Alkoholna bolezen jeter: simptomi, zdravljenje, diagnozo, vzroki

Poraba alkoholnih pijač se običajno ovrednotena v poljubnih enotah (1 enota = 1 kozarec vina, 1/2 pint / 270 ml 4-stopnja kozarec piva ali pijačo 40 stopinj).

Kot je za "varno znesek", je to vprašanje nenehno razpravljali, vendar do sedaj v Veliki Britaniji za "normo" sprejeli 21 enot na teden za ženske in 28 enot za moške. V 6-8% ljudi, ki uporabljajo več kot 40 enot na teden, bo ciroza razvijati v 12 letih. V 20-30% tistih, ki uporabljajo velike količine alkohola, ne bo hudo bolezen jeter.

Trenutno, zloraba alkohola, so zelo tesno povezana z anti-socialnega vedenja in nasilja v družini, tveganje alkoholnih ekscesov, postaja vse bolj značilno za mlade.

Klinična slika bolezni je zelo raznolika.

Poraba alkohola je visoka v večini zahodnih držav, v Združenih državah Amerike >10% zlorabe populacije ali so odvisni od alkohola. Bolezni, ki se pojavljajo v pivcev pogosto v tem vrstnem redu, vključujejo:

• zamaščena jetra (pri >90%),
• alkoholni hepatitis (10 do 35%),
• ciroza (10 do 20%).

Prav tako se lahko razvije karcinom jetrnih celic, še posebej v povezavi z kopičenje železa.

dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za alkoholno boleznijo jeter - je:

• Število in trajanje uživanja alkohola (navadno >8 let).
• Paul.
• Tipične genetske in presnovne lastnosti.
• Prehransko stanje.

Vsebnost alkohola v pijači je ocenjena na naslednji način:% volumenskega x 0,8 = Količina alkohola v 100 ml napitka. V ameriškem sistemu, da je pojem "Proof», ki se ne uporabljajo v Rusiji. Po ameriškem sistemu 80-dokaz viski je, da je 40% alkoholna pijača. V povprečju pa je večina vrst piva vsebuje med 2 in 7% alkohola, vino 10-15% alkohola. Obseg pivo 360 ml, ki vsebuje približno 3-10 galkogolya, vinska (250 ml) vsebuje približno 10-15 galkogolya.

Se bistveno poveča tveganje za moške ob >40g, zlasti >80 g alkohola na dan >10 let (npr 3-6 pločevinke piva, 3-6 kozarcev žganja, 4-8 kozarci vina). Za razvoj ciroze porabe je običajno >80 g na dan >10 let. Če je uživanje alkohola večja od 230 gramov na dan, tveganje za razvoj cirozo je približno 50%. V praksi, le nekateri posamezniki, ki zlorabljajo alkohol razvije bolezen jeter. Zato razlike v sprejem alkohola ni v celoti pojasniti razlike v občutljivosti do njega, kar kaže na vključevanje drugih dejavnikov.

Paul. Ženske so bolj verjetno, da razvijejo alkoholno bolezen jeter, celo samo glede na velikost njihovih teles. Ženske 20-40 dovolj, da se v rizično skupino galkogolya je polovica tveganih količine alkohola kot moški.

Prehransko stanje. Podhranjenost, zlasti pomanjkanje proteina energije, poveča občutljivost na alkohol.

Drugi dejavniki. Ostali dejavniki tveganja vključujejo kopičenje železa v jetrih (v danem primeru povezan z zajemanjem) ter z njima povezane s hepatitisom C.

razlogi

To se razvije kot posledica težkih uživanja alkohola čez več mesecev. Ponavadi ne daje simptomov, vendar včasih kaže hepatomegaliji rahlo povečanje transaminaz in jeter povečala ehogenost pod ultrazvokom. To omogoča, da razlikuje zgodovino bolezni. Pri polni zavrnitev alkohola patološkega procesa dovoljena za nekaj tednov. Približno 20% tistih, ki so še naprej piti, da je preoblikovanje v cirozo jeter, včasih lahko razvije akutno odpoved jeter.

alkoholno cirozo

Znaki jetrne ciroze alkoholne etiologije je skoraj ne razlikuje od drugih možnosti cirozo. Resnost klinično sega od brez simptomov do hudih jetrnih funkcij dekompenzacije. Histološko običajno odkrijejo micronodular cirozo. Ko ascites bolezni v kompleks s 5-letno stopnjo preživetja 16-25%. Ob predpostavki, da popolno zavrnitev alkohola glede na začetne stopnje disfunkcijo jeter 5-letno umrljivostjo se zmanjša za polovico. Umrli pojavi zaradi zapletov cirozo, vključno s karcinomom jetrnih celic.

Upravljanje bolnika vključuje zagotavljanje celovite informacije o napovedi za primer, ko je v celoti odreče uporabe alkoholnih pijač. Preostali terapije je namenjen boju proti zapletov.

V zvezi z jetri presaditev, večina zdravstvenih ustanov zahteva, da pred operacijo bolnik vsaj 6 mesecev močno vzdržala ob alkohola, čeprav so podatki na voljo 5-letno preživetje po presaditvi enako s alkoholne in brezalkoholne lezijo.

"Za dolgo pijačo skrajšuje življenje." John Lyly (1554-1606).

"Alkohol - in ustvarja in rešuje veliko vprašanj in problemov v življenju."

patofiziologije

Absorpcija in presnova alkohola. Alkohol (etanol) se dobro absorbira iz želodca, večino pa se absorbira iz tankega črevesa. Alkohol ni mogoče shraniti. Njegova majhna količina razgradi pri prehodu skozi želodec, ampak večina se presnavlja v jetrih, predvsem s pomočjo alkoholne dehidrogenaze (ADH), ampak tudi citokrom P-4502E1 in oksidacijski sistem mikrosomalnega etanol (ME0S).

Alkohol presnova s ​​ADH vključuje naslednje:

• ADH, citoplazemskega encim oksidira alkohola v acetaldehid. Genetski polimorfizem od ADH vodi k temu, da v različnih posameznikih se proizvaja v različnih količinah lahko različno število alkohola v krvi pri bolnikih, ki so se enako količino alkohola izhajajo. Dovzetnost za poškodbe jeter, je ta pojav nima učinka.
• Acetaldehid-dehidrogenaze (ALDG) - mitohondrijska encim oksidira več acetaldehid, da acetatom. Kronično uživanje alkohola povečuje nastajanje acetata. Azijci, ki imajo nižjo stopnjo ALDG, taksicheskim občutljivejše na učinke acetaldehida (npr erythema) - teh učinkov midoyuny učinek disulfirama ki inhibira ALDG.
• Te oksidacijske reakcije ustvarjajo vodik, ki pretvarja nikotinamidadenindinukleotid (NAD) na svoji reducirani obliki (NADH), kar poveča oksidanta-but-redukcijski potencial (NADH / NAD) v jetrih.
• Povečana redoks potencial zavira oksidacijo maščobne kisline in glukoneogenezo, povečuje kopičenje maščob v jetrih.

Kroničnega alkoholizma inducira mikrosomalnega oksidacije etanola sistem (MEOS), ki se nahajajo predvsem v endoplazemski retikulum, povečanjem njegove aktivnosti. Glavni encim - CYP2E1. Z indukcijo ME0S je lahko odgovorna za 20% presnove alkohola. Ta pot vodi v nastanek škodljivih vrst reaktivnega kisika za povečanje oksidativni stres in nastanek Oz prostih radikalov.

Kopičenje maščob v jetrih. Maščob (trigliceridov), se nabrali v jetrnih celicah iz naslednjih razlogov:

• Export maščobe iz jeter zmanjša zaradi oksidacije maščobnih kislin in zmanjševanje količine lipoproteinov,
• To povečuje količino lipidov zaradi zmanjšanja jetrnih maščob izvoz ojačanja periferno lipolizo in sintezo trigliceridov, zaradi hiperlipidemije.

Nakroplenie lipidov v jetrih lahko prispevajo k dovzetnosti za kasnejšo oksidativne poškodbe.

Črevesne endotoksini. Alkohol spreminja prepustnost črevesno steno, poveča absorpcijo endotoksin bakterije sprosti. V odgovor na endotoksinov (ki niso nevtralizirane poškodovanih jetrih) jetrnih makrofagov (kupfferovskie celice) izločajo proste radikale, povečuje oksidativne poškodbe.

Oksidativne poškodbe. Oksidativni stres se poveča zaradi:

• jetrna hypermetabolism s porabo alkohola povzroča,
• škodo, ki inducira prostih radikalov zaradi peroksidacije lipidov,
• zmanjšanje zaščitnih antioksidantov (npr glutation, vitamina A in E), ki je povezana s pomanjkanjem energije pri alkoholikih,
• Vezava proizvodov oksidacije alkohola, kot acetaldehid, s celičnimi proteini jeter, ki tvori neo-antigene, zaradi česar se razvije vnetje,
• kopičenje nevtrofilcih in drugih podvrst belih krvnih celic, ki se pojavi zaradi njihove vpletenosti v območju škode,
• sekretorne levkocitne vnetnih citokinov.

Kopičenje jeter železa, če se to zgodi, izboljšuje proces oksidativne. Železo lahko kopičijo v alkoholno boleznijo jeter zaradi uporabe vinske pogosto opaziti zmerno kopičenja železa železa močna. Ta pogoj je treba razlikovati od dedno hemokromatoza.

Naknadno vnetja, celične smrti in fibroza. Začaran krog vnetij progresirovaniya: hepatocitov so ubili nekroze ali apoptoze z aktivacijo procesa regeneracije, ki v končni fazi vodi do tvorbe vlaknatega tkiva. Stellatnye (Ito) celic obložni krvne žile (sinusoids) v jetrih, proliferirajo in se pretvori v myofibroblasts, ki povzročajo presežno proizvodnjo kolagena tipa I in ekstracelularnega matriksa. Zaradi zmanjšanja sinusoide, ki omejenega z krvni obtok. Fibroza vodi k zmanjšanju terminalnih venules jeter, motnje jetrnega perfuzijo. Fibroza povezana z aktivacijo regeneracijo, ki vodi do pojava vozlišč, t.j. tvorba ciroze.

patologija

Zamaščena jetra (steatoze) - primarna in najpogostejša oblika bolezni jeter zaradi alkohola zaužitju. Zamaščena jetra je lahko reverzibilna. Macrovesicular kopičenje maščob v obliki velike kapljice spro-litsenridov, izpodriva jedro hepatocitov, zlasti v perivenulyarnyh hepatocitov minuto. Mere jetra povečana.

Alkoholni hepatitis - kombinacija steatoze, difuzno vnetje in nekrozo (pogosto - goriščni) z različno težo. Poškodovane hepatocitov povečane velikosti, vsebujejo granulirani citoplazmo (balon degeneracijske) ali vsebuje fibrilarnega proteina v citoplazmi. Močno poškodovana hepatocitov, se nekrotizirajoči. Sinusoids in terminal venules jetrnih zmanjšal. Ciroza funkcije morda ne bodo prisotni.

Alkoholno cirozo bolezen huda jetrna označen s fibrozo. Lahko prisotne različne količine lipidov in povezane simptome alkoholnega hepatitisa. Šibke izravnalni prizadevanja napada jetra privede do pojava relativno majhnih vozlov (micronodular cirozo). V finalu - jetra se zmanjša v velikosti. Sčasoma, tudi če je odvzem vlaknata tkiva tvori širok trak, ki ločuje jetrnega tkiva za velike vozlišč (makronodulyarny ciroze).

Simptomi in znaki

Pride do resnih težav v približno desetih letih.

Zamaščena jetra običajno brez simptomov.

Alkoholni hepatitis variira od blage in reverzibilne do zhineugrozhayuschego. Večina bolnikov z zmerno aktivnostjo bolezni imajo pomanjkanje napajalni in se pritožujejo zaradi šibkosti, vročino, zlatenico, boleče povečana jetra pechen- včasih auscultated hrup. Približno 40% označenih poslabšanja po hospitalizaciji, variira od blage (npr večje zlatenica) do hude (npr pojav ascitesa, portosystemic encefalopatije, znaki odpovedi jeter z koagulacije in hipoglikemijo).

V kompenzirano koraku ciroza lahko asimptomatski. Jetra se navadno umenshena- njegovo povečanje je treba izključiti ali steatozo hepatitis. Klinične manifestacije segajo od alkoholnega hepatitisa simptomov dokler simptomi končnem stadiju bolezni jeter, kot portalne hipertenzije. Portalne hipertenzije lahko povzroči pulmonarni arteriovenske premikalne z hipoksemija (hepatopulmonary sindrom), lahko pride do cianozo in žeblji v obliki "urnih očal". Lahko razvije akutno ledvično odpoved, ki je sekundarni postopno zmanjšal ledvični pretok krvi. Hepatocelularni karcinom lahko pojavijo pri 10-15% bolnikov z alkoholno cirozo.

Kroničnega alkoholizma, namesto jetrna bolezen povzroča kontraktur Dyupiyutrena na palmarno fascia, pajkov venah in periferno nevropatijo. Pri moških, kroničnega alkoholizma povzroča simptome hipogonadizma in feminizacija (ginekomastija, testisov atrofija, spremembe smeri sramnih dlak). Podhranjenost lahko privede do pomanjkanja različnih vitaminov (na primer, tiamina in folata), parotidnih žlez in beli videz nohtov. Alkoholiki Wernicke je encefalopatije in Korsakovo psihoza pojavi predvsem zaradi tiamin pomanjkanja. Hepatitis C pri več kot 25% alkoholikov, taka kombinacija poslabša bolezen.

Bolniki, ki s cirozo ali sindrom zamaščena jetra očitne Tsive (hiperlipidemije, hemolitična anemija in zlatenica).

diagnoza

• Potrjen zgodovino zlorabe alkohola.
• testi jetrne funkcije in celotno krvno sliko.
• Včasih jetrna biopsija.

Alkohol predpostavlja vzrok bolezni jeter pri vsakem bolniku kronično pijačo Bolle 80 g na dan. Zgodovino je treba potrditi z družinskimi člani. Bolniki se lahko pregledajo na alkoholu uporabo kletki vprašalnik (C potrebo zmanjšati - zmanjšanje alkohola porabi A moti kritika - draženje v odgovor na kritike, G - obžalujem pod vplivom alkohola in zjutraj mačka, E - težko odpreti oči zjutraj). Ni posebnih testov za diagnozo alkoholna bolezen jeter, če pa je ta diagnoza naj bi, potem študiral testi delovanja jeter (PT, serum bilirubin, aminotransferaze in albumin) in CBC odpraviti znake poškodb jeter in anemijo.

Osnova zmanjša nivo ALT pomanjkljivost prehransko pirodoksal fosfat (vitamin B6), ki je potrebna za delovanje ALT. Njen vpliv na ACT je manj izrazit. Serum y-glutamil transpeptidaze (GGT) poveča v večji meri posledica dejstva, da etanol inducira tega encima kot tudi dejstvo, da imajo pacienti poškodbo jeter ali holestazo ali jemljejo druga zdravila. Serumski nivo albumina lahko nizka, kar kaže na pomanjkanje energije ali pa služijo kot pokazatelj moteno sinteze jeter in jetrne odpovedi.

• serumski bilirubin, ki kaže funkcijo sekretornih,
• PV ali MHO, ki odražajo sintetične sposobnosti.

Trombocitopenija je lahko posledica neposrednih toksičnih učinkov alkohola na kostni mozeg ali - splenomegalija kot dela portalne hipertenzije. Levkocitoza se lahko pojavi na ozadju alkoholnega hepatitisa, čeprav sočasno okužbo je treba izključiti.

se navadno ne zahteva vizualne metode raziskovanja za diagnozo. Izvesti zaradi drugih razlogov, trebuhu ultrazvoka ali CT lahko tem vzbuja sum, ali, nasprotno, z dokazi v prid zamaščena jetra, splenomegalija, portalno hipertenzijo in ascites a. Ultrazvok elastography meri gostoto jeter in lahko priča v prid znatno fibrozo. Ta dodatek je zelo dragocen, saj vam omogoča, da bi se izognili jeter biopsijo in določi prognozo bolezni.

Če nepravilnost daje podlage za diagnozo alkoholna bolezen jeter, bi bilo še vedno treba opraviti vse presejalne teste za druge bolezni jeter - zlasti virusnega hepatitisa. Ker funkcij zamaščena jetra, alkoholni hepatitis in cirozo so večplastna na vrhu drug drugega, natančen opis ugotovitev je zelo koristen.

Niso vsi strokovnjaki strinjajo s sprejetimi indikacij za jetrno biopsijo.

Priporočljivo branje vključujejo:

• Nejasno klinično diagnozo (npr dvoumne klinične in laboratorijske ugotovitve, nepojasnjenim trdovratnim zvišanjem aminotransferaz).
• Klinični sum več vzrokov jetrne bolezni (npr alkohol plus virusnega hepatitisa).
• Namera, da natančno napovedati potek bolezni.

Jetra biopsijo potrjeno diagnozo bolezni jeter, omogoča ugotavljanje uporabe alkohola kot možen vzrok in določiti fazi poškodbo jeter. Če je kopičenje železa, lahko ocenjevanje njene vsebine in genetskih raziskav zavračajo diagnozo dedne gemohro-matoza kot vzrok.

Pri stabilnih bolnikih s cirozo, je treba -fetoproteina merjenje in jeter ultrazvok izvesti za presejalne hepatocelularni karcinom.

obeti

Napoved s stopnjo jetrne fibroze in vnetja določena. Ko umik zamaščena jetra dovoljena za 6 tednov. Cirozo in fibroza so nepopravljive.

Posebne ugotovitve o biopsijo (npr nevtrofilci, perivenulyarny fibrozo), kažejo na slabšo prognozo. Predlagani količinski indeks za napovedovanje resnosti bolezni in umrljivosti vsebujejo predvsem laboratorijskih znakov bolezni jeter kot protrombinskega časa, ravni kreatinina (na hepatorenalnega sindroma) in bilirubina. Indeks Maddreya se izračuna po naslednji formuli:

diskriminantna funkcija

4,6 x (bolnikova protrombinskega časa - referenčna vrednost protombinvogo čas pacient) + celokupni bilirubin

kjer bilirubina merjeno v mg / dl (pretvori iz meritev v mmol / dl ga delimo s 17). vrednost >32 je povezan z visoko stopnjo umrljivosti kratko (npr v enem mesecu - 35% brez encefalopatije in 45% z encefalopatijo). Drugi indeksi vključuje model za bolezen v končnem stadiju jeter (stapljajo), obsegu Glasgow alkoholnega hepatitisa in indeks Lille.

Ko ciroze in njenih zapletov (npr, ascites, krvavitev), 5-letno preživetje je približno 50%, to je večje pri bolnikih z odtegnitvenih simptomov, in nižja v nadaljevanje, da bi alkohol.

zdravljenje

• Abstinence.
• Podporno zdravljenje.
• Kortikosteroidi in enteralne prehrane v hudo alkoholnega hepatitisa.
• Včasih - presaditev jeter.

Omejevanje uživanje alkohola

Abstinence - osnovni pogoj za zdravljenje, preprečuje progresivni potek alkoholne bolezni jeter in podaljša življenjsko dobo. Ker je upoštevanje te zahteve je problem, morate uporabiti to z razumevanjem. Vedenjske in psihosocialni ukrepi lahko pomagajo motivirati to patsienta- se vključi rehabilitacijske programe in organiziranje skupin za podporo, je treba kratke intervencije izvajajo splošni zdravniki upoštevati priporočila za zdravljenje odvisnosti od alkohola, se lahko poslabšajo motivacijske pogovore (povečati motivacijo za zdravljenje).

Zdravila, če se uporabljajo, so le dopolnilo bolnikovo motivacijo. antagonistov opioidnega receptorja in zdravila, ki uravnavajo receptorje y-aminomaslene kisline (baklofen in akamprostat) imajo kratek čas učinek, zmanjšanje želje po alkoholu in simptomov in odpovedi. Disulfiramske zavira aldehidno dehidrogenazo, posledično kopičenje acetaldehida tako alkohol v 12 urah po dajanju disulfiramom povzroči občutek vročine in drugih neželenih učinkov. Vendar je disulfiram ni dokazal svojo sposobnost za spodbujanje umika, zato priporočamo le omejeno število bolnikov.

vzdrževalna terapija

Načela za upravljanje pacientov osredotočajo na vzdrževalno zdravljenje. Popolna prehrana in vitamini (predvsem B vitamini), so pomembni v prvih nekaj dneh abstinence. Odpoved alkohola zahteva uporabo benzodiazepinov (npr diazepam). Pri bolnikih s hudo alkoholna bolezen jeter prekomerne sedacije lahko povečajo jetrno encefalopatijo, zato se je treba izogibati.

Huda akutna alkoholni hepatitis praviloma zahteva hospitalizacijo, pogosto - v enoti za intenzivno nego, zaradi česar je lažje za parenteralno prehrano (ki lahko pomaga pri reševanju težav zaradi pomanjkanja električne energije) in omogoča spremljanje posebnih zapletov (npr, okužbe, posebne kršitev kot posledica podhranjenosti, motnje elektrolitov, encefalopatija Wernicke Korsakoffovo psihoza, portalna hipertenzija, ascites, portosystemic encefalopatija (gl. navodila).

specifičnega zdravljenja

Kortikosteroidi (npr prednizon 40 mg na dan peroralno 4 tedne, čemur sledi redukcija dozirne) izboljša kratkoročno preživetje pri bolnikih s hudim akutnim alkoholnega hepatitisa brez infekciozni zapleti LCD krvavitve, odpovedi ledvic ali pankreatitisa.

Poleg kortikosteroidi in enteralno prehrano, jasno ugotovljeno, več drugih posebnih tretmajev. Antioksidanti (npr 5-adenozilmetionin, fosfatidilholin, metadoksin) kažejo obetavno vpliva na zmanjšanje poškodbe jeter v zgodnji fazi ciroze, vendar to zahteva nadaljnje študije. Zdravljenje proti citokinov sredstvi, zlasti proti tumorsko nekroziruyuschego faktorja a (TNF), ki je namenjen zmanjšanju vnetja, vendar daje nekonsistentne rezultate v manjših študij. Pentoksifilin - inhibitor fosfodiesteraze, ki zavira sintezo TNF ima določen vpliv. Nasprotno pa pri uporabi bioloških sredstev, ki inhibirajo TNF-a, (npr inflisimab, etanercept), povečano tveganje za okužbo, ki presega koristi. Zdravila predpisana za zmanjšanje fibroze (npr kolhicin, lenitsillamin) in zdravil, namenjenih normalizaciji hypermetabolic državne alkoholnem jetrih (npr propylthiouracil), nimajo konkretno.

presaditev jeter se lahko šteje za hudo boleznijo. Po presaditvi, 5-letno preživetje primerljivi s položajem bolnikov z brezalkoholna naravo bolezni - pri bolnikih dosegla 80% brez aktivnega bolezenskega procesa, in 50% - pod ostrim alkoholnega hepatitisa.