Kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma (CRP), tip 1 in 2: Zdravljenje, prognozo, vzroki

Bolniki pritožbe, pekočo bolečino in trofične spremembe, ki se pojavijo po prodoru okončin škodo, ki Mitchel opisan kot kavzalgijo.

alternativne Opredelitve

• Refleksna simpatična distrofija (RSD)
• posttravmatskega distrofija
• kavzalgijo
• algodystrophy
• atrofija Zudeka
• "Ramenski-čopič" sindrom

Izraz RSD (refleksna simpatična distrofija) postal priljubljen po opisu Evans (1946) simpatičnega blokado, ki ga uporablja za lajšanje bolečine. Takšna sistemizacija je v dvomih, saj je aktivnost simpatičnega živčnega sistema, ne samo verjetno, dejavnik, ki povzroča to stanje.

Leta 1986 je Mednarodno združenje za proučevanje bolečine predlagala novo ime za CRPS (kompleks regionalni bolečinski sindrom), je razdeljen tipa I in II, ki se razlikujejo po prisotnosti poškodbe živcev v tipa II, čeprav imata obe vrsti enake znake in simptome .

Nekateri avtorji opisujejo tretjo kategorijo (ki niso navedeni drugje), pri bolnikih brez specifični za tipa I ali simptomov II.

Strdi s sod. (1999) 2 Menijo, da so obstoječa merila ni dovolj natančen in lahko vodi do overdiagnosis in neuspešno pojasnilo razlogov za motor in prehranjevalnih motenj. Predlagali spremenjeno diagnostične kriterije:

1. Dolgotrajna bolečina ni primerljiva z intenzivnostjo sprožilni dogodek.
2. Vsaj en simptom v vsakem od naslednjih štirih kategorijah:
   
3. Občutljivost: preobčutljivost.
4. Vazomotoričnih simptomov,: temperatura asimetrije in / ali spremembe barve kože, in / ali barve kože asimetrije.
5. Znojenje / edem.
6. Motor / trofične motnje.
7. Treba je pokazalo vsaj en simptom ali več naslednjih kategorij:
   
8. Občutljivost: prisotnost hiperalgezije (injekcijsko iglo) in / ali alodinije (svetlo dotik).
9. motnje vazomotoričnega: prisotnost temperature asimetrije in / ali spremembe barve kože in / ali asimetrije.
10. Znojenje / edem: prisotnost edema in / ali spremembe znoj in / ali asimetričnosti znojenje.
11. Motor / trofične motnje: prisotnost znižane obseg gibanja.

Epidemiologija CRP sindroma

Ponavadi je posledica poškodbe, vendar pa se lahko razvije po operaciji imobilizacijskih okončin.

• 1-2% zlomov kosti udov
• 22-37% zlomi Colles
• 5% miokardnega infarkta
• 12% kapi
1. Pogosto se kaže v zgornje okončine
2. Ženske so trikrat pogosteje kot moški
3. Povprečna starost 40-50 let
4. To se lahko pojavi pri otrocih.

Patofiziologija kompleksni regionalni bolečinski sindrom

Mehanizmi povezane CRP, pa ni povsem jasno, ter nastanek in razvoj sindroma vpliva več dejavnikov.

Poškodba

• Sporočilo ostaja nejasna.
• Poškodbe ali mehanske poškodbe aktivira produktov iz mastocitov, kar povzroči sproščanje triptaze (tripsin podobnih proteaz) v tkiva in kri. Bolniki z CRPS povečana raven triptaze, ki je povezana z intenzivnostjo bolečine. Mastociti, ki proizvajajo triptazo mogoče aktivirati nociceptorjih, ki so delno odgovorna za periferne mehanizme bolečine.

imobilizacija udov

• Komunikacija s proizvodnjo prostih radikalov, katere znesek se poveča v času imobilizacije.
• Aktivira diferenciacijo osteoklastov, ki lahko prispevajo k razvoju osteoporoze.
• To poveča aktivnost mastocitov.

tesen povoj

• Stiskanje mavčne / povoj lahko povzroči edem naslednje CRPS. Vendar se to ne zgodi v vseh primerih.

Ishemija / reperfuzijska

• V nekaterih primerih je lahko CRP je zaradi poškodb, nastalih med ishemične reperfuzijske.
• Vpliv proizvodnjo aktivnih molekul kisika, vključno s prostimi radikali.

genetika

• Na voljo določen odnos CRP in skupno antigena levkocitov (HLA). HLA-DR 13 je povezan z progresivne multifokalne distonije pri bolnikih z CRPS.

mehanizmi bolečina

Glavni sodobne teorije:

Neyroimmunovospalitelnye dejavniki

• Bolečina se pojavi po poškodbi normalnih tkivih, zaradi česar v proizvodnji kemikalij, kot so snovi P, bradikinin, prostaglandinov in nekaterih antihistaminiki v zameno aktivirate nociceptorjih. Menijo, da lahko te kemijske mediatorje senzibilizirati nociceptivnega vlaken, kar ima za posledico povečano zaradi različnih toplotnih, mehanskih in kemičnih dražljajev.
• Poleg tega lahko aktivirane nevronih hrbtenjače povzroči povečanje simpatičnega efferent aktivnost, ki povzroča sproščanje noradrenalina. Noradrenalin povzroča več bolečine aferentacije, pri čemer se tvori začaran krog bolečine in edema.

Antique simpatični živčni sistem

• Bolečina, ki jo je simpatičnega živčnega sistema, podpira lahko simptom CRPS pri nekaterih bolnikih, čeprav je skupna razširjenost tega pojava ni znan.
• Morda lahko simpatični živčni sistem vključen v patogenezo CRPS na več načinov:
• Simpatičnega živčnega sistema se običajno ne vpliva na aktiviranje nociceptorjih, ker je simpatično vzdrževanje CRP bolečine verjetno mehanizem patogeneze. Raziskave kažejo, da obstaja povezava med naklonjenostjo in efferent nevronov. Šteje se, da je simpatična vlakna z zmožnostjo prenosa učinek vnetnimi komponentami preobčutljivost nociceptorjih in morda je eden od faktorjev (aktivnih sestavin) iz vnetne bolečine pri CRPS I.
• Akutna travma je dražljaj, stimulira simpatičnega živčnega sistema. Regeneracija simpatičnega živčevja, je dovolj hitro, da se zagotovi reinnervation kapilar in delovanja vazokonstriktor. Običajno, to je dva tedna po poškodbi in dopolnjuje faze vnetja, vendar CRP ne more nastati.
• Menijo, da so nekateri ljudje z simpatičnega hiperaktivnosti prevladujejo simpatičnega živčnega sistema, morda predispozicije k nastanku CRPS po poškodbi.

centralno vzburjenja

• Intenzivno / dolgotrajna izpostavljenost P snovi in ​​ekscitatornih aminokislino sensitizes nevronov posteriorne rogove hrbtenjače, vodenje bolečinske impulze in povzroči Srednji preobčutljivost, ki je lahko pomemben dejavnik pri razvoju mehansko alodinijo in hiperalgezije.

hrbtenjače Microglia

• Nedavne študije kažejo, da lahko aktiviranje mikro-glije hrbtenjače prispevajo k večji vzdražnosti vodenja bolečinske impulze nevronov posterior rogove.

Reorganizacija možganske skorje

• Predlagano je bilo, da so nekateri bolniki z CRPS funkcionalne motnje v somatosenzorični in motorja skorje, ki lahko vzdržujejo CRP.
• Če primerjamo bolnikov s subakutnega in kroničnim potekom CRPS z zdravih posameznikih je pokazala razlike v skorje zastopanje motorja skorje.
• Bolniki z CRPS lahko razvijejo hiperekscitabilnost motornega korteksa. Predpostavlja se, da lahko zatiranje razdražljivost možganske skorje prispevajo k izboljšanju.

psihološki dejavniki

• Ni podatkov, ki bi podpirali razvoj CRPS pod vplivom psiholoških dejavnikov. Vendar pa se lahko psihološki stres in dolgotrajna bolečina privede do sprememb vedenja in vplivajo na dojemanje in odziv na bolečino.

Diagnoza kompleksni regionalni bolečinski sindrom

Simptomi in znaki

• bolečina:
• Bolečina, pekoč občutek, zbadajočo, streljanje.
• Lokalizirana globoko v tkivih.
• Poslabšalo mehanično draženje ali premike v spoju.
• Ponavadi lokaliziran v distalnih okončin, lahko pa podaljša proksimalno, ki pokriva celotno telo, in včasih večina telesa na isti strani.
• senzorične motnje:
• hiperestezijo
• Hiperalgezija mehanskim ali toplotne dražljaje
• alodinija
• toplotna preobčutljivost
• hipoestezija
• Lahko trpi celoten ud ali celo polovico telesa.
• Avtonomne motnje:
• potenje
• Spremembe v barvi (pordelost in marmorirani)
• Spremembe v temperaturi (običajno ud toplejše, vendar je lahko hladno v poznih fazah bolezni)
• Spremembe v potu.
• motnje gibanja:
• šibkost
• Zmanjšanje amplitude gibanja
• tremor
• distonija
• Mioklonus.
• Trofične motnje:
• Kršitev rast nohtov (krhkost in striation)
• Kršitev regeneracijo kože (tanko in sijoče kože, do razvoja in hiperkeratoznimi palmarno fibrozo)
• Kršitev rasti dlak (progresivno)
• Bone demineralizacijo.

Bolniki z CRPS ponavadi obrambno držo, ki zajema poškodovanega uda, in more upreti pregled uda ali dotika.

testi

Ne obstaja ena sama test, ki potrjuje diagnozo CRPS. V diagnozi pomoč anamnezo, klinični in laboratorijskih raziskav.

Študije, ki so koristne za ugotavljanje:

• Krvni testi - za izključitev drugih bolezni.
• Radiografijo: osteopenija.
• Trifazni kostnega skeniranja: motnje v fazi perfuzijskem.
• Kvantitativna senzorično testiranje:
• Kvantitativna funkcija vrednotenja fina vlakna
• Identifikacija gipotermestezii termični stimulacijo z zmanjšanjem praga bolečine.
• Toplotno slikanje:
• Pri 90% bolnikov s CRPS Zaznali temperature asimetrije.
• Prag bolečine na pritisk (algesimeter-instrument se uporablja za določanje praga občutljivosti bolečine).

Naravni potek CRP sindroma

CRP lahko prenese tri kontinuirno fazo.

1. faza: od nekaj ur do nekaj tednov

• Napad hude bolečine
  
  lokalizirano otekanje
  
  Togost in omejitev gibanja v skupnem amplitude
  
  Povečana temperatura kože, pordelost in suh na otip (v napredovanju lahko hladno, vlažno in cianotični)
  
  Povečana občutljivost za dotik in pritisk
  
  Mišični krči.

Faza 2: od nekaj mesecev do nelel

• Močnejši in difuzna bolečina širi proksimalno
  
  Porazdelitev otekline in otrdline
  
  hlajenje kože
  
  Okrepljeno rast las
  
  Rast nohtov pospešuje in povečuje krhkosti
  
  Hitra mišična utrujenost
  
  Pachinaetsya osteoporoza.

Korak 3 mesece +

• Bolečina se ni ustavil, in lahko zajema celotnega uda
  
  kontraktur
  
  Omejitve gibanja v sklepih
  
  Izrazita slabost
  
  osteoporoza
  
  Psihološke in čustvene težave
  
  Lahko traja nedoločen čas.

Zdravljenje kompleksni regionalni bolečinski sindrom

• Zdravljenje mora biti kompleksen, da je pomemben del bolnika.
• Zgodnja diagnoza in takojšnje zdravljenje je pomembno, da:
• okrevanje direktor
• lajšanje bolečin
• Zagotavljajo psihološko podporo.

zdravila

• antidepresivi:
• Preizkušena učinkovitost za zdravljenje bolečine, ki jih nevropatije, povzročene
• Triciklični antidepresivi (STS): amitriptilin, nortriptilin, dezipramin
• STS slabo prenašajo neželene učinke (zadrževanje urina, nočne more, povečanje telesne teže, zaspanost, suha usta, zaprtje).
• Antikonvulzivna:
• Izkazalo učinkovito pri zdravljenju nevropatske bolečine
• Gabapentin, pregabalin.
• Negabapentinoidnye antiepileptična zdravila (antiepileptike):
• topiramat
• Drugi AED lahko zagotovi dodaten protibolečinski učinek na nevropatsko bolečino.
• steroidi:
• Učinkovitost je omejena.
• Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID):
• premalo raziskana
• Učinek je lahko omejena.
• opioidi:
• Morda periferni analgetik ukrepanje pri bolečih vnetnih stanj.
• V kronične bolečine lahko zahtevajo uporabo dolgodelujočega drog (metadon) ali kontrolirano dajanje zdravila z zadrževanim delovanja (morfin).
• Pri zdravljenju nevropatske bolečine dokazali učinkovitost tramadola.
• Uravnavanje metabolizma kosti:
• Bifosfonati: študije so pokazale od odmerka odvisno analgetični učinek pri vnetnih, nevropatskih bolečin in tumorjev.
• Kalcitonin: prikazuje bolečine v kosteh. Zmanjša resorpcijo zavirajo osteoklastno aktivnost.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• klonidin:
• Uvod v hrbtenični kanal za lajšanje nevropatske bolečine.
• Ko subduralna uporaba povečuje opioidne analgezije.
• kapsaicin:
• Naravna snov najdemo v vroče paprike.
• To povzroči dolgotrajne blokade kapsaicinom občutljiv nociceptorjih.
• analgetični učinek je odvisna od odmerka.
• Ukrep lahko traja več tednov.
• GABA (nevrotransmiterji)
• GABA-B agonist (snov z afiniteto za receptor): baklofen učinkovita pri zdravljenju distonije, povezane s CRPS.
• GABA-agonistov: klinično uporabo benzodiazepinov pri kronične bolečine nejasen.
• Manitol 10%:
• 1000 ml na dan, neprekinjeno infuzijo za sedem dni.
• DMSO (dimetilsulfoksid) od 50% vodne raztopine (antioksidant)
• Lokalno, v petih dneh.
• Vitamin C:
• Antioksidanti (nevtralizira proste radikale)
• Uporablja se preventivno za preprečevanje CRPS.

intravensko

• Intravensko regionalna anestezija:
• Lokalni anestetik intravenozno (blokada roj)
• Izčrpava vozliščih noradrenalin
• Lahko prispeva k sanaciji krtačo.
• Kemijsko blokada simpatičnih živcev (zvezdastih ganglion blokada, blokada guanetidinovaya):
• Randomizirano Študija je pokazala zelo omejen učinek, z izjemo morda bolnikov s hudo preobčutljivostjo na mraz, kot eden od simptomov. To se uporablja veliko manj pogosto kot prej.
• Kirurški sympathectomy:
• Ni učinkovita v vseh primerih.
• Spinal Cord stimulacije:
• Za odtegnitvenih simptomov uspešno uporablja za vsaditev naprav
• Če Zmanjšanje prevodnosti ati razumevanjem živcev
• Študije so pokazale, analgetični učinek nevrostimulacija hrbtenjače, tudi z sympathectomy, s predpostavko, da je mehanizem delovanja verjetno ni posredovano z inhibicijo funkcije simpatičnega sistema.
• Izkušnje kažejo, da je treba relativno zgodnji uprave (3-4 mesecev od nastopa bolezni).
• Manipulacija hrbtenice in nazaj / dorzalnih izstopa območju:
• Za uničenje živcev, ki ga segrevanjem, da prekinemo bolečinske impulze z električnim tokom.
• Pifuzionnye metode:
• Intraplevralnye / epiduralna katetri.
• To velja le v stacionarnih pogojih.
• Zahtevajo intenzivno rehabilitacijo krtačo.

kirurško zdravljenje

• Če CRP izzvala nevrogene bolečine (npr nevrom, stiskanje), boste morali kirurško zdravljenje za lajšanje simptomov.
• To ne bi smel obratovati v aktivni fazi, povezane s poslom na boleče dražljaje ne krepijo CRP.
• Po Cupping CRPS preostale skupne kontraktur (distalni-ray komolec skupnih, proksimalni interfalangealnih sklepov) je mogoče odpraviti z operacijo ali konzervativno zdravljenje ni bilo dovolj učinkovito.

Rehabilitacijo (konzervativno zdravljenje)

Terapija čopič je primarni Postopek za zdravljenje CRPS. Medicinska rehabilitacija je pogosto bolj kot drugi, da komunicirajo z bolniki in lahko opazili prve znake in simptome CRPS. Z izvedenega programa posameznega zdravljenja skrbnem pregledu in dobrem stiku in se lahko razvije.

Optimalne rezultate dosežemo z ustreznim usposabljanjem, podporo in lajšanje bolečin, da se povečujejo možnosti za bolnika in da se zagotovi učinkovito izvajanje terapevtskih tehnik.

Specifične obdelave:

• bolečina:
• Transkutana stimulacija električni živcev
• akupunktura
• Splinting (imobilizacija morda ne bo učinkovita, pa opornice ponoči je lahko koristno)
• desenzibilizacijo
• Mobilizacija živčnega sistema
• Dolgoročna pasivno gibanje (amplituda)
• Parafinski kopeli (v zgodnjih fazah CRPS možni neželeni učinek).
• edem:
• Dvignjenem položaju udi
• retrogradna masaža
• aktivne gibe
• kontrast kopeli
• Stiskanje nogavice.
• Okorelost sklepov:
• Preproste vaje znotraj tolerance bolnika.
• Kontraindiciran pri ne-občutljivem območju.
• Root previden aktivne predlogi, vključno z uporabo zunanje naprave.
• Izogibajte se agresivnih ali pasivne vaje.
• Da bi dosegli normalizacijo, stabilizacijo in uravnoteženo uporabo okončin.
• Morda bi bilo koristno hidroterapija.
• Preobčutljivost:
• Program desenzibilizacijo
• Elastični povoj.
• Program od nosilnih sklepov poškodovane okončine:
• Postopno povečanje.
• Če bolnik potrebuje piling udov, ki se uporablja trdo krtačo.
• Uporaba težo okončine, opravlja masažo krožnimi gibi.
• To je potrebno, da bolnik prestal drobnih predmetov in njihova teža se postopoma povečuje.
• Terapija s pomočjo ogledala:
• Ustrezna vizualne povratne informacije o neokrnjeni gibanje uda zmanjša občutek bolečine in togost.
• Če normalno somatosenzorični feedback brez povezave, ogledalo terapija obnovi pretok informacij iz zadnja parietalnih korteks do skorje območju premotorična, zmanjšuje bolečine in olajša gibanje udov.
• Tehnika: bolnik je sedel, se je vprašal, da pogled na dveh koncih. Nonspecularly ščit postavljen pravokotno na kraka bolnikov se poškodovala ščit, poškodovano okončino skrita. Bolnik je bil naprošen, da se osredotoči na površini ščita in premikanje vaš zvok za pet minut in, če je mogoče, ud bolnika (upogibno in podaljšek). Potem imajo ogledalo, tako da odraža zdrav ud. Bolnik je prosil, da se osredotoči na razmislek in izvajajo gibe z obema rokama za 5 minut (iste vaje). Ogledalo je treba uporabljati tako pogosto, kot je mogoče.
• Obnavljanje funkcij:
• Namenjen normalizaciji funkcijo
• gospodinjskih opravil
• poklicna rehabilitacija
• zaplet ukrepi
• Nazaj v šolo
• To lahko zahteva posebno opremo.
• Psihološke težave:
• posvetovanje
• vedenjska sprememba
• sprostitev
• Palozhenie slike (psychotechnics)
• hipnoza

Napoved kompleksni regionalni bolečinski sindrom

Napoved za CRPS je drugačen, in verjetno deloma odvisna od stopnje simptomov. Nekatere študije so poročali o uspešnem reševanju problemov v nekaj mesecih, medtem ko je dejal, da se lahko pojavijo simptomi v petih letih. Ključne točke za odpravo simptomov in obnovo sta zgodnje odkrivanje in pravočasno zdravljenje.