Poškodbe spodnjega genitalnega trakta po porodu

Prehitevati in trgajo mišice medeničnega dna in veje pudendalnega živca lahko povzroči zamudo maternice, nožnice prolapsa in s tem povezane urinske in fekalne inkontinence. Tako, ukrepi za zmanjšanje pogostosti nižjih poškodb genitalnega trakta, znanje anatomije medeničnega dna in presredka tehnik travma nego so bistvene sestavine porodniške oskrbe.

anatomija

Presredek telo tvorjen z gosto vezivnega tkiva, na katerega je pritrjen sprednji bulbocavernous mišice bočno - površinska prečnih presredka mišice, zadaj - mišice analne zapiralke kompleksa. Do sredine tetive priložen kot rectovaginal pretin in fascie. Sramne-rektalne mišice komponenta mišica dvigalka anus, tvori zanko okoli celotnega kompleksa na analni mišici. Notranji analni sfinkter je neposredno nadaljevanje mišično plast danke.

kirurške načela predelave

1. Spolovil tkivo spodnjih oddelkih so dobro prekrvavljena in hitro zacelijo. Načela so obnovitveni zagotoviti hemostazo tkiva in primerjavo dobro in brez napetosti, sicer naknadno lahko povzroči otekanje močan
   pritisk na njih z razvojem bolečine in nekroze.
2. Reakcija tkiva je odvisna od debeline in vrste šiva kot tudi velikosti vozliščih. Tri vozlov je dovolj. Uporaba kontinuirano šivanje tehnike, kjer je to mogoče, ter da se omeji število šivov, da bi zmanjšali število vozlišč, da ublažijo reakcije tkiva tujka.
3. Uporaba sintetičnih absorbirajo šivanje - poliglikolna kislina (Dexon) in polyglactin 910 (Vicryl) - zagotavlja manj bolečin v perinealnem območju in manjši odstotek odmika spojev v primerjavi z katguta. Edina pomanjkljivost teh materialov - njihova nizka stopnja absorpcije in potreba, da se odstranijo vse preostale šive. Ta pomanjkljivost je bila v celoti odpravljena od začetka uporabe bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid). Od leta 2002, kot katguta šivanje materiala v Evropi in Veliki Britaniji ne uporabljajo.
4. Na splošno, spojina velike površine tkiva z gosto, vendar natančno primerjavo je sprejemljivejši od določanja posamičnih šivov.
5. Če je treba lokalnim področja krvavitve, ki se pritrdi in vezali ločeno. S skupno krvavitve tkiva lahko uspešno obvladovati stalno zvarov prosojnice. Debele blazinica pritiskom na ta odsek za 1-2 minut, preden pogosto bistveno uporabo šiv zmanjša krvavitev in omogoča bolj pozorno in natančno zložite šiv.
6. Da bi zagotovili čisto polje za tampon se lahko polaga v zgornjem delu nožnice (je treba opozoriti, da v protokolu). Po zaključku šivanje epiziotomije ali druge poškodbe spodnjih tkiv genitalnega trakta in igel vsi moramo računati, da bi se izognili morebitnim kliničnih zapletov in tožb.

Perineotomy in epiziotomije

Tradicionalni pogled, ki perineo / epiziotomije preprečuje hujše presredek solze, ni bil potrjen. Tako je delež prostega "preventivno" perineo / epiziotomije ne priporočamo. Vendar pa obstajajo jasni znaki za to koristi:

Video: Pomoč OLE stand up! Moji dosežki!

• skrajšati drugo fazo dela v primeru stiske ploda;
• klešče ali manj, vakuumski ekstraktor (v nekaterih primerih);
• distocijo, medenični vstavi zarodek ali rojstvo še enega od dvojčkov (da bi zagotovili več prostora za porodniško manipulacij).

"To se zgodi včasih ... ... da je otrokova glava ne more roditi zaradi prekomerne zoženje vagine ... zato je treba podaljšati prste, če je to mogoče, ... če ne, boste morali narediti rez proti anusu ukrivljene škarje. porabi eno rezilo med glavo in stene vagine kolikor je potrebno v tem primeru, in da rez z eno potezo, ki povzroča celo telo je enostavno treba rodila otroka. "

Obstajata dve vrsti zareza presredka.

Perineotomy (mediana epiziotomije). Dva prsta uvedemo v nožnico med glavo ploda in perinealnem tkiva in ga neposredno adhezij zareza strižnih od sramnih ustnic skozi tkanino do koraka zunanjega sfinktra anus, vendar ga ne dotikajo. Prednosti perineotomy ugotovila, da mišice trebuha ne razrežejo se rez robni odsek anatomsko ustrezajo medsebojno olajša šivanje rez in izguba krvi je manjša kot pri epiziotomije. Glavna negativna značilnost - težnja, da še naprej prestregla področje zunanjega analnega sfinktra in danke. Na podlagi teh ugotovitev, uporabljajo mnogi zdravniki perineotomy izogniti.

Srednje lateralna epiziotomije. Rez začeti od sredine posteriorni commissure sramnih ustnic in vodi proti ischial tuberosity, da se prepreči poškodbe analnega sfinktra. Dolžina rez je običajno okoli 4 cm. kože in podkožne maščobe, reši-posname bulbospongiosus gobasti mišični prečnih perinealnih mišice, sramnih-proctal mišic. Smer reza v desno ali levo glede na preference kirurga.

Perineorafiya in episiorrhaphy

Načela so podobni obnovo presredka pri uporabi srednjo in stransko osrednji del. Prvi korak je, da se oceni obseg škode. Če je ta ocena ne izvede natančno mogoče preskočiti, delni ali popolni solze analnega sfinktra. Pregled mora vključevati rektalni pregled.

Video: varice sramnih fotografijo

vaginalnega tkiva in osnovna fascia zašite z eno samo zvezno šivanje uporabo bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid) 2/0 ali 3/0, oddaljili 1 cm od zgornjega roba rez za zagotovitev pravilnega hemostazo. Če je tkivo krvavitev veliko, zašite z sc. Šiv se nadaljuje, dokler zadnjo commissure na velikih sramnih ustnic. Lahko uvede poseben "Coronaform šiv", da se ujemajo bulbospongiosus-gobasto mišice pod spodnji del šiva. Globoko v mišicah mednožje in sramne-proctal mišice povezati ločene šivanje. Treba je uvesti prst v rez na dotik oceniti globino škode, zlasti v srednje-stransko epiziotomije. Prav tako je pomembno zagotoviti, da so globoke plasti mišic skrbno primerjati. Včasih se lahko zahteva, da prekrivanje dveh ločenih plasti šivi za primerjavo teh mišic v večini primerov ena stalno šiv zadošča.

Potem je konec kontinuirano šivanje vodi skozi vaginalne stene do globokih vaginalnih tkivih in tudi ves čas ohranjajte razdaljo približno 1 cm od rez kože za mednožje rob vrhunec. Enako igla se uporablja za nadaljevanje šiva v stalni subkutani šivanje nazaj proti posteriorni commissure na sramnih ustnic, kjer se pletene. V nekaterih primerih, majhen rez globino tkiva (pogosto perineotomy), in se uporablja le dovolj podkožno šivanje za zarastline na sramnih ustnic se zmanjšajo vrhovi. Uporabiti morate mešanje tehniko podkožnih šivov, ker Perkutano spoji bolj boleče in treba jih je treba odstraniti.

Zaprto razlike rezano robovi po episiorrhaphy

rezani robovi po episiorrhaphy neskladje je posledica nepravilne uporabe tehnike šivanja ali spajanje okužbo. Majhna področja razhajanja hkrati zagotoviti primerno odvajanje vode, je mogoče zdraviti z antibiotiki in pladnji sedežev. Te majhne razlike se nato napolni z granulacijsko tkivo in dobro zaceli v nekaj dneh ali tednih. Daljši divergence šivi lahko najprej zdraviti z antibiotiki in pladnji sedežev, in ko znaki aktivne izginejo okužbe, opraviti ponovno šivanje. To bi zahtevalo regionalno anestezijo in skrbno kirurške sanacije območja rez. Če je poškodba mišice zapiralke od anusa pred ponovno šivanja je treba očistiti črevesje. To bi morali upoštevati načelo najmanjšega števila sklepov in križiščih. To ni priporočljivo, da uvede subkutano ali zunanje kožne šivanje. Če primerjamo osnovno tkivo je potrebno nekoliko odpreti odrezane robove, da se zagotovi ustrezno odvodnjavanje.

perinealnih solze

Anatomsko mednožni je prostor med vrhom tailbone in spodnjim robom medenice. Sprednji mednožni področje vključuje klitorisa, sečnice, sramnih ustnic in anteriorno vaginalno steno. Zadnji presredka vključuje zadnjo steno vagine, prečne presredka mišice, mišica dvigalka mišice anusa in analnega sfinktra kompleksa. Razviti standardne definicije presredek solze, ki jih je mogoče korelaciji z naslednjih bolezni medeničnega dna, je bila predlagana naslednja razvrstitev:

• Prva stopnja - vagine in koža od presredek;
• Druga stopnja - koža in mišice presredka;
• Tretja stopnja - analni sfinkter kompleks:
• za - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% zunanjega sfinktra anusa;
• 3c - zunanji in notranji sfinkter anusa;
• Četrta stopnja - zunanji in notranji sfinkter anusa in danke sluznice.

presredek

"Ampak včasih, če ne uspe, in obžalovanja razvoj perinealnih solze pojavijo, in oba zunanja spolovila in zadnjika ... Morali bi biti trdno žico skupaj tri, štiri ali več šivov po vsej dolžini reže, prijema vsako stransko dovolj tkiva fragment, da šiva ni zlomil ... "

Pogostost tretje in četrte stopnje prekinitev običajno giblje od 0,5-5,0%. Kasnejše ultrazvok preko rektalno sonde kažejo, da lahko pride do več kot 30% žensk po porodu prvega vaginalno podometno poškodbe mišice zapiralke. Tako se lahko poškodbe analnega sfinktra med porodom ostane neprepoznana, dokler izkušen zdravnik nima na ultrazvok temeljitem pregledu z očitnim pretrganja druge stopnje.

Načela šivanje in predelave odmori prve in druge stopnje, so podobna načela episiorrhaphy. Pravilno začetno okrevanje pokvari tretja in četrta stopnja daje bolniku najboljše možnosti za dobrih dolgoročnih rezultatov in obnovo analni delovanje zapiralke. Ti morajo biti v skladu z naslednjimi načeli.

1. Vračilo je treba opraviti v generični škatli ali deluje na ustrezni pomožnimi, svetili in pravilnem položaju pacientov.
2. Regionalno anestezijo, spinalno ali epiduralno je optimalna, ker Zagotavlja sprostitve mišice zapiralke in boljšo identifikacijo in primerjavo razdeljenimi koncih mišice.
3. Prelom anorektalnih epitelijske plasti zašite neprekinjeno Dexon šivalno / vikrilom 3/0.
4. Notranji sfinkter kaže, da je sestavljen v takšnem obsegu, da je treba najti rob bočne strani epitelijske plasti šiva. Treba je zašite ločen polidiioksanon (PDS / Maxon) 3/0 šivanje. Ta šiv ima daljše obdobje izgube trdnosti za 50% in večjo natezno trdnost kot Dexon in Vicryl.
5. Allis spone popraviti konce zunanje mišice zapiralke. Sfinkter pogosto raztrgana strani kot na sredini, tako da je en konec mišice zapiralke mogoče oblikovati v zarezo na eni strani. Zajemanje Konca raztrgano mišic Allis spone, je treba mobilizirati konce mišice, vezivno tkivo nežno otseparovyvaya Mettsembauma škarje.
6. Obstajata dve priznani tehnike predelave raztrgana mišične mase zunanje mišice zapiralke:
• šivalni stroji "od vrat do konca" - Priključite vse mišice dve ali tri 8-šivi;
• šivanja tehniko prekrivanja -. sprostijo mišice konča tako, da se prekrivajo drug drugega pri 1-1,5 cm postavi dva ali, če je mogoče, tri šivi uporabljajo VCP / Maxson 3/0 tehniko. Nato se distalni konec zgornjega roba mišice zašite na dnu, na katerega se nanašajo, dveh šivov. Pri uporabi opreme za šivanje prekrivajo šiv po uvedbi žilnih klešče držite, dokler ne bo sprejet preostale šivi, potem vsi šivi potegnite skupaj in vozlane ob istem času. To zagotavlja pravilno uvedbo šivov.
• Po uporabi vse metode opisane predelave zunanji sfinkter načela preostale vrzeli episiorrhaphy zašite skladu z omenjenim šivanje.
• Bi moralo biti imenovanje antibiotikov širokega spektra za 5-7 dni in odvajal v 2 tednih. poporodnem obdobju. Ni dokazov, da je eden od teh tehnik prednost pred drugo. Previdno opredelitev vrzeli tretji in četrti stopnji in previdni spoštovanje načel koli izbrani šivanja opreme - zastavno dobrih rezultatov.

Druge vrste odmori

Poleg presredek solze, pogoste poškodbe vulve in vagine.

Škoda na področju sečnice in klitoris

Manjše poškodbe področje sečnice in klitoris so precej pogosti, običajno ob rojstvu prvega otroka, epiziotomije deluje, ko je glava pritisk prenaša z nastajajočo nepoškodovano zadnjo presredek območja na sprednji strani. Vendar pa so take lezije so običajno majhne in robovi se ujema, ko je ženski noge so po rojstvu ploda v normalnem položaju. Če je reža krvavitev s pritiskom na blazinico za 1-2 min na splošno zagotavlja hemostazo. Ko pomembnih krvavitev, te razlike je treba vzeti v tanko neprekinjeno šiva. Morda bo treba namestiti še urinski kateter za spremljanje šive.

Vrzeli vaginalni steni

Poškodbe vagine so pogosti, običajno vplivajo na spodnji 2/3 posterolateralno oddelka lahko podaljšek reza z epiziotomije. Škoda na sprednji steni vagine so manj pogoste, vendar pa je lahko povezana z ozkim lokom in prinaša podlonnoy klešče navzgor, preden se glava v celoti znižali za sramne zrasti. Škoda, da v zgornjo tretjino vagine so redki in se z vrtenjem klešče med dobave, ki lahko povzročajo loki navzgor za škodo, ki so potem težko odkriti ponavadi posledica.

Kako obnoviti vaginalni solze so enaki kot v presredek solze. Glavna težava pri prepoznavanju teh poškodb in njihovo razpoložljivost za zaprtje. Lahko zahteva regionalni ali splošni anesteziji. Potrebujemo pomočnika pomoč, prisotnost navijala in dobro osvetlitev. Če ne vidite zgornji rob vrzeli, se šiv uporablja čim višje, in jo uporabite za raztezanje tkanine navzdol, da bi zgornji rob vrzeli v vidnem polju. Stalno ali naneseni (s krvavitvijo) s stalnim šiva sc. V obsežnih in zelo razmaknjenih prekinitev morda gosto tamponada vagino vzdolž šiva za zagotavljanje hemostazo in prepreči nastanek hematomi. V tem primeru je mehur nastavljen Foley kateter, ki se lahko odstrani po 12-24 urah skupaj s tamponom. V takšnih primerih je priporočljivo, imenovanje antibiotikov širokega spektra.

materničnega vratu odmori

materničnega vratu poči so redki, v večini primerov ne krvavijo in ne potrebujejo zdravljenja. materničnega vratu je običajno pregledali pod fenestrated klešče, ki so zaporedno položenih na sprednji in zadnji ustnico. Če je zadnji lip materničnega vratu ni na voljo za pregled, je treba naložiti posnetek na sprednji ustnico, in drugi - stran, na območju 2 uri pogojno klicanje. Sprednji spone nato odstranimo in čaka "skokov" skozi drugo sponko na področju 4 ure. Na ta način lahko natančno pregledati celotno maternični vrat. Vrzel običajno pojavi na boku. Če je manj kot 2 cm, in rana krvavitev v šivanja potrebna. Če je reža krvavitve ali poškodbe je obsežna na obeh straneh reže in spone uporabljajo fenestrated šivanja deluje s stalno šiva sc. Maternični vrat je dobro prekrvavljena, in tudi potem, ko se lahko vzdržuje uvedba takšnega skupnega krvavitve in dodatnih šivov povečalo le število krvavitvam mest. V takih primerih naloži fenestrated posnetke na tem področju in pustili za 4 ure, nato pa jih je mogoče odstraniti. To je presenetljivo, vendar je to šivanja se lahko izvede z najmanj neugodja žensk v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ločitev krožna cervikalni fragmenta

Ločitev krožna cervikalni fragmenta - zelo redko stanje povezano s cervikalno distocija na svoji togosti ali brazgotin spremembe, ki vodi do ločevanja obročasto cervikalno fragmentom in njenem rojstvu s plodove glavice. V zgodnji izdaji tega priročnika Chasser Moir nazorno opisal tak primer:

"Spomnim se, da družinskega zdravnika, ki je vodila do vhodnih vrat za izpolnitev babico. Iztegnjeno roke je imel ločen fragment materničnega vratu in prestrašen glas pojasnjeno: "Ampak sem želel postaviti klešče, kot je bil v mojih rokah". Zanimivo je, da je ta bolnik kasneje je prišel do mene opazovati pred naslednjo dobavo. Sem temeljito preučil vratu, vendar niso našli nobene vidne škode. "

V sodobni vrzeli porodništvo krožne materničnem delci praktično ne pride, ampak "izhajajo znamenitega" diskontinuitete in majhne dele ločitve drugi ustnic lahko pride pri daljšem prvi ali drugi fazi dela. Če se je krvavitev, takšne poškodbe ne potrebujejo zdravljenja, in, kot je opisano Chasserom MOIR, po porodu maternični vrat je normalno.

hematom

Postpartum hematom je razdeljen na hematom na vulvi, vagini, široko vezi in retroperitonealne hematom. Predisponirajoči dejavniki vključujejo podaljšano drugo fazo poroda, instrumentalni porodnega dodatek pudendalnega blokade in vulve krčne žile. Hematomi lahko zaradi nepopolnega šivanje epiziotemijo ali vaginalno diskontinuitet. Pogosto ni jasno, travma, porod pojavi spontano in vaginalnega epitela zajema poškodovano plovilo ostane nedotaknjena.

Simptomi in znaki

1. Hematom vulve klinično izrazito akutne bolečine, preobčutljivost, nastajanje edem škrlatne sramnih ustnic in se lahko razširi na spodnjem delu vagine in ischiorectal jamic.
2. Paravaginalnye hematom z zunanjim pregledom niso vidni in se običajno pojavi v povezavi z nekaterimi od naslednjih dejavnikov ali prisotnosti vseh: bolečine, bolnikovega strahu, nezmožnosti za samostojno uriniranje, tenezem. S skrbno vaginalnega pregleda z enim prstom zaznal bolečo izboklino vagine.
3. Maternice širok ligament hematom, in retroperitonealno hematom tvorjen na rupture plovila nahaja nad urogenitalnega prepone. Kri vstopi v prostor med rjuhami supravaginal široko vezi maternice in se lahko kopičijo tudi retroperitonealno ravni ledvic. Takšne hematoma pojavljajo pogosteje na podlagi globokih poškodb, ki dosegajo nižjo maternice segmenta ali nepriznane stranske prekinitve nižja materničnega segmenta. Hematom maternice širok vez lahko zaznamo med dvoročnih pregled maternice, ko premakne na stran. Oblikovanje obsežnih hematoma maternice široko ligamenta in retroperitonealno hematom v večini primerov vodi v nastanek globoke hipovolemični šok in njihov preboj v trebušni votlini. Diagnoza pomaga ultrazvokom ali magnetno resonanco.

zdravljenje

Mala hematom vulve (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Maternice široko ligament hematom, in retroperitonealno hematomi lahko samostojno razmejiti in izpostavljeni absorpciji v nekaj tednih. Pri stabilnih bolnikih lahko začetno vzdrževanja lahko konzervativno z intravensko Kristaloidan, transfuzijo krvnih proizvodov, anestezije in nadzorovati. Če je mogoče, je priporočljivo, da pripravimo opremo in osebje za izvajanje embolizacija podružnic notranje iliakalne arterije. Embolizacija je treba opraviti, če obstajajo znaki nadaljnje krvavitve. V tem primeru se lahko postopek je zelo učinkovit. V odsotnosti potrebne opreme, potrebne za embolizacija laparotomijo: je hematom odstraniti in plovila krvavitev vezali. To bi morali opraviti temeljit pregled, da se potrdi prisotnost ali odsotnost rupture maternice kot vir krvavitve. Prisotnost take škode zahteva šivanje pretrganje ali nadalje histerektomija.