Fiziološke spremembe, povezane z nosečnostjo

Vtechenie nosečnost in porod pri ženskah pride razlichnyeanatomicheskie in fiziološke spremembe v številnih sistemih organov.Rannie pride do sprememb na eni strani zaradi povysheniyametabolicheskih potrebe, ki jih ploda, posteljice in maternice povzroča, in na drugi strani - zaradi povečane ravni nosečnosti hormonov, kot progesterona in estrogena . Pozno spreminja nachinayuschiesyav sredi nosečnosti, anatomsko inherentno vyzyvayutsyamehanicheskim pritisk zaradi povečanja velikosti matki.Vse to ustvarja posebne zahteve za anestetikov obespecheniyuberemennoy ženske.

obtočila

Vyzvannyeberemennostyu spremembe v srčno-žilni sistem, poveča presnovna iznachalnoprednaznacheny zagotoviti potrebnostimateri in plod.

Obemkrovi,postopoma povečuje z 6-8 tednih nosečnosti, da doseže svoj maksimum približno 32-34 teden neznachitelnoizmenyayas kasneje. Povečana količina krvi v glavnem raspredelyaetsyav povečanje maternice, raka dojke, ledvice, sosudahpoperechno-črtasto mišice in kože, brez povzročanja peregruzkiserdechno kardiovaskularnega sistema na zdravi noseča. Razpršilec tsirkuliruyuscheyplazmy povečala (40-50%) v primerjavi z večjo obemomeritrotsitov (20-30%) in povzroča urovnyagemoglobina zmanjšanje hemodilucije. Za ponovno vzpostavitev normalne ravni hemoglobina (12 g / dl) zahteva dodaten vnos železa in folievoykisloty. Reja TUL med nosečnostjo služi dvema namenoma: prvič, omogoča izmenjavo hranilnih snovi, plini metabolitamii med materjo in plodom- drugič vliyaniekrovopoteri zmanjšanje delovne sile za mater. Običajno izguba krvi kot vaginalno 300-400 ml prikesarevom seno - 750-1000 ml. V tako imenovanem izgube krvi chastichnokompensiruetsya sokraschayuscheysyamatki za autotransfusion.

Komponentykrovi. Kot je bilo že navedeno zgoraj, med nosečnostjo eritrotsitarnyyobem povečala za 20-30%. Število levkocitov v tej sohranyaetsyav v zgornjo mejo normalnih vrednosti, vendar med porodom mozhetotmechatsya njihovo rast. Znatno povečanje ravni fibrinogena in splošnih plazemskih koncentracij VII, X in XII koagulacijskih faktorjev, trombociti povyshaetsyakolichestvo do zgornje meje normalnih vrednosti. Vsi ti faktorypredotvraschayut hudo krvavitev med porodom. Vzporedno z etimiizmeneniyami je povečanje fibrinolitičnem aktivnostikrovi. Tako je nosečnost značilna hiperkoagulacije, ne pa tudi nagnjenost k trombozi ali krvavitve v času njenega vnorme ni opaziti.

Serdechnyyvybros (NE) se prav tako poveča pri krvnega volumna. Ob prvem trimesečju nosečnosti postane NE na 30-40% v ne-noseče vyshetakovogo. Stalna spremembe potrjeni z pomoschyuehokardiografii dosegli povprečno 6,7 l / min pri 8-11 nedeldo 8,7 l / min pri 36-39 tednov nosečnosti, s povečanjem udarnogoobema (35%) in v manjši meri frekvenco srčni utrip (15%). Ugotovi se trajno zmanjšanje skupnega perifernega sosudistogosoprotivleniya (OP), ki vodi do tvorbe med beremennostigiperkineticheskogo tipa obtoku. za nadaljnjo rast CB nablyudaetsyav odgovor na kateholamina čezmernim, ki soprovozhdaetbol, ​​vendar to povečanje SV ne sme biti tako znachitelnympri izvesti ustrezno analgezijo. Med dela proiskhodituvelichenie intravaskularno obsega 300-500 ml na račun krvi izgnani iz rezanja maternice v venski sistem. Po rodovtakaya kompenzira autotransfusion izgubo krvi in ​​rezultate v delneyshemurostu SW 50% vrednosti pred dobavo. Tako volumna srca (SV) poveča, medtem ko se srčni utrip (HR) upočasnila.

Razmeryi njegovo srce. EKG. Med nosečnostjo se razlikujejo kakrazmery in položaj srca, kar se odraža na EKG. Serdtserasshiryaetsya zaradi dilatacija in hipertrofija zbornice. Voblasti dilatacija trikuspidalne ventila lahko povzroči nastanek neznachitelnuyuregurgitatsiyu sistolični šumenje. Kranio smescheniediafragmy povečana maternica premiki levi in ​​srca anteriorno Tako bolezen, ki Apical impulz premakne navzven in spremembe vverh.Eti privede do zavrnitve srčnega električnega osi v levo, depresija segmenta ST in pogosto inverzijo ali uravnavanjem zubtsaT v standardnem svinca III.

Arterialnoedavlenie. Sistemski arterijski tlak med normalnoyberemennosti ne dvigne. V resnici, v seredineberemennosti lahko pojavi rahlo znižanje krvnega davleniya.Davlenie pljučno arterijo ostaja nespremenjen. Sosudistyytonus bolj odvisna od simpatičnega ureditev kot nebreje, da med spinalno ali epiduralno anestezijo bystreei z razvojem hipotenzijo izražen. Pritisk Tsentralnoevenoznoe in pritisk v brahialna žilah ne spreminjajo, v tovremya kot posledica mehanskih dejavnikov na povečanje tlaka bedrennoyvene

aortocaval stiskanjeOd sredine nosečnosti, ko leži na hrbtu uvelichivayuschayasyamatka stisne slabše vena cava in aorto. obstrukcija vene Nizhneypoloy zmanjša donos venskega, ki povzroči redukcijo SVdo 24% prvotne. Zunaj anestezije, večina žensk lahko poveča kompensirovatpadenie UO OPS in srčni utrip. Obstajajo tudi načini altenativnyevenoznye: paravertebral žile in azygos sistem veny.Vo anestezija možno kompenzacijski mehanizmi snizhenyili blokiran, tako da je možnost hude gipotenzii.Obstruktsiya aorte in njenih podružnicah povzroči zmanjšanje pretoka krvi skozi ledvice, maternice, posteljice sistem in spodnjih okončin. Med operacijo poslednegotrimestra mati ledvic polozheniina v zadnjem bistveno nižje kot na strani. Poleg tega je zaradi hipoksije ploda nezadostna krovotokavoznikaet.

Rastyazhenieven med nosečnostjo doseže 150% izhodiščne urovnya.Venoznye konča dilatiruyutsya kapilare, s čimer se zmanjša trenutne spremembe krovi.Sosudistye posledico počasnejšo absorpcijo zdravil dajati subkutano ali intramuskularno. Raztezanje epiduralno venpovyshaet tveganje travmatizacija med regionalno anestezii.Uvelichenny venske obsega v togem vsebniku kanalaumenshaet spinalno epiduralno in intratekalna prostranstvdlya raztopine lokalnih anestetikov, s čimer se bistveno vozrastaetrasprostranenie uporabljenih zdravil.

Klinicheskoeprimenenie

Nesmotryana poveča obremenitev srca med nosečnostjo in porodom pri zdravih ženskah ni srčna rezerva. Nasprotno, pri nosečnicah z boleznimi srca in nizko funktsionalnymirezervami, povečano delovanje srca lahko povzroči miokardialnuyunedostatochnost in pljučni edem. Pri teh ženskah je treba dodatno uvelichenienagruzki srce med porodom preprečiti effektivnymobezbolivaniem- najbolj optimalne metode epiduralnayai hrbtenice analgezija. Na podlagi dejstva, da je CB nadalje vozrastaetv zgodaj poporodnem obdobju, bi bilo simpatično blokada podderzhivatsyav v nekaj urah po rojstvu, in nato gladko off.

Vazhnoepolozhenie:

Priberemennosti potrebna doza lokalnega anestetika v vypolneniiregionarnoy anestezijo je treba zmanjšati za 30% comparisonwith izračunane.

Sleduetizbegat aortocaval stiskanje in njenih posledic. V poznih fazah nosečnosti ženska ne sme ležati na hrbtu brez smescheniyamatki z velikimi abdominally medenične plovila. Med delom je treba rozhenitsaperiodicheski počiva na desni ali levi strani. V vremyakesareva treba prerez maternica premaknilo v levo, ga podkladyvaniyavalika po desni strani in / ali nagnite mizo na levi strani.

Sistemadyhaniya

Izmeneniyav respiratorni sistem je zelo pomembno za anesteziologa.

Respiratornyytrakt. Hormonske spremembe plovila zračnikov privodyatk kapilarne zastoje in otekanje nosne sluznice, orofarinksa itrahei. Med nosečnostjo se lahko pojavi "zamašen nos", sprememba glasu, bolezni zgornjega dyhatelnyhputey dihal. Ti simptomi lahko poslabšajo prevelike količine tekočine, nastanka edema, hipertenzije ali preeklampsije. V takih sluchayahmanipulyatsii v dihalnih poteh, lahko povzroči obilno krovotechenieiz nosu ali rotoglotki- sapnika intubacijo lahko težavno, pogosto morali uporabiti manjšo cev. Soprotivleniedyhatelnyh trakta zniža, morebiti zaradi induciranega progesteronomrelaksatsii bronhialne muskulature.

Legochnyeobemy. Noseča maternice premakne membrano do 4 cm, skupne kapacitete pljuč se giblje nekoliko ustrezno kompensatornogouvelicheniya anteroposteriornega translateralnogo grudnoykletki in velikosti, kakor tudi povečanje medrebrni prostorov. Te anatomicheskieizmeneniya zaradi delovanja hormonov na svyazochnogoapparata lastnosti. Kljub premik navzgor prepone med dyhaniyau nosečnice premika z veliko pohode, kot je neberemennyh.Dyhanie diafragmalnega nosečnosti daljši od prsi, ki ima določene prednosti v ležečem položaju in vysokomregionarnom bloku.

Sserediny drugo trimesečje prisiljeni ekspiracijskega volumna progressivnosnizhaetsya približno 20% od originala. Pljučna komplaynsotnositelno nespremenjena, vendar skladnost prsi se zmanjša, predvsem lithotomy položaj.

krvne plini Ventilyatsiyai. Postopno povečanje minutnoyventilyatsii začne takoj po oploditvi in ​​vtoromutrimestru doseže največ 50% povečanja. To proiskhoditza jo poveča za 40% v dihalni prostornini in 15% pogostejšega chastotydyhaniya (2-3 vdihov na minuto). Glede na to, da je mrtev prostranstvoostaetsya nespremenjena, alveolarni prezračevanje do konca beremennostistanovitsya približno 70% višja. Delni tlak CO₂Arterijske in venske krvi zaradi povečane ventilyatsiisnizhaetsya. Povprečna Paco₂ je 32 mm Hg. Art. (4,3kPa) in arterijski parcialni tlak kisika - 105 mm Hg (13,7 kPa) ostaja konstantna skozi periodaberemennosti. Razvoj alkaloza opozoril kompensatornymsnizheniem ravni bikarbonata v plazmi. zmanjšanje le Paco₂pod 28 mm Hg (3,73 kPa) lahko vodi do razvoja respiratornogoalkaloza.

Čas in dela v autoanalgezii sprostitev Lamaze tehniko, atakzhe ko sindrom izražene bolečine in anksioznost ventilyatsiyamozhet pomnožili. To vodi k izrazito hiperventilacijo hypocapnia hudo alkaloza, ki vodi do krč krvnih žil in placento golovnogomozga premik levo krivulja oksihemoglobina disociacije. Posledneeobstoyatelstvo ovira sproščanje kisika iz oksigemoglobinai vodi v hipoksijo organov in tkiv mater in plod. Poleg tega epizode hiperventilacijo pri obnavljanju normalne napetosti urovnyapartsialnogo CO₂ lahko izbirate epizodamigipoventilyatsii, ki bi lahko dodatno poslabša hipoksije tako mater in plod.

S povečanjem fetalnega 20% poveča porabo kisika. V vremyarodov lahko poraba kisika poveča za 60%, kar dela soprovozhdaetsyauvelicheniem žilni in dihalni sistem.

Video: Značilnosti razteza v posameznem usposabljanju med nosečnostjo

Klinicheskoeprimenenie. Spremembe v delovanju dihal pri nosečnicah imeyutogromnoe kliničnih posledic za anesteziologa. Treba je opozoriti, da lahko povečana poraba kisika in zmanjša funktsionalnyerezervy dihala zaradi funktsionalnoyostatochnoy padec pljučna kapaciteta vodi do zmanjšanja kisika v arterijski krvni partsialnogonapryazheniya zadel provedennuyupreoksigenatsiyu parturient in pravilen položaj. Tudi korotkihperiodah apneje zaradi oviranja dihalne poti ali dihanje zmes ingalyatsiinizkooksigenirovannoy noseča poka nizkuyustepen zaščito pred hipoksijo. Povečanje minutnoyventilyatsii v kombinaciji z zmanjšano funkcijo pljuč ostatochnoyemkostyu zahteva inhalacijsko pospešek anestezija indukcijo globine anestezije sprememb med spontanim dihanjem.

prebavni trakt

Vviduvysokogo maternalne umrljivosti zaradi aspiracije v času anestezije, ki je potreben, da dobro poznajo spremembe v prebavilih kishechnogotrakta med nosečnostjo.

Mehanicheskieizmeneniya. Rastoča maternica raste kranialnoesmeschenie želodec in črevesje. Želodec, za razliko od njegovega estestvennoygorizontalnoy mesto postane vertikalni raspolozhenie.Mehanicheskie dejavniki vodijo k povečanju želodčne davleniyai zamik kota prebavil povezave spredaj, chtouvelichivaet verjetnosti refluksa.

fiziološke spremembe Vliyanieizmenyayuschegosya hormonsko stanje v času nosečnosti na funktsiiZhKT je še vedno predmet razprave med anesteziologov.Dokazano prisotnosti sprostitev spodnjega požiralnika mišice zapiralke, noimeyutsya različna mnenja o vplivu tega pojava na trakta motornuyufunktsiyu prebavil in čas, na katerem je ta učinek najbolj vyrazheno.Mnogie verjamejo, da noseča ima zaviranje motilitete ZhKTi upočasnjuje praznjenje želodca da soprovozhdaetsyasnizheniem pH in večjo želodčne vsebine segajo sosroka gestacijo 8-1 0 tednov. Nedavne študije so osvetlili neskolkoinoy ta problem. Z merjenjem plazemsko koncentracijo zdravil, sesalna samo v dvanajsterniku pri neberemennyhi nosečih prostovoljci v različnih fazah nosečnosti, je bylopokazano, ki se pojavi absorpcija vrh v podobnih pogojih v vsehzhenschin, razen za tiste, pri porodu. To je dejal, da je evakuacija vsebine želodca upočasni samo v vremyarodov.

Tako bolezen, povečana nevarnost aspiracije izhaja iz povyshennoyopasnosti gastroezofagealnega refluksa in znižanjem vrednosti pH zheludochnogosoderzhimogo. Pogostejše težkega intubacijo poslabša situacijo.

Vazhnoepolozhenie:

Predstavnica med nosečnostjo je treba obravnavati bolnika s polnymzheludkom in visoko tveganje zadušitve.

Vsebina Aspiratsiyazheludochnogo lahko sledi bruhanje (aktivna) ali regurgitacija (pasivno). Vdihu vyzyvaetatelektazirovanie trdnih predmetov, z zaporo pnevmonitis ali abscesov pljuč, medtem aspiracija kislih vsebine želodca povzroči himicheskiypnevmonit (Mendelson sindrom). Najpomembnejši ukrep dlyapredotvrascheniya tega sindroma morajo biti ustna antacidi kot so magnezijev trisilikat, natrijev citrat (0,3 mol) ali bikarbonata.V momenta zaradi dviga med patsientovchastota aspiracijske trdnega živila začela zmanjševati, vendar chastotaaspiratsii kisle želodčne vsebine ostala na enaki ravni .

Klinicheskoeprimenenie. Nevarnost pri vdihavanju izgine pri ispolzovaniiregionarnyh tehnike anestezije ali inhalacijsko anestezijo. Čas inhalacijska anestezija je obvezna zaščita dyhatelnyhputey endotrahealno cev manšeta inflacija. Intubacijo prispontannom dih kljub neprijetnosti, je metoda naiboleebezopasnym. Endotrahealni tubus uvedemo neposredno poslepoteri zavest med indukcijo anestezije

Kislost želodčnega volumna se lahko zmanjša farmakologicheskimputem. Najpomembnejša je uporaba pri vsehzhenschin ustne antacidi, kot je 30 ml 0,3 molarne citratnega natriyaili bikarbonata tik pred indukcijo v splošnem anesteziyu.V poleg uporablja metoklopramid (reglan) 10 mg / v 15-30 minut pred indukcijo za pomnoževanje evakuacija soderzhimogozheludka in izboljša tonus spodnjega požiralnika mišice zapiralke. Etoosobenno pomembno, da ženske med porodom, na predvečer ob hrane in trebuyuschihsrochnogo operacijo. Končno, imenovanje blokatoraN₂ - histamin receptorjev ponoči in zjutraj denrodorazresheniya zmanjšuje izločanje klorovodikove kisline (150 mg ranitidin notranjosti)

Vazhnoepolozhenie:

Dazhepri pričakuje hitro intubacijo morajo izpolnjevati naslednji varnostni ukrepi:

A) s položajem na hrbtni strani z naklonom za zmanjšanje tveganja za tlačne povysheniyavnutrizheludochnogo

B) izvedemo pred indukcijo preoxygenation ne prezračevanje z vysokimpolozhitelnym tlakom, da overinflate želodec in so pogoji za sozdavattakim regurgitacije;

B) cricoid tlak (SELLICK sprejem) je prodolzhatsyado tako dolgo, dokler ne bo nameščen sapnik cev. Cricoid tlak je treba izvesti s simultanim podderzhivaniemshei spodaj. To vodi v požiralniku stiskanje in ustvarjanje pregradyna način refluks

Presnova

Med nosečnostjo se aktivira vse metabolicheskihprotsessov za zadovoljitev naraščajočih potreb ploda, posteljice, maternice, kot tudi bazalno presnovno mati. Izmenjava belkovusilivaetsya za življenje plastični rast gradivo plodai matere. Presnova maščob, dokazatelstvomsluzhit povišan serumskih lipidov mater. Naiboleedramaticheskim način spremeni presnovo ogljikovih hidratov: beremennayazhivet pod "pospešeno stradanje". Prvič, ploda metabolicheskiepotrebnosti pokriva porabo energije glukoze in, drugič, v zvezi s to povečano izločanje inzulina. Nachinayas 15-tedenskih gestacijsko starost raven glukoze v noseča poslenochnogo postu je precej nižja kot v ne-nosečnicah.

hipoglikemija. Optimalnymdlya noseča nivo glukoze 4,4-5,5 mmol / l (80-100mg / dl). Pri zdravih nosečnicah s simptomi ravni hipoglikemija obychnoproyavlyayutsya glukoze pod 2,2 mmol / l (40 mg / dl) - uberemennyh hipoglikemija je opredeljena kot glukoza vkrovi že pod 3,3 mmol / l (60 mg / dl). Hipoglikemija stimuliruetvysvobozhdenie glukagon, kortizola in, najpomembneje, kateholaminov.Pri anestezija kompenzacijski mehanizmi, kot so vybrosadrenalina, blokirani. Vegetativni reakcije, kot so tahikardija gipotenziyai, v visokem spinalni blok ali glubokoyanestezii lahko zakrije hipoglikemijo.

Funktsiyapochek

Pochechnyyplazmotok in glomerulne filtracije pervogotrimestra začeli povečati z nosečnostjo in so 50-60% višje kot v neberemennyh.Povyshenie te kazalnike je vzporedno z rastjo CB in obemakrovi. Povečanje toka plazme in glomerulno filtracijo privoditk izboljšanje očistka kreatinina. Ravni sečnine in kreatininav plazmi se zmanjša za 40%. Povečana glomerulne filtratsiimozhet presegajo absorpcijske sposobnosti cevkah, ki so posledica kglyukozurii in izgubo beljakovin v urinu. Tako lahko svetlobni glikozurija (1-10 g / dan) in / ali proteinurijo (do 300 mg / dan) nablyudatsyapri normalno nosečnost. Na voljo je tudi dobiček filtratsiinatriya ampak samo reabsorpcijo dopolnjena v ojačanja sekretsiialdosterona skozi mehanizem renin-angiotenzin. Osmolyarnostplazmy zmanjšana zaradi dejstva, da je plazemska koncentracija elektrolitov, glukoze in sečnino pade, ko voda reabsorpcijo prevladuje nadzaderzhkoy le-teh. V celotnem obdobju nosečnosti organizmezhenschiny se kopiči približno 7,5 litra vode in 900 mmol natrija

Cherez12 tednov nosečnosti, progesteron povzroča sprostitev mochevyvodyaschihputey. Z rastjo nosečnosti maternica deluje na vseh bolsheedavlenie sečevodov, ki povzročajo njihovo širitev in včasih obstruktsiyu.Eti spremembe lahko pojasni pogosto infekcijsko zabolevaniyamochevydelitelnoy sistema med nosečnostjo. Vpliv posturalnoykompressii aorte veje razpravljali zgoraj.

Reaktsiina droge

Reaktsiina anestetiki in druga zdravila med nosečnostjo in rannemposlerodovom obdobju opraviti nekaj sprememb. Osnovnymyavlyaetsya zmanjšuje potrebo po zdravila, ki se kaže kakpri regionalne metode, in splošni anesteziji.

Video: Priporočila Vladimir trenerja med vajami za nosečnice

Regionalnayaanesteziya. Ob zaključku prvega trimesečja do zgodnjega poslerodovogoperioda zagotoviti ustrezno hrbtenici ali epiduralnoyanestezii potrebujejo manjše odmerke lokalni anesteziji, še posebej v zadnjih mesecih nosečnosti traja približno 2 / 3obychnoy odmerek. To je posledica sprememb v spinnomozgovoyzhidkosti, hormonske ozadje in povečala epiduralnogoprostranstva žile.

Obschayaanesteziya. Indukcija in poglabljanje inhalacijski anesteziji uberemennyh je veliko hitrejši. Nosečnost uvelichivaetpotreblenie anestetik na dva načina. Pomnoževanje prezračevanje pokoevedet prenese več anestetika v alveole zaedinitsu času, medtem ko je zmanjšanje funkcionalne pljuč ostatochnoyemkosti vodi do hitre zasičenosti pljučne plina vdyhaemymagentom. Poleg tega, da je koncentracija padec minimalnoyalveolyarnoy (MAC) pri MAC halogeniran anestetikov.Izmerennaya brejosti je 25-40% nižja comparisonwith niso breje. Zmanjšanje funkcionalno preostale legkihneset zmogljivosti in druge podrobnosti s splošno anestezijo. Kot byloskazano večje skupno zmanjšanje kisika skupaj z rezervo kisika pod pogoji povyshennympotrebleniem vodi do zelo apneja bystromusnizheniyu parcialnim tlakom kisika v arterijski krvi nosečnic. Na voljo je tudi odziv na spremembe v smeri raztezanja vnutrivennyeagenty njihova razpolovna doba čas, ker distribucijo vysokogoobema (zaradi povečane v noseča obemaplazmy). Še posebej, srednja razpolovna doba tiopental natriyau nosečnice povečala za več kot dvakrat, da ne-noseče comparisonwith mladega pacienta.

Syvorotochnayaholinesteraza. Stopnja serumu holinesteraze v vremyapervogo trimesečju pade 24-28% brez večjega snizheniyav preostanek nosečnosti. Vendar pa se lahko v prvem 7 dni poslerodovogoperioda treba upoštevati tudi nižje ravni (do 33% otiskhodnogo). Zmanjšala nivoje encimov med nosečnostjo ponavadi dokaj zadošča za hidrolizo kliničnih odmerkov suksametoniyaili kloroprokaina, pa vendar po dostavi približno 10% žensk imeyutrisk daljšemu odziv suxamethonium.

Klinicheskoeprimenenie. Spreminjanje učinki naj bi prinimatsyavo pozornost tako v času nosečnosti in v zgodnjem poslerodovomperiode.

Gemotsirkulyatornaya prilagoditev vremyaberemennosti