Nevrologija in nevropatologija, išias

Približno 20% vzroslogonaseleniya trpijo zaradi ponavljajočih se bolečin v hrbtu, ki traja več kot 3 dni. Med njimi je 80% podvliyaniem zdravljenje bolečine v relativno kratkem času - od nekaj mesecev nedeldo, toda drugi postanejo kronične retsidiviruyuscheetechenie. Najvišje pritožbe nazaj bolečine računov za zrelo trudosposobnyyvozrast od 30 do 45 let. Pri starosti 45 bolečine v hrbtu yavlyayutsyaodnoy izmed najpogostejših vzrokov invalidnosti [1-4] statistika .Imeyuschiesya še zdaleč niso popolni, saj ochenmnogie ljudje ne poiščejo zdravniško pomoč, raje samolechenie.V to poročilo se bomo osredotočili na glavnih vzrokov za bolečine vnizhney nazaj širijo v nogo, znan kot išias.

RadikulopatiiKlinicheskie simptomi radikulopatijo kot enega od variantovvozniknoveniya hrbtu širijo nogo takole: so prisotne v različnih kombinacijah simptomov vypadeniyav območju inervacije prizadete hrbtenice streljanje, koreninskega bolečino, ki se razteza na zadnjici, stegnih, telečjega slinavke, gibanja v ledvenem vezavni hrbtenice povečanih ( hipestezija, hipo- ali atrofiimyshts da se tvori obodno pareza, zmanjšanje ali vypadeniesuhozhilnyh refleks) [3, 5]. Poudariti je treba, da simptomyvypadeniya strogo ustrezajo coni inervacije prizadete koreshka.Nalichie izolirano bolečine, tudi v strogo ločena koren cona ne zadošča za proizvodnjo radikulopatija diagnoze. Zdravnik vpravestavit radiculopathy diagnosticirali le, če se simptomi radiculopathy vypadeniya.Dlya značilnim simptomom Lassega res. Za istinnogosimptoma Lassega razliko psevdosimptoma Lassega na podemenogi značilen pojav intenzivne bolečine v spodnjem delu hrbta z irradiatsieyboli vzdolž hrbtenice do prizadeto nogo. Računovodstvo za vse klinicheskihsimptomov značilnost radikulopatijo, omogoča preodoletgiperdiagnostiku sider poškodbe opazili v praktikepoliklinicheskih zdravniki. Treba je opozoriti, da radiculopathy kakoslozhnenie od osteohondroza zasedajo le 5% drugihoslozhneny.
V zvezi s radikulopatiyahv mikrofrakture hrbtenice okoliškega tkiva v nemobnaruzhivayut nespecifičnega vnetja, otekline in ishemije. Na poyasnichnomurovne večina klinično pomembnih mikro poškodb koreshkovgryzhami kolut (sl. 1). Najpogosteje stisnemo korenine L5, S1. To je posledica prejšnjih obrabe diskov L4-L5 in L5-S1i šibkosti zadnjo vzdolžne vezi, ki naj bi predohranyatdiski padejo ven. Tako je stopnja nizko ledvenih opazil prodolnayasvyazka zavzema le 3/4 premera čez drugi stenkispinomozgovogo kanal, njegova širina ne presega 1-4 mm. Znachitelnorezhe trpi mikro travme korenski L4. Še bolj redkoi prizadelo predvsem hude poškodbe verhnepoyasnichnye korenin [3, 5]. Osredotočili se bomo na opis klinične slike ciljnih naiboleechasto korenin.poraz koreshkaL5 (L4-L5 Disc). Lokalizatsiyaboley parestezije in od pasu do zadnjice na zunanjem robu stegnenice, stransko površino golenice do dorsum in palcem. Gipesteziiraspolagayutsya anterolateralni površina golenice, zadnjo nogo, prvi, drugi in tretji prstov (sl. 2,3). Pareza v osnovnomobnaruzhivaetsya v dolgi iztegovalke od palca. Gipotoniyai zapravljam za sprednji tibialni mišic. Oslabljeno dorsiflexion (podaljšek) palca. Bolnik je težko stati na pyatke.Vypadeniya refleksov so opazili. Večina oblikovali gomolateralnyyskolioz - torzo nagiba zdravo strani, kjer uvelichivaetsyamezhpozvonkovoe luknjo in s tem zmanjšuje stiskanje hrbtenice.
poraz koreshkaS1 (L5-S1 Disc). Zonaboley nahaja v zaklepom, stegnenice in golenice, bočni gleženj in stranskega roba stopala. Hipestezija opredelyayutsyav območju zunanje površine golenice stransko gleženj, chetvertomi pete nogah (sl. 2.3). Hipo- ali atrofija z formirovaniemperifericheskogo pareza opazili v mišicah meč, redko vpronatorah nogo. Broken plantarna fleksija stopala in prsti, stopala pronation. Bolnik ima težave pri stalnega ubral. Kapljice ali zmanjša Ahilovo kreten. Večina formiruetsyageterolateralny skolioza - trup nagnite v smeri pacienta, ki zmanjšuje napetost hrbtenice.
Treba je poudariti, da je klinična slika radikulopatijo vedno v kombinaciji z mišičnimi-tonicheskimireflektornymi sindromov, lahko prisotnost, ki spremeni sliko iusilivat bolečine.

Vretenc refleksne mišične-tonik sindromiVeč chastoyprichinoy išias lahko izoliramo refleksno mišično-tonicheskiesindromy vertebrogenih značaja. Viri bolečinskih receptorjev služijo impulsatsiimogut anulus, segmentom apparatpozvonkovo ​​motorni mišično-periligamentno, medvretenčne skupno kapsule. [Patološke spremembe na vidik (medvretenčne) sustavahs tvori sindrom vidik pridaetsyavse v zadnjem času vse večji pomen. Patologija od vidik sklepov je prichinoyboley nazaj približno četrtini primerov, je bolečina irradiiruetpo noge, ki simulira poraz hrbtenico] V odgovor na boleče mišice krči impulsatsiyuvoznikaet in oblikovali začarani krog: bolečine - myshechnyyspazm - bolečine .... [4]. Vključeni so skoraj vse mišice: kakparavertebralnye in extravertebral. Spasmatic mišice, palpacija opredeljujejo uplotneniya.Irradiatsiya bolečine boleče mišice pojavi sclerotomic namesto podermatomam. Bolečina ne doseže nogo. Po svoji naravi je vesmaotlichaetsya od sider. Ona boleče, globoko in zelo variabelnapo intenzivnost - od manjšega nelagodja dodostatochno intenzivno bolečino. Senzorična motorna rasstroystvane značilnost. Tetive reflekse shranjene. Gipotrofii myshtsne določena.
Pogosto je vzrok za bolečine v hrbtu se širijo sindrom vnogu miofascialne bolečine vključuje myshtstazovogo pas in noge [1, 2, 6]. Glavni razlog za svoje razvitiyayavlyayutsya: podaljšanim antifiziologicheskaya držo preobremenitvijo netrenirovannyhmyshts, bolezni visceralnih organov (predvsem gastrointestinalne kishechnogotrakta in medenica), razvojne motnje, sklepni patologiya.Kriteriyami diagnozo sindrom miofascialne bolečine so boleči mišični krči, bolečine v mišicah stiskanje aktivne sprožilne točke z oblikovanjem con odraža boley.Suschestvenno ta izjava bolevogosindroma miofacialna diagnoze želite igrati žogo y, ki zhaluetsyabolnoy, potiska aktivno prag. Vosproizvodimostboli - eden od potrebnih pogojev za diagnozo miofastsialnyhsindromov [6].
Poleg teh možnosti išias zelo aktualnyi naslednjih razlogov: patologija sakroiliakalne spoja, kolka, sindrom hruškasta mišica.

Patologija sklepov spodnjega konechnostiPatologiya sakroiliakalne skupnoTo povzroča bolečine, radikulopatijo značilno korenski S1. Boliusilivayutsya hojo, pobočja, s podaljšanim seje stoyanii.Eta patologijo ali se lahko oblikuje kot posledica blok-kolčnih kresttsovogosochleneniya, ki se pogosto pojavi, ko medenice in sukani ukorochennoynoge. blokiran sakroiliakalne gibljivost narushaetsyapruzhinistost ilium glede križnice, ki ga potrdi izmenično pritiska na križnice in podvzdoshnuyukost ko pacient nagnjen položaj EU. Vypadeniyane simptome opazili. Značilen psevdosimptom Lassega z vozniknoveniemboley predvsem v kolenskih jamic ali izolacijskega pasu.
V patologije tazobedrennogosustava označen z bolečino v sklepih z irradiatsieyv pasu in kolka. Bolečina, ki ga gibanji v skupni isoprovozhdayutsya omejujejo njegovo mobilnost izzvala. Določi boleznennyyspazm vse mišice, ki sodelujejo v skupnem predlogu.

piriformis sindromEna dokaj pogosti vzroki išias lahko bytsindrom hruškasta mišica (sl. 4), lahko vzroki, ki bytrazlichny. Torej, je lahko zaradi refleksno mišice tonicheskimsindromom vertebrogenih izvora ali miofacialna bolevymsindromom. Bolečina je lokaliziran na področju hruškasta mišica, pogosto v spodnjem delu hrbta in kolčnega živca. Povečana bolečina proiskhoditpri notranja rotacija femoralno kolčnega sklepa zaradi natyazheniyagrushevidnoy mišice, stegnenice zunanjo rotacijo ko bolečina oslabevayut.Bol pomnožili in pri sprožitvi stegna kot to napryagaetsyagrushevidnaya mišico. Hruškasta mišica krči med in Sacro-ostistoysvyazkoy ishiadičnega živca se lahko stisnemo skupaj s spodnjim yagodichnoyarteriey. Klinična slika je v tem primeru sestavljen iz bolečine kauzalgicheskogoharaktera lokalizirana predvsem po sedalischnogonerva. vaskularna klavdikacije značilno, vegetativni troficheskierasstroystva na goleni in stopala s simptomi izgube dvigatelnyhi občutljive funkcije ishiadičnega živca.

Sl. 1. Skica hernija diska v nivoju ledvenega (L4-L5).

Sl. 2. Shema kožni oživčenje.

Sl. 3. Shema inervacije, mišice kože in kosti spodnjih okončin.

Sl. 4. Najpogostejši topografski anatomicheskoevzaimootnoshenie med ishiadičnega živca in hruškasta mišica.

Video: zgodovina bolnika. Nevrolog Tytarchuk Andrei Borisovich

Sl. 5. MRI ledvenega dela hrbtenice. Massive sredinnayagryzha medvretenčni disk L4-L5 disk izboklina in urovneL5-S1. Ni signala iz pulpose jedra diskov L4-L5 in L5-S, ki jasno ujetih na nivoju L3-L4 disk.

diagnoza išiasKlinična diagnoza išias treba dopolnyatsyarentgenografiey ledvenega predela hrbtenice pri legah krayneyfleksii in ekstenzii- izvedemo CT in MRI, če je potrebno (slika 5 in 6), rentgenska od sakroiliakalne spoja in tazobedrennyhsustavov. Vendar pa je treba poudariti, da je diagnoza, ki v pervuyuochered kliničnih razlogov in samo podtverzhdaetsyavizualizatsionnymi metod.

zdravljenje išias
Splošno meropriyatiyaPervym pogoj zdravljenja je ustvariti polnogopokoya celotnem akutno obdobje. Nazyvayutperiod akutno obdobje, v katerem iliboli obstaja pacient spontano bolečino v mirovanju. Bolnik mora ležati na plošči v položaju, izbavlyayuscheyot bolečine. Trajanje strogi počitek v postelji na radikulopatiyahsostavlyaet približno 2 tedna, in za bolečine v hrbtu brez priznakovporazheniya korenine se lahko skrajša na 2-3 dni. Dvigatelnuyudozirovannuyu dejavnost se mora začeti po pervyh3-4 dneh popolnega počitka, najprej laže, nato pa sedel. Tako dvizheniyane treba sprožiti poveča bolečino in ga je treba opraviti pod nadzorom zdravnika.
Priporočena nosheniepoyasa uteži. Suha toplota uporabimo rahel Masažni anesteziruyuschihmazey (analgos, vipratoks, finalgon, indovazin et al.), Pertsovyyplastyr, prokain blokada Aplicirano z Dimexidum.LechenieFarmakologicheskoe farmakološko zdravljenje bolečine v hrbtu zelo mnogoobrazno.Primenyayutsya nesteroidna protivnetna zdravila(NSAID). Diklofenak, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, lornoksikam, celekoksib, itd izbiro zdravila in način uporabe individualny.Ne priporoča dodeliti dva načina hkrati otnosyaschihsyak NSAID, saj lahko pride do potenciranja njihovi pobochnyheffektov. Trajanje NSAID giblje od 2 tedna z mišično-skeletnyhsindromah do 2 meseca na radiculopathies in sklepnega patologije.
Podrobnosti o sovremennoykontseptsii nesteroidnih protivnetnih zdravil preberete v tej številki v članku E.L.Nasonova.
lajšanje bolečin - eden od glavnih zadachostrogo obdobju. V ta namen imajo formulacije soderzhaschieatsetilsalitsilovuyu kislino ali paracetamol, so narkotični analgetiki uporabljeni pri zelo intensivnyhbolyah.
Za izboljšanje effektivnostiborby bolečine se priporoča, da uporabljajo psihotropne preparaty.Primenyayut pomirjevala s poudarjenim mišično-relaksiruyuschimeffektom: diazepam. S ponavljajočim ali kronične bolečine zhelatelnoispolzovat antidepresivi dovolj terapevticheskihdozah: amitriptilin, mianserina, fluoksetina. Pomirjevala naznachayutkorotkim Stopnja 2 tedna s postopnim zmanjševanjem odmerka. Antidepressantysleduet imenuje za obdobje vsaj 6 tednov. Posebna izbira psihotropnogosredstva in njegovo odmerjanje je zelo individualno in je odvisna od emotsionalnogosostoyaniya pacientu [2].
Pogosto uporablja oznaka mišični relaksanti: Tizanidina in tolperison. Močnejša je odmerek tizanidinom do8 4 mg na dan v obdobju dveh tednov. Tizanidina obladaetne le-mišično sprostitev, analgetično effektomi ampak poleg tega ščiti želodčno sluznico z NSAID neblagopriyatnogodeystviya. V zvezi s tem, lahko priporočamo odnovremennoenaznachenie tizanidin z NSAID.
To je priporočil imenovanjesrca in droge, izboljša mikrocirkulacijo (vinpocetine, petoksifillin, cinarizin, nikotina pripravkov) in prispeva k izboljšanju venske odtoka (aminofilin, escina, troxerutin).
Dobro effektdaet uporaba injekcija vitamini B: V₁, ₆, ₁₂. Rekomenduetsyanaznachat 2 ml zdravila več kot 5-dnevnem obdobju.
Nefarmakološkemu metode lecheniyaPrioritetnoe vrednost, ko ima išias nefarmakologicheskiemetody zdravljenja: postisometric sprostitev (PIR) manualnayaterapiya, akupresure, akupunkture, fizikalno terapijo (magnetoterapija, elektroforeza, phonophoresis). Ročno terapija - najbolj effektivnyymetod zdravljenje bolečine opazil vertebrogenih izvora [3,5, 7, 8]. Vendar pa ima nekaj kontraindikacije: prisotnost ali verifitsirovannogoradikulyarnogo radikulomieloishemicheskogo lezij v ostromperiode izražen in osteoporoza spondiloze, vretenc nestabilnosti, dvigatelnogosegmenta z spondilolisteze.
PIR ima skoraj ni kontraindikacij in se lahko shirokoispolzovatsya kot metoda zdravljenja v vseh bolečin obdobju. Suschestvuyutmetody raziskava, izvedena izključno zdravnika, ampak tudi suschestvuyuti tehnike samo-raziskovanja, ki bolnoymozhet po predhodnem usposabljanju sami uporabljali doma. Suschnostmetoda PIR je pasivno raztezanje mišic takoj posleperioda svojo izometrični napetost, kar pomeni, kontraktilnih rabotymyshtsy brez spreminjanja njene dolžine. Ker so specifične metode in PIR samostojno PIRmozhno izpolnjujejo v monografijah K.Levita GA Ivanichev in [7,8].Zdravljenje v podostryyperiodV podostryyperiod ko spontana bolečina izgine in ostane le bolečina sprovotsirovannyedvizheniem nadaljuje NSAID terapijo in vazoaktivni preparatami.Prisoedinyayut vitamin terapijo (vitamini B in C) in naznachayutbiologicheskie stimulansov (FIBS, steklast plazmol, gumizol).
V subakutnim periodbolee pogosto uporablja fizikalna terapija: mogoče imenovanje kopeli, blato oprijem. Kontraindikacije za vytyazheniyatakie enaka kot pri ročnem terapijo. V subakutnim obdobju boleeaktivno uporablja masažo. Za mišični krč primenyayutrelaksiruyuschy masaža, hipotonićni - toning. Eden pomembnih iznaibolee zdravljenja - fizioterapija, kotorayanachinaet aktivno izvajati v obdobju subakutnim. Individualnopodobranny Seveda vadba je nenehno bolan ezhednevnoi [6, 8].
V prisotnosti aktivnyhtriggernyh točke v katerem koli obdobju bolezni, je potrebno nihvozdeystvovat. Uporabljene metode suhe punktiranje igle ishimizatsiya točko, gnetenje, uvedba novokain sprožilca [6] Odprta glavno vlogo pri izločanju tesnila in boleče mišice triggernyhtochek pripada PIR.
Med remissiirekomenduetsya dvakrat letno, da imajo masažne tečaje in fizioterapii.Obyazatelno naprej fizične sej terapije.

Video: Kaj obravnava nevropatolog (nevrolog). Medsemya: spletno posvetovanje nevrolog