Kronična obstruktivna pljučna bolezen: mesto medikamentoznoyterapii

Nacionalni odbor za upravljanje starejših bolnikih s kronično obstrukgivnymizabolevaniyami (KOPB), ima številne funkcije - kliničnih, psiholoških, medicinskih in socialnih, ki zahteva nestandartnogopodhoda sprejeti na vsako posamezno odločitev primerov. Suschestvennoemesto v zdravljenju zdravljenja teh bolnikov zanimaetmedikamentoznaya leta je povezano s številnimi težavami ioshibki zdravljenja. Zlasti izbira zdravilo, njegovo odmerni režim, ocenjevanje učinkovitosti, zgodnje odkrivanje in pobochnyheffektov zdravljenja et al. [1]. Zdravnik nadzor teh bolnikov neobhodimoznat ne le posebnosti geriatrični kontingenta, vendar takzhenekotorye bolniki predvsem starejši KOPB in upoštevati njihove prinaznachenii terapijo.

Te lastnosti [2], vključujejo:

• S starostjo povezana morfološke spremembe bronhopulmonalna sistem (senilne pljuč)
• prisotnost sočasno (zunaj pljuč) patologije potrebujejo zdravljenje sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• pogosta dekompenzacije zunaj-pljučno patologijo ozadju obostreniyHOZL zahteva zdravniško popravek
• netipično za poslabšanji KOPB
• Raziskava Težave bolnikov
• pogosta prisotnost respiratorno odpovedjo
• pomanjkanje skladnosti bolnikov z zaplete zdravljenja
• socialno-psihološko neprilagojenost bolnikov.

- faza bolezni (poslabšanje, stabilizator, remisije);

- funkcionalni parametri dihala;

- pacientovo stanje;

- Glavni patogenetski mehanizmi, ki zahtevajo medikamentoznogovozdeystviya;

- obstoj in naravo komorbiditete;

- terapija sočasno patologija;

- farmakodinamike in farmakokinetike zdravila;

- nevarnost stranskih učinkov;

- Optimalni način (način dajanja, odmerek, čas in drugimi zdravili kombinatsiyas al.);

- Stroški drog (stroški / efektivnost);

- komplayentnost bolnika.

Pristop k zdravljenju bolnikov s KOPB poslabšanja in stabilizacije protsessarazlichen.

V prvem primeru je glavni cilj zdravljenja - najhitrejši kupirovanieobostreniya, izboljšanje delovanja dihal in plina krvni [D]. Narava in količina terapije z zdravili za obostreniyahHOZL za določen glavni vzrok (bronhopulmonalne okužbe, kirurški poseg, itd.) In resnost poslabšanj (nalichieostroy respiratorno insuficienco dekompenzacije soputstvuyuscheypatologii).

Klinični upravljanje, pri starejših bolnikih s KOPB brez zagonov orientirovanana izboljšanje kakovosti življenja, ki ga je mogoče doseči ob ohranitvi prezhdevsego funkcionalno aktivnost, ki zagotavlja samoobsluzhivaniyapatsienta, izboljšanje psiho-socialno prilagajanje (sporočilo sdruzyami in družino, spoštovanje osnovnih gospodinjskih in gigienicheskihnavykov, sodelovanje z medicinskim osebjem, itd ) .. Medikamentoznayaterapiya ima pomembno vlogo v starejših bolnogoHOZL dajemo med akutno fazo kot tudi pri stabilizaciji bolezni.

Najpogostejši zdravljenje odvisnosti od drog v resnici KOPB, vključno s starejšimi bolniki, vključno z bronhodilatatorji, mucolytic, antimikrobno, glukokortikoidi in nekaterih drugih zdravil, različnih kombinacij. Poleg tega prisotnost soputstvuyuscheypatologii kasneje v življenju pogosto zahteva zdravil na recept sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, katerih izbira je odvisna od konkretnoyklinicheskoy razmere.

terapija bronhodilatator

Pri imenovanju zdravljenje z zdravili, namenjen uluchsheniebronhialnoy terenu, je treba imeti v mislih, da v obstrukcijo osnovebronhialnoy na različne patogene teže mehanizmy.Udelny vsakega od njih v bronhialne obstrukcije, klinično sliko in potek KOPB spreminja. Glavni mehanizmamibronhialnoy obstrukcija So:

- vnetna otekanje bronhialne sluznice;

- kopičenje v lumen gostih viskozne izločki;

- krčenje gladkih mišic bronhijev (bronhospazem);

- izguba elastičnega povratni v pljučnem tkivu, držalni prosvetbronhov.

Prvi trije mehanizmi predstavljajo reverzibilno komponente bronhialnoyobstruktsii, in slednji je nepopravljiva. Izguba elasticheskoytyagi pljuč razvije kot posledica uničenja elasticheskoykollagenovoy osnovnega fibrozo in zaporo na bronhiole, sostavlyaetmorfologicheskuyu podlaga emfizem. V mnogih primerih KOPB, zlasti pri starejših bolnikih, za določitev prave prispevek trajnih obratimogoi komponent pri razvoju bronhialne obstruktsiiprakticheski nemogoče. To je razlog, zakaj so kronična obstruktivnyybronhit in emfizem združeni v koncept kronične pljučne obstruktivnoezabolevanie - KOPB.

Kljub temu, da je osnova za bronhialne obstrukcije pri HOZLlezhat različnih mehanizmov in specifično težo bronhospazem v pozhilyhbolnyh majhna (prevladuje "nepovraten" bronhialna obstrukcija), tudi majhno povečanje bronhialno mer prehodnosti nafone destinacijo bronholilatatorov lahko bistveno izboljša sostoyaniebolnyh. Ta učinek je posledica prizadevanj pomoč pri premagovanju zatrachivaemyhbolnym bronhialne odpornost na izdihu in posledično zmanjšanje dela in stopnja utrujenosti dyhatelnoymuskulatury.

Terapija bronhodilatator najpogosteje uporabljajo razlichnyebeta₂-agonisti, antiholinergiki, preparatyteofillina.

med beta₂-agonisti se uporabljajo pogosteje kot drugi fenotsrol (berotek), salbutamol (Ventolin), terbutalin (brikanil). Preparatymogut dajemo z inhalacijo, oralno in parenteralno. Putvvedeniya dozirni obliki in jih lahko določimo klinicheskoysituatsiey zlasti fazi bolezni (poslabšanje stabilizatsiyaprotsessa). V poslabšanji KOPB prednosten vdihavanje pomoschyuspetsialnogo atomizer (razpršilcem). Uporaba nebulayzeradlya inhalacijsko terapijo izogne ​​potrebi koordinirovatvdoh s sproščanjem učinkovine, ki je pomembno za starejše in starejše, ki imajo težave pri izvajanju dannogomanevra. Poleg tega pa zagotavlja minimalno popadaniepreparata v orofarinksa in sistemski obtok, pri čemer snizhaetsyarisk stranskih učinkov. Pri droge dajemo z razpršilcem, salbutamol enojni odmerek 2,5-5,0 mg, fenoterola1-2 mg terbutalina - 0,25-0,5 mg vsakih 4-6 ur. Ko ispolzovaniidozirovannyh odmerek inhalatorjev Ti pripravki sostavlyaet0,1 mg, 0,2 mg in 0,2 mg. V zvezi z električno energijo metabolizmompreparatov in povečuje njihovo potrditev s KOPB poslabšanj kratnostvvedeniya zdravil se lahko poveča (vsako uro do dostizheniyaeffekta).

Zato je treba skrbno izobraževanje starejših bolnikov tehnikeingalyatsii in nenehno preverjanje pravilnosti njegovega izvajanja. Prinevozmozhnosti inhalacijski beta₂-agonisti droge vvodyatparenteralno. Glede na beta₂-agonisti vozmozhnorazvitie ne samo znane stranske učinke (tahikardija, aritmija, tremor, glavobola), vendar je bolj pomembno upozhilyh bolnikov z respiratorno odpoved. To proyavleniyamotnosyatsya hipokaliemija, povečana hipoksemije.

Optimalna za brohodilatatorno zdravljenje pri starejših yavlyayutsyaantiholinergicheskie drog zlasti bromid (atrovent) z inhalacijo. Znano je, da je receptor znesek in chuvstvitelnostbeta zmanjšati pri starejših, medtem ko plotnostholinergicheskih receptorji s starostjo ne bistveno menyaetsya.Krome od atrovent, kljub svojemu atropinovoe pripadnost ne vpliva na izločanje urina in očesni tlak, ne uhudshaetmukotsiliarny prometa in ima več deystviempo primerjavi z beta₂-agonisti. Te lastnosti pozvolyayutotdavat prednosten antiholinergične zdravil za bolnike lecheniyapozhilyh KOPB. Glede na pogoste težave pri starejših sozreniem, mora vdihavanje biti previdni pri izbezhaniepopadaniya zdravila v oko pri bolnikih z glavkomom. Odnokratnayadoza atrovent pri uporabi Dozirni inhalator sostavlyaetot 0,08 mg (4 puder) in 0,2 mg (10 izdihne). Pri uporabi atroventacherez razpršilec (pri poslabšanju KOPB) odmerek poveča do0,25-0,5 mg vsakih 6-8 ur. Za lahko zdravljenje KOPB biti ispolzovanykombinirovannye pripravki, npr berodual, flunizolid obsega antiholinergicheskoesredstvo (ipratropijev bromid) in beta₂-agonist (fenoterol) .Naznachenie kombinirani pripravki vozdeystvovatna omogoča različne receptorje pomnožimo kazhdogomedikamenta farmakološkega učinka, in da zmanjšajo dozo in s tem zmanjša veroyatnostpobochnyh učinkov.

Tradicionalno se uporablja bronhodilatatorji yavlyaetsyateofillin. Izkazalo se je, da droge teofilin (aminofilin. aminofilin) ​​imajo različne "nebronholiticheskimi" lastnosti kotoryesleduet upoštevati pri imenovanju bolnikov z obostreniemHOZL, vključno s starejšimi. glavni "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov teofilina skupine so naslednje:

- izboljšanje mukociliarno potrdilo;

- protivnetni učinek;

- Inhibicija degranulacijo mastocitov (pomembno pri bronhialnoyastme);

- imunomodulatorno učinek;

- zmanjšanje pljučnega žilnega upora;

- povečanje v izmet desni in levi prekat;

- znižanje dihalnih mišic;

- povečanje moči dihalnih mišic;

- povečana občutljivost dihalnih sredini.

Klinični pomen ponavadi teofilin uvelichivatsilu dihalne mišice, kar je še posebej pomembno, ko nalichiidyhatelnoy odpoved in utrujenost zaslonke ozadje obostreniyaHOZL. Morda je to lastnost teofilina lahko obyasnitsubektivnoe zmanjšanje dispneja tudi na obstrukcijo relativno nebolshompriroste pretok zraka in nedostatochnoykontsentratsii zdravila v krvi pri bolnikih s KOPB. Z vidika mnogofaktornogodeystviya imenovanje teofilina pri starejših bolnikih s KOPB je odgovornih načel odnomuiz o ostarelih farmakoterapije - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy in je alternativa polifarmakoterapii.Odnako hkrati pa je pri bolnikih s pozno življenja sleduetuchityvat majhno širino terapevtsko delovanje teofillinai veliko tveganje za neželene učinke, vključno potentsialnoopasnyh (aritmije , krči, zmanjšana bolnikov možganske krovoobrascheniyau COPD). V poslabšanji KOPB začetnica (nalaganja) odmerek teofilina zdravila (aminofilin) ​​je 5,6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0,4-0,6 mg / h. Pri kadilcih odmerka bolnikom preparatamozhet poveča do 0,6 mg / kg. Pri bolnikih relativno stabilnomsostoyanii KOPB prednosten prirejevanje prolongirovannyhpreparatov teofilin (teopek, teotard, eufilong et al.), Kotoryeobespechivayut konstantne koncentracije v krvi in ​​lahko primenyatsya1-2-krat na dan, kar izboljša skladnost starejših bolnikov. Sleduets pozorna intravensko teofilina za obostreniyahHOZL pri bolnikih dolgodelujoči pripravke teofilina.

Določitev teofilina med zdravljenjem z drugimi medikamentovpo približno tako pljučno in zunaj-pljučno patologiimozhet sočasnim povečanjem njegove koncentracije v krvi tveganja pobochnyhtoksicheskih učinkov. To je treba opozoriti, zlasti ubolnyh starejše. Znano je, da silupolimorbidnosti v mnogih starejših bolnikih pridobljeni preko imeyuschihsyazabolevany različnih drog (prisilno polypharmacy) .K zdravila, ki povečujejo koncentracijo teofilina v krvi otnosyatsyaantibiotiki (eritromicin, ciprofloksacin), kalcijevimi antagonisti (diltiazem, verapamil, nifedipin), antiaritmik, antisekretornimi ( cimetidin) antipodagricheskie (alopurinol), nekateri citostatiki (ciklofosfamid, metotreksat). Podobno kontsentratsiyateofillina v krvi poveča pri bolnikih s srčnim popuščanjem (kongestivno jeter), kroničnega hepatitisa in ciroze, hipotiroidizem, med virusnih infekcij. Povečanje koncentracije teofilina obuslovlenosnizheniem aktivnost jeter P-450 encima. V takem situatsiyahrekomendovana odpovedi (zamenjava) omenjenega pripravkih ali naznachenieteofillina v dnevnem odmerku. Ob istem času, se lahko zmanjša kurilschikovchuvstvitelnost za teofilin, da sleduettakzhe upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti korrektsiiego drog in odmerka. Zaradi pogoste komorbiditete naznachenieteofillina erozijski proces lahko poveča požiralnik ko gastroezofagalnoyreflyuksnoy bolezen, aritmija CHD, zmanjšano možgansko žilni encefalopatija krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny lahko razvije, klinično pomembno pri starejših bolnikih (hiperglikemije, hipokaliemijo, metabolična acidoza).

Pri zdravljenju KOPB poslabšanjem priporoča magnezijevih primeneniesulfata zagotavljajo skromno bronhodilator učinek, mehanizem, ki je popolnoma nejasno. Menijo, da sulfat magniyavliyaet teči kalcijevih ionov in se lahko okrepi akcijskega drugihbronhodilatatorov. Pri intravenski magnezijev sulfat sleduetimet v mislih možnost nenadnega znižanja krvnega tlaka in inhibicije dyhatelnogotsentra.

antibiotično terapijo

Navedba za antibiotike v obostreniyahHOZL klinični in laboratorijski znaki bronhopulmonalne okužbe (gnojen izpljunek, vročina, levkocitoza), čeprav so opazili povečanje temperaturyi spremembe v periferni krvi pri starejših ni vsegda.Naryadu klasičnih znakov bronhopulmonalne okužbe sleduetobraschat poudarkom na Zunajpljučna manifestacij (encefalopatije, zmedenost, srčna dekompenzacija et al.). Najpogostejša vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah s KOPB so Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, virusi (influence, parainfluence, rinovirusi).V skladu s tem droge prve izbire pri poslabšanju HOZLna okužbe ozadje bronhopulmonarnih lahko amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin, sulbaktam, cefalosporini generacija II (cefuroksima, cefuroksim aksetila), makrolidi (spiramicin, roksitromicin, klaritromicin), fluorokinoloni z antipnevmokokkovoy dejavnosti (trovafloksacina al.) . Pogosto je v izpljunku starejših bolnikih z akutno poslabšanje HOZLvydelyaetsya mešanih (Gram-pozitivnih in Gram-negativnih) floro, kar upravičuje imenovanje III generacije cefalosporinov (ceftazidim, ceftriakson) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin, amikacin) .Antibiotiki najbolje apliciramo intravenozno čemur perehodomna zaužitju (korak protibakterijsko terapijo ). Ko je treba vyboreantibiotika pri bolnikih z akutno poslabšanje KOPB, skupaj z najbolj veroyatnymietiologicheskimi mikroorganizmov šteje vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost patogenov, s allergicheskihreaktsy prisotnost na droge, drugih bolezni in prejela drugiemedikamenty vplivajo na farmakokinetiko antibiotika. Poleg tega je treba pri izbiri antibiotikov upoštevati lokalne sevov rasprostranennostrezistentnyh v različnih regijah.

mukolitični terapija

Da bi izboljšali bronhialno obstrukcijo ispolzuyutmukoliticheskie in mucoregulatory priprave. Večina effektivnymisredi njimi so acetilcistein, ambroksol, bromheksin. Acetilcistein (Fluimucil, mukosolvin, ACC) dodeljen navznoter doze600-1200 mg na dan ali z vdihavanjem preko razpršilca. Suschestvennympreimuschestvom acetilcistein je njena antioksidantni učinek, kar je še posebej pomembno pri starejših bolnikih, ki so značilni aktivatsiyaokislitelnyh postopkov in nižjih antioksidant aktivnostisyvorotki [2]. Poleg tega, acetilcistein je darovalec sulfgidrilnyhgrupp, ki imajo lahko posledice za preprečevanje razvoja tolerantnostik nitratov pri bolnikih s sočasno koronarno srčno bolezen, čeprav preparatatrebuyut te lastnosti potrjena v kliničnih študijah.

Bromheksin (bisolvon) uporablja peroralno v dnevnem odmerku 32-48mg in intravensko z 2 ampule (16 mg) 2-3-krat na dan. Preparatbronhosan obsega bromheksin v kombinaciji z različnimi fitopreparatami.Naznachaetsya navznoter v obliki kapljic in inhalira.

Ambroksol (lasolvan, ambrobene, ambrolan et al.) Je aktivnymmetabolitom bromheksin. Skupaj z mucoregulatory učinkom, ambroksol je tudi antioksidant in protivovospalitelnymisvoystvami. Nadalje ambroksol stimulira nastajanje surfaktanta, katerega vsebina v bronhoalveolarni vozrastomsnizhaetsya tekočine. Kot je znano, površinsko je površinsko aktivno sredstvo, ki pokriva notranjost alveole in izboljšanje elasticheskiesvoystva pljuča. Kot ena sestavina sistema lokalne zaschitylegkih, površinsko aktivno sredstvo preprečuje prodiranje v celice mikroorganizmov epiteliyapatogennyh, ki jih obdaja in pomagajo alveolyarnymmakrofagam uničiti mikrobov. Površinsko tudi povečuje tsiliarnuyuaktivnost ciliarni epitel, ki v kombinaciji z lastnostmi uluchsheniemreologicheskih bronhialne rezultatov sekrecije v uluchsheniyumukotsiliarnogo prometu. Na podlagi Zgornje lastnosti ambroksolaego uporabo pri starejših bolnikih s KOPB pojavi patogenegicheskiobosnovannym. V praksi pa je pomembno, da medtem ko je bilo nekaj naznacheniiambroksola in antimikrobna sredstva (amoksicilin, cefuroksim, doksiciklin, eritromicin) povečan kontsentratsiiukazannyh antibiotikov v pljučnem tkivu. Preparatayavlyaetsya prednost možnost uporabe v različnih lekarstvennyhformah (tablete, sirup, peroralna raztopina, vnutrivennyhinektsy ali inhalacijsko). Dnevni odmerek ambroksola pri vnosu je 60-120 mg starejši in se ne razlikuje od obscheprinyatoy.Pri od poveča ledvična insuficienca bromgeksinai ambroksol razpolovna doba, ki jo je treba upoštevati, ko se to naznacheniibolnym s spremljajočimi boleznimi.

Encimski preparati, ki se uporabljajo kot mukolitike priHOZL ni priporočljivo, glede na večjo aktivnost proleolitsko isnizheniya antiproteaznoy bronhialne izločke, medtem ko obostreniyahzabolevaniya. Zdravljenje s širokimi antiproteaz rasprostraneniyane prejeli. Za vzdrževalno zdravljenje mucoregulatory pristabilnom stanju skupaj z zgornjo mucolytic preparatamipolezno uporabljajo različne fitosborov upoštevamo polivalentnogodeystviya njih vsebovanih sestavin.

Podlaga za dolgoročno dajanje mucolytic preparatovpri KOPB je zmanjšanje pogostosti in skrajšanje obostreniizabolevaniya vendar mukolitični terapija nima vliyaniyana najpomembnejši napovedni kazalec v KOPB - velichinuOFV₁.

Video: PBC: Novi sad statistika

V nedavnem nabora bolnikov medicinski terapiji HOZLpopolnilsya pripravo fenspiride, ki ima protivovospalitelnymisvoystvami in je bronhodilatator učinek, razlichnyhmehanizmov (papaverinopodobnoe ukrepe, mukolitično učinek antagonizem histamina H₁-Receptorji produktsiirazlichnyh zmanjšanje vnetnih citokinov). Čeprav niso bili pridobljeni podatki ispolzovaniifenspirida pri starejših bolnikih s KOPB, obstaja osnovaniyaschitat svoj pogled na osnovi multivariatne terapevticheskogodeystviya tako pomemben za droge pri ostarelih praksi.

glukokortikoidi terapija

V hujših poslabšanj KOPB slabo odziva na glukokortikoidi lecheniepokazany: metilprednizolon 0,5-0,75 mg / kg hidrokortizon vnutrivennoili 1,5-2,5 mg / kg intravenozno, vsaka 6-8 ur.

Vprašanje imenovanja glukokortikoidov v stabilizacije protsessaodnoznachno ni rešen. Za napoved učinkovitost preskušanju Uporaba preparatovpredlagaetsya glyukokortikoidovv odmerkom 0,4-0,6 mg / kg za 2-4 tednih sledila otsenkoybronhialnoy prehodnosti. V primeru povečanja FEV₁,da ni tako pogosto (približno 10% bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo), lahko primeneniesistemnyh kortikosteroidi upravičena. Peroralnyhglyukokortikoidov odmerek je treba zmanjšati na minimum učinkovito. Vposlednee čas, po katerem multicentrično naključno dvoynogoslepogo s placebom nadzorovano raziskavo v 13 državah pokazanaeffektivnost inhalacijskih glukokortikoidov (flyutikazonapropionat) pri bolnikih s KOPB starega 50-75 let [4] .Če je to znatno povečanje tolerance za fizicheskoynagruzke, izboljšati pretok zraka obstrukcija (pikovayaskorost izdih FEV₁). Vendar pa so prednosti in bezopasnostdolgosrochnogo inhalacijskih glukokortikoidov v pozhilyhi starejših zahtevajo dodatna pojasnila v zvezi, čeprav manjši, vendar kljub temu možne škodljive sistemske učinke (osteoporoza, diabetes, hipertenzija), ki so pomembne za pozdnemvozraste.

Pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo, narushayuscheykachestvo življenja, obravnava zdravniško stimulyatsiidyhaniya. Vloga zdravil, ki spodbujajo dihanje okonchatelnone določena. Na primer, lahko doksapram drog ima polozhitelnoedeystvie v poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni in poslabšanjem respiratorno odpoved, vendar ni razkrila prednosti pred neinvazivno ventilyatsieylegkih. Znaki krvnih plinov (POh₂) Je izboljšala pri uporabi drog Almitrine, vzroki pa so nekateri neželeni učinki (periferna nevropatija, itd), zaradi česar je ni zelo obetavno v ostarelih praksi. Ktomu proti aplikacij Almitrine ni zaregistrirovatuvelichenie pričakovana življenjska doba bolnikov s KOPB, medtem ko je bilo povečanje kaktakoe med podaljšanim kislorodoterapii.Ukazannye drog, ki niso registrirana v Rusiji opaziti.

Obvezno sestavina za zdravljenje KOPB poslabšanja šteje terapijo s kisikom (RT), ki je usmerjeno v korekcijo hipoksemijo. Dostavkakisloroda respiratornega trakta se lahko prenese pomoschyunosovyh kanile (vsebnost vdihnjenega kisika zmesi 25-40% pri pretoku 5 l / min), preprost maska ​​(vsebnost kisloroda35-55% pri toku 6-10 l / min) in venturijeva maska ​​( tochnuyudostavku določa vnaprej določeno koncentracijo kisika). Če to ni mogoče obespecheniyakislorodom nad metode zatekla k transtrahealnoykateterizatsii. CT prikazano bolnikov s P_inOh₂manj kot 60 mm Hg in nasičenost s kisikom arterijske krvi (I_inO₂) Je pod 90%. Trajanje CT rešiti respiratornih nedostatochnostisostavlyaet vsaj 3-4 tedne. Prosimo, da se zaveda, da lahko pride do povečanja P na foneKT_inCO₂ (Utratagipoksicheskoy stimulacija poveča prezračevanje in perfuzionnogodisbalansa). V zvezi s tem, med CT razen monitorirovaniyapokazateley S_inO₂ (Po možnosti s pulznim oksimetrije) in R_inOh₂, je priporočljivo, da razišče napryazhenieuglekisloty krvi (P_inCO₂) In pH. V sluchayahpovysheniya P_inCO₂ (Več kot 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (nad 0,1) so prikazani dihalne podderzhkav kot neinvazivno ventilacijo z nadtlakom ali pljučna iskusstvennayaventilyatsiya [k].

Nadzor soobolenj

Pri zdravljenju poslabšanj KOPB pri starejših pomembna istarikov ima nadzor nad komorbiditete, ki chastodekompensiruetsya na ozadju razvoja ali izboljšanje hipoksije (dekompensatsiyahronicheskogo pljučne bolezni srca, aritmije, erozijska yazvennyeporazheniya želodca in druge.). Pogosto pravočasno relief obostreniyai odpravo hipoksije omogoča vzdržijo terapijo dopolnitelnoysimptomaticheskoy, ampak na pričanju še prihoditsyanaznachat ustreznih srčni drugih zdravil, mamil.

Video: Mi uničiti mify_Kurilschiku potrebujemo zdravilo proti kašlju

Posebne težave se pojavljajo pri razvoju KOPB pri bolnikih s pljučno srca dekompensatsiihronicheskogo, močno obteži prognozzabolevaniya. Smotrna terapija na tem kategoriipatsientov zahteva vplivajo na osnovne patogeni mehanizmyformirovaniya pljučnih srca in desno srce nedostatochnosti.Takimi razvojnih mehanizmov vključujejo bronhialne obstrukcije, usilivayuschayasyapri akutna poslabšanja KOPB, alveolarni hipoksije in arterijske hipoksemije, pljučne hipertenzije, sekundarne policitemija z motnjami mikrocirkulacije, preobremenitev desnega srca. Za zmanjšanje pljučne hipertenzije, skupaj s teofilinom drog, so lahko koristne nitrati antagonistykaltsiya, inhibitorji ACE. Izbira posameznega provoditsyas drog glede na svoje farmakodinamiki, farmakokinetike in razpoložljivost harakterasoputstvuyuschey patologije. Teofilin je večstransko deystviemi lahko damo, če ni kontraindikacij in povyshennoychuvstvitelnosti zvezi s tem. Kalcijevimi antagonisti imajo neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, Antianginozno in antiagregacijsko deystvie.Neobhodimo pa je imeti v mislih, da je namen bolnikov vazodilatatorovpozhilym lahko omejena zaradi vpliva na sistemnuyutsirkulyatsiyu, zlasti pri bolnikih s sočasno distsirkulyatornoyentsefalopatiey. S sočasno hipertenzijo, miokardnim infarktom posleperenesennogo ingibitorovAPF priporočljivo uporabljati, vendar je treba opozoriti, o njihovi "prokashlevom" premoženje, kotoroemozhet simulirajo poslabšanje bolnikovega KOPB.

Diuretike je treba skrbno uporabljajo za preprečevanje elektrolitnyhrasstroystv (hipokaliemija, hiponatriemija), kot tudi poslabšanja reologicheskihsvoystv kri, perfuzijo ledvic, zniža srčno izhod krovi.Neobhodimo prepreči prisilno diurezo, zlasti usloviyahsochetannoy bolezen (ciroza, atrijska fibrilacija, saharnyydiabet). Prednostno je, da uporaba zdravil, ki zadržujejo kalij (amilorid, triamteren) in acetazolamid (diakarb). Naznachenieveroshpirona nujno predmet je pogosto spremlja sekundarne gipsraldosteronizma.Serdechnye glikozidi z dekompenzirano pljučno srce, zlasti spričo poslabšanja KOPB in hudo hipoksijo in priodnovremennom uporaba diuretikov, in pogosto maloffektivny učinkov vyzyvayuttoksicheskie. Navedba Srčni glikozidovmozhet povezani CHD in prisotnost atrijske tahiaritmijo podpornega srčno popuščanje.

Pogosta prisotnost sekundarne erythrocytosis pri bolnikih poslabša reologicheskiesvoystva kri in kršijo mikrocirkulacijo v pljučih in v vitalnih organov (možganov, ledvic in drugih.). V zvezi s tem je bistvena sestavina medicinske terapiiyavlyaetsya imenovanju drog, kot so dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin za izboljšanje mikrocirkulacije. Na označenem eritrotsitozepokazany bloodletting sledi infuzija reopoliglyukina.

Namen heparin pri bolnikih s KOPB poslabšanja utemeljenih svyazis visoko frekvenco (50%), opredeljeno v obdukcije tromboemboliylegochnoy smeri, kakor tudi povečano tveganje za starejše oslozhneniyau določenem območju (kirurgijo, gipomobilnost, odpovedi srca, atrijska fibrilacija). Heparin obychnonaznachayut 5000 ie pod kožo na trebuhu vsakih 8-12 ur.

Kombinacija KOPB in koronarne srčne bolezni - eden od najpogostejših geriatrične polypathy (do 80%). Pri vodenju teh bolnikih se lahko pojavijo razlichnyeproblemy povezane predvsem z imenovanjem medikamentoznoyterapii. Verjetno, da je prisotnost KOPB in astmo yavlyaetsyaodnoy razloga ne uspe imenovati betablokator IBSi starejših bolnikov z arterijsko hipertenzijo, pri katerih že preparatyispolzuyutsya omejeni, kljub prisotnosti FIR označbe. Dejansko, beta blokatorji, so bolj stepenineselektivnye, manj selektiven, lahko povzroči uhudsheniebronhialnoy teren, čeprav razlogi za krepitev bronhialnoyobstruktsii drugačna in se ne nanašajo le na skupino za imenovanje preparatovdannoy. Obstajajo podatki o varnosti uporabe bolnikih beta blokatorovu po miokardnem infarktu, v prisotnosti soputstvuyuschihHOZL ali astme [5]. V akutni miokardni infarkt, in pri bolnikih po miokardnem infarktu prinyatieresheniya imenovanje beta blokatorjev se določi klinicheskoysituatsiey in napovedno vrednost obstoječih kršitve (stoykayatahikardiya, visok krvni tlak, tveganje trepetanje prekatov in razryvovserdtsa in dr.). Dokazano je zmanjšanje za 40% tveganja smrti vtechenie 2 leti med zdravljenjem z zaviralci beta pri bolnikih s KOPB in akutnega miokardnega infarkta. Prednostno dajemo beta blokatorynovogo generacije z optimalnimi farmakokinetične parametre visoko selektiven (bisoprolol, karvedilol, sotalol). Seveda pa ne smemo podcenjevati resnično tveganje neželenih effektovi treba zapomniti načelo nedotakljivosti "ne škodi". Odnakone manj nevarne in drugo skrajnost, ko bolnik po perenesennogoinfarkta izgubil možnosti za boljšo prognozo na podlagi pomnoževanja tveganja veroyatnostivysokogo bronhialne obstrukcije pri soputstvuyuschemHOZL.

V kombinaciji z IBS KOPB miokarda je še vedno v pogojih boleeneblagopriyatnyh kot v izoliranem CHD vsledstviehronicheskoy hipoksemijo. Glede na to perspektivnymispolzovanie je treba upoštevati v tej skupini bolnikov Droge uluchshayuschihmetabolizm infarkt, zlasti trimetazidina (preduktal).

Ko ventrikularne aritmije zdravljenje z antiaritmiki pokazanatolko z hemodinamičnih motenj in slabo perenosimostiaritmy. Vendar pa je treba opozoriti, roliobostreniya patogenezi KOPB (hipoksija) v razvoj aritmije in nizkih effektivnostiantiaritmicheskih drog skupaj z nevarnostjo strani effektov.V ti primeri, odpravi hipoksije uporabo svoevremennogokupirovaniya poslabšanju, izboljšanje bronhialne obstrukcije (bronhodilatatorji, mukolitike, kisik) lahko sama po sebi antiaritmicheskiyeffekt. Za srčni utrip pojemanja prednostni antagonistykaltsiya (verapamil, diltiazem). Ko bradikardija soprovozhdayuscheysyaserdechnoy insuficienco lahko uporabimo atropin intravenozno in v odsotnosti učinka preparatov teofilina. Treba pomnitob inhibitorni učinek na dihalne središče lidokain naznachaemogoneredko okoli ventrikularno tahikardijo v akutni fazi srčnega infarkta.

Ki se pojavi navadno zaradi involucijske osteoporoza travmaticheskiepovrezhdeniya skeleta (zlomov kolka, hrbtenice, itd.) Za posledico daljšem mirovanju in dolgovremennoeprebyvanie pacientov v bolnišnici. Po drugi strani pa to faktoromriska poslabšanje pljučne ventilacije pri bolnikih s KOPB in razvitiyagospitalnyh okužb spodnjih dihal. Glede etogoneobhodimo razširiti indikacije za kirurške perelomovs zdravljenja za hitrejšo mobilizacijo bolnikov in zmanjšanje bolnišnico ostane Srokowo. Ko konzervativno zdravljenje perelomovobyazatelno imajo Kineziterapija, dihalne gimnastiki.Bolevye dvig omejitve prsih primeneniyanenarkoticheskih zahtevajo analgetiki. Izvedena profilaktikaperelomov pogosti. V ta namen uporabljajo kalcijeve pripravke (karbonatkaltsiya, kalcijev D3), antiosteoporoticheskie droge (a kaltsidol, Miakaltsik, natrijev fluorid, itd). Glede na izraženo osteoporozai nevarnost ponovnega zloma zdravilno fizkulturadolzhna izvaja previdno, s posebnim programom, ki ga metodisti pripravila. Glavni patogeni bronholegochnyhinfektsy (poslabšanju KOPB, pljučnice) pogosteje gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) in Staphylococcus aureus (meticilin občutljivi običajno), ki zahteva dajanje ustreznih antibiotikov (tsefalosporinyII in III generacije aminoglikozidov).

Pogosto se zgodi s starostno nesposobnosti Kardije (vyyavlyaetsyapochti polovica tistih, ki več kot 50 let) s prisotnostjo refluksa ezofagitaili bi lahko poslabša kršitev bronhialne prohodimosti.Eto zaradi, po eni strani, refleksno bronhospazem, in na drugi strani - aspiracijo želodčne vsebine. Mehanicheskayanedostatochnost vzdolžni mišice požiralnika, ki izhaja iz zareflektornogo zmanjšano motiliteto žrela mišicah in sfinktra verhnegopischevodnogo periodično microaspiration. V rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy tveganje za okužbo. V takih primerih, zlasti pri težjih oblikah, je prikazana razporeditev prokinetikov (metoklopramid, motilium, koordinaks) antisekretornimi sredstvi (ranitidin, omeprazol). Hkrati je treba opozoriti chtonaznachaemye približno sočasno zdravili koronarne bolezni srca (nitrati, blokatorykaltsievyh kanalov), lahko pa poslabša nedostatochnostkardii.

Razvoj akutne možganske kapi imajo pozhilyhbolnyh KOPB lahko vodi v poslabšanje mukociliarno potrditvi (zmanjša kašelj refleksno) Hipoventilacija. Pri bolnikih s kapjo stvolovyhnarusheny možne aspiracije čemur razvitiempnevmonii in akutnega poslabšanja KOPB. Glavni etiološki mikroorganizmamiyavlyayutsya flora in Gram-negativnih anaerobi je treba uchityvatpri izbiri antimikrobno sredstvo pri teh bolnikih (klindamicin, metronidazol). "medicinska sestra" Zdravljenja pri teh pridobi situatsiyahpervostepennoe vrednosti (položaj glave, predelavo ustih, aspirat izločkov iz zgornjega respiratornega trakta, itd). Ko napaka vyrazhennoydyhatelnoy je prikazan (SO2 manjša od 90%) s kisikom, in na centralni dihalne motnje ventilyatsionnayapodderzhka potrebujejo (neinvazivno ventilacijo).

V nekaterih primerih se lahko resnost dispneja zmanjša za naznacheniinekotoryh psihotropnih zdravil, še posebej, če lahko vyyavitpsihogenny komponento dispneja, kot da bi v ozadju HOZLpriznakov sindrom hiperventilacijo, kot tudi različne depressivnyhi anksioznih motenj se pogosto pojavijo pri starejših bolnyhi poslabša piskanje pljučne izvor. Za to mogutbyt namen uporabljajo triciklični antidepresivi (amitriptilin njegove analoge), benzodiazepin droge (phenazepam, Tofisopam), ki se lahko uporablja le v notranjosti in ispolzovatdlitelno. se ne sme predpisati benzodiazepinov z dolgo periodompoluzhizni (diazepam, klordiazepoksida), kot tudi drog z dolgotrajnim delovanjem presnovkov (flurazepam). V zvezi s to drogo zasluzhivaetvnimaniya alprozolam ne tvorijo dolgo deystvuyuschihmetabolitov in zmanjšanje tesnobe pri bolnikih s prisotnostjo somaticheskihzabolevany, vključno s KOPB. To ne povzroča depresijo dyhaniyai lorazepam drog.

Glede na izčrpnost težkega dihanja v starejših pljučne bolnogoneobhodimo takoj prepoznali in pravilno različnih vnelegochnuyupatologiyu, poslabšuje simptome dihalne stiske.Motnje hranjenja različnega izvora privede do massytela zmanjšanje. Zato je potrebna njihova korekcija še naznacheniyaanabolicheskih hormonov (Nerobolum, retabolil) v odsotnosti kontraindikacij (hudo arterijsko hipertenzijo, prostata benigna gipertrofiyapredstatelnoy, bolezni jeter). Pomembne kontrolni črevesne aktivnosti besedilu običajna v pozhilomvozraste zaprtje prispeva k dodatnemu izboljšanju vnutrigrudnogodavleniya pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (pacient je pogosto v stanju hronicheskoyproby Valsalvy).

Dolgotrajno zdravljenje s kisikom, se šteje bolnikov s KOPB bistveno komponentomvedeniya in se lahko razširi ne samo, ampak tudi izboljšati kakovost življenja teh bolnikov.

Da bi preprečili pogosto pojavljajo pri starejših obostreniyHOZL na ozadju virusnih okužb (gripa) cepivo priporočljivo primenenieprotivogrippoznyh. Pri starejših ljudeh, so zaščitni effektvaktsinatsii nižji kot pri mlajših pa je frekvenca tyazhelyhobostreny KOPB in pljučnice, kot tudi hospitalizacije in smertnostbolnyh času epidemije gripe zmanjšala za skoraj 50%. Meneeochevidna protivopnevmokokkovyhvaktsin Učinkovitost profilakse.

Učinkovitost dolgotrajno uporabo različnih široko naznachaemyhimmunomodulyatorov pri bolnikih s KOPB, vključno s starostniki, v nastoyascheevremya ni bilo dokazano, in zato ni mogoče podati nobenega liborekomendatsii.

Bistvena sestavina boja proti dihal nedostatochnostyuu starejših bolnikih s KOPB je respiratorna rehabilitacija, proizvodnja napravlennayana bolnik racionalno vzorec dihanja, mišična trenirovkudyhatelnoy deluje optimalno za dannogobolnogo mode in omogoča prezračevanje uchastkovlegochnoy nepoškodovanega tkiva. So ustrezni in patogeneticheskiobosnovannymi različne metode in manevre, katerih cilj je aktivatsiyunizhnih pljuč (v trebuhu dihanje), zmanjšanje zaprtje dihalnih poti ekspiratornogoobema (dihanje s navydohe odpornost).

Ob upoštevanju dolgoročno zdravljenje odvisnosti pri starejših bolnikih popovodu različnih bolezni z velikim številom lekarstvennyhpreparatov (prisilno polypharmacy) morajo zavedati določenih zdravil na negativnomvliyanii bronhopulmonalne tkiva in dyhatelnuyufunktsiyu [b]. Na primer, s podaljšanim glukokortikoidnega terapiyapo o revmatične bolezni, bronhialna astma usugublyaetinvolyutsionny (menopavze in senilne) osteoporoze, okazyvaetugnetayuschee učinek na dihalnih mišic, zmanjšuje aktivnostalveolyarnyh makrofagov in nevtrofilcev. Dolgotrajna uporaba sedativov (spanja indukcijo) zdravila imajo lahko tudi depresivno ciliary aparat učinek naaktivnost. Intravensko sedativnyhpreparatov, lidokain zavira center dihanja. Beta blokatorji, vključno selektivni, drog Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost slabšajo. Nekatera citotoksična sredstva imenovan preko zlokachestvennyhopuholey, skupaj z njihovimi imunosupresivni učinek, lahko vyzyvat pospeši razvoj pljučno fibrozo.

Ena od osnovnih zahtev za medicinsko zdravljenje pozhilyhbolnyh KOPB - da je potrebno stalno spremljanje in preverjanje, ki jih je treba opraviti, ne samo zdravnik, ampak iobuchennogo medicinske sestre, pa tudi jasno instruktirovannyhrodstvennikov bolnika. To je pomembno za pravočasno učinkov vyyavleniyapobochnyh, ukinitvi zdravila (ali zmanjšanje odmerka), korrektsiivoznikshih kršitve.

Tako traja terapija zdravilo suschestvennoemesto celo vrsto terapevtskih posegov pri starejših bolnikih s KOPB ima določene značilnosti pri teh bolnikih. Strategiyai taktika opredeljenih kliničnih situacijah, ki vključujejo mnogochislennyefaktory ki predstavljajo je potrebna za racionalno ravnanje, kontrolyai varnost terapije z zdravili za.

VIRI

1. Butler LI - Klinični gerontologijo, 1995, 3,3-7

2. Butler LI - Ruski Medical Journal, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Ruski Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Ruski Medical Journal, 1999,15, 733-736

6. Esposito A.L. - Clin. Prsih Med., 1987, 8.3, 373-380