Terapija terapija, pljučnica antibiotik

Triumphal uspeh uporabe penicilina v velikem stepenibyl povzročil dramatičen upad smrtnosti v pnevmoniyah.V sodobni medicini uporablja širok arzenal antibakterialnyhsredstv, ki teoretično omogoča odprava vseh mikroorganizmov.Tem najmanj klinični praksi kaže, da je naznachenieantibiotikov ni absolutna garancija za uspešno lecheniya.Bezuspeshnost zdravljenja z antibiotiki je mogoče razložiti z kakobektivnymi in subjektivni razlogi. Cilj povečanje realnostyuyavlyaetsya epidemiološki pomen prej maloizvestnyhvozbuditeley pljučnica, kot legionele, Mycoplasma, klamidijo, pljučnica, Mycobacterium z različnimi antibiotiki vrste chuvstvitelnostik spektra. Resen problem je pridobitev antibiotik rezistentnostk številnih mikroorganizmov. Končno, z realnostjo sovremennoyzhizni mora vključevati povečanje števila immunoskomprometirovannyhlits. To ljudje starejši, bolniki sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- neoplazme, sladkorno bolezen, ledvic in jeter bolezni, alkohola in narkomany- oseba poluchayuschiekortikosteroidy in imunosupresivi. Subjektivnih razlogov mozhnootnesti napake pri diagnozi pljučnice in taktike antibakterialnoyterapii.

Video: Odessans sooča le tri vrste gripe

Ko je diagnoza pljučnica medicine neobhodimosrazu tudi določi program zdravljenja z antibiotiki, ki oznachaetvybor prve izbire antibiotik, dnevni odmerek, način uporabe zdravila primeneniyai mnogoterost. V dneh, ki so sledili rešiti questionsAbout ustreznost antibiotiki in odpravljanju optimalnyhsrokah njeni uporabi. Za uspešno izbiro antibiotika pervogoryada temeljnega pomena zdravnika epidemiologicheskoysituatsii usmerjenosti v regiji, vključno z informacijami o najbolj pogostih vozbuditelyahpnevmony in njihove odpornosti na antibiotike. Bistvena pravilnayaotsenka ozadje patologija, narava prejšnje zdravljenje, zgodovine osobennosteyallergologicheskogo in okoliščin pnevmonii.Krayne antibiotikov pomembno dobro poznavanje spektra in osobennosteyih uporabe. Vsi domači raziskovalci prej ignorirovalisfarmakoekonomicheskie vprašanja, vendar je spremenila družbeno-ekonomicheskieusloviya zahtevajo stroškovnega računovodstva in domnevnega zdravljenja.

Trenutno je na primer delitev skupnost pridobljena pljučnica in ločene v vnutribolnichnye.Dlya praktičnih razlogov je dovolj logično, saj te vzročne povzročiteljev pljučnice običajno razlikujejo in zato zahtevajo različne pristope zdravljenja.

Najpogostejši-skupnosti pridobila bakterijski patogeni pnevmoniyyavlyayutsya pnevmokokov, streptokokov in hemofilusu. V molodyhlits pljučnice pogosto posledica monoinfected in na osebe nad 60 let združenja patogenov, od tega 3/4 so predstavljene sochetaniyamigrampolozhitelnoy in gram-negativne floro. Frekvenca mikoplazmennyhi klamidijo pljučnica bistveno razlikuje (4-20%), v zavisimostiot epidemiološki situaciji. Mycoplasma in Chlamydia infektsiibolee izpostavljeni mladi.

Imenovano bolnišnično pljučnico, ki se je razvila po dvoei več kot en dan po bolnikovi sprejem v bolnišnico. Podobnyepnevmonii, za razliko od nevarnih običajno vyzyvayutsyagramotritsatelnymi palice in stafilokoki, pogosto rezistentnymik antibiotikov.

Aspiracijska pljučnica včasih zaplete bolezni, kakinsulty, alkoholizem in gram-negativnih floroyi / ali anaerobov je ponavadi posledica. Pljučnice pri bolnikih z nevtropenijo in / ali fonerazlichnyh imunsko pomanjkljivostjo lahko pride zaradi različnih grampolozhitelnymii Gramu negativnih organizmov (vključno s pogojnim patogennoyfloroy), glivice, mikoplazme. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV in pljučnica harakternypnevmotsistnye mycobacterioses.

Za vzpostavitev patogen tradicionalno držite bakteriologicheskoeissledovanie izmečka. Količinsko schitaetsyaneobhodimoy mikrofloro, kot diagnostično pomembne so kontsentratsiibolee 1 milijon mikrobna telesa v 1 ml izmečka. Določitev chuvstvitelnostimikroorganizmov antibiotik razkriva rezistentnyeshtammy in prejela antibiotikogrammy je dober podsporemklinitsistu. Zanesljivost se poveča mikrobiološkega pregleda, če čas sputuma pred setvijo na mediju ne prevyshayutdvuh ure in vnaprej izdelan ustni izpiranje, ki zmanjša onesnaženje sputuma zgornjih dyhatelnyhputey flore. Rezultati bakteriološko preiskavo lahko bytiskazheny predhodno antibiotično terapijo. Zato naiboleeubeditelny podatki izpljunek kultura sprejeta pred lecheniya.K Na žalost, večina študije, opravljene na lecheniyaili ozadju po neuspehu zdravljenja z antibiotiki v kliniki, in izmečka dodeljena mikroorganizmov nepovezani ketiologii pljučnico. Glavna pomanjkljivost te metode dolžine yavlyaetsyaego časa - z rezultati bakteriologicheskogoissledovaniya znano ne prej kot 3-4 dni, tako da je prva vrsta vyborantibiotika izvedla empirično. Vydeleniegemokultury je najbolj prepričljivi, vendar mozhetbyt dobi samo pljučnica, ki se pojavljajo z bakteriemiey.Eto študija še dlje časa, zaklyuchitelnyerezultaty izdano na 10. dan. Pogostost gemokulturypri krvnih kultur za sterilnost večje, če se vzorci krvi osuschestvlyaetsyavo hlad in rastline spet potekala. Seveda chtopri vzorci krvi v ozadju protibakterijski terapiji veroyatnostvydeleniya zniža krvni kulture. Izrabljeni rezultat zdravljenja zelo blizu nevliyaet tako imenovanih metod nonculture podkotorymi zavedati določanje antigenov seruma vozbuditeleyi specifičnih protiteles nanj s pomočjo indirektno imunofluorescenco (RNIF) ali vezanja komplementa (RSK). Nekatere od patogenov, ki jih je težko kulture diagnostiko (legionela, mikop-LAZMA, klamidija, virusi), se najpogosteje ugotovljene serologicheski.Vyyavlenie antigenemia velja za enega izmed najbolj natančnih metodovpostanovki etiološko diagnozo primerljiv z oceno gemokulturoy.Pri posebnih titrov protiteles dokazov: 4-kratnayaserokonversiya, nato je povečanje titrov protiteles štirikrat parnih serumih delo v razmiku 10-14 dni. Tako serotipizacija ima tudi veliko pomanjkljivost, saj pozvolyaetustanovit etiološko diagnozo je le retrospektivna.

Za izražanje metode vključujejo določanje antigenov krvnih madežev iz sluznične mokroteili pomočjo neposredne imunofluorescence (IFA). se ne sme zanemariti in približna metoda - mikroskopieymazka izpljunek, Gram-obarvajo. Seveda, to metodsleduet velja za začetek zdravljenja z antibiotiki. Kdaj lahko izpljunek bris mikroskopija razlikovati pnevmokokov, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, in vsaj določi prevlado gram pozitivne ali gram-negativnih izpljunku flore, ki je v resnici, ima vrednost, da izberete prvo antibiotično ryada.Pokazatelno, da tudi z uporabo vseh naravnih števil kul inekulturalnyh metode za ugotavljanje etiologije pljučnice udaetsyalish polovica bolnikov, in pogosto se pojavi v retrospektivi, ne v zgodnjih fazah bolezni. Ob diagnozi pnevmoniisleduyuschim logičen korak je imenovanje antibakterialnyhsredstv. Ponavadi, v tem času zanesljivih podatkov o etiologicheskihagentah Ne zdravnik skoraj vedno izbere antibiotične pervogoryada empirično, na podlagi lastnih izkušenj, epidemiologicheskoyobstanovki, značilnosti klinične in radiološke kartinybolezni.

pnevmokokno pljučnico Najbolj pogoste v zimskem času in ranneyvesnoy. Pojavnost med epidemiygrippa opazno poveča. Tveganje za pnevmokokne pljučnice je večje pri posameznikih, ki trpijo tsirrozompecheni, sladkorna bolezen, odpoved ledvic, zabolevaniyamikrovi. Najpogosteje prizadene spodnje in posteriorne segmente verhnihdoley. Radiološko jasno razvidno, da ima segmentni pnevmokokni pnevmoniyane omejitve. Ponavadi nachinaetsyaostro bolezen s povišano telesno temperaturo, tresenje mrzlica, kašelj z borno izpljunku, plevralni intenzivno bolečino. Mnogi bolniki kažejo predshestvuyuschiepriznaki virusne okužbe dihal. Kašelj neproduktiven prvi, ampak kmalu prikaže tipično sluz "rje" ali zelenovatogotsveta, včasih je pomešan s krvjo. Cianoza in difuzno sosudistayanedostatochnost se pogosto pojavi pri bolnikih s hudo srčno ishemicheskoyboleznyu ali alkohol zlorabljajo. Tipichnyedlya pljučnica klinične ugotovitve - skrajšanje cone pljučnico tolkala zvukanad, bronhialno dihanje, crepitus, usileniebronhofonii. Najpogosteje je pokazala zmanjšana dih in lokalnyevlazhnye fino piskanje. V mnogih primerih, vyslushivaetsyashum plevralni trenja. Pogosto v preteklosti, zapleti: empiem, meningitis, endokarditis, perikarditis - so postali zelo redki. Ena tretjina bolnyhnablyudayutsya eksudativni plevritis. Radiološko vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya ali infiltracijo pljučnega parenhima. Priissledovanii periferne krvi označen s levkocitozo z levim sdvigomformuly.

stafilokokne pljučnice pogosto zapleta virusne infektsiiili razvija pri hospitaliziranih bolnikih, pri katerih odpornost narushenatyazhelym bolezen, operacija, ali kortikosteroidi tsitostaticheskoyterapiey. Dolgo bivanje v bolnišnici ali doma prestarelyhuvelichivaet tveganje okužbe Staph. Hospital shtammystafilokokka so običajno odporne proti antibiotikom. Harakternymdlya stafilokokne pljučnice je njen tip razvoj mnogofokusnoyochagovoy pljučnica peribronchial nastanek abscesov, ki ponavadi zlahka izsušena. Nastop Island: vysokayalihoradka, ponavljajoče se mrazenje, težko dihanje, plevralni bolečine, kashels gnojni sputum, hemoptiza. Fizične ugotovitve vklyuchayutpriznaki konsolidacija pljučnega tkiva, bronhialno ali oslablennoedyhanie, območja mokro in suho piskanje in simptomi ponavadi plevralnogovypota. Nad velikimi abscesov auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii pogosto zapleteno plevritisa. Izcedek lahko serozni, hemoragična ali serozni, gnojni.

pljučnica pridobljena skupnost, lahko stafilokokna tok otnositelnomalosimptomno in pozitivno, vendar je kljub temu z obrazovaniemabstsessov. Bolnišnična stafilokokne pljučnice, praviloma sprejme septični za, vendar redko zapletena plevritami.Bakteriemiya pravi, skoraj 40% bolnikov. Rentgenologicheskiopredelyayutsya multifokalna infiltracijsko spremeni okruglyeteni absces ali votlino. V študiji perifernega levkocitozo krovichasche vse zaznal premik v levo.

Pljučnica ga Klebsiella povzroča, razvivaetsyau večinoma moški, starejši od 60 let, so bili najpogostejši - zloraba alkogolem.Predraspolagayuschimi dejavniki so tudi nespetsificheskiezabolevaniya kronični pljučni in diabetes. Pogosto vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella pljučnico. Bolezen se začne akutno z izčrpanost, nepretrgane vročine, bolečine, medtem ko dihanje, hude težave z dihanjem, tsianoza.Mokrota običajno želatinasta, gnojen, včasih je pomešan s krovi.Oznoby ne pogosto. Mnogi bolniki razvijejo žilni nedostatochnost.Chasche vpliva na segmente zadnjim zgornji mešičke in manjši delež. Obychnopnevmoniya enostransko. Značilna razvoju obsežnega oblikovanja nekrozas velikega pljučnega abscesa. Fizični priznakiobychny za tesnjenje pljučnega parenhima: Skrajšanje perkutornogozvuka, bronhialno dihanje, poveča šepet govora. Naiboleechasty lokalne razpoke. Redko Zunajpljučna zapleti, perikarditis, meningitis, gastroenteritis, kože in sustavov.Pri rentgenska preiskava je pokazala Lobar ali ochagovayainfiltratsiya pljučnega parenhima in ponavadi veliko votlino abstsessov.Kartina levkocitov tipično bakterijsko pljučnico: levkocitoza, nevtrofilija, stab premik.

Pri starejših so pogoste pljučnica, ki jo gemofilmoypalochkoy povzroča. Pogosto se razvijejo v ozadju kroničnih bronhitau ljudi v kapi ali dolgo so zbrana. Podobnyepnevmonii včasih razvije postopoma in nadaljujte malosimptomno.Techenie bolezni običajno značilnost pnevmoniyi bakterijska absces nastanek je lahko zapletena. Radiološko opredelyaemayainfiltratsiya omejene segmente, redko delnice (delnice). Polostiabstsessov ni pogosto najdemo. Ko perifericheskoykrovi preiskava je pokazala, levkocitoza s premikom v levo.

Mikoplozmennye pljučnica Skleda razvoj mladega lits.Ih frekvenco lahko precej razlikujejo, odvisno od epidemiologicheskoysituatsii. Pogoste družina ognjišča. Mycoplasma okužba mogutperenosit živali. Klinična slika mikoplazmennyhpnevmony ima nekaj kliničnih značilnosti. Pogosto nablyudaetsyaprodromalny obdobje v obliki respiratorni sindrom, pljučnica nedomoganiya.Razvitie hitro, včasih tudi s postopnim pojavom subfebrile kuge. Mrzlica in oteženo dihanje, niso značilne. Plevralnyeboli, razpoke in znaki konsolidacije pljučnega tkiva (ukorochenieperkutornogo zvok bronhialno dihanje) je na splošno otsutstvuyut.Kashel ponavadi neproduktivni ali slabo ločevanje slizistoymokroty. Avskultacija auscultated suho in / ali lokalnyevlazhnye sopenje. Plevralni izliv razvija izključno redko.Abstsedirovaniya ni zgodilo. Značilna Zunajpljučna simptomi: (bolečine v mišicah običajno nazaj in boki) mialgija, obilno znojenje, huda pomanjkljivost. Ugotavlja majhno levkocitoza ali levkopenijo, WBC, kot pravilo, se ni spremenilo. Občasno fiksiruetsyaumerennaya slabokrvnost. sterilne krvne kulture in v izpljunku - neinformativny.Pri infiltracijsko izmeneniyaredki rentgenski pregled, pokazala bolj povečano pljučno vzorec.

Za mycoplasmal pljučnica disociacije značilnih znakov: normalno WBC in sluznice v izpljunku pri vysokoylihoradke- težkih potenje in hude slabosti pri nizki subfebriliteteili normalno telesno temperaturo.

frekvenca hlomidiynyh pljučnica protyazheniiposlednih povečala za dve leti. Najpogosteje so predmet mladih in srednegovozrasta. Bolezen se pogosto začne z respiratornim sindromom, suh kašelj, vnetje grla, bolehnost. Razvoj pljučnice podostroes videz mrzlico in visoko vročino. Kašelj hitro stanovitsyaproduktivnym z oddelka gnojnega izmečka, sluzi in včasih snemljivo del v celotnem obdobju bolezni. Avskultacija v začetku srokivyslushivayut crepitus, bolj stabilno značilnost so lokalnyevlazhnye sopenje. Ko Lobar pljučnica določi krajšanju perkutornogozvuka, bronhialno dihanje, poveča bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii lahko plevritis zapleteno, kar kaže harakternymiplevralnymi bolečine, plevralni hrup trenja in prisotnost vypota- kliničnih in radioloških znakov hidrotoraks. V chastibolnyh klinično in radiološko odkrivanje vnetje sinusov. Rentgenologicheskiotmechayutsya infiltracijsko spremembe obsega od segmenta doli.Sluchaev abstsedirovaniya še ni opisan. Pogosto infiltracijo nositperibronhialny značaj. V študiji perifernega krovineredko označena levkocitoza in nevtrofilija, včasih leykotsitarnayaformula ni spremenilo.

Legionella pljučnica opazili v vseh vozrastnyhgruppah in razvili znotraj izbruhov, enako v obliki sporadičnih primerov. Patogen tudi sohranyaetsyav vode. izbruhi LEGIONELOZA-pridobljena skupnosti obychnyosenyu in bolnišnične bolj verjetno, da razvijejo v ljudi poluchayuschihkortikosteroidy in citostatikov. Epidemiološko del legionelleznyhpnevmony povezan s klimatsko napravo. Inkubacijska doba lahko variira od 2 po 10 dneh. Bolezen se začne z šibkost, zaspanost, lihoradki.V začetek bolezni pri večini bolnikov, kašelj je suh, ena tretjina iznih označeno plevralni bolečine. V naslednjih dneh otdelyaetsyagnoynaya izpljunku, včasih hemoptiza. Klinično opredelyayutsyavse simptomi pljučnice: bronhialna dihanje, crepitus, usilennayabronhofoniya, lokalne razpoke. Ko kapitalski lezije iplevralnom izliv - skrajšanje tolkala zvok. Pogosto otmechaetsyaotnositelnaya bradikardija, včasih hipotenzijo. Harakternavnelegochnaya simptomi: nelagodje v trebuhu, driska, golovnayabol, zaspanost. Nekateri Zunajpljučna manifestacije, povezane z legionelleznoybakteriemiey. Obstajajo primeri pielonefritisa, sinusitis, absces, pankreatitis, možganski absces. spreminja izredno podatki redki in perikarditis endokardit.Rentgenologicheskie. V zgodnjih infiltratov tipichnyochagovye bolezen, ki napredek in konsolidiruyutsya.Infiltraty bližini poprsnice, lahko spominjajo miokardni legkogo.U tretjina bolnikov je pokazala, radiološko plevralni vypot.Vozmozhno pljuč absces nastanek, med laboratorijsko dannyhharakterny levkocitozo s nevtrofilnih izmene hiponatriemijo.

Te klinične značilnosti so značilne za pljučnico z različnimi sredstvi monokulturnih povzročil. Te funkcije mogutbyt izbriše pljučnic zaradi združenje mikroorganizmovili nastal podlagi predhodnega resne bolezni.

Tako je klinična diagnoza pljučnica osnovyvatsyana: nenadna bolezen, povišana telesna temperatura, mrzlica, kašelj, izmečka, plevralni bolečine, dispneja, zastrupitve, zmede in odkrivanje gledano lokalno vlazhnyhi / ali wheezes, skrajšanje tolkala zvok. Prisotnost prasketanja bronhialne dihanje in radiološko zaznati infiltratsiiyavlyayutsya najbolj zanesljivih dokazov o pljučnico diagnoze.

V klinični praksi, je pomembno, da se dodeli hudo pljučnico, ki vključujejo (8) naslednje klinične situacije:

• dvostransko, mnogodolevaya ali abscessed pljučnica;
• hiter proces napredovanja (povečanje infiltratsiina cona 50% ali več) na 48 ur opazovanja;
• huda dihalna insuficienca;
• huda vaskularne insuficience zahteva prijavo vazopressorovna v 4 urah;
• levkopenija hyperskeocytosis manj kot 4,0 ali večja od 20,0 x 1000 / L;
• oligurija ali znaki akutne odpovedi ledvic.

Pri zdravljenju pljučnice pri starejših osebah sleduetuchityvat pogosto opaziti nazadovanje delovanja ledvic, ki mozhetizmenyat farmakokinetiko zdravil. V starejših chascheotmechayut zapletov terapije z zdravili za, ki vključujejo prikazovanje ne samo alergijske in toksične učinke, vendar superinfekcije, poslabšano celično imunost.

Prvi korak pri zdravljenju pljučnice je vedno odločitev o nachaleantibakterialnoy terapijo. Izbor priustanovlennoy antibiotiki etiologije (6) lahko določimo s pljučnico uchetomnaibolee učinkovit proti določenemu antibiotik rastlinskih vrst (tabela 1)..

Tabela 1. Izbor antibiotika pri znanem povzročitelj pljučnice

Ti podatki se razlikujejo od priporočil tujih avtorjev (7-8), v tem, da se tabela, ki niso vključene antibiotikov, na katere se je odpornost izdelali v Rusiji. Z preparatam2 th vrsti razvrščene kot antibiotiki, imajo nevarne pobochnymieffektami (kloramfenikol), ali razen visoke vrednosti (karbapenemov, cefalosporini generacije III-IV) pomeni. Vendar klinicheskoypraktike redko stanje, kjer je ob postavitvi diagnoze pnevmoniiizvesten svoji patogena. Zato nekateri interes predstavlyaetvybor antibiotik po brisa z barvilom po Gramu obarvano.

Če je ta študija pokazala grampolozhi-Tel'nykh diplokokov, možna patogen Streptococcus pneumoniae in 1-goryada pripravki lahko peniciline ali makrolidi. Odkrivanje tsepochekgrampolozhitelnyh koki dokaz o okužbi s streptokoki, in imajo prednost iste antibiotike. Kultura stafilokokkav tvorijo skupki Gramu pozitivni koki zahteva izbirno drugihpreparatov - penicilin odporen betalaktamaze (oksacilinom, amoksicilin / klavulanska kislina, ampicilin / sulbaktam) makrolide ali kinoloni. Gram-negativne Haemophilus influenzae zadnjih letih, še slabše zatreti ampicilin in zato dolzhnyispolzovatsya ampicilin in amoksicilin z inhibitorji rezultati beta laktamaz.Horoshie lahko dobimo z dajanjem fluorokinolonov, kloramfenikol, cefalosporine.

Pogosto je bris razlikovati mikroorganizmyne ne in lahko vodijo le prevlada grama grampolozhitelnoyili rastlinskih vrst, kot tudi prisotnost mešanega flory.Vo vseh teh situacijah so učinkovito ustvarjanje tsefalosporinyIII-IV in aminopenicillins kombinaciji z ingibitoramibeta-laktamaze. Ko je razširjenost gram pozitivnih mikroorganizmovmogut uporablja makrolidi, medtem ko je gramotritsatelnayaflora dobro zatreti in aminoglikozidov ftorhinolonami.V resnično življenje tipičen primer je, ko vozbuditelpnevmonii neznano, in bris mikroskopija izpljunku pred antibakterialnoyterapii morda ne bo mogoče ali pa nima smisla, ker uzheprimenyalis antibiotiki, in rezultat bo zagotovo izkrivljena.

Zato je pri odločanju o nujnosti antibiotično terapijo, zdravnik le redko imajo zanesljive podatke o vozbuditelepnevmonii in običajno osredotoča na spekter ukrepov imeyuschihsyaantibiotikov, regionalne značilnosti, pridobljene rezistentnostibaktery na antibiotike, njihove izkušnje, klinične značilnosti techeniyabolezni.

Skoraj vedno je izbira prvega izbora antibiotika je empiricheskim.Poetomu imenovanje protibakterijskih zdravil tselesoobraznouchityvat epidemioloških in kliničnih razmerah. Znachenieproblemy pridobljena odpornost bakterij na antibiotikamvse povečuje. V mnogih pogledih je zaradi tradicije antibakterialnoyterapii, pripravkov razpoložljivost predloge in njihove občutljivosti na antibiotike primeneniya.Analiz mikroorganizmov vydelennyhiz izpljunku bolnikov s pljučnico v Moskvi je prikazano (1-4) vysokuyuustoychivost pnevmokoki, streptokoki, haemophilus palochekk Biseptolum in tetraciklini. Menijo, da je ta praksa uporabe te obuslovlenomnogoletney antibakterijsko sredstvv kot prvo linijo zdravil pri zdravljenju bronho-legochnyhinfektsy v kliniki. Število gemofilnyhpalochek sevov, odpornih na ampicilin. Izbira antibakterialnyypreparat, mora zdravnik upoštevati možnost allergicheskoyreaktsii, in zato je pomembno, da se pojasni, alergeni anamnez.Sleduet ne pozabite, da če ste alergični na penicilin ne sme biti primenyatni eno od njenih derivatov, in opravlja določeno ispolzovanietsefalosporinov tveganja in karabapeneme. Na alergije na sulfanilamidamisklyuchaetsya aplikacij Biseptolum. Če se ne sme dajati preobčutljivost na odnomuantibiotiku katerokoli skupino koli preparatiz skupino. Pojasnilo alergijskih anamnezayavlyaetsya najboljših preprečevanje možnih stranskih učinkov.

V večini primerov, antibiotiki so v sredneterapevticheskihdozah. Zmanjšanje odmerka zdravil, je dovoljena le, če pochechnoynedostatochnosti, odvisno od stopnje katera redutsiruetsyadoza. Pri zdravljenju septičnih ali zapletenih pljučnica neredkoispolzuyutsya višjih odmerkih antibiotikov. Zdravljenje se običajno začne s parenteralno dajanje zdravil. Peroralnayaterapiya je možno le, če zagotavlja potrebne koncentracije seruma in tkiv, ali kadar antibiotikauzhe visoke koncentracije ni potrebna.

Običajno trajanje antibiotikov bakterijskih pnevmoniy7-10 dni. Trajanje zdravljenja se lahko zmanjša na 5 dni, esliispolzuetsya azitromicin (ta antibiotik ni imenovan, je bolnik naj bi esliu bakteriemija). Če Mycoplasma in hlamidiynyhpnevmoniyah antibiotiki 10-14 dni, medtem legionelleznyhinfektsiyah vsaj 14 dni (21 dni - če legioneloze protekaetna pred vsako imunske pomanjkljivosti). Ocena provodimoyterapii učinkovitosti izvaja 48-72 ur po tem, ko se je začela. V tem periodlechenie ne spremenijo, če bolnikovo stanje ni izboljšalo. Pripravilnom antibiotik izbor in leykotsitarnayaformula telesna temperatura normalizirano za 2-4 dni. Avskultatorni pojavi pljuč shranjen več kot en teden, in radiološko opredelyaemayainfiltratsiya - od 2 do 4 tednih po začetku bolezni.

Empirično izbor antibiotika za zdravljenje pljučnice neredkoosuschestvlyaetsya po analizi kliničnih situacij (1, 2, 7, 8), tako da je eden in zheagenty pogosto najdemo v podobnih pogojih. Razlaga najpogostejših kliničnih situacijah so predstavljene v tabeli vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Tabela 2. Zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice, je izbira antibiotika

Pljučnica s pnevmokoki pogosto povzroča in hemofilusu palochkamiili njihova združenja, v tem zaporedju, s temi patogeni in dolzhnabyt usmerjeno terapijo. Bolj aktiven kot makrolidi mogutbyt ampicilin in amoksicilin, zlasti v kombinaciji z ingibitoramibeta-laktamaze in cefalosporina. tok, dobljena v pnevmoniityazhelogo z istim sredstvom povzročil, vendar pogosto assotsiatsiyamidrugih Gram-pozitivnih in Gram-negativnih mikroorganizmov.Dlya njihovo zdravljenje je priporočljivo, da uporabite isto antibakterialnyesredstva, vendar jih je treba uporabiti parenteralno. Aspiratsionnyepnevmonii gram-negativnih rastlinskih in / ali anaerobov, ki določa potrebo po imenovanju fluorokinolonov in aminoglikozidov, po možnosti v kombinaciji z metronidazol ponavadi posledica. Končno, v primeru pljučnice naiboleetyazhelyh nadaljevanjem dejavnikov tveganja za povečanje smrtnosti, so pogosto označene polimikrobne patogeni, ki opravdyvaetispolzovanie antibiotike večina širokim spektrom (karbapenemov, fluorokinoloni), ali kombinacijo cefalosporinov III generatsiis makrolide.

V najbolj pogostimi bolnišnično pljučnico vozbuditelyamiyavlyayutsya gram negativni palice in stafilokokov. V skladu s priporočili EU ameriškega soglasja o vnutribolnichnyhpnevmony zdravljenja (7) se dodeli tudi klinično stanje (tabela. 3) .Pnevmonii, ki je razvil po thoraco-trebušne postopke, in sesalni povzroča običajno palochkamii gram / ali anaerobnih in stafilokoki. Prednostna dlyalecheniya takih okužb so kombinacije z metronidazol tsefalosporinamiII-III-IV generacije ali ciprofloksacin. Ko komah in travmatska mozgovyhtravmah mogoče monoterapiji cefalosporine generacije ilitsiprofloksatsinom III, kot tudi kombinacija obeh antibiotikov - tsefalosporinaII-III generacije aminoglikozidov. Najbolj težko terapiipnevmonii, ki so se razvile v osebe, ki so dolgotrajno in-bolnika zdravijo z antibiotiki in ponovi v primerih prodolzhitelnoyiskusstvennoy prezračevanje. Pogosto v kombinaciji neskolkoklinicheskih situacije in dejavnike tveganja. V teh primerih znachitelnovozrastaet vzročne pomen Pseudomonas aeruginosa vnutribolnichnoyflory - enake Gram-negativna palice in stafilokoki, vendar rezistentnyhko veliko antibiotikov. Zato obdelavo takih pneumoniae kakpravilo, izvaja izključno antibiotikovrezerva intravensko aplikacijo (ali drog aktivne proti Pseudomonas palochki- tsefgazidim, piperacilin), ali kombinacijo ciprofloksacina s aminoglikozidami.V istih razmerah, prikazane intravenozne karabapeneme uporabo (tienil Meronem). Enak pristop se uporablja pri zdravljenju pljučnice se pojavi pri bolnikih z nevtropenijo ali hudo imunsko pomanjkljivostjo.

Tabela 3. Zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice, je izbira antibiotika

Določitev kombinacije antibiotikov je upravičena pri zdravljenju tok pnevmoniityazhelogo ali z dejavniki tveganja za povečanje umrljivosti ko je povzročitelj ni določena in resnosti stanja, zlasti privtorichnyh pljučnica, ne dopušča časa za tradicionalne otsenkieffektivnosti terapiji. Primerni penicilini itsefalosporinov kombinaciji z aminoglikozidi. Metronidazol v kombinaciji z antibiotikamipri verjetnostjo okužbe anaerobnih. Tujini zelo priporočljivo (7, 8) s kombinacijo cefalosporinov in makrolidi aminoglikozidovs ciprofloksacin.

Po izvedeni klinični izbiro antibiotik egodozy, ritem in uporabo metode predstavil ocenjevalnih meril effektivnostilecheniya. Ko je pljučnica: narava krivulje stepenintoksikatsii temperature, WBC, je število levkocitov v izpljunku (stopnja purulence), dinamika klinični in rentgenologicheskihproyavleny. Posamezne in dnevne doze antibiotikov v absolyutnombolshinstve primerih bi morala biti sredneterapevticheskih brez odmerkov liboponizheny v povezavi s starostjo. Infektsionnyyprotsess se lahko ukine samo, ko boste ustvarili optimalne ingibiruyuschihkontsentratsy kemoterapevtskega zdravila. Zmanjšanje se dozirovokmozhet upravičena le v napredovalo ledvično odpovedjo.

Če se po 48 urah (manj 72) sklene neeffektivnostiprovodimoy zdravljenje, zdravljenje izvedemo korekcijo. Izbira antibiotikavtorogo niz ni nič manj odgovorna in bolj pogosto osuschestvlyaetsyapo kliničnih podatkov, saj so ti pogoji niso nastavljena obychnokulturalno patogen. Če je povzročitelj nameščen in antibiotikpervogo serija ne ustreza biološkim chuvstvitelnostimikroorganizma, najenostavnejša rešitev - za imenovanje antibiotikasootvetstvuyuschego spektra. Težje za rešitev problema, esliustanovlenny patogen vključena v antibiotikov, ki pa terapevtski učinek ni dosežena. Možnosti mogutbyt rešitev: povečanje odmerka antibiotika- imenovanje preparatadrugoy skupine, toda podoben spekter delovanja-antibiotikovs uporabi inhibitorjev beta-laktamaze.

Če je učinek prvi liniji antibiotika odsoten in ekscitatorni komplet (kot je običajno), najbolj tselesoobraznoprimenit antibiotik širši spekter delovanja ali preparatiz še en razred antibiotikov (Tab. 4). Izbira naslednjega opredelennoystepeni zdravila je olajšalo dejstvo, da izvestenneeffektivny pripravo in njenega akcijskega spektra. Zato, zdravnik klinitsistdolzhen dobro znano terapevtsko območje antibakterialnyhsredstv pridobljenih trendov odpornosti v regiji, osobennoperekrestnoy odpornost nekaterih mikroorganizmov. Plitva effektivnostantibakterialnoy terapija je lahko tudi posledica septicheskimtecheniem pljučnico in razvoj zapletov, kot je empiem abstsedirovanieili.

Tabela 4. Klinični situacije in popravkov antibakterialnoyterapii

Včasih je antibiotik popravek terapija potrebna, ne zato, ker zaneeffektivnosti drogo, in v zvezi s strani razvojno effektov.Otmena uporablja antibiotik je treba v vseh primerih razvitiyaallergicheskih reakcij. Če v tem obdobju nadaljevali himioterapiineobhodimo (pogosto alergijske reakcije pojavljajo na 6-7th denlecheniya), bi morali nadaljevati zdravljenje z zdravili drugo grupp.V zlasti če opazne reakcije na penicilin, nato riskovannoprodolzhat obravnavanju morebitnih beta-laktamske antibiotike (cefalosporini, karbapenemi) . Če strupeni stranski učinki proizvaja zamenapreparata na antibiotike, ki pa niso značilne označena nezhelatelnyeyavleniya. Najpogosteje z antibiotiki razvivaetsyadisbakterioz terapijo. Če je nadaljevala zdravljenje pljučnice učinkovita, IEST potrebujejo za to, da še naprej, antibiotik ne odpove sleduet.Obychno, glede na posebne okoliščine, naznachayutsyaprotivogribkovye droge ali zastopnika, ki normalizirajo črevesno floro.

Video: Antibiotiki od glave do pet: 3. del - pljučnica (HAP, SKP in vse vmes)

Praksa zdravljenja z antibiotiki je nenehno sovershenstvuetsya.Poyavilos nov koncept - postantibiotic učinek. Nekotoryeantibiotiki (makrolidi, fluorokinolonov) ustvariti vysokiekontsentratsii izključno v pljučnem parenhimu, in po deystvieantibiotika drog nadaljuje. Postantibioticski učinek prodolzhitelnostyuv 3-4 dni izkazal za azitromicina, ki so dovoljeni ispolzovatetot antibiotik za pet ali celo tri-dnevnih ciklih zdravljenja.

Želja, da bi zagotovili visoko učinkovitost pri umensheniiego stroškov zdravljenja in zmanjšanje števila injekcije so privedle do ustvarjanja programmstupenchatoy (Stepdown) terapije. Pri uporabi te metodikilechenie začne s parenteralnim dajanjem antibiotika. Pridostizhenii Klinični učinek po 2-3 dneh po začetku uživanja droge nadomesti terapiiinektsionnoe oralno priemomantibiotika. Pri visoki učinkovitosti isti postopek (4) onaotlichaetsya nižjih stroških ne le zaradi različnih in tabletiranih tsenyna parenteralnih pripravkih, pa tudi zaradi umensheniyaraskhoda brizg, droppers, sterilnih raztopin. Takšna terapiyalegche prenašajo in manj stranskih effektami.Printsipialno spremlja z zaporednim terapijo lahko dajemo ne tolkoodin antibiotika v različnih dozirnih oblikah, ampak tudi različne preparatys enak spekter delovanja. Prednostno pa predstavlyaetsyataktika monoterapiji. Če intravensko antibiotikaobespechilo klinični učinek in ne skupaj s stranskimi učinki, je naravno, da pričakujem dobro učinkovitost in prenašanje peroralnoyformy istega zdravila. Z lahko ta metoda ispolzovatsyaampitsillin, amoksicilin / klavulanska kislina, ampicilin / sulbaktam, ofloksacin, ciprofloksacin, spiramicin, eritromicin, kloramfenikol, nekateri cefalosporini.

Protibakterijsko zdravljenje je osnova zdravljenja pnevmoniy.Ot njegova učinkovitost odvisna od potek in izid bolezni. Hkrati je edini cilj kemoterapije je podavlenieinfektsionnogo sredstvo. Zato mora program zdravljenja takzheispolzovatsya protivnetnih učinkovin, ekspektoransi ibronholitiki, zdravila drugih skupin. Optimalna antibakterialnoelechenie pomeni pravo izbiro antibiotika, njegovo trajanje odmerka zdravljenja. Odveč prodolzhitelnayaterapiya intenzivno in nezaželena, saj je skoraj vedno ustvarja risksuperinfektsii in vodi do preobčutljivosti bolnikov.

literatura

1. Nonikov VE Protimikrobno zdravljenje pljučnice. Pulmonologiya.1993. Dodatek, str. 11-14.
2. Novikov VE Zdravljenje z antibiotiki za pljučnico vodi starshe60 let. Klinična farmakologija in Therapeutics. 1994. N2, str. 49-52.
3. Nonikov VE Atipična pljučnica: ponovno rojstvo makrolidov.Novy Medical Journal. 1995. N 1, str. 5-7.
4. Nonikov VE Sodobni trendi na antibiotike terapii.Klinichesky listu. 1996. A 4, str. 5-6.
5. Yushon Gerard. pljučnica pridobljena skupnost. Pulmologija. 1997. N1. a. 56-60.
6. Yakovlev SV Protimikrobno zdravljenje pljučnice. Pulmonologiya.1997. N1. 56-60.
7. Mandell L., Marrie T Niederman M., Can. J. Infect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, str. 317-321.
8. Niedemian M., nizko B. Campbell G., Fein A., Grossman R., MandellL., Marrie T Sárosi G., Torres A. Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, str. 1418-1426.