Ginekologija in taktike ginekologiya- žensk s ponavljajočimi se splav in okužbe hronicheskoyenterovirusnoy

Video: Mini MBA v ginekologiji. Modul 3. splav. Xenia Hazhilenko in Svetlana Shiyanova

Virusne okužbe spadajo odnoiz prvih mest med dejavniki, ki vplivajo na izid razvitieploda in nosečnosti. Trenutno Literati imeyutsyaedinichnye podatki o spontanih komunikacijskih vykidysheys obstojna oblika okužbe z virusom Coxsackie ali obostreniemvo nosečnosti [1, 2]. Obstojnost tega virusa je pokazala gruppyshiroko podaljša v različnih kroničnih boleznih, kot so revmatizem, dolgotrajna in ponavljajoča miokarditis, revmatoidni artritis in ostale nefropatij pielonsfrite, saharnomdiabete, alergije [1, 3-10]. Te bolezni so vertikalno pokazatelemvysokogo tveganje za okužbo z enterovirusi otmateril prenosa do zarodka in vertikalnega prenosa od odnogopokoleniya gostitelj za drugomushiroko skupne večini virusov, persistiruyuschihv gostiteljskega organizma (virus herpes simplex, rdečkam tsitomegalo-, enterovirusov) [11] Znano je, da v patogenezo periodičnega prezgodnjega poroda in samoproizvolnyhvykidyshey pomembno vlogo igra avtoimunskih stanj [12-14] .Hkrati, pri etiologiji večine avtoimunskih procesov veduschayarol dati infekcij kot je virus infektsii.Po podatkov VB Semenova et al. [15, 16], več kot 40 virusov (virusygrippa, adenovirusov, enterovirusi) povzroči različno nespetsificheskieizmeneniya imunski odziv. Tako je v sodobnem razvrščanja autoimmunnyhbolezney za katerega komunikacija z dokazano etiološki hronicheskoyKoksaki virusne infekcije vključujejo miokarditis, kardiomiopatija, revmatizem, sladkorno boleznijo in drugimi boleznimi [17].
Znano je, da zdravljenje te patologija vosnovnom immunosuprsssivnaya uporabiti (npr kortikosteroide) terapijo, ki ima stranske učinke in zaplete.Vendar pa je med glyukokortikoidnoyterapii bolniku lahko pojavi poslabšanje hronicheskoyinfektsii žarišča povezano z zaviranjem proizvodnje imunskega in estestvennyhantitel, zatiranje nespecifičnega reaktivnosti. Estestvennayanespetsificheskaya imunosupresija je opaziti v nosečnosti zagotavlja imunološke tolerance mater plodu organizmav za [18-20], bo tudi dodatno aktiviranje usloviyadlya endogenega virusne infekcije transplatsentarnoyperedachi virusa na plod in različnih zapletov med nosečnostjo.
Poleg tega so škodljivi dejavniki (podhladitev, stres, zastrupitev, sočasno akutno bolezen, primenenieantimikoticheskih droge, kirurgija) mogugnarushit ravnovesje med virusom in zaščitne immunologicheskimmehanizmom in sprožijo aktiviranje endogenih virusne infektsiis resne posledice za mater in plod.
Vsi ti procesa obstoyatelstvaoslozhnyayut predsodkov, taktike porodniške vedeniyaberemennosti v zvezi z možnostjo zapletov, kot so grožnje prekinitve nosečnosti, posteljice insuficience, smrt zarodka in ploda.
Če je anamnezemateri splav, in tako mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, grožnja samoproizvolnogovykidysha bila nastavljena na visoko tveganje za vertikalni prenos enterovirusov, prednostno virusov Koksakn [1 Ts pa direktno dokazatelstvauchastiya različne viruse (npr coxsackie virusi) v etiologiiprivychnogo splav v nekaj literature.
Namen študije - nastavite svyazprivychnogo splav s prisotnostjo žensk persistentnoyformy okužbe z enterovirusi in razviti metode taktike preprečevanja bolnikov s ponavljajočim se izgube nosečnosti pred in med nosečnostjo.

Materiali in metode

Da so bile pregledane podgotovkik nosečnost 120 žensk, ki se uporabljajo za znanstvene poliklinicheskoeotdelenie center na običajno splav, ko etomobsledovanie izvede v skladu s standardom v sistem NC Agip Ovni: merjenje bazalne temperachury 3 menstrualnih ciklov, bakteriološko kulturo iz materničnega vratu, analiza Kroviniu hormon vsebine cikel (prolaktin, kortizol, LH, FSH, estradiol, testosteron, progesteron), urina, 17-CC analizkrovi prisotnosti avtoprotiteles (BA, anti-hCG) hemostasiogram, histerezo o rosalpingografiya na pričevanja, seme mož geneticheskoekonsultirovanie. Ultrazvok Biometrija je vklyuchalaizmerenie noseča maternice in jajčnike, študija endometrija in s tem opozarja na vrednost notranjih os, polostimatki (dolžina, širina) in endometrija strukture, prisotnost vnutrimatochnyhsinehy, maternični malformacije.
hemostatična študijo sistem vključen opredeleniekontsentratsiya fibrinogena uporabo Rutberg Postopek issledovanietromboelastogrammy kri. Za oceno prisotnosti intravaskularnih tromboobrazovaniyaopredelyali topnih kompleksi monomere fibrina. Krometogo, izvedene določitve zneska agregacije in trombotsitovv periferno kri.
Študija encima stanja, ki harakterizuetaktivnost redoks reakcije v telesu, ki obsega določitev aktivnosti sukcinat dehidrogenaze (SDG) UA-glicerofosfata (aGFDG) limfociti perifericheskoykrovi kvantitativno metodo [21,22].
Med nosečnostjo oceniti vnutriserdschnoygemodinamiki ploda od 15-16 tedna nosečnosti proizvaja oceno doppleroehokardiografiyu.Dlya ploda, diagnozo hipoksije v materinski, brejosti do 32 tednov, in perinatalne periodahprovodili posredno (zunanji) cardiotocography.
Kot rezultat ankete žensk 120obrativshihsya nadaljnje preiskave in pripravo za beremennostibyli odločilo 51 žensk z anamnezo ponavljajočih se spontanih splavov. Glavno merilo izbire za vključitev v osnovnuyugruppu je prisotnost sprememb v strjevanja sistemu za tip hiperkoagulabilnosti / ali hyperaggregation trombocitov.
Posebne metode preiskave so primenenydlya diagnostika virusnih okužb. Diagnoza vztrajno enterovirusnoyinfektsii niz, ki temelji na večkratnih (vsakih 3-12 mesecev) virološki rezultati izpita z opredelitvijo celic z enterovirusi antigeni sediment urina. Vzporedno s tem je obsleduemyhprovodilas identifikacijo herpes simplex virusi, citomegalovirusom, rdečkam, ošpicam, gripe, metoda respiratorni sincicijski nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Še več, glede intensivnostspetsificheskogo luminiscence, število celic, ki vsebujejo virusnyyantigen določimo aktivnost Morfometrična indikatorja virusnoyinfektsii [22]. Virološko preiskavo opravili zhenschinams običajno splav v primarnem zdravljenju, kot tudi vdinamike zdravljenje v pripravah na zanositvi in ​​ponovno v vremyaberemennosti.
V skupini anamneza ženske (51 pacientov) je bil 234 nosečnosti, od katerih je 183 povzročili samoproizvolnymivykidyshami, prezgodnje rojstvo, (so 3rebenka zdravi) 9 pravočasne dostave.
Za opazovanje, so bili vsi bolniki razdelenyna 3 skupine. 16 ženske, ki tselyupodgotovki s stopnjo nosečnosti endovaskularni lazernogooblucheniya krvi (ELOKIM) smo izvedli po standardnem postopku je bil vključen v skupino 1. [23], 2. gruppu- 10 žensk, ki so prejeli intravenski imunoglobulin za bazalnem vse beremennosti.V bolniki so prejeli presnovnega zdravljenje [24]. je bila vključena tretja skupina 26 žensk, ki provodilastolko korekcijski presnovno energijo metabolizma pred nosečnostjo.
Med nosečnostjo, medicinske trženjske aktivnosti vseh žensk razlikuje namene le izraz imunoglobulina: bolniki iz skupine 1 prejela imunoglobulin smomenta znaki grozeče spontani splav, bolnik 2-il tretje skupine z začetkom nosečnosti, v zvezi s katerimi so združene skupine 2.
Kontrolna skupina za virološko, tsitohimicheskogoobsledovaniya bilo 24 zdravih žensk - mati in 2 boleedetey brez splav zgodovine.

Video: Vloga trombofilije in imunskimi motnjami v splav

Rezultati ankete

Diagnozpersistentnoy (kronične) okužbe enterovirus je vystavlenv posledica kompleksnega pregleda bolnikov, obrativshihsyav NVO NC AGIP RAMS o običajnega splav.
Pri analizi bolezni pri patsientoks bili odkriti običajne spontani splav kronične bolezni, vključno dvai več obolenj pri 95,8% žensk, od katerih 3-40% in 4 na 15,8% žensk v kontrolni skupini kroničnih bolezni vyyavlenyu 58,3% žensk, vključno z 2 le 8,3% bolnikov.
Sezonsko analiza razmerja spontanega vykidysheys epidemije dvignila z enterovirusi, gripa in akutna respiratornyhzabolevany pokazala števila preryvaniyaberemennosti v jeseni in zimskih in poletnih obdobjih ni povečala.
Klinični in laboratorijski pregled, napravlennoena prepoznavanje glavno patogenezo splav, pozvoliloustanovit da običajne spontani splav pomembni procesi Vloga prinadlezhitautoimmunnym opredeljeni v 76,5% bolnikov, ki so pred nosečnostjo, endokrinopatije, vključno neuspeh lutealni fazi (31,4%), androgenizma ( 15,7%), kar nadalje potrjuje, da privychnoenevynashivanie - multifaktorska patologija [25].
Na podlagi virološki obsledovaniyado mešani virusnayainfektsiya nosečnostjo so odkrili pri vseh bolnikih: prva odkrivanje frekvenca pripadala enterovirusov, vključno coxsackie A (98,0%), Coxsackie B (74,5%) in entero- 68-71 (47,1 %). Vzporedni raziskava bolnikov, predstavitelnuyugruppu drugih razširjenih virusi so dovoljene bolshinstvazhenschin odkrivanje citomegalovirus (60,8%), ošpice (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), rdečke (43,1%) in influence (43, 1%), in drugi. Prietom vse viruse na voljo le v povezavi s enterovirusami.Takim, za vse ženske s ponavljajočim splav bylaharakterna mešani virusne infekcije.
Ponavljajoče virološko preiskavo izvedena v razmiku 3do 12 mesecev, je pokazala vztrajnost enterovirusov v vseh obsledovannyhzhenschin.
Vse ženske s ponavljajočimi se splav beremennostibyli pokazala spremembe limfocitov encima perifericheskoykrovi status: dejavnost zmanjšanje LDH in -GPDH, ki je značilna za infekcijo hronicheskoyenterovirusnoy [11,26].
Priprave za načrtovano nosečnost provodilasna za nekaj mesecev (običajno od 3 do 6 mesecev) in je bil sestavljen iz več stopnjah. Glede na prisotnost žensk z znaki privychnymnevynashivaniem histotoxic hipoksija svyazannoys Obstojnost strupenih virusov (coxsackie A in B, ošpice, grippaS), bolniki prejeli Tera APY, katerega cilj je odpraviti energeticheskogoobmena z izvajanjem presnovne terapija tečaji protyazheniivsego obdobje priprav na nosečnost, ki je potekala v okviru tsitohimicheskimkontrolem. In cytochemical pregled in individualnyekursy presnovni terapija za pripravo nosečnosti suprugipoluchali in očete nerojenih otrok.
Analiza učinkovitosti pri pripravi ELOKIM kberemennosti, ki je potekala 16 žensk, je pokazala, da cherez2-3 tednov po progi lasersko terapijo bolshinstvazhenschin normalizacija pojavila thromboelastogram parametre kletochnogozvena stanje imunosti obnovljene encim perifericheskoykrovi limfocitov. V 3-4 tednih po poteku Elokim omenjeno nekotoroepovyshenie viruria dejavnost. Očitno je tak ukrep povezan z aktivacijo lazernogooblucheniya razmnoževanje virusa v organizmehozyaina in njenega uničevalnega vpliva na celične membrane limfotsitovi drugi oblikovani elementi v krvi in ​​sproščanje virusov soderzhaschihsyav te celice.
Da bi se pripravili na nosečnosti in profilaktikiinfektsionnyh zapletov v zgodnji nosečnosti zhenschinam2 drugi skupini izvedli imunoglobulina terapijo. Ugotovljeno je bilo, da je uporaba pripravka imunoglobulina za preprečevanje nalezljivih zapletov nosečnosti v zgodnjih fazah beremennostinedostatochno učinkovito: po immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe zmanjšanje antigenov virusnih izločanja prodolzhayuscheesyalish 2-4 tedne, je bilo v sistemu ni izboljšav gemostazai nobene izboljšave encimska stanja limfotsitovperifericheskoy krvi . Glede na zelo obremenjeni z zgodovino zhenschins izgubo ponavljajoča nosečnosti in s tem povezanim upadom rodnosti, imunoglobulin najbolje izvedena v začetku srokiberemennosti.
Bolniki tretji skupini za 3-14 mespoluchali le presnove popravek energije obmenapod dinamično cytochemical opazovanje iantikoagulyantnuyu antitrombocitno terapijo.
Poleg omenjenega zdravljenja namenjen nasnizhenie aktivnost endogenega virusnega parallelnozhenschinam okužb vseh večjih skupin opravi patogeni terapiyupo posamezne navedbe. Ko jajčnikov hypofunction naznachalitsiklicheskuyu hormoni, vitamini terapija, hkrati pa se zmanjša fertilnosti- klostilbegitom stimulacijo ovulacije.
Ob odkritju patogenih vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu antimikrobno terapijo zaradi občutljivosti mikrofloryk antibiotikov, ki mu sledi nanos na vaginalno eubiotics normalizatsiimikroflory.
Kortikosteroidi so predpisani, ko smo ustanovleniifakta nosečnosti po kakovosti testov nosečnosti bazalni temperature.
Normalizacija hemostasiogram, obnovitev encim limfocitov stanja upad aktivnostivirusnoy zdravljenja okužbe presnove so pokazaniemk ločljivost nosečnost.
Kot rezultat pripravljalnega terapiiberemennost pojavila pri 46 od 51 žensk opazili.
Kljub identifikacijo možnih vzrokov nevynashivaniyaberemennosti, dolge priprave zamisliti osnovnoygruppy ženskam imajo pathogenetically utemeljeno terapija momentanastupleniya nosečnosti, velik zaplet gestatsiibyli nadaljevanja patološko hemostatično narusheniyi prekinitve nevarnosti. je bila opravljena izbira zdravljenja med nosečnostjostrogo individualno, upoštevajoč glavne povezave patogenezaprivychnogo splav, zapleti se pojavijo in gestacijsko starost.
Osnovni princip terapije yavlyaloslechenie nevarnih zapletov, povezanih z nosečnostjo, nosi ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, pa tudi zdravljenje in preprečevanje meropriyatiydlya preprečuje aktiviranje virusne okužbe.
Z nastopom taktike nosečnosti razlikovala vedeniyapatsientok pogoje imenovanja prvega tečaja terapiiimmunoglobulinom. V zvezi s tem so se bolnik 2. in 3. osnovnyhgrupp združeni v eno skupino 2. Bolniki v skupini 1, ki so opravili Elokim potek nosečnosti, zdravljenje simptomov immunoglobulinomprovodili grožnje o prekinitvi. Patsientki2 minut (skupaj) dobivala immunoglobulip od ustanovleniyafakta nosečnosti bazalnih podatke o temperaturi in kachestvennogotesta nosečnosti, ki temelji na odkritju p-subedinitsyHG v urinu. Uporablja se za zdravljenje izjemno prečiščeni chelovecheskiyimmunoglobulin za intravenozno injekcijo v odmerku 25 ml, ki sootvetstvuet1250 mg imunoglobulina G, 3-krat vsakih 1-2 dni. Za 20 -30 Myndo dajanjem imunoglobulina dajemo antihistaminik sprejem preparatov.Zarubezhnye avtorji, ki uporabljajo immuioglobulin zdravljenja zhenschins običajno splava med nosečnostjo boleevysokie danega odmerka 400 mg / kg 3 tečaj (L. Can-obdobij, 1988) do 2000 mg / kg mesečno (J. Arnout et al., 1994). Vendar blagopriyatnyyiskhod nosečnosti pri visokih odmerkih immunoglobulinakolebletsya za 62% (p Coulam, 1995) do 82,4% (A. Perino et al, 1993). Imenovanje imunoglobulina v kombinaciji z drugimi meropriyatiyamipozvolyaet doseči ugoden izid nosečnosti v 84-87% primerov.
Opozoriti je treba, da je med nosečnostjo, so bile vse ženske, je pokazala, autoaititela (BA in / ali aitiHGCh) v krvi, ne glede na njihovo prisotnost pred nosečnostjo in vso patsientkipoluchali imunosupresivni terapiji.
Ženske z anti-hCG protiteles so proizvedeni 2,5-15mg prednizola z 2-3-th dviga dan pri rektalni temperaturi v fertilnomtsikle. Bolniki z antifosfolipidni sindrom prejela prednizols prvih nekaj tednih nosečnosti so tudi posamično podobrannoydozirovke.
Strog nadzor (1 na 2 tedna) za dovoljeni čas pokazatelyamitromboelastogrammy ravnanja antikoagulant (heparina) in antitrombotični (reopoligljukin, Curantylum aspirin) zdravljenje in preprečevanje olajšano placente insuficienco.
Da bi odkrili aktivnost virusne infekcije, lastnosti encima limfocitov stanje pri nosečnicah z privychnymnevynashivaniem izvajajo dinamično virološki, tsitohimicheskoeobsledovanie.
Pri analizi rezultatov virološki obsledovaniyavyyavleno znatnega povečanja endogene virusnoyinfektsii dejavnost na vseh nosečnicah s ponavljajočim izgube nosečnosti pri anamneze.Otmechennoe V tem kontekstu je do kršitve kazalcev encima statusalimfotsitov periferne krvi (LDH, A-GPDH) pričal gistotoksicheskoygipoksii z virusi inducirani.
Da bi preprečili aktiviranje virusne okužbe, zgodnje preprečevanje posteljice insuficience vse zhenschinamvo nosečnost uveljavljajo individualno prilagojena osnovaniitsitohimicheskogo analizo metaboličnih tečajev zdravljenje. Vyyavlennayav med nosečnostjo histotoxic hipoksije na analizi rezultatamtsitohimicheskogo, je služil kot pokazatelj za immunoglobulinoterapii namen.
Nadalje specifična terapija je poluchalispazmolitiki bolnik (Spazmol), obnovitvena terapija, zdravljenje in opazovanje ohranitelnyyrezhim. Ko nevarne pojave spontanega splava, hirurgicheskoykorrektsii materničnega vratu nesposobnosti, in tudi v smislu 37-38ned so zdravili z intravensko dajanje normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Imunoglobulin spremlja dostovernymsnizheniem aktivnost virusne infekcije pri 2-4 tednih.
Analiza toka in nosečnosti rezultati rodovpokazal da v skupini 1S blagopoluchnou nosečnost povzročilo 86,7% bolnikov, v skupini 2 -87%.
Rodil se je 39. uspešne otroke, in 1 rebenokiz skupina 1 umrl tretji dan življenja. V 22 (55%) otrok, so rozhdennyhzhenschinami pri spontanem označene priznakihronicheskoy intrauterino virusne infekcije: predporodnih pljučnico (4,9%), in hepatosplenomegalija genatomegaliya (na 19,5%) - na dannymUZI, sindroma hiperekscitabilnost (pri 24, 4%), prirojeno srčno boleznijo (4,9%) - 3 nosečnosti končala splav.
Fetalni virusna infekcija označenepri novorojenčkih mater z zgodovino privychnymnevynashivaniem je bilo potrjeno, virusologicheskomobsledovanii vse otroke anketirancev (anketa provodilosna 1-e tretji dan v življenju).
Tako kompleks multipla obsledovaniezhenschin z običajno splav je med beremennostipozvolilo vzpostavitev vzročne povezave nevynashivaniyas običajno kronično obliko virusa, vključno enterovirus (preimuschestvennoKoksaki A in B) okužbo. Aktivacija endogenega enterovirusnoyinfektsii med nosečnostjo in intrauterino okužbo, očitno, je eden od vodilnih vzročne faktorovnarusheny, kar lahko privede do neželenih izidov nosečnosti.
Reference:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Zubkov IV .// Akusha. in gin. 1996- 4: 18-21.
2. Na splošno J.C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. KOGUT EP Lozovskaya LS, Zherdev AI. et al .// težav. sup. 1981 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. Diss kand.med. Vede. M..199.1.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV itd // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Sobolev VD., Popov PA., Nadezhdin EA // Vestn. Akademija medicinskih znanosti ZSSR. 1978, 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Rudenko LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Vede. Tomsk 1987.
9.Burch GE De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubkova IW., Hellenov EA.i Vopr.vir itd //. 1993- 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// Izvleček diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lübbe WF. Lupus antikoagulant in pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo T., Ramsay T. in al.//HumRep1993- 8 (5) :. 764-70.
15. Semenov BF, Gavrilov VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye in molekularna osnova za protivirusne imunosti .// M-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Immunology in razmnoževanje // M, 1987: 304.
19. Petrov PB Sotnikova gola, itd Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. kopljemo Fundamentals of Immunology // Trans. z ang.M 1991: 328.
21. Narcise RL .//Arhiv Anat. gistol, embriol.1969- izdaja 5 :. 85-91.
22. napovedovanjein diferencialne etiološki diagnostikavrozhdennyh virusne priporočila infektsiy.Metodicheskie. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. s sod. M., 1992- 25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Gravitacijsko kirurgija kri v porodništvu, ginekologije in klinicheskoymeditsine". Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko Vm .// avtor. DISS. Dr. med. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie nosečnost // M-M. 1986 237.
26. bogataš BB., Braude HA Katosova RL sod .// Byull.eksp. biol. 1986 1: 18-20.
27. Carreras L.O., Peres CM, Vega H.K., CasavillaF.//Lancet 1988. 2: 393-4.
28. Coulam CB, Krusa L., krmnega J. BustilloM.//AmJ Rep im. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno K, Bavetta K. et al.//ItJ Gyn Ob 1993- 5 (4): 119-24.