Hematologija-perioperativne tekočinska terapija v pediatriji

Skupaj vodno telo kot protsentot telesne teže, v maternici [1-2-3] sme presegati 90%. Pri dojenčkih je blizu 80%, nato pa do konca prvega leta življenja dostatochnobystro zniža na 70%. Nato periodaskorost zmanjšanje celotne telesne vode upočasni dosegla približno 55% telesne mase pri odraslih [1]. Znotrajcelične količina vode sohranyaetsyaprimerno konstanten v celotnem življenjskem obdobju in zmanjša celotni vodyorganizma tesno povezana z zmanjšanjem v zunajceličnem vodi [1-4] .u novorojenčka ekstracelularni vode znaša približno 45% vesatela in več kot 50% celotne vode telesne [1]. Vrednost mezhduekstratsellyulyarno in intracelularni voda zmanjšuje od 1,25 do 0,48 pri periodnovorozhdennosti otrok v starosti 10 in starshe.Vnutrisosudistaya vode v območju od 4 do 5% telesne mase ali 10% obscheyvody organizma in tudi ostane konstantna s starostjo [2- 4].

Vzdrževanje zhidkostnogobalansa.

Pri klasični operaciji Holliday iSegar [5] V tekočinskih potrebe za vzdrževanje balansarasschityvayutsya vodnega glede na telesno teži energeticheskimizatratami usposobljeni. Otrok tehtajo do 10 kg na dan porabi 100 kcal / kg / dan (približno 4 kJ / kg / h). Otrok, ki tehta 10 do 20 kgraskhoduet poleg na prejšnjo še približno 100 kcal 50kkal / kg / dan (približno 2 kcal / kg / h) na kg telesne mase nad 10 kg. Otroci previs 20 kg porabljati dodatnih 20 kcal / kg / dan (približno 1kkal / kg / h) na kg. Ko rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya v 0.2 ml vode in 1,2 ml se porabi, kar vodi do nettovodnomu pomanjkljivost v količini 1 ml na kcal [5]. Tako, da so povprečne potrebe po vodi otroka v urni izračuna 4ml / kg na maso manj kot ali enaka 10 kg plus 2 ml / kg teže v območju od 10 do 20 kg plus 1 ml / kg dlyavesa kot 20 kg. Ta tako imenovana 4-2-1 formula je zelo ispolzuetsyadlya izračun potrebe po vodi v perioperativne perioda.Odnako Berry vprašljiva natančnost kot "točen" Tehnika [6] v pogojih perioperativnem obdobju, ko veliko število faktorovizmenyayut vode in elektrolitov, poleg izmeneniyammetabolizma. Nekateri zdravniki uporabljajo izračun, ki temelji na podhodeHolliday in Segar [7-8], druge uporabljajo 4 ml / kg / h [6-9] vnezavisimosti mas (dojenčki so izjema). Osebno yaispolzuyu ta pristop perioperativne ohrani vodnogobalansa: 4 ml / kg / h pri otrocih, mlajših od 3 let in 3 ml / kg / h pri otrocih 4 leta istarshe z naknadno korekcijo na podlagi rezultatov klinične preiskave ilaboratornogo.

Video: Izkušnje pri usposabljanju za rakom odločanja - kava klub

5% raztopine glukoze z solevymidobavkami (koncentracija Na je drugačno), in splošno priznani vkachestve priporočljivo vzdrževati tekočo vodno izmenjavo [07/08/10], drugi pa raje fiziološko raztopino ali glukozo laktat snizkim Ringerjeve (1% ali 2, 5%) in z uporabo teh rešitev za dopolnitev dlyapodderzhaniya in [11].

V naši kliniki ko myispolzuem dve ali več tekočin enim otrokom smo osnovnomispolzuem 5% raztopino dekstroze z 0,3% fiziološki raztopini s tseleypodderzhaniya in uravnoteženih rešitev sol (predvsem laktat-obrazomRinger) za polnitev v velikem obsegu. To nam omogoča, da podderzhivatobemnoe ravnovesje in ustrezno raven glukoze v krvi. Prineprodolzhitelnyh intervencije smo uporabili 1% raztopino glukoze vrastvore laktata Ringerjevo. Hkrati pa bomo lahko do opredelennyeobemy brez resne nevarnosti hiperglikemije. V bistvu, tudi če čas anestezije uporabljajo ne vsebuje raztopino glukoze urovenglyukozy v krvi ponavadi naraščati kot posledica ali proizvodnje uvelichennoyendogennoy ali zmanjšano periferno uporabo [12].

Novorojenčki vklyuchayanedonoshennyh imajo druge potrebe [4-8]. Vorganizme več vode je predvsem posledica večje tekočine obemaekstratsellyulyarnoy. V prvih treh dneh življenja, to vodaeliminiruetsya iz telesa in potrebe nižje. V splošnem myiskhodim iz dejstva, da donošenih potrebuje 20 - 40ml / kg / dan prvi dan življenja z naraščajočimi potrebami približno 20 ml / kg / dan do 120 - 140 ml / kg / dan do 5 dni poslerodov.Potrebnosti nedonošenčkih znachitelnymkolebaniyam izpostavljena in v veliki meri odvisna od fizioloških in / ilipatologicheskih kršitev. Kot priporočilo za podderzhaniyazhidkostnogo ravnotežja pri novorojenčku, priporočamo uporabo sleduyuschietsifry:

Tabela 1 №.

Novorojencih nuzhdayutsyav 1-3 mg / kg / dan natrijevega [3-8]. Podobna potreba unedonoshennogo lahko 5 mmol / kg / dan [4-8] ali celo bolan. Nedonošenčkov v trajanju 30 tednov ali manj, s težo menee1200 gramov na tretji dan po tem, ko rojstva negativno natrievyybalans zadel vnosom natrija v količini 7mekv / kg / dan in še bolj [13]. Povečanje povpraševanja na natrij yavlyaetsyasledstviem visok frakcijsko izločanje [4-13]. prezgodaj detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"In sposobnost za urejanje izločanje natriyazavisit starosti [14]. Tako je manjša starost je vysherisk hiponatriemija [13-14], zato morajo biti naznachenaadekvatnaya natrijev dodatka [13-15]. Novorojencih mogutekskretirovat tekočine, ko je presežek, zaradi mehanizmov delo pochechnyhadaptivnyh [16], kljub temu pa se zdi predpochtitelnymogranichit vnos tekočine v prvih nekaj dneh izbezhatznachitelnogo diurezo, ki vodi do izgube natrija in hiponatriemijo.
Novorojenčki potrebujejo več energije kot vzroslye.Poetomu včasih ima 10% raztopine glukoze, ki se uporabljajo pri tselyuobespecheniya dovolj kalorij v majhnem volumnu vnos kalorij zahteva zhidkosti.Adekvatnoe vse novorojenčke, je pomembno, da noosobenno nezrelosti.

dlyavozmescheniya tekočina.

Predoperativna primanjkljaji. A) primanjkljaj tekočine .Patologichesky. Predoperativno, dehidrirani rebenoktrebuet zdravljenja pred kirurškim posegom z tselyuvospolneniya vode in elektrolitov primanjkljajev. Velik kolichestvosostoyany lahko določi preoperativno primanjkljaj tekočine. Kolichestvozhidkostey in njihova sestava po naravi Patologijo isostoyaniem otroka hidracijo in pojasnil, da bi te parametramdolzhny določi se na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov pogosto določena. Lahko se zahteva, in koloidi ikristalloidy in kri. Za polnjenje vsakega trebuetsya10% dehidracija ml / kg telesne mase fluida, in pogosto zahtevajo velike količine Kratkostična obdobju.
B). Primanjkljaj zaradi lakote. On obychnovospolnyaetsya v prvih treh urah anestezije. Skupaj kolichestvomozhet se izračuna z množenjem zahteve časa (ispolzuetsyaformula Holliday in Segar) v tešče ur. Rasschitannoekolichestvo nato uvedemo v prvih treh urah po postopku anesteziji: 50% primanjkljaj v prvi uri in 25% na vsaki dve uri izposleduyuschih [7]. Jagode vprašljiva ta pristop ipredlozhil dajemo v prvih urah raztopino hidracije soskorostyu 25 ml / kg za otroke, stare od 3 let in mlajših in 15 ml / kg za otroke od 4 ali več [6]. Takšna količina polnitve fluid lahko zamestitdefitsit posledica stradanja, ter zagotoviti adekvatnoepodderzhanie in dopolnjevanje, razen seveda izguba krvi. Mypredpochitaem ta pristop, saj so izračuni preprosta iregidratatsiya hitro doseči. Sestavek teh rastvorovvhodit hidracijo v 5% dekstroze, 0,3% fiziološke raztopine, dajemo po 3 -4 ml / kg (v skladu s starostjo otroka), preostali znesek (15 ali 25 ml / kg) v raztopini Ringera- laktat. Odnakochasto, laboratorijske raziskave o ozadju takega zdravljenja kažejo, chtodazhe te majhne količine glukoze lahko pretirana. Potem Volumen prve raztopine kombinacija mysnizhaem (5% glukoze pri 0,3% solevomrastvore) 1 - 2 ml / kg, pri korekciji za urovnyuglikemii.

Potrebna obuslovlennyehirurgicheskim intervencijo.

A). Tretji prostor ipoteri izhlapevanja.

Kirurška travma je tekočina kperemescheniyu iz zunajcelične prostornine nefunktsioniruyuschiyobem in notranjega primanjkljaja je treba nadomestiti z ustreznim tselyupodderzhaniya volumnu zunajcelične tekočine in BCC. V tem primeru je potrebno količino tekočine za nadomestitev izgub v tretjem značaja iz sektorzavisyat kirurške travme [6-9], kot je prikazano vTablitse № 2.

Na splošno so v tekoči sestavek vpatologicheskom tretji sektor je enak kot v plazmi in vnekletochnoyzhidkosti. Zato je treba uporabiti takšne uravnotežene raztopine soli laktat-kakRinger in. Uporaba rešitev s 5% glukoze, da bi nadoknadili izgube v tretjem sektorju ni priporočljivo takkak lahko povzroči nepotrebno preobremenitev glukoze. Če energeticheskiepotrebnosti pokrita glukozo, je potrebno del tekočega dlyapodderzhaniya druge dodatne glukoze. Izbytochnayaglyukoza povzroči hiperglikemijo in celo osmotskega diureze [17]. Inogdadazhe majhne količine glukoze yavlyayutsyaizbytochnymi.

Video: Trailer "anestezija"

To je treba skrbno obdelan kpoteryam izhlapevanja. Če je otrok odvajati hladno neuvlazhnennymgazom terapiji treba dodati 1 - 2 ml / kg / h tekočine dlyavospolneniya teh izgub. Široko odpiranje drobovja vodi kznachitelnym izgubo vode in povečati migratsiyuzhidkosti stresno poseg v patološko tretjem sektorju. Vse to povečuje potrebnostina 10 - 40 ml / kg / uro ali več.

B). izgubo krvi.

Pri otrocih, celotna izguba krvi dolzhnabyt povrnejo. Obnovi izguba krvi je treba proizvoditsyakristalloidami, koloidi, ermassoy ali polna kri. Izguba Konkretnyyvybor je odvisna od količine podatkov, iprinyatyh laboratorijskih raziskavah v kliniki pristopov. Izgube morajo upoštevati kri na serviete v otsosnoy banko in vizualni pregled operativnega polya.Zakon Davenport, čeprav ni točna, lahko služi kot vodilo dlyateh, ki delajo z otroki, od primera do primera: izguba krvi do 10%, ne -krov trebuetsya- več kot 20% - je treba izpolniti z pomoschyuermassy- v območju od 10 do 20% zahteva individualno podhod.Pravomochnost ta zakon vprašljiva. Poleg tega je predlozhenyneskolko formule za ocenjevanje izgubo krvi. Vendar pa je uporaba etihformul težkih in čas. [6]

Kadar se za vsak ml izgubil krvnega trebuetsyaperelit 3 ml Kristaloidan raztopine (navadno Ringer-laktat) [19] .SostavRinger-laktata polnitev krovopoteriispolzuyutsya kristaloidi enaka kot ekstracelularni tekočini in s tem onraspredelyaetsya poda medceličnem prostoru. Kjer je od 20 do 30% povečanje volumna plazme in preostale selijo interstitsialnoeprostranstvo. Bodite prepričani, adekvatnayakislorodotransportnaya na sposobnost krvi je mogoče shraniti. Vrednosti Hb in Ht v dolzhnypodderzhivatsya "sprejemljiva" Omejitve po vsej hirurgicheskogovmeshatelstva, čeprav je odvisno od mnogih dejavnikov: starost otroka, predoperativno hematokrita, vrste in trajanja operacije, izguba krvi ozhidaemayadalneyshaya itd, smo še menijo znacheniegematokrita 28 - 30%, kot je najnižja sprejemljiva. Novorojenčki detitrebuyut hematokrit najmanj 40%. № Tabela 3 prikazuje podatke o Hb, Ht in BCC glede na starost otroka po različni avtorji [18-20-21].

Za povečanje znacheniygematokrita 1% potrebuje 1,5 ml / kg rdečih krvnih celic ali 2,5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Z enako kot referenčno raven hemoglobina dlyauvelicheniya njenih vrednostmi pri 1 g / dl, uporabljamo 4 ml / kg rdečih ili6 krvnih celic ml / kg polne krvi.

Itogovyezamechaniya.

Količine vse surovine zhidkosteydolzhny nadzorovano infuzijsko črpalko. število in vidinfuziruemyh tekočine je treba zabeležiti, kot tudi izgubo iuchityvatsya. Je treba upoštevati in neopredmetena izgube in vodnyybalans je treba popraviti s svojim računom.
Anestezija daje funktsiyuserdechno obtočil ali negativnem inotropnogoeffekta ali v obliki zmanjšane perifernega žilnega upora, ali kot večjih plovilih zmogljivosti. Dodatne premiki mogutvyzyvatsya reakcije na stres in neposrednega učinka anestetikov. [6]

Video: Sodobni trendi v antibiotičnem zdravljenju

Vse večji fiziologicheskiepokazateli v upravlja otroka skrbno monitorirovatsya.Klinichesky stanje ni nič manj pomembno kot rezultati laboratornyhissledovany. Srčna, kože in sluznic, opazovanje zaoperatsionnym polje, stopnja polnjenja kapilarne postelje, centralno iperifericheskaya temeperatura, neinvazivno krvni tlak, srčno frekvenco, pulzno oksimetrijo (nujno vidna amplitudo impulza valov), diureza - etipokazateli vse dragocene informacije. Prvi znaki dehidracije mogutbyt periferno vazokonstrikcijo manifestira kot bledo kožo iliuvelichenie temperaturni gradient centralno / periferno. Vopredelennyh situacije uporabna za merjenje centralnega venskega tlaka, ampak spremljanje oceno TsVDs njene dinamike vrednosti, je bolj koristno. V hujši situatsiyahneobhodimo za nadzorovanje krvnega tlaka. Ko dlitelnyhoperatsiyah potrebno periodično spremljanje glukoze, natrija, kalija ihlora krvi (prednostno vsako uro), kot tudi kontrolni specifične teže urina iosmolyalnosti.

Infuzijske raztopine zahtevajo pogosto soderzhaschieglyukozu ponovno namestitev v stopnji uprave. Stressovayareaktsiya povzroči oster porast glukoze v krvi, zlasti unedonoshennyh novorojenčkov [23], ki glyukozoymozhet v kombinaciji z vnosom povzroči nevarno hiperglikemijo [17], ki je najpogosteje priizolirovannoy kot splošno anestezijo s kombinacijo sepiduralnoy splošno anestezijo [24]. Ozmozno diureza povezano s tveganjem za dehidracijo / ali elektrolitskega neravnovesja [17]. Verjetnost tserebralnyhpovrezhdeny pod hipoksične pogoje kot zgoraj, da fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti elektrolitov sestavo je treba ohraniti kot tudi njeno osmolarnosti. Tabela №4 sestavek dati indekse oseb zunaj in znotrajcelični tekočini in kalorično osmolarnostjo infuzionnyhrastvorov določene značilnosti.

Osmolarnost krvi in ​​kontsentratsiielektrolitov je treba ohraniti v ozkih mejah. Antidiureticheskiygormon njihove ukrepe za ohranjanje homeostaze volemic iosmoticheskogo. Osmo- in pressosensitive stimulacija, stres, bolečina, in učinek zdravil lahko motijo ​​mehanizme za sprostitev ADG.Naprimer Bolečina je močna spodbuda za ADH javnost. Niti mezhrebernyyblok ali epiduralno morfin ali bupivakain razvitiyastressovoy ne preprečuje reakcijo torakalno kirurgijo, nesmotryana izrazite analgetičnega učinka [25]. Morfin, celo posleepiduralnogo administracija, inducira sproščanje ADH [26], in nasprotno, predoperativnega sedacijo z midazolam žogo [27] zmanjša. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH lahko preprečijo morebitne dražljaje [28] .ADG povzroči povečano absorpcijo topljenca proste vode. Poterinatriya lahko vodi do znatnega zmanjšanja volumna zunajcelične tekočine preko vzbujalnih baroreceptors To lahko privede do sproščanja antidiuretičnega hormona [6-10], C, čemur sledi vode reabsorpcije v ledvicah in možnost razvitiyagipoosmolyarnogo stanju. To je zlasti verjetno, če ispolzuemyeinfuzionnye raztopine vsebuje malo natrija.

literatura

1.Friis-Hansen B. telesa watercompartment spremembe pri otrocih: spremembe med rastjo in relatedchanges v telo composition.// Pediatrics. 1961. V. 28, p.169-181.
2.Hill L.L. Sestavek telesa, normalne electrolyteconcentrations in vzdrževanje normalne vo-UME, toničnosti andacid baze metabolism.// ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Ocena parenteralno fluidrequirements.// ibid. 1990. V. 37 str. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation tekočine in elektrolitov pri dojenčkih in children.// Un: Smith`s Anestezija za dojenčke in otroke. Eds. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. ed. 1990. P. 105-141.
5.Holliday M.A., Segar W. Themaintenance potreba po vodi v parenteralni tekočini therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Praktični vidiki tekočine andelectrolyte therapy.// V: anestetik obravnavo bolnikov težkih androutine. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// Un: ravnanj anestezije za dojenčke in Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. s sod. 2. ed. 1993.P.171-182.
8.Siker D. Pediatrična tekočine in electrolytes.// V: Pediatrične anestezijo. Ed.G.A.Gregory. 2. ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Racionalna terapija tekočina za otroke. ASARefresher Tečaji v anesteziologijo. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. perioperativna zastrupitev z vodo: a dangerousand nepotrebna complication.// Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois M.C., Gouyet L., Murata I., et al. Laktat ringerwith 1% dekstroze: ustrezna rešitev za perioperativne fluidtherapy v children.// ped. Anesth. 1992 V. 2 str. 99-104.
12.SbaiD., Jouvet P., Soulier A., ​​et al. Učinek halotanom onglucose izkoriščenost in proizvodnjo v adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 str. 1154- 1159.
13.Engelke S.C., Shach B.L., Vasan U., et al. Ravnovesje natrija v zelo nizko porodno težo infants.// J. Pediatr. 1978V. 93 str. 837-841.
14.Al-Dahham J. Hayock G., Ghanter C. et al.Sodium homeostazo v čas in nedonošenčkih. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Otrok. 1983. V. 58 str. 335-342.
15. Al Dahham J. HayockG., Ghanter C. et al. Natrijev homeostaza v čas in predčasnih neonates.III. Učinek Arch.Dis.Child soli supplementation.//. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herin P. Lundin S., et al. Uredba izločanje ofrenal vode novorojenčka polni delovni čas infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73 str. 717-721.
17. Stewart D.J. Hiperglikemija, nekaj drugega skrbi! // ring. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Cook D.R., terapijo operativnih posegih tekočine andblood replacement.//In: Smith`s Anestezija za dojenčka in otroke. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. ed. 1990. P.331-344.
19. Kallen R.J., Lonergan J.M. Tekočina za oživljanje akutne hipovolemijo hypoperfusionstates v pediatrics.// ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., upravljanje Pediatrična tekočine med anesthesia.// ASArefresher tečajev v anestezijo. 1988. V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// V: Pediatrične anestezije. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3, str. 569-596.
23. Lillien L.D., Rosenfield R. L., Baccaro M.M. et al. Hiperglikemije pri poudaril smalpremature neonate.// J. Pediatr. 1979. V. 94 str. 454-459.
24. GouyetL., Dubois M.C., Murat I. glukoze v krvi in ​​insuline ravni duringepidural anestezija pri otrocih, ki so prejemali dekstroza brez solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4, str. 307-311.
25. Scheinina B., Scheinina M., Asantila R., et al. Sympato-adrenalne in hipofiznih odzivi med andimmediately po torakalne kirurgije modulacijo s štirimi različnimi paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Bonnet F., s sod. Vpliv pooperativne extraduralmorphine o ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., Kanto J. Groenroos M., et koncentracijah al.Antidiuretic hormonov naslednjih midazolam premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38 str. 1217-1220.
28. Ecoffey C. Simon D., Samii K., s sod. Antidiuretičnega odgovor hormon za osmotski spodbuda underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984. V. 28, p.245-248.