Otorinolyaringologiya-abscesov možganov kot zaplet okužba zgornjih dihalnih

Definicija.

Sl. 2. Pravica absces lobnoydoli na ozadju gnojnega vnetja obnosnih votlin. Pri sobni temperaturi (osni predel) z kontrastnymusileniem naredil vizualizira kapsule absces. V verhnegopolyusa absces omeniti kopičenje plina (pokazanostrelkoy).

Večina tolschinykapsula sega od možganske skorje zaradi boljšega vaskulyarizatsiietoy območju. Absces kapsula sooča prekati v možganih, v nasprotju s tem, najbolj občutljivo, v zvezi s tem proryvyAGM prekatu pojavljajo veliko pogosteje v subarahnoidalnoeprostranstvo preboje.
Perifocal edem možganov, ki je značilna za absces lahko vodi do znatnega povečanja intrakranialnega tlakas kompresijo možganskega debla.
Tabela. Faze razvoja skupščine (povzetek)

Klinicheskayakartina. Specifični simptomi značilni delničarjev net.AGM klasično izvedba prikazana postopoma narastayuschimiochagovymi nevrološki simptomi, glavobol in narusheniemsoznaniya pa različne variante bolezni.
AGM pogosto razvije na podlagi lokalnih znakov, značilnih za akutno poslabšanje kroničnega sinusitisa (najbolj chastofrontita) ali vnetje srednjega / mastoiditis (manj akutna proces). Meningealnyysindrom odkrita v prisotnosti sočasno meningitisa.
Najpogosteje prihaja prvi priznakivnutricherepnoy hipertenzijo (ICH) zaradi simptomov sistemske okužbe: povišana telesna temperatura (50%), levkocitoza (60-70%) in povečanje ESR (90%).
ICH znaki: generalizirana glavobol, slabost in bruhanje, depresija zavesti, pareza glazodvigatelnyhnervov (običajno III in VI), kongestivno optični disk prioftalmoskopii, izbokline Fontanelle in konstantne jok na malenkihdetey.
znaki stiskanja stvolamozga kasneje razvije: postopno upadanje zavesti (stupor in koma), grubyeglazodvigatelnye kršitve oluščeno ali decerebration, refleksKushinga (bradikardija, hipertenzija).
S porazom funkcionalno pomembnih simptomov področja razvivayutsyaochagovye:
- afazičnih motnje pri lezijah dominantnogopolushariya;
- krak pareza pri lezijah dvigatelnoykory;
- nistagmus in ataksija v lezij v malih možganih;
- epileptični napadi (fokalne ali generalizirane).

Slika 3. Algoritem zdravljenja delničarjev

Video: Če imate glavobol. Kdaj k zdravniku, nevrolog odgovoriti Lapino

Instrumentalne metode lobanja issledovaniyaRentgenografiya lahko pomaga diagnostikegnoynogo vnetje sinusov in vnetje sinusov. CT Izboljšanim kontrastom in magnetni rezonansnayatomografiya (MRI) glava se lahko natančno določi lokalizatsiyuAGM, določanje stopnje bolezni, in prisotnost parameningealnyhgnoynyh žarišča v obnosnih votlin in mastoida (Slika 1, 2). Občutljivost CT z izboljšavo kontrasta pri diagnostikeAGM je 95-99%, občutljivost MRI približuje 100%.
lumbalna punkcija na AGM nevarno osobennopri ICH in kompresijo možganskega debla. V 15-20% primerov patsientovs skupščine po lumbalno punkcijo razvoj možganov hernije. Krometogo, študija CSF na skupščini ni vedno informativno.Esli meningitis je odsoten, v likvor pogosto razkriva neznachitelnyyneytrofilny pleocytosis, zmerno povečanje beljakovin normalnyyuroven glukoze. V odsotnosti meningitisa pri 90% primerov posevlikvora je sterilen.

Diferencialna diagnoza 1. Meningitis. Bakterijski meningitis, oslozhnivshiyinfektsiyu sinusov in srednjega ušesa, ki se pogosto pojavi brez simptomov razvitiyaochagovyh možganskih poškodb. Meningealnyysindrom prevladuje na podlagi lokalnih in sistemskih znakov vnetja. Harakterentakzhe ICH sindrom. Vendar pa se lahko, meningitis spremljati ochagovymisimptomami zaradi razvoja možganskih infarktov v rezultatetromboza skorje žilah. V tem primeru imajo differentsialnyydiagnoz ni mogoča brez CT.
2. Možganski tumorji privede do sindroma razvoja in ochagovyhsimptomov ICH, tako da je treba tudi razlikovati AGM, poleg tega, da se ta lahko nadaljuje brez sistemnoyvospalitelnoy lokalne reakcije in simptome. Zapletenost diagnostikitakzhe zaradi dejstva, da CT / MRI z izboljšanjem kontrasta koltsevidnuyuten razen AGM, lahko dobimo: astrocitomi (običajno glioblastom) metastaza raka na možganih (običajno pljuč), limfom, rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye krvavitev in možganska kap, obdan obodkomneovaskulyarizatsii, parazitske ciste .
3. Manj delničarjev treba razlikovati od hronicheskoysubduralnoy hematom, zlasti na alkoholnih odvisnike, manj migrena, subarahnoidna krvavitev, cerebralni infarkt, cerebralna tromboza in sinusov membrane, virusni encefalitis,MS.

LechenieOsnovnye načela:
- reorganizacija primarno mesto okužbe,
- evakuacija pus iz votline skupščini
- učinkovito antimikrobno terapijo.

Sanacija glavni poudarek infektsiiPri sinusitis, vnetje srednjega ušesa in mastoiditis ENT vrachamiprovodyatsya ustreza razširjene dejavnosti. Poskusi oporozhneniyaAGM pri izvajanju operacij na prednjem sinusa ali mastoidektomiisleduet zapustil zaradi naslednjih razlogov:
- s strani dostopa ali prednjega sinusa sostsevidnogootrostka mogoča le vbodom aspiracije gnoja iz votline osebka blizu možganske skorje absces, čeprav je v tem primeru pokazanototalnoe odstranitvi absces. Vdihu protsentesluchaev v veliki (do 70%) se pojavi reakkumulyatsiya gnoj, medtem kakudalenie absces pripelje do popolne ozdravitve;
- v odsotnosti punkcijo delničarjev mozga (kotorayavypolnyaetsya ENT "slepo" zaradi suma absces) predstavlyaetrealnuyu nevarnosti okužbe v kranialno votlino in veschestvomozga.

Kirurgija lechenieDo še ni jasno definirano, metoda kirurškega zdravljenja je bolje.

Indikacije za hirurgicheskogolecheniya: - pomembnejša masa učinek delničarjev pri RT inalichie kliničnih znakov izražene ICH (sliki 3.)
- bližina zheludochkumozga absces;
- Težave pri diagnozi (tumorskega metastaziranja);
- nezmožnost uravnavanja CT dinamike.Kraniotomija in popolna odstranitev.Trenutno odstranitev absces je metoda izbire v prilechenii delničarjev "kronično" fazi razvoja. Odstranjevanje absces absces skapsuloy zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in zmanjšuje tveganje za razvitiyasudorog kasneje. Poleg tega je pomembno znižal srokiantimikrobnoy terapijo.
Punkcija aspiracija in drenažo.Večina supratentorial urejen aspirirovati AGM lahko odteče skozi odprtino igle.
Negativna stran vdihavanju: 70% sluchaevtrebuyutsya ponovili punkcijo delničarjev v zvezi s kopičenjem gnoj. Otritsatelnyestorony drenaža - drenazhzabivaetsya detritus viskozna in gnoj, ki vodi v njeno okklyuzii.V tem primeru sta odstranjena drenaža. Poleg tega, da je podtekaniyagnoya tveganje za odvodnjavanje iz subarahnoidno vesoljske kolonizacije.
V ambulantah, kjer je mogoče opraviti stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, postane metoda izbire pri zdravljenju raspolozhennyhAGM globoko (bazalnih ganglijih, globoke dele polobli, prtljažnik) osobennonebolshogo premerom (manj kot 2,5-3 cm).

Video: Vsemogočni nevrolog! Ki uporablja nevrologa v vaši praksi?

konzervativno zdravljenje
Indikacije za konzervativnem zdravljenju (slika 3):
1. korak tserebrita ali zgodaj ograjevanja (CT ali zgodovina bolezni za najmanj 2 tedna);
2. več manjših abscesov (s kontaktnyhAGM redko);
3. Povezano ventriculitis ali meningitis;
4. Mala enoposteljne abscesi (2,5-3sm manj v premeru), če ne obstaja nevarnost bega hernije in horosheyreaktsii na antibiotično zdravljenje za en teden;
5. Lokalizacija možganov absces v dvigatelnoykory ali glasovno prevladujočega polobli območja v odsotnosti vyrazhennoyVChG.
Konzervativno zdravljenje poteka pod povečanim kontrastom kontrolemKT (vsakih 7-10 dni). Ko neeffektivnostikonservativnoy zdravljenje operativno zdravljenje.

antimikrobno terapijo
Empirične načela AGMOsnovnye kontaktne terapija:
- antibiotik biti dobro prodreti skozi krvne entsefalicheskiybarer (BBB), ker se ta shrani tserebrita korak. Odnakone izkazal ali stopnjo penetracije antibiotika pri zdravljenju likvorpri AGM tako pomembno kot meningitis;
- antibiotiki intravensko v odmerkih maksimalnodopustimyh;
- Zdravila damo pred operacijo in techeniene najmanj 4 tedne po operaciji;
- v primeru konservativne antibiotikinaznachayut zdravljenja do popolnega izginotja abscesov votline, ki ga dannymKT z razliko (v tem primeru se lahko kapsula absces vizualizirovatsyadostatochno dolgo - do 3-4 mesecev), ali pa (v odsotnosti CT kontrolo) za 6-8 tednov;
- Prve 4-6 tednov antibiotiki intravensko, nato pa pri oralnem zaužitju.Zdravilo izbire:

III generacije cefalosporin (tsefotaksim2 g 4-krat na dan ali intravensko ceftriakson 2 g 2-krat sutkivnutrivenno) + metronidazol je 7,5 mg / kg 4-krat na dan vnutrivennoili 15 mg / kg, 2-krat na dan intravensko.
alternativne terapije (Stoimostpreparata prisotnost antibiotika v bolnišnici, odpornost bakteriyi drugih razlogov):
1) benzilpenicilin (če je kultura tolkostreptokokki) 20-24.000.000 U intravensko razdeljena v 4 injekcije metronidazola + 7,5 mg / kg 4-krat na dan ali intravensko 15 mg / kg 2-krat na dan intravensko.
2) krat Kloramfenikol 1g 2-4 dnevno intravensko + metronidazol ali i.v.
3) Vankomicin (suma aureus) 1 g 2-krat na dan intravensko + + metronidazolom ali cefalosporin IIIpokoleniya
4) Vankomicin metronidazol + + fluorokinolonov (tsiprofloksatsin400 mg 2-krat na dan, i.v.) ali
5) meropenem 2 g 3-krat dnevno intravenozno.
Pediatrična odmerek: benzilpenicilin - 300-400tys. U mg/kg / dan 6-cefotaksim injekcije - 200 mg / kg / dan razdeljen na 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / dan 2 vvedeniya- metronidazol - 30 mg / kg / dan vankomicin vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 mg / kg / dan razdelimo v 4-Zdravilo meropenema 40 mg / kg, 3-krat sutki- metronidazol - 7,5 mg / kg, 3-krat dnevno.
Po prejemu gnoja iz abscesov votlini v svojem vremyaoperatsii Gram madež se izvaja in poljščine za aerobne okoljskih dlyavyyavleniya, anaerobov in gliv. Določimo chuvstvitelnostmikroorganizmov na antibiotike.
Po prejemu rezultatov mikrobiologicheskogoissledovaniya protimikrobno programa terapije se lahko spremeni, zato je treba upoštevati nekaj pravil:
- V primeru jasnega pozitivnega učinka otempiricheskoy antimikrobno zdravljenje z antibiotiki ne spreminjajo;
- AGM sredstvo ni vedno mikroorganizem izoliran od stika vira (srednjega ušesa votlina okolonosovoypazuhi itd);
- AGM vedno povzroči nekatere patogene (očitno, ta določba ne drži vedno, ampak ochenvazhno za prakso).

Dekongestivi terapiyaPri ICH in začetek možgani hernije provodyatsleduyuschie dogodka:
- dvigniti konec vzglavje do kota 30 stopinj;
- manitol dajemo 1 g / kg intravensko techenie15-20 min injiciranje zdravila lahko ponovi vsakih 4-6 ur (podderzhivayuschayadoza 0,25 g / kg);
- če je potrebno, s podaljšanim (več neskolkihchasov) antiedematous terapija kaže vnos velikih odmerkov kortikosteroidov (CS) - 16-24 mg / dan in več deksametazon. Zdravilo dajemo kazhdye4-6 h k stabilizaciji ali pred operacijo, nato postepennosnizhayut za odmerjanje. Ko so kortikosteroidi ich kot manitola, kzhiznenno pomembna orodja zaradi dokazanega polozhitelnyyeffekt na izide v povezanih z zdravljenja možganskega edema AGM.Negativni učinki COP - imunosupresivnih in povečana riskakrovotecheny zgornjega prebavil priprogressiruyuschey ICH - lahko zanemarimo. Če država patsientane je varno in ni nobenih znakov možganske krvavitve, je COP ni imenoval.Ni neposrednih dokazov o posplošeni okužbe, če se uporablja KSnet pa COP zmanjša kopičenje kontrastnega sredstva v kapsuleabstsessa, ki daje lažen vtis zmanjšuje razmeraabstsessa, pa tudi preprečuje nastanek kapsul abstsessai zmanjšujejo prodiranje antibiotikovv votlino AGM.

Antikonvulzivna terapiyaV zaradi dejstva, da so generalizirani napadi ilifokalnye na skupščini se pojavi pri približno 30% primerov, je treba vse bolnike predpisana profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu terapijo. V akutni fazi, zlasti na foneVChG, diazepam, uporabljena barbiturati. Za dolgoročno primerno terapiibolshe karbamazepina in valproata.

IskhodyObschy umrljivost Agm sostavlyaetokolo 10-13%.
Izid zdravljenja bistveno vpliva samo odinfaktor - nevrološko stanje pred začetkom zdravljenja. Če lechenienachato kome na odru ali na podlagi hitrega napredovanja nevrologicheskihsimptomov, povečanja smrtnosti za 50%.
V 50% preživelih so nevrološke okvare: spremembe duševnega stanja, hemipareza, hemianopsia, epilepticheskiepripadki (25-50%), duševno prizadetih otrok in umstvennoeotstavanie.

Nadalje nablyudeniePolnaya resorpcija kapsula po katerem CT skontrastirovaniem, pojavi v 3-4 mesecih, včasih ostatkikapsuly vizualizirali po 9 mesecev. Po končanem antibakterialnoyterapii ki se nadaljuje 4-8 tednov, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 krat na mesec do popolnega izginotja kapsule.
Antikonvulzivi se uporabljajo za 1-2 let, redno opravljajo Elektroencefalografija na navedbe prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo zdravljenje se lahko spremeni.

Reference:
1. Goodman S.J., krmnega W.E. Lobanjskih in intracranialbacterial okužbe. V: ViMans J.R., ed. Nevrokirurgija. Vol. 6. Philadelphia: Saunders, 1982-3323-58.
2. Kaplan K. možganov absces. Med Clin Severna Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Loftus C.M. Diagnoza andmanagement možganskega abscesa. Neurosurg Clin Severna Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford vodič k protimikrobni therapy.2000, str. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis TE, BassarisHP. Upravljanje možganov abscesov z zaporedno intravensko / oralantibiotic terapiji. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000 maj-19 (5): 332-5.