Nevrologijo in neuropatologije-Parkinsonova bolezen. Glavne usmeritve zdravljenja

Parkinsonova bolezen - kronična, progresivna neyrodegenerativnoezabolevanie, predvsem zaradi izgube dopamin-soderzhaschihkletok nigrostriatni poti, ki je označena z naslednjim osnovnymisimptomami - bradikinezija, tremor, rigidnost.

Bolezen je dobila ime po James Parkinson (James Parkinson, 1817), ki je opisan simptome v knjigi "Esej o drozhatelnomparaliche" (Esej na stresalni paraliza).

Parkinsonova bolezen - ena izmed najpogostejših nevrologicheskihzabolevany. Epidemiološke študije kažejo, da se pojavi Parkinsonova bolezen v vseh etničnih gruppahi pojavi z enako frekvenco, pri moških in ženskah. Zabolevaemostsostavlyaet okoli 20 na 100 000 prebivalcev, razširjenosti -120-180 100 000 ali višja kot 1% v populaciji starejših od 60 let (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Po Z-X. Zhang, G. Roman (1993), razširjenost v razlichnyhvozrastnyh skupinah 18-234 na 100 000 prebivalcev. Zabolevanievstrechaetsya, običajno v srednjem in starosti. Pila Mutch et al. (1986), povprečna starost nastopu zabolevaniyasostavlyaet 65.3 + 12.6 let, razširjenost v populaciji litsstarshe 85 let - 2205.3 na 100 000.

Parkinsonova bolezen je običajno označena s klasično sochetaniembradikinezii, togost in tremor. V kasnejših fazah bolezniprisoedinyaetsya posturalno nestabilnosti. Po klinicheskimdiagnosticheskim merila (UK Parkinsonova bolezen društvo BrainBank), prisotnost bradikinezijo v kombinaciji z vsaj enim od: preostalih treh simptomov, ki so potrebni za določitev diagnozasindroma parkinsonizma (A.Hughes, 1992).

Med etiološki oblike Parkinsonove bolezni najpogosteje vydelyayutidiopatichesky (Parkinsonove bolezni, večina sestavnega sluchaevsindroma parkinsonizem), drog, vaskularno in postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Za oceno resnosti kršitve številnih lestvic. Od nihnaibolee pogosto uporablja HOEHN lestvice, Yahru (1967), v modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady za javnost:

Za oceno dinamike bolezni, kot so med terapijo drog pogosto uporablja "Enotna lestvica otsenkiproyavleny parkinsonizem" (UPDRS, S.Falin, S.EIton s sod., 1987).

patogeneza

Med degenerativnih bolezni bolezni možganov Parkinsonazanimaet posebno mesto zaradi svoje razširjenosti, rezkouvelichivayuscheysya s starostjo, vodilni biohimicheskihmehanizmov slavo in določeno učinkovitost nadomestnega zdravljenja (Yahno NN s sod., Stem VN, Fedorova NV 1997 ).

Na bruto pregledu Obdukcija mozgapatsientov s Parkinsonovo Temeljna značilnost yavlyaetsyablednaya črna barvila. Zmanjšanje števila melanina-soderzhaschihdofaminergicheskih nevronov kompakten del črn substantsiis prisotnost znotrajceličnih vključkov (Lewyjevimi telesci) v sohranivshihsyaneyronah je bistvena značilnost Parkinsonove bolezni. Etoprivodit kršitve dopaminergičnih živčnega prenosa v nigrostriarnomputi. Klinični znaki očitne pri zmanjševanju kolichestvadofamina ne manj kot 80%. Obstajajo pomembne izmeneniyanoradrenergicheskoy, holinergični, serotoninergicne nevrotransmiterjev neyrotransmissii.Podrobny kršitve pregled na monografijo Parkinsonapredstavlen bolezen V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "BoleznParkinsona in Parkinsonove sindrom" (1999).

Trenutno je razvoj Parkinsonove bolezni šteti kakrezultat kombiniranih učinkov genske in eksogenega toksicheskihfaktorov. Razlog za smrti substantia nigra celice neizvestna.Poslednie letih močno obogatili znanje o mehanizmih patogenezaparkinsonizma, je velika vloga namenjena apoptozo oksidantnomustressu, pojav ekscitotoksičnostjo. Ključ patogeneticheskimiprotsessami, ki vodi do smrti melanina nigralnyhneyronov so oksidativni stres in mitohondrijske narusheniya.Mnogochislennye raziskave v zadnjem desetletju so pokazale chtoodnim mehanizmov celične smrti živca v degenerativnih sistema zabolevaniyahnervnoy, zlasti pri Parkinsonovi bolezni, yavlyaetsyaapoptoz. Programirana celična smrt je opaziti pri fiziologicheskomprotsesse staranje lahko poveča pod vplivom različnih ekzogennyhi endogenih dejavnikov. Obstajajo dokazi, da je tuljava apoptozayavlyaetsya L-Dope. V nasprotju s tem, selegilin in dopamina agonisti okazyvayutneyroprotektornoe dejanje.

Tako patogeneze simptomov Parkinsonova povezana sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degeneracija nevronov v rezultatechego zmanjša dopaminski sintezo in dofaminergicheskihsistem dejavnosti, relativno na aktivnost holinergičnega ali absolyutnopovyshaetsya. Vse glavnih pristopov k farmakoterapije parkinsonizmanapravleny za odpravo tega neravnovesja nevrotransmiterjev, obespechivayuschihdeyatelnost ekstrapiramidnega živčnega sistema.

farmakoterapije

Za farmakoterapiji Parkinsona uporablja holinoliticheskie pomeni aminoadamantana derivate, Dopa vsebujejo sredstva ingibitorymonoaminoksidazy (MAO) tip B, inhibitorji katehol-O-metiltransferazo (COMT) in agonisti dopaminskih receptorjev.

antiholinergiki

Ta skupina zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje začetek bolezniParkinsona pred več kot 100 leti, zdaj pa polnostyune izgubila svoj pomen. V klinični praksi holinoliticheskiepreparaty uporablja posamezno in v kombinaciji z drugimiantiparkinsonicheskimi sredstvi, vendar v zadnjih letih preobladaetdostatochno rezerviran odnos do njihove rabe zaradi otnositelnonizkoy učinkovitost in široka paleta neželenih učinkov (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998, V .l. Golubev et al., 1999, Cohen, Scheife, 1977). Holinoliticheskie droge ne predstavljajo defitsitadofamina in ne ustavi napredovanje bolezni, in lishugnetayut povečano aktivnost holinergicnih sistemov. Primenenieetih formulacije, prikazane v začetnih fazah bolezni in priindividualnoy klinično zaznavnih pozitivne dinamike. Preparatyetoy filter kontraindiciran pri glavkomu, adenom predstatelnoyzhelezy, intelektualne duševne motnje.

Holinoliticheskie zdravila imajo največji vpliv na togost avtonomnih manifestacij parkinsonizma. Le nekaj niheffektivny proti tremor.

Med običajno uporabljanih učinkovin, holinoliticheskih otnosyattsiklodol, biperiden.

amantadin derivati

Obstaja več predpostavke o deystviyaamantadina mehanizma in njegovih analogov. Zdravila iz te skupine imajo myagkoeantiholinergicheskoe ukrepe in inhibirajo ponovnega privzema dopamina in proizvodnjo amfetamina učinek, ki prispeva vysvobozhdeniyudofamina od presinaptične terminalov. V zadnjih letih byloustanovleno da amantadin deluje kot NMDA-antagonista, da, glede na dokazano motnje glutamatergične neyrotransmissiipri Parkinsonove bolezni in njenem pomenu v spremembah kortikostriarnyh, thalamocortical in drugih medsebojnih povezav je tudi eden izmed: možnih mehanizmov delovanja te skupine zdravil.

Amantadin je učinkovit pri dovolj togo in akineticheskihformah, minimalno vpliva na tremorja. Prepoznavni ihosobennostyu so nizke strupenosti, neželeni učinki so redki, skoraj ni kontraindikacij, vendar na splošno drog effektivnostetih je nizka in stanje opazili majhen kot polovica bolnikov. (Walker et al., 1972). Z chislupobochnyh učinki običajno vključujejo omotico, suha usta, anksioznost, vizualne halucinacije. Droge v tej skupini unfollow uporabo pri starejših bolnikih z motnjami mnesticheskiminarusheniyami.

Med te skupine zdravil so amantadin hidroklorida sulfat.

Zdravila, ki vsebujejo - DOPA

Vloga dopamina kot možno glavno sredstvapri terapevtskem zdravljenju Parkinsonove bolezni je raziskano 50s ko Carlssonotmetil ki ga reserpin simptomov Parkinsonove bolezni povzroča. V posleduyuschiegody je bilo ugotovljeno zmanjšanje dopamina v Parkinsonovo striatumepri bolezni (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), ki je povzročila pojav velikih količin dopamina drogam sestavljajo zdaj "zlati standard" Parkinsonova zdravljenje bolezni.

Dopamin ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrado. Poetomudlya nadomestna terapija uporablja predshestvennikdofamina presnovno levodopo (L-dihidroksifenilalanin), ki se razteza cherezgematoentsefalichesky bariero in pod vplivom dopaminergične nevrone cerebralne dopa-dekarboksilaze (DDC) prevraschaetsyav dopamina (N.Quin, 1987).

ena tableta "čista" levodope vsebuje 250 ali 500 mg aktivnogoveschestva- največji dnevni odmerek 3 g osobennosteymetabolizma Vendar pa je zaradi L-dope, ki je izpostavljen "prezgodnje" biohimicheskimprevrascheniyam zunaj možganov dekarboksilacija transaminirovaniyai metilacije čista levodopo prakticheskine trenutno uporablja.

Pathogenetically utemeljena in zato pogosto rasprostranennoyv svet je kombinacija levodope z zaviralci perifericheskoyL MCM-karbidope ali benserazida. Zaradi tega je mogoče zmanjšati odmerek povečati trajanje delovanja zdravila (VN park, 1995 VN. Golubev et al., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto uporabljajo droge te skupine - Madopar (levodopa / benserazid v razmerju 4: 1) Nacom (levodopa / karbidopa -10: 1), SINEMET (levodopa / karbidopa - 10: 1).

Dopamina zdravila so učinkovita pri zdravljenju poslovanja glavnih simptomov zabolevaniya- akinezija, tresenje, togost. Pomanjkanje skupine preparatovetoy učinkovitosti vam omogoča, da dvom o diagnozo Parkinsonove bolezni (N.Quin, 1995).

Terapevtski ukrep se pojavi pri 75% bolnikov s posebnimi simptomi razlichnymlatentnym obdobju. Pogosto subjektivna priznakiuluchsheniya je prej kot objektiven motornyhsimptomov izboljšanje: akinezija vplivala bistveno močnejši chemrigidnost in tremor.

Neželeni učinki levodope se kažejo na treh področjih: v sistemu vegetativnoynervnoy (slabost, bruhanje, ortostatska hipotenzija, tahikardija), sistem motorja (diskinezija klinični nihanja) psihicheskoysfere (anksioznost, vznemirjenost, halucinacije, depresija opasnostyusuitsida) potrebno poudariti teratogen preparata.Neobhodimo previdni, medtem ko primeneniidrugih zdravil, ki lahko povečajo terapevtske učinke levodope ipobochnye (adrenergičnih agonistov, tritsiklicheskieantid epressanty), ali nasprotno, ju (vitamin B6, nevroleptiki, reserpin, metildopa) oslabi. Previdnost je potrebna pri obratovanju vmeshatelstvahs splošni anesteziji je potrebno.

Tako, ko je stisnjena učinkovitosti bolniki L-DOPAu s Parkinsonovo boleznijo trenutno vnimanieprivlekayut določenih zapletov, ki se razvijejo v daljšem etimipreparatami zdravljenja (motorna nihanj in diskinezij). Podrobna zapleti opisanieetih s VL predstavljeni Golubev s sodelavci (1999) -. V. Stem sod. (1998) - NN Yahno sod. (1995).

Eno izmed področij je mogoče zmanjšati prijavnice resnost flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlled - sproščanjem) z kontroliruemymvysvobozhdeniem pripravka, ki zagotavlja stabilno kontsentratsiyuL-dope v krvi, zmanjšanje motornyhflyuktuatsy pogostosti in resnosti in diskinezije. Taka zdravila so na primer, Madopar HBS, SINEMET CR. Povečanje odmerka L-dope 20-25% priprimenenii oblik s kontroliranim sproščanjem učinkovine (v primerjavi s tradicionalnimi oblikami), na splošno niso soprovozhdaetsyauvelicheniem Pogostnost neželenih učinkov.

Druga korekcijski poudarek fluktuacije motorike yavlyaetsyapredotvraschenie dopaminski katabolizem uporabo ingibitoraMAO (B) selegilin.

In na koncu, se šteje, da je obetavno neposredni aktiviranje postsinapticheskihdofaminergicheskih receptorji uporabljajo agoniste dopamina.

Treba je opozoriti, da je v zadnjih letih izrazil predpolozheniyao nevrotoksične ukrepe dopamina. Predpostavlja se, potentsirovanieoksidantnogo stresa in apoptoza mehanizme pod vplivom dopamina, vendar pa je tudi veliko dela, ne podderzhivayuschihdannye predpostavk. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

Zaviralci MAO (B)

Zaviralci MAO (b) vključuje selegilin. Ena tableta soderzhitsya5 mg, povprečni dnevni odmerek 5 - 15 mg, maksimalni odmerek - do 40 mg / dan.

Video: Učinkovita metoda zdravljenja raka, in večina neozdravljivih bolezni!

Zaviralci MAO (b) v svojem farmakološkega delovanja na dopamin prepyatstvuyutmetabolizmu tvorjen oksidativno dezaminirovaniyas pot pretvorimo sčasoma v homovanillic kislotu.Pokazano da selegilin zavira tudi MAO ponovnega privzema dofamina.Ingibitory poveča, s čimer so vsebina dofaminav možganskega tkiva, ki preprečuje njeno dezintegracijo . Poleg tega antioksidant imeyutsyadannye inhibitorjev MAO akt (b) njihovih neyroprotektornoysposobnosti ki upravičuje uporabo selegilin v zgodnji stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllylä s sod., 1992).

Učinkovitejše delovanje, zlasti v kasnejših stopnjah yavlyaetsyakombinatsiya zaviralcev MAO (b) v formulacijah, ki vsebujejo dopa znatno zmanjšati odmerek L-dopo, in s tem vyrazhennostpobochnyh učinkov.

agonisti dopaminskih receptorjev

Pomembno in obetavno smer je, da bi našli lekarstvennyhsredstv lahko deluje "Premostitveni" izrodila nevron, mimo presinapticno del, neposredno na dofaminovyeretseptory. Tako, nov razred anti-preparatov- agonisti dopamina.

Njihov terapevtski učinek je običajno povezana z stimulyatsieyD2- receptorje. Treba je poudariti, da so različni agonisti dofaminaharakterizuyutsya neenako interakcijo z različnimi receptorjev (gl. Tabelo.).

Tabela. Afiniteta do agonisti dopamina drugih dopaminskih receptorjev

Dopamin receptorski agonisti so prikazani kot monoterapija za bolezen in rannihstadiyah poznejše v kombinaciji z preparatamilevodopy. V zgodnjih fazah učinkovitosti v agonistovdofamina bolezni primerljiv z levodopo. Vendar cherezneskolko let učinkovitosti zdravljenja z agonisti dopamina umenshaetsyai postane potrebno, da se pridružijo literaturo široko razpravljali o pripravah levodopy.V vprašanje, kako dopaminskih receptorjev primenenieagonistov omogoča razvitieoslozhneny zamude pri uporabi drog L-Dope.

Pri bolnikih z zmernimi ali hudimi simptomi precej zabolevaniyaprisoedinenie dopaminski agonisti na levodopo pozvolyaetvo veliko primerov, da bi povečali učinkovitost zdravljenja in zmanjšati vyrazhennostmotornyh nihanja. (A.Lieberman sod., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno s sod., 1995).

Dopaminski agonist neželeni učinki so slabost, bruhanje, ortostatske hipotenzije, ki ga povzroča stimulacijo receptorjev perifericheskihdofaminergicheskih. Med strani učinki obuslovlennyhvliyaniem na centralnih receptorjev dopaminergičnih, vključujejo halucinacije, nočne more, spremembe v višjih duševnih funkcij. V chastibolnyh opazili zaprtje.

Trenutno veliko izkušenj o uporabi ergolinovyhagonistov receptorje dopamina (bromokriptin, pergolid, lizuridu).

Video: Pulse diagnoza dr Tay - akupunktura in orientalski masaža

Obetaven je uporaba agonistov neergolinovyh -. Pramipeksol, ropinirol, piribedil, itd Tako je uporaba pramipeksola - D2 / D3-agonistau prejemajo levodopo mamilom in trpijo zaradi motorja flyuktuatsiybolnyh mogoče občutno skrajša trajanje in odmerek levodope periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Naše izkušnje takzhesvidetelstvuet precej visoko učinkovitost in dobro perenosimostipramipeksola.

Ob istem času, ko je uporaba taktike, prisotnost in narava neyroprotektivnogodeystviya agonisti dopamina zahtevajo nadaljnje raziskave.

zaviralci COMT

Eden izmed najbolj obetavnih in pomembnih dosežkov za posledniegody je bilo odkritje popolnoma nov, visoko učinkovitih zdravil klassaantiparkinsonicheskih - COMT zaviralci. COMT - odiniz glavni encim zagotavlja presnovo levodope, dopamina in drugih kateholaminov in njihovih metabolitov. Dostatochnorasprostranennym COMT encim prisoten v različnih delih telesa, vključno nevronov in glia, razen nigrostriatni dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner in sod., 1994). Periferna ingibitoryKOMT zmanjšanje presnove levodope in s tem povečali njegovo vsebino striatuma. Med postopkom registracije v Rusiji je perspektivnyypreparat tej skupini - entakapon.

Entakapon je reverzibilni zaviralec perifernih KOMT.Obychno droge dajemo v dozi 200 mg, pri čemer ima vsak levodopy.Preparat odmerka zagotavlja posebno pozitiven učinek umenshayaprodolzhitelnost obdobja "zaustavitev"povečanje dlitelnostperiodov "vključitev" in bo bistveno zmanjšal odmerek levodopy.Mnogie Avtorji ugotavljajo dokaj dobro toleranco (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Neželeni učinki zaradi povečanja vsebnosti levodope (slabost, halucinacije, nespečnost), so opazili redko.

Video: multidisciplinarni pristop pri spremljanju bolnikov z ALS

Entakapon ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrado in zato le sposobenumenshat "periferna" pot levodope, zaviralec COMT tolkapona drugi prehaja skozi gematoentsefalicheskiybarer in lahko delujejo kot "obrobje"In v golovnommozge.

Treba je opozoriti, da so zdravila obeh nasprotnih centralnega in perifernega zaviralci COMT (tolkapona), po mneniyubolshinstva avtorjev bistveno dobimo bolj izrazit pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). Trenutno tselesoobraznostprimeneniya tolkapon razpravljali.

Kompleks Parkinsonovi terapija v zadnjih godybolshoe pozornost antidepresivi, zlasti podatke fluoksetinu.Imeyutsya na nevroprotektivno delovanja.

Nadaljnje študije patogenezo Parkinsonovo boleznijo, bo verjetno optimalno uporabo taktike protivoparkinsonicheskihpreparatov in za razvoj novih, bolj učinkovito.

Kakovost življenja pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo

V zadnjih letih se je po vsem svetu pozornost voprosamkachestva življenja bolnikov, možnosti zdravstvene in socialne rehabilitacije, aktivno sodelovanje v vsakdanjem življenju.

Po Wade, Hewer (1986), v regiji, kjer živi 250 000chelovek letno zboli najmanj 45 ljudi, okoli 300 ljudi, ki niso v posebnih ustanovah za zdravstveno nego so invalidamivsledstvie Parkinsonova bolezen. HAYCOCK (1992) navajajo, da zatratyna 1 pacienta s Parkinsonovo boleznijo, v obdobju zabolevaniyasostavlyayut okoli 40.000. Funtov.

Video: AVTIZEM 1-1. Whirlpool medicina - zdravilni tuljavo A.Mishina

Dejavniki, ki prispevajo k invalidnosti pri Parkinsonovi bolezni so različni. Poleg fizičnih simptomov, kot so tresenje, mišična rigidnost, posturalne motnje, motnje govora, amimia, je treba poudariti, da so duševne in psihološke spremembe v tomchisle demence, depresije, tesnobe. Stopnja invalidizatsiibolnyh običajno poveča s povečanjem resnosti bolezni.

V številnih državah, zlasti v Veliki Britaniji, ustvarjenih sistemapodgotovki medicinske sestre, skrbnike in ključni reabilitatsionnyemeropriyatiya pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, so doma.

Študije v različnih državah so pokazale visoko effektivnostreabilitatsionnyh programe s fizioterapijo in govor terapijo trudovoyterapii (Commella et al., Leta 1994 Gauthier isoavt., 1987). Število rehabilitacijskih programov razlichnoyprodolzhitelnosti (od nekaj dni do nekaj mesecev), kot ambulantno in bolnišnično. V večini programov predusmatrivaetsyauchastie in usposabljanja, ne le za bolnika, ampak tudi osebe osuschestvlyayuschegouhod. Osnova teh programov so celovit razvojni pristop sindividualnoy cilji in cilji, z aktivnim sodelovanjem samogopatsienta, uporaba fizikalne terapije, delo in govorno terapijo, fizioterapijo v kombinaciji z skupinske terapije, spetsialnymobucheniem in dela z osebo, ki opravlja oskrbo pacientov z. Primeneniereabilitatsionnyh programi nastopi na podlagi individualne izbire droge terapiis drog. Veliko pozornosti udelyaetsyatakzhe urogenitalnega težave, korekcija Amim, izmeneniykozhi. Sistem za objektivno količinsko rezultatovreabilitatsii z analizo parametrov delovanja v vsakdanjem življenju, kakovosti življenja, depresije in drugih lestvic.