Nevrologijo in neuropatologije-podvrste ishemične cerebrovaskularne motnje: diagnoza ilechenie

Video: M014 - Patogeneza ishemične kapi (kratek demo)

Epidemiologicheskieissledovaniya v zadnjih letih kažejo, da je akutna možganska cirkulacija ishemicheskienarusheniya še naprej prevladovala strukturevseh cerebrovaskularnih bolezni, in možganski infarkt v prezhnemurazvivaetsya približno 4-krat pogosteje kot krvavitev v mozg.Kak je zapisano v članku, objavljenem v tej številki, terapiyaishemicheskogo kap je veliko bolj zapletena, kot pri zdravljenju hemoragične kapi, kar je predvsem obuslovlenoznachitelnoy heterogenost patogeni mehanizem s, lezhaschihv svojo podlago. Zgodnje odkrivanje ishemije vodilnih mozgaimeet mehanizem temeljnega pomena za oblikovanje prave strategije lecheniyabolnogo.

diagnostikaKoncept heterogenosti ishemične možganske kapi, ki aktivnayarazrabotka začel na prelomu 90-ih letih XX stoletja, okazalasvesma plodno in je privedlo do nastanka klinično diagnosticheskihkriteriev večjih podvrste ishemične možganske kapi, kot tudi opredeleniyuchastoty nastanek teh podtipov. V tem članku so glavna klinična merila vpervyepublikuyutsya ishemicheskogoinsulta podtipe glede na Inštitutu za nevrologijo, kot tudi naši podatki poopredeleniyu pogostost njihovega nastanka. Treba je opozoriti, da ishemicheskogoinsulta imajo bolshoeznachenie za hitro in natančno serotipizacija tudi paraclinical metode. Naryadus temeljit klinični pregled rekomenduetsyav bolnikov v prvih 1-3 dneh z ultrazvokom: obojestransko skeniranje glavnih arterijami glave, transkranialnoydopplerografii, ultrazvoka kardiologije (vključno transezofagalnoy) rutinsko cerebralna angiografija, Holter monitorirovaniyaEKG, dnevno spremljanje krvnega tlaka (BP), issledovaniegemoreologicheskih lastnosti krvi (hematokrit viskoznosti, urovenfibrinogena, agregacija trombocitov in eritrocitov deformabilnost et al.). Zaradi kompleksne klinične in instrumentalno laboratornogoobsledovaniya v večini primerov je mogoče razkriti osnovni prichinuvozniknoveniya kap in mehanizem njegovega razvoja, zato je pravočasno start patogenetsko terapijo.

Merila za diagnozo ishemične možganske kapi podtipov osnovnyhpatogeneticheskih nevrologiiRAMN Research Institute, 2000 version
I. aterotrombotičnih kap (Z arterij in arterij embolija)
1. Start - chaschepreryvistoe, po stopnjah, s postopnim povečanjem simptomatikina več ur ali dni. Pogosto je prvi nastop med spanjem.
2. Na ateroskleroticheskogoporazheniya izvensodnih in / ali intrakranialnih arterij (izraženo konstriktivnim, okluzijo procesnih aterosklerotičnega plaka z neravno površino, s sosednjim trombusa) na strani, ki ustreza neenotno porazheniyugolovnogo možgane.
3. Pogosto pred prehodnih ishemičnih napadov.
4. velikost ochagaporazheniya lahko razlikujejo od majhnih do obsežna.
II. Kardioembolicheskiyinsult1. Start - ponavadi nenaden pojav nevrologicheskoysimptomatiki v vstajanje, aktivno bolnika. Nevrologicheskiydefitsit maksimalno izražena na začetku bolezni.
2. Lokalizatsiya- cona pretežno srednji cerebralne prekrvavitve arterii.Infarkt - več srednja ali velika, skorje-subkortikalno. Harakternonalichie hemoragični komponento (glede na računalnik tomografii- CT-glave).
3. Anamnesticheskieukazaniya in CT znaki več kontaktnih možganskih lezij (vključno "neumen" skorje infarktov) v različnih bazenih, zunaj območij sosednje dotok krvi.
4. Prisotnost srčne patologije - vir embolija.
5. Ne grubogoateroskleroticheskogo vaskularnih lezij proksimalno otnosheniyuk okluzija intrakranialnih arterij. simptom "izginja zapora"pod dinamično angiografskem pregledu.
6. V zgodovini - tromboembolijo drugih organih.III. Gemodinamicheskiyinsult
1. Začetek - nenadno ali stopničasta v aktivnem bolniku, in v mirovanju.
2. Lokalizatsiyaochaga - cona dobava sosednje krvi, vključno kortikalnih infarktov, lezij v periventrikularne bele materije in semiovalnyh tsentrov.Razmer srčni napad - od majhnih do velikih.
3. Ali patologiiekstra- in / ali intrakranialna arterij:
a) ateroskleroticheskoeporazhenie (plural, kombinirani vzporedno stenoza) -
b) deformacijske arteriys septalno stenozami-
c) nenormalnosti ožilja v možganih (odklapljanje villizievakruga, hipoplazija arterij).
4. hemodinamične dejavniki:
a) znižanje krvnega tlaka (fiziološka - med spanjem, po obrokih, vroče kadi, itd, kot tudi ortostatske, iatrogeni arterijsko hipotenzijo, hipovolemijo). -
b) incidenca srčnega minutnogoobema (zmanjšanje volumna kapi zaradi ishemiimiokarda, znatno zmanjšanje pogostnosti -CHSS srčnega utripa).
IV. lacunar kap1. Predshestvuyuschayaarterialnaya hipertenzija.
2. Start - pogosto s prekinitvami, narastaetv simptomi v nekaj urah ali dneh. BP običajno poveča.
3. Lokalizacija infarkta - subkortikalno nucleus prilezhascheebeloe Snov semiovalnogo center, notranji kapsula osnovaniemosta možganov. Velikost ognjišča - majhna, 1-1,5 cm v premeru, mozhetne vizualizirali s CT glave.
4. Ali harakternyhnevrologicheskih sindromov (čist motorja, sindroma čist chuvstvitelnyylakunarny, ataktičen hemipareze, disartrija in monoparesis izolirana monoparesis roke, noge, obraza in sod. Sindroma). Otsutstvieobschemozgovyh in meningitična siptomy in kršitve vysshihkorkovyh funkcij pri lokalizaciji ognjišču v prevladujočem polusharii.Techenie - pogosto po vrsti "manjša kap".V. hod tipa reološke mikro zapora
1. Odsotnost sedež etiologije libososudistogo bolezni (ateroskleroza, hipertenzija, vaskulitis, vaskulopatije, srčnih vključno bolezni koronarnih arterij).
2. Ni hematološke patologij ustanovlennoyetiologii (erythremia sekundarni erythrocytosis, koagulopatija, antifosfolipidnyysindrom).
3. Ali vyrazhennyhgemoreologicheskih spremembe, motnje v sistemu hemostazo in fibrinolize.
4. hude klinične dissotsiatsiyamezhdu (zmerna nevrološki deficit, majhnost ostrenje) in pomembnih hemorheological motnje.
5. Trenutni zabolevaniya- po vrsti "manjša kap".
Incidenca est glavnih podtipov ishemicheskogoinsulta [DannymNII za nevrologijo med akutnih ishemičnih motenj mozgovogokrovoobrascheniya (CVA) dovolj blizu geneza]
aterotrombotičnih - 34%:
arterij in arterij embolija - 13%
tromboza mozgovyhsosudov - 21% -
cardioembolic - 22%;
gemodinamicheskiy- 15% -
lacunar -20% -
po vrsti gemoreologicheskoymikrookklyuzii - 9%.

zdravljenjeSodobne strategije bolnyhs diferencirane obravnave ishemične možganske kapi temelji na zgodnji diagnozi patogeneticheskogopodtipa kap. Temelj zdravljenja akutne ishemične insultayavlyayutsya dveh smereh: reperfuzije in nevrološkega protektsiya.Reperfuziya povezanih z obnovo krvnega toka v območju ishemii.Neyronalnaya pokroviteljstvom realiziran na celičnem nivoju in prepreči smrt napravlenana malo ali skoraj ne deluje, vendar še vedno izvedljive nevronov, ki se nahajajo vokrugochaga infarkt (cono "ishemična Penumbra").

Glavne metode reperfundiramo
1. Obnova in vzdrževanje sistemskih hemodinamskih.
2. trombolizo (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, alteplaza, urokinaza).
3. Gemangiokorrektsiya- normalizacijo krvnega reologije in funkcionalno vozmozhnosteysosudistoy steno:
a) antitrombotična zdravila, antikoagulansi, vazoaktivna sredstva, angioprotectors;
b) hemodilucije (Isovolemic in hypervolemic) -
c) ekstrakorporalnyemetody (plazmafereza, lasersko obsevanje krvi).
4. Hirurgicheskiemetody: kraniotserebralnoe obvoznica.

Video: Clinic Fadeev. nevrolog

Glavne metode nevro
1. Obnova in vzdrževanje homeostaze.
2. Medikamentoznayazaschita možganov.
3. brez drog metode: hiperbarična kisikove, cerebralna Hipotermija.

Posebno za zdravljenje akutne ishemične kapi pri zavisimostiot njenih podtipov
1. Aterotromboticheskiyinsult:
a) antitrombotična zdravila (trombocitov, eritrocitov);
b) progressiruyuschemtechenii bolezni (zemljo tromboza) - antikoagulante pryamogodeystviya prehodnega naknadno nepryamye-
c) hemodilucije (nizko molekulsko maso dekstrani) -
g) angioprotectors;
d) neuroprotectors.
2. cardioembolic kap:
a) antikoagulyanty- direktno delovanje v akutni fazi, čemur je sledilo dolgotrajno vzdrževalno terapijo perehodomna posrednega antikoagulyantami-
b) antiagreganty-
c) neyroprotektory-
g) vazoaktivnyepreparaty-
d) ustrezno zdravljenje srčnega patologije (antiaritmicheskiepreparaty, antianginoznimi zdravili, srčni glikozidi, itd).
Treba je opozoriti, da pri določanju kardioembolicheskogopodtipa ali aterotrombotičnih kap bolnika pride v prvih 3-6 urah nachalazabolevaniya, ni spremembe v CT glave študiji (gemorragicheskayatransformatsiya, masno smislu površino z nizko gostoto) stabilnomAD ni višja od 185/100 mm Hg. . Člen, št zgodovine ukazaniyna želodca, dvanajstnika, akutni fazi gemorroyav in drugih stanj, povezanih s povyshennoykrovotochivostyu, obravnava prevodno medikamentoznogotrombolizisa: rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rt-PA) v odmerku 0,9 mg na 1 kg telo patient vvodyatvnutrivenno 10% drog (ali intraarterijsko), preostanek odmerka - vnutrivennokapelno 60 minut. Kljub temu, da je treba vysokospetsializirovannogopredvaritelnogo raziskava možnih kandidatov, vključno KTgolovy, angiografijo, visokemu tveganju hemoragične oslozhneniypri tovrstno zdravljenje trenutno ne dovoljuje zdravljenja rekomendovatetot za široko uporabo in bi ogranichitego okvir angionevrologicheskih velike specializirane centre.
3. hemodinamičnih kap:
a) reduciranje vzdrževanje sistemskega hemodinamskih:
- vazopressornogodeystviya drog, kot tudi za izboljšanje funkcije črpanja v srčni mišici,
- obemozameschayuschiesredstva, prednostno nizko dekstrani molekulsko maso
- ishemija miokarda- Antianginozno preparty (nitrati)
- z aritmija - antiaritmiki, ko narusheniyahprovodimosti (bradiaritmijami) - vsaditev srčnega spodbujevalnika (začasno ali stalno);
b) antitrombotična zdravila;
c) vazoaktivna zdravila (Stateful sistemnoygemodinamiki, krvni tlak, srčno izhodne prisotnost ritma);
g) neuroprotectors.
4. lacunarity kap:
a) inhibitorjev optimizatsiyaAD (ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, beta-blokatorji, blokatorji kalcijevih kanalov) -
b) antitrombotična zdravila (trombocitov, eritrocitov) -
c) vazoaktivnyesredstva-
g) neuroprotectors.
5. hod tipa reološke mikro zapora:
a) gemangiokorrektory različnih skupin (antiplatelets, angioprotectors, vazoaktivna sredstva, nizke dekstrani molekulsko maso);
b) ko nedostatochnoyeffektivnosti, razvoj DIC - antikoagulyantovpryamogo aplikacije, nato pa akcijske-posredni
c) vazoaktivna drog;
g) neuroprotectors.

Bazičnih učinkovin ispolzuemyev zdravljenje bolnikov z ishemično kap
I. Priprave gemangiokorrektornogodeystviya
1. antitrombotična zdravila:
- acetilsalicilna kislina 100 mg na dan,
- dipiridamola 25-50 mg 3-krat na dan,
- acetilsalicilno kislino 100 mg na dan + dipiridamol25-50 mg 2-krat na dan,
- Tiklopidin 250 mg 2-krat na dan,
- pentoksifillinpo intravenozno 200 mg 2-krat na dan ali 1200 mg sutkivnutr.
2. antikoagulanti:
a) neposredno delovanje (pod nadzorom trombocitov, raven antitrombina III, časa strjevanja in APTT, klinicheskogoanaliza urina izključiti microhematuria):
- nizkomolekulyarnyegepariny (fraxiparine s 7500 pod kožo trebuha 2-krat na dan) -
b) posredni ukrep:
- fenilin na 0,015-0,03v dan,
- varfarin za 5-6mg na dan.
3. vazoaktivna zdravila:
- vinpotsetinpo 10-20 mg intravensko 2-krat dnevno, ali 5-10-krat mg3 navznoter
- nicergoline PO4 mg intravensko ali intramuskularno, 2-krat na dan ILIP 10 mg 3-krat v notranjosti,
- instenon (kombinirovannyypreparat) 2 ml intravensko ali intramuskularno,
- aminofilin 2,4% do 10 ml intravenski bolus ali infuzija v 250 ml izotonicheskogorastvora natrijevega klorida, 2-krat na dan,
- vazobral (kombinirovannyypreparat) 2 ml, 2-krat dnevno peroralno,
- cinarizin 0,025po 2 tableti 3-krat dnevno,
- xantinol nikotinat 15%, 2 ml po0,15 ali intramuskularno 3-krat dnevno.
4. Angioprotectors:
- parmidin 0,25 1 tableto 3-krat dnevno,
- Ascorutinum (askorbinovayakislota Rutoside +) 2 tableti 3-krat na dan,
- troxerutin 0,3po 1 kapsulo 2-krat dnevno, ali 5 ml intravensko
- etamzilat 12,5% po 2 ml intramuskularno ali intravenozno,
- dobesilate 0,25po 1 tableto 3-krat dnevno,
- vobenzim 1 tableta 3 krat dnevno.
5. Bioreologicheskiepreparaty:
a) plazme, albumin;
b) nizke dekstran molekulsko maso:
- reopoligljukin (reomakrodeks) 400 ml intravenske infuzije 1-2-krat na dan.
II. akcijski Preparatyneyroprotektornogo1. kalcijevih kanalčkov:
- nimodipin vnutrivennokapelno do 25 mg / dan preko infuzijsko črpalko ali navznoter kazhdye4 0,3-0,6 ur, pod stalnim merjenje krvnega tlaka, srčnega utripa.2. Antioksidanti:
- emoksipin 25-50 mg / dan intravensko v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, 2-krat na dan,
- meksidol od 100-300mg intravenski bolus ali infuzija v izotonični raztopini hloridanatriya,
- mildronat 10% 5-10 ml intravenski bolus ali infuzija v izotonični natrijevega rastvorehlorida,
- vitamin E po200 mg 2-krat dnevno peroralno,
- Askorbinska kislina 5% 6-8 0,5-0,8 ml intravensko kapelnoili navznoter ^
- aktovegin 10% oziroma 20% v 250 ml intravensko ali intramuskularno s 5 ml.
3. Preparatypreimuschestvenno nevrotrofični ukrepi:
- piratsetampo 12 mg na dan intravensko ali peroralno,
- tserebrolizinpo 15-20 ml intravenozno,
- semaks 1% do 2 kapljic v vsako nosnico 4-6-krat na dan,
- glicin 0,7-1,0g na dan sublingvalno,
- pikamilon 10%, 2 ml, 2-krat na dan intramuskularno ali ilivnutrivenno 0,05 3-krat dnevno peroralno.
4. Kombinirovannyepreparaty (+ nevrotrofični vazoaktivni ukrep):
- fezam (piracetama cinarizin +) - 2 tableti 3-krat na dan.
5. Priprave izboljšujejo presnovo energije tkiva:
- tsitohromS 5 ml intramuskularno,
- Cyto-MAK 15 mg intravensko,
- aktovegin 10% oziroma 20% v 250 ml intravenozno ali intramuskularno 5ml,
- Riboxinum 2% po10 ml intravenski bolus ali infuzija, ali 0,4 do 3-krat denvnutr,
- aplegin od 10 ml na 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida vnutrivennokapelno.
Za dostizheniyanailuchshego smislu hkratne kombinirovannoeispolzovanie različnimi skupinami nevroprotektivno agentov, gemangiokorrektornogodeystviya. Izbira specifičnih formulacij, kot že omenjeno, če upoštevamo proizvoditsyas vodijo patogeni mehanizem ishemične kapi.

Preprečevanje ponovitev kapiPreprečevanje ponavljajočih se kapi se izvaja kot v mirovanju, kot ambulantnih bolnikov. Tveganje za razvoj reverzibilne oblike insultapri za cerebrovaskularno patologijo (TIA malyyinsult) visoka in ne manj kot 5% na leto. Očitno je, da je treba profilaktikapovtornyh kap opraviti patogeneticheskihmehanizmov temelji izključno na njihov razvoj. Če vzrok TIA ali majhne insultaokazalas kardiogeni embolijo, poleg popravka (farmakološko, kirurško) srčna patologija prikazana sprejemnih antikoagulyantovnepryamogo ukrepov ali antitrombotična zdravila. V primeru malogoglubinnogo (lacunary) miokardni pathogenetically svyazannogos hipertenzivna glavna smer preduprezhdeniyapovtornyh kap postane izvaja ustrezno antigipertenzivnoyterapii.
Močneje yavlyaetsyaprofilaktika kapi pri bolnikih z aterosklerotično možganov izmeneniyamisosudov (aterotrombotičnih, gemodinamicheskiyinsult in tudi zaradi arterij in arterij embolija). Znachimostpatologii karotidno arterijo za določenega pacienta opredelyaetsyaindividualnymi strukturne značilnosti žilnega sistema možganov, izražanja in razširjanje njenega poraz in strukturoyateroskleroticheskih plakov.
Trenutno bolnikih s TIA in kapi pripatologii majhnih karotidnih arterijah napravleniyapreduprezhdeniya so dvotaktni splošno priznane: uporaba antitrombotikih in operacij provedenieangiohirurgicheskoy: odprava stenozo karotidne arterije z kontraindikacij nanje lahko izvaja kraniotserebralnoeshuntirovanie.
Imenovanje antitrombotikih pri bolnikih s TIA ilimaly kapi, zmanjša tveganje ponavljajočih kapi za 20-25% .V primeru znatnega stenoze ali "nestabilno plošča" V sonnoyarterii ipsilateralni možganske hemisfere karotidne endarterektomiyakak pomeni bistveno preprečitev ponovitve kapi effektivneeprimeneniya antitrombotična zdravila. Nujno je v specializirani kliniki provedenieoperatsii, kjer je zaplet, povezan z operacijo, ne preseže 5-6%.
Tako je le najzgodnejši in patogeneticheskiobosnovannoe razlikuje zdravljenje ishemične insultav povezavi s ciljno preprečevanje ponavljajočih se gibov pozvolyatpriblizitsya za opravljanje nalog, ki jih je določil Evropski regionarnymbyuro WHO, ki je sestavljen v zmanjšanje umrljivosti v techeniepervogo mesec bolezni za 20% in neodvisnosti vsakdanjega življenja po 3 mesecih od njene ki se začne vsaj 70% preživelih.