Zunajmaternične nosečnosti

Zunajmaternične nosečnosti.

V zadnjih letih vnematochnoyberemennosti problem spet postala pomembna za medicinske stroke. Etoobyasnyaetsya dejstvo, da je v zadnjih letih vse bolj narašča število žensk, ki trpijo zaradi te vrste patologije nosečnosti.

To dejstvo je mogoče dati dvoyakoeobyasnenie. Po eni strani se povečuje razširjenost vospalitelnyhzabolevany notranje reproduktivne organe, povečanje števila hirurgicheskihvmeshatelstv jajcevodih izvajajo z namenom urejanja reprodukcijo, povečanje števila žensk, ki uporabljajo IUV. Po drugi strani pa je diagnoza uluchshilismetody, in to je privedlo do možnosti diagnoza nemoteno idazhe mine zunajmaternično nosečnost.

Na žalost, v Rusiji je število vnematochnyhberemennostey povečuje več in zaradi velikega števila splavov in s tem veliko število zapletov. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina opomba: "V zadnjih 40 letih se je stopnja rodnosti v Rusiji problemyregulirovaniya rešiti v širokem dostupnostiiskusstvennyh splava in zelo omejeno uporabo sodobne metodovkontratseptsii. Dejstvo je, da smo vzpostavili nacionalni modela planirovaniyasemi, ki temelji predvsem na uporabi inducirane splava kot rojstni metodaregulirovaniya."

Poleg tega je povečanje števila zunajmaternične nosečnosti budetneuklonno raste z naraščajočim številom nosečnosti pridobljenih putomekstrakorporalnogo oploditev.

Pod zunajmaternične (zunajmaternična, nesvoemestnoy) nosečnost razumeti, nosečnost, v kateri implantatsiyaproizoshla zunaj maternične votline.

razvrstitev.

Mednarodna klasifikacija bolezni (ICD X) predlaga naslednjo klasifikacijo zunajmaternične nosečnosti.

a.Abdominalnaya (trebuhu) nosečnost

b.Trubnaya nosečnost

(1) Nosečnost v jajcevod

(2) jajcevod Vrzel zaradi nosečnosti

(3)Jajcevodov splav.

v.Yaichnikovaya nosečnost

g.Drugie oblika zunajmaternične nosečnosti

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

3B maternični rog

4Vnutrisvyazochnaya

5B mezenterije maternice

6 neprilagojena.

Za razliko od ICD X v otechestvennoyliterature jajcevodov nosečnosti je razdeljen

1. ampullar.

2. Isthmic.

3. Vrinjenega.

Jajčnikov razdelimo na:

1.Razvivayuschuyusyana površina jajčnikov.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

Trebušne nosečnost je razdeljen

1.Primarna (vsaditev v trebušno votlino pojavi na začetku).

2.Sekundarna (vsadi v trebušni votlini je posledica izgon jajčeca iztruby).

Etiologija zunajmaternične nosečnosti.

A. Infektsiyaorganov medenico. Hronicheskiysalpingit - skupna ugotovitev (30-50%) s zunajmaternične nosečnosti. Chastovnematochnaya nosečnosti se pojavlja pri ženskah z vnetnimi zabolevaniyamiorganov medenice.

1.Infektsionny Postopek v sluznici jajcevod vodi v fibrozo in brazgotinjenja, narushayuschimtransportnuyu funkcijskih cevi zaradi svoje zoženjem tvori lažno spremembo hodom ciliarnih epitelija in pomanjkljive peristaltiko. Vse etiosobennosti zamudo promocijsko oplojeno jajčece, spodbujanje eoimplantatsii v cevi.

2.Hronicheskie vnetnih bolezni pelvične organov ponavadi vplivajo tako na jajcevodih. Frekvenca povtornoyektopicheskoy nosečnost v drugi vod je 10-15%. B. omejitev jajcevod cev

1.Vrozhdennye napake matochnoytruby (Npr ikarmany diverticula).

2.Dobrokachestvennye tumorja ali kistytruby.

3.Fibromiomy maternice oblastitrubnogo kota.

4.Endometrioz cevi.

5.Okolotrubnye adhezije, voznikayuschievtorichno slepiča ali po operacijah na medenici organov in / ilibryushnoy votline.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva na jajcevodih.Pogostnost zunajmaternične nosečnosti je večja po plastično operacijo na matochnyhtrubah okoli vnetnih bolezni ali obnovijo prohodimostiposle prelivi.

B. Migracije oplojenega jajčeca. Večina žensk našli rumenega telesca v jajčniku nastorone nasproti lokalizacijo zunajmaternične nosečnosti.

1. ko vneshneymigratsii (Npr pravogoyaichnika je v kazenski jajcevodu skozi trebušno votlino ali obratno), tako blastotsistauspevaet povečanja, ki ne gredo skozi ozko vratu tube.

2.Oplojeno jajce lahko prehaja skozi maternice (notranje migracije) in v nasprotni cevi.

G. mornarica. Chastoektopicheskaya nosečnost pojavi med uporabo IUV.

D. Nosečnost dobimo z in vitro oploditvijo.

Patogeneza zunajmaternične nosečnosti.

   Vmatochnoy cevi, trebuhu in maternični rog embrionalnih ne moschnoyspetsificheskoy sluznica, ki je značilna za normalna ugnezdenja mestu -polosti. Progresivni zunajmaternične nosečnosti rastyagivaetplodovmestilische in horionski resice tkiva je treba uničiti, vključno ikrovenosnye plovil. Ta proces se lahko pojavijo na različnih stopnjah, odvisno od vrste in lokalizacije, ki ga spremlja bolj ali manj vyrazhennymkrovotecheniem.

Če se oplojeno jajčece razvija vistmicheskom del cevi, da je rast bazotropny za horionskega resic, ki se hitro uničijo vse plasti cevi. In s tem 4-6 teden vodi krazryvu cevi in ​​masivne krvavitve.

Podobno nosečnosti pride, lokalizirana v intersticialni območju cevi, vendar je zaradi trajanje bolsheytolschinoy mišično plast obstoja takega nosečnosti idostigaet več kot 10-12 tednov.

Ko ampullar lokalizacija plodnogoyaytsa možno vsaditev jajčeca v endosalpingsa gub. V tem primeru je p horionski črevesne je možno v smeri svetlino cevi. Tako vsledstvieantiperistaltiki mogoče izgon cevi listasti jajčece v bryushnuyupolost, t.j. To se zgodi jajcevodov splav. Pri zapiranju fimbrijalne karton trubyizlivayuschayasya cevi lumen v krvi pripelje do gematosalpingsa oblikovanja. Priprta lumen ampulo krvi izhaja iz cevi in ​​v eovoronki dvokrilna regijo lahko tvorita peritubal hematom. Ko kopičenje krvi vDuglasovom prostor tvorjen zamatochnaya hematom otbryushnoy votlino z vlaknastega kapsulo razmejeni.

V redkih primerih se oplojeno jajčece je izključen iz cevi, ne umre, in vsadi v votlini trebušni iprodolzhaet razvoj.

V določenih okoliščinah vozmozhnorazvitie nosečnost jajčnikov, ki je le redko dolgo časa, da bi prekinil iprivodit plodovmestilischa skupaj znachitelnymkrovotecheniem.

Znaki zunajmaternične nosečnosti

Zlom cevi Clinic.Naenkrat obstajajo ostre bolečine v spodnjem delu trebuha in dimljah, oddajni z lopatico, danke. Pogosti simptomi so: hladno znojenje, izguba zavesti.

1.Obektivny pregled. Vyyavlyayutpadenie krvni tlak, šibko hiter srčni utrip, bledo kožo in slizistyhobolochek. Trebuh boleče na otip ga diskontinuitete, simptom-SHCHetkina Blumberg slabopolozhitelen.Perkutorno - znaki proste tekočine v trebušni votlini.

Študija 2.Vlagalischnoe. Matkaneznachitelno povečana myagkovataya- več mobilna od normalne (plavajoči maternice). Pastoznost oblastipridatkov v maternici. Posterior vaginalni obok sploščen ali nadstreška močno boleče pripalpatsii (Douglas jok). Ko je sprednja materničnega vratu maternice popytkesmescheniya ostra bolečina. .  Klinika cevi aborta.Pri prekinitev nosečnosti po vrsti jajcevodov splava pristupoobraznyeboli se pojavijo v spodnjem delu trebuha, se pojavijo madeži. Pogosto byvayutkratkovremennye omedlevico.

Študija 1.Vlagalischnoe. Matkamyagkovataya nekoliko povečal. Otipljiv nastankom tumorjev pri oblastiodnogo okončin, občutljivost, počasnega. Boleznennostpri odmik anteriorno in maternice palpacija zadnji vaginalni fornix vyrazhenyslabee kot ob prelomu cevi. Pogosto iz maternice pojavi vydeleniedetsidualnoy lupino,

2. Histološka issledovaniivydelivsheysya decidua ali strganja sluznico telesa matkivyyavlyayut decidual elemente tkiva brez elementov chorion.

DIAGNOZA

Predpolozhitelnyepriznaki. Sum naektopicheskuyu nosečnost se pojavi, ko pritožbe nosečnice na patologicheskoekrovotechenie in bolečine v spodnjem delu trebuha. V zgodovini - PID ali operacijah na medenici naorganah.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy nosečnost je zelo preprosta pri bolnikih z amenorejo, znaki nosečnosti, bolečine v spodnjem delu trebuha in krovotecheniem.Neobhodimo izključuje naslednje stanje.

1. Torzijski ciste jajčnikov ali akutna slepiča spremlja enostranskega bolečine v desnem podvzdoshnoyoblasti- suhe jezika, pozitivnih simptomov SHCHetkina-Blumberg.Vendar ni amenoreja, sinkopa, anemija in šok. Krvni test kaže navospalitelny postopek: levkocitoza, povečane hitrosti sedimentacije eritrocitov.

2. Prekinitev maternice nosečnosti. Ob prekinitvi intrauterini nosečnosti  naruzhnoekrovotechenie izrazitejši kot bolečina, ker pri ektopicheskoyberemennosti bolečina prevladuje. Če je kanal materničnega vratu je vaginalni izpitne maternico uvelichenasootvetstvenno datum menstruacije odprt, vozmozhnovydelenie jajčece iz maternice. Ima pomen in naravo razrešnice: splav, so tekočina, svetlo rdeča colors- ko prekinjeno cev beremennosti- krhkost, barva mleto kavozaradi mešanjem krvi s desquamated detsidualnoyobolochkoy tkivom.

3. Krvavitev corpus luteum normalnoymatochnoy med nosečnostjo (apopleksija jajčnikov). Krvavitev iz rumenega telesca obychnone povzroča zelo hudo bolečino in šok, značilne za zunajmaternične beremennosti.Krome za krvavitev iz maternice ponavadi ni. jajčnikov apopleksije mozhetvozniknut in v času ovulacije (V otechestvennoypraktike apopleksije jajčnikov - krvavitve v času ovulacije).

Metodydiagnostiki zunajmaternične nosečnosti

1. Opredelenieurovnya HGT. Preskus za določanje serumskega p-podenote hCG pozitiven v vseh primerih ektopicheskoyberemennosti, medtem ko je test za HCG v urinu pozitiven samo v 50% primerov.

a. Stopnja rasti HCG v krvi Pomaga razlikovati normalno in nenormalno (zunajmaternična ali ne razvija) beremennost- pri normalni beremennostiuroven HCG v krvi podvoji vsakih 2 dni.

b. Na prag 6000 HGT ie / ml, maternični nosečnosti zazna z ultrazvokom. Če lahko maternica vpolosti brez zarodka prevzame zunajmaternično nosečnost.

v. Standardna urinski test za nosečnost To je negativen v 50%) primerih ektopicheskoyberemennosti. Treba je opozoriti, da je pogosto v primerih zastoja ektopicheskoyberemennosti na podlagi krvavitve in bolečine pomotoma diagnostiruyutugrozhayuschy splava.

2. medenice ultrazvokPomaga preprečiti zunajmaternično nosečnost, če je maternica chetkoopredelyaetsya oplojeno jajčece po 7 tednih po zadnjem menstruatsii- etotsrok nosečnosti korelaciji s stopnjo HGT 5000-6000 mIU / ml. Vyyavlenieuvelichennoy maternice in ultrazvok jajčnikov nima diagnostično vrednost, saj lahko kaktakaya slika preprosto zgodnji maternično nosečnost izholtoe telesa.

3. TransvaginalnoeUZI. Ko ultrazvok provodimompri transvaginalnih sondo, lahko jajčece vizualizirovatranshe kot pri transabdominalna ultrazvokom.

a. Uterus yaytsov plodu lahko zaznamo na ravni 1500-2000 Mlu HCG / ml, kar ustreza 6 tednov nosečnosti,

b.Zato je transvaginalna ultrazvok zunajmaternične nosečnosti mozhnoisklyuchit 4-6 dni prej kot transabdominalna ultrazvokom.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) izvedemo brez krvi dlyavyyavleniya trebušne pritožb med akutno nizuzhivota bolečine v povezavi z nenormalno krvavitve, šok ali sinkopa.

a. №18 igle uvedemo skozi zadnjo fornix vagine, materničnega vpryamokishechno izrez.

b. Ko culdocentesis neobhodimopoluchit tekočina.

v. Običajno vsebino brizge - 3-5 ml zhidkostizheltovatogo prozorno barvo. Ko je prisotnost krvi v trebušni votlini pridobljeni temno zhidkuyukrov. Vsebino brizge ne more biti s trni ali organizatsiisgustkov krvi, ki ne odpravljajo diagnozo zunajmaternične nosečnosti.

5. laparoskopija ikuldoskopiya dati vozmozhnostosmotra jajcevodov in jajčnikov, če je diagnoza je v dvomih. Tveganje pri izvajanju laparoskopsko, veliko manj kot tveganje neodkrit seroznyhposledstvy pri ektopičnim beremennosti.Protivopokazaniyami za laparoskopsko (po Hraznova) so perenesonnyyperitonit, brazgotinjenje v sprednjo trebušno steno, napenjanje, tyazholyenevrozy in bolezni kardiovaskularnega sistema dekompenzacije.

6. Gistologicheskoeissledovanie endometrij. Privyskablivanii maternice približno patološke krvavitve (npr suma nasamoproizvolny splav) pridobljeni decidual tkivo brez horionski črevesne vobraztsah endometrija točk do zunajmaternične nosečnosti. Poleg tega lahko priizuchenii madeži prepozna pojav Arias-stelarator atipične celice v maternično sluznico z otekanjem, vacuolization protoplazmi hyperchromasia, hipertrofija razdrobljenosti jedra, nagormonalnye pojavljajo v spremembah odzivanja v nosečnosti.

Gryaznov ssoavtorami meni ta način je možen le za ženske, ki se zanimajo za ohranjanje nosečnost ali sum nepopolno splav.

7. reografijo medeničnega organov. Ta študija zagotavlja podatke o krovenapolneniirazlichnyh organov in, posledično, njihovo funkcionalno delovanje.

Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti.

V sodobni praksi, tako porprimenyayutsya operativni in konservativnih zdravljenja vnematochnoyberemennosti. Oba od teh metod ima svoje prednosti in slabosti. Gryaznov ssoavtorami meni, da je kirurško zdravljenje zunajmaternične nosečnosti yavlyaetsyaoptimalnym. V sodobni tuje literature (Gollesky, Goshert in drugi avtorji) vsebuje informacije o uspešnem primeneniisinteticheskih hormona agentov in metotreksat v trubnoyberemennosti zdravljenja.

V naši državi kompleksnyypodhod uporablja za zdravljenje zunajmaternične nosečnosti. To vključuje:

1. Operacija.

2. Boj krvavitev, hemoragični šok, izguba krvi.

3. Pooperativna nega.

4. Sanacija reproduktivne funkcije.

operacije primenyaemyepri  prekinjen jajcevodov nosečnosti.

Vse operacije, opisane v nadaljevanju lahko bytvypolneny tako laparotomijo in laparoskopija način. Kpreimuschestvam laparoskopski tehnike vključujejo:

· Skrajšanje delovanja.

· Skrajšanje pooperativnem obdobju.

· Zmanjšanje dolžine bivanja v bolnišnici.

· Zmanjšanje količine brazgotinjenje sprednji bryushnoystenki.

· Boljše kozmetični učinek.

1. Salpingoovarikoektomiya.V preteklosti, nalichiineizmenonnyh maternica na nasprotni strani se uporablja etotvid operacijo, zdaj pa odstranjevanje normalnogoyaichnika šteje kot neupravičen. To je posledica dejstva, da v tem trenutku vremyapoyavilas ekstakorporalnogo priložnost za gnojenje, za maksimalno okrevanje chegoneobhodimo generativni potencial (W.W.Beck).

2. Salpingectomy.Trenutno schitaetsyaoptimalnym obravnavo zunajmaternične nosečnosti. Predvsem pa to operatsiyapodhodit za zdravljenje prekinjeno jajcevodov nosečnosti, če prisoedineniimassivnogo krvavitev (W.W.Beck,T.Wolff).Kirurgija in transfuzijsko tako sluchaeprovodyat istočasno. Po odprtju steno trebušne mogoče uporabiti reinfuzije (Ailamazyan EK et al.). Reinfuzije ni primerna za dolge prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

operacije primenyaemyepri  postopno jajcevodov nosečnost.

Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey pogostost zunajmaternične nosečnosti se je v zadnjih letih povečala notonly s povečanjem skupnega števila zunajmaternične nosečnosti, ampak predvsem zaradi izboljšanje diagnostičnih metod. Kdaj lahko odkrivanje ubolnoy postopno jajcevodov nosečnosti uporabljajo več schadyaschihmetodov zdravljenja kot pri prekinitvi jajcevodov nosečnosti.

1. Stiskali. Pri bolnikih s progresivno jajcevodov nosečnostjo (gestacijski sac v prilokalizatsii ampullar cevnega kosa) jajčeca mozhnoostorozhno pritiska. Ta metoda se trenutno ne uporabljajo zaradi dejstva, da je zelo velika verjetnost ponovitve jajcevodov nosečnosti

2. Salpingostomy.Prodolnayasalpingostomiya izvedli. Po odstranitvi ploda jajca salpingitisom, običajno neushivayut. Shinkareva LF Alexander M. ko horionski črevesne neprorastali v mišicah membrane cevi omejilo strganje.

3. Segmentarnayarezektsiya jajcevod. Udalyayutsegment cev nosi oplojeno jajčece in nato delovati dve kontsovtruby anastomozo. Ne izvaja salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat obeh koncih in naloži anastomozo kasneje.

Dejavnosti na bryushnoyberemennosti.

Delovanje tehnologija na bryushnoyberemennosti odvisna od lokacije jajčeca. Značilno kudaleniyu operacija zmanjša jajčece in posledično hemostazo.

Vedenieposleoperatsionnogo obdobje.

Narediti pooperativne operacije prietom nekoliko razlikuje od običajnega.

Takoj po operaciji bolnuyuobkladyvayut grelnikov, ki se nahaja na trebuh vrečke za pesek, ki vposledstviizamenyayut na ledu pakiranja.

Če je potrebno prodolzhaetsyainfuzionnaya terapijo in anestezijo. Absolutno je potrebno razmisliti preventivnoeprimenenie antibiotike. Potrebna je tudi vitamin in adekvatnoepitanie.

Konzervativno metodylecheniya zunajmaternične nosečnosti.

V navzočnosti postopnega vnematochnoyberemennosti  kratko obdobje uspeshnoprimenyaetsya metotreksat.

metotreksatTo antagonist folievoykisloty. Zavira metabolizem tkiv z visoko stopnjo izmenjave, ki kchislu in trofoblast nanaša.

Uporaba metotreksatayavlyaetsya zaplet akutnega masivne krvavitve iz lokalizacijo nosečnosti cherez1-2 tednih po ukinitvi zdravila.

Reabilitatsiyareproduktivnoy funkcijo.

Izvajati dejavnosti, namenjenih navosstanovlenie cevi prehodnosti. Preživite spa lechenie.Imeyutsya dokaz, da ženske, ki so imele jajcevodov nosečnost, pogosto nepolnotsennai drugo cev. To je priložnost za protivovospalitelnoyterapii v pooperativnem obdobju. Na nezmožnosti spočetju rebonkaestestvennym možno s IVF.

Reference.

1.Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya pomoč v ekstremnih pogojih v ginekologiji. Saint-Petersburg. Hipokrat 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya nosečnost. M. Medicina leta 1980.

3.Strizhakovs sod. Načela in faze rehabilitacije terapije po jajcevodov nosečnosti.// Porodništvo iginekologiya - 1996 - №3 - stran 9 - 12. leta.

4.W.w.BeckObstetrics In Ginekologija 3^rd izdaja. Williams in Wilkins1995.