Psihologija in psihoterapija kronična bolečina in depresija

Tesna zveza kronične bolečine z depresijo je očitna. Torej, Dzh.Myurrey [1] poudarja, da je kronična bolečina najprej iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985) navedena statistike o naravi depresivnih motenj nalichiipsihicheskih polovica bolnikov s kronično bolyu- po katerem SN Mosolov [2], 60% bolnikov z depresijo, je pokazala, kronične bolečine sindromy.Nekotorye avtorji bolj jasno izražena, če upoštevamo, da je v vseh primerih kronične bolečine mestodepressiya, ki temelji na dejstvu, da je bolečina vedno soprovozhdaetsyaotritsatelno-čustvene izkušnje in prejemanje blokov vozmozhnostcheloveka veselje in zadovoljstvo. Najbolj kontroverzna vyzyvayutne dejstvo sožitja kronične bolečine z depresijo, kot vzrok in sledstvennyeotnosheniya med njimi. Po eni strani je obstoječi dolg bologranichivaet strokovne in osebne možnosti za človeka, zastavlyaetego odpovedali običajnim vzorce življenja, narushaetego življenjske načrte, itd Zmanjšana kakovost življenja lahko porozhdatvtorichnuyu depresijo. Po drugi strani pa lahko depresija biti osnovni mehanizem pervoprichinoyboli ali kroničnosti bolečine. Na primer, atipična depresija manifestira pod različnimi maskami, vključno pod krinko kronične bolečine.

Ta člen ne poskuša razlikovati vrsto depressiipri vseh različic sindromov kronične bolečine. Naš cilj je, da se pozornost usmeri na zdravnika nedvomni pripadnosti etihdvuh patoloških sindromov, del njihove združljivosti, podcherknutneobhodimost Iskanje depresije v kateri koli kronične bolečine, nauchitvydelyat klinični simptomi, ki kažejo na prisotnost depressivnoysimptomatiki. Vse to je potrebno za polnotsennoypomoschi bolnikov so depresija, glede na izvor, primarno ali sekundarno zaradi kronične bolevomusindromu vedno degradira in spreminja klinicheskuyukartinu poslabšuje bolečine in trpljenja bolnika in zmanjšuje kachestvozhizni pacientov. oblike depresije v bolnikovo stanje nemoči popolnoma odvisen od bolečine, ustvarja občutek besperspektivnostilecheniya, to vodi do vrste "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Figurativno rečeno, med bolečino in depresijo obrazuetsyasvoeobrazny začaranega kroga, v katerem ena država usugublyaetdrugoe.

Pogosto v tem začaranem krogu in vgrajeni pojav lokalnogoili bolj obsežno krč mišic.

Tako je pravilno zdravljenje bolnika s hronicheskoybolyu nemogoče brez olajšave sožitje simptome depresije.

"afiniteta" bolečina in depresija posledica predvsem obschimizvenyami patogenezo. In v sindromov kronične bolečine, in ugotoviti pomanjkljivosti pridepressii sistemmozga serotogenih. Serotoninergicne teorija depresije je zdaj vodilni vremyayavlyaetsya, prav tako se je izkazalo, bistvene disfunktsiiniskhodyaschih analgetik možgani serotoninergične sisteme formirovaniihronicheskoy bolečine [3-5].

V zvezi s tem je pomembno, da se določi, kaj se šteje za akutne bolečine in to kronično. Akutna bolečina je vedno simptom liboorganicheskogo trpljenja. V nasprotju s tem, kronična bolečina, praviloma ni simptom, ampak dejansko bolezen, pri kateri je odločilno znachenieimeet ni morfološko poškodbe tkiva, in druge napake vospriyatiyai disfunkcija duševne procese.

Kronična bolečina je po mnenju Mednarodnega združenja izucheniyuboli, ki se šteje za bolečine, ki se nadaljuje po normalnogoperioda zdravljenje in traja najmanj 3 mesece [6]. V nastoyascheevremya kronične bolečine obdelamo kot samostojna bolezen, ki temelji patološkega procesa v somatskih področjih primarno ali sekundarno tsentralnoynervnoy disfunkcijo in perifernih sistemov. Sestavni značilnost kronične bolečine yavlyaetsyaformirovanie čustvenih in osebnostnih motenj, je lahko le bytvyzvana disfunkcija, težave z duševnim zdravjem, tj otnositsyak idiopatska in psihogena bolečina [6]. Psihogeno hronicheskayabol najpogostejša in najbolj težko diagnozo in zdravljenje. Po kriterijih DSM-IV hronicheskoyboli izraz, ki se nanaša na bolečine, dlyaschegosyabolee 6 mesecev.

Kronična bolečina je mogoče opaziti v klinično depresijo kartinelyuboy. Simptomi depresije v kronične bolečine sindromemogut očitno ali izbrišejo. Pogosto je bolečina"maska" depresije in depresivnih simptomov dejansko vystupayutv netipično obliko in skriva prevladujočega klinični kartinebolyu. Med sindromov depresije prikriti nekaterih avtoryotdelno izoliranega sindroma algic-senestopatichesky. Bolnyes tipične pojavne oblike depresije dovolj hitro okazyvayutsyav področju psihiatrije. V nasprotju s tem, bolniki z atipičnimi postopku, prikriti depresije dolgo in včasih sumljive lechatsyau splošni zdravniki, kot priznati, podobno depressiyudostatochno težko.

Kronična bolečina kot manifestacijo prikriti, somatizirovannoydepressii se lahko nahajajo kjerkoli v telesu.Pogosto gre za kombinacijo več lokacijah. Klinicheskiesimptomy lahko posnemajo različne variante somatske in nevrologicheskoypatologii, tako da mora pregledati bolnika temeljito. Obychnohronicheskaya bolečina je lokaliziran v glavo, srce, želodec, velikih sklepov, nazaj. Primeri kronične bolečine sindromamogut biti kronični natezni glavoboli, ezhednevnyehronicheskie glavoboli, fibromialgija, psihogena Cardialgia abdomialgii.

Kronična bolečina je navadno difuzni, monotono, konstantna, mat, bolečina, vlečenje, stiskali. Pogosto, kronične bolečine občutek prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Značilno je, kronična bolečina plohoopisyvaetsya slabost in slabo lokalizirana. Običajno bolnik ukazyvaetna z dovolj veliko površino bolečine, ki mozhetmenyatsya iz pregleda do pregleda.

bolečinski sindrom ni nikoli predstavljena ločeno, vendar vsegdasochetaetsya pritožb psihopatološke in psihovegetativnogoharaktera. Stanje stiski, poslabšanje psihološkega konflikta, dekompenzacije čustvene in osebnostne motnje so vedno privodyatk stopnjevanje in / ali posplošitev bolečine.

Bolniki s kronično bolečino in depresijo, so dlitelnuyuistoriyu bolezni, so brez uspeha, vendar trmasto obraschayutsyak zdravniki različnih specialitet. Porabili mnogochislennyeissledovaniya, ki ne podpirajo nobene fizične ali nevrologicheskogoorganicheskogo bolezni. To so bolniki, ki so kljub mnogomesyachnyeobsledovaniya iz različnih strokovnjakov, imajo opredelennogodiagnoza. Pogosto se zdravijo simptomatsko, poskuša sindrom kupirovatbolevoy različnih analgetikov. Lechenieokazyvaetsya brez rezultata, in bolniki še naprej obraschatsyak zdravniki.

Diagnosticiranje depresije je težko nepsihiatra zdravniku. Morajo diagnostikidepressii poznati diagnostičnih meril (ICD-10) .Diagnosticheskie znake depresije, so:

glavni:

- nizka ali žalostno razpoloženje,

- izguba zanimanja ali občutkov užitka,

- povečana utomlyaemost-

dodatno:

- zmanjšano sposobnost koncentracije,

- nizko samospoštovanje in self-dvoma,

- ideje krivde in samokaznovanja,

- mračno pesimistična vizija prihodnosti,

- samomorilne misli ali dejanja,

- motenj spanja,

- motnje apetita

To so prve tri glavne klinične manifestacije. Ostalnyesimptomy so obvezna. Za preverjanje tyazhelogodepressivnogo epizodo v kliničnih simptomov veduscheemesto bolnikov naj bi zasedli prva tri glavne pojavne oblike depresije, ki so v kombinaciji z vsaj štirimi dodatnimi simptomami.Dlya diagnozo depresivno epizodo povprečje tyazhestineobhodimo prisotnosti dveh večjih in treh dodatnih simptomov.Dlya enostavno dovolj prisotnosti depresivne epizode in dvobaznega dve dodatni simptomi. V vseh mora njen glavni simptomi trehvariantah depresija trajati menee2 teden. Splošna praksa je predvsem opaziti bolnyes blage do zmerne depresije. Če depresivna epizodyprodolzhitelnostyu vsaj 2 tedna v rednih časovnih presledkih neskolkomesyatsev vsaj dvakrat, ponavljajoče ilirekurrentnye diagnosticirana depresivna motnja. Ponavljajoča depressivnyeepizody lahko sproži stresne situacije.

Najpogosteje je zdravnik sooča z netipično stertymidepressiyami, ki se pojavljajo, in zato je treba osredotočiti atipičnih simptomov. Treba je poudariti, pogosto vstrechaemostpri depresije anksioznih motenj, ki pogosto gredo najpomembnejše načrt, eclipsing dejanske simptome depresije. Sochetannostdepressii in anksioznost, v skladu z AF Schatzberg [7] in doseže 62% .Osobenno specifično kombinacijo anksioznosti skupaj z nazivne napetosti mišična depresija kroničnih bolečinskih sindromov.

Posebej je treba opozoriti zdravnika, da lahko bolniki z atipichnoydepressiey predložiti pritožbo izključno na otdelnyestoykie somatskih simptomov, so glavne postoyannoechuvstvo utrujenost in kronične bolečine. Pogosto glavni zhaloboymozhet biti razdražljivost.

Video: pot iz depresije. METODE terapevt. PSIHOLOGIJA

Atipične depresija pritožbe kronične bolečine harakterachasto kombinaciji z pritožb drugih grdega, slabega opisyvaemyei pogosto slabo lokalizirana občutek po celem telesu, na narusheniyasna, apetita, spolni nagon, utrujenost, slabost, zmanjšanje zmogljivosti, zaprtje, dispepsii- žensk mogutbyt pritožb menstrualne nepravilnosti, brez organicheskoyprichiny, predmenstrualnega sindroma. Ko poglobitve so nablyudatsyaplohoy apetita in hujšanje, in obratno, povečanje apetita, ko bolniki "izkoristiti" njihova depresija in ustrezno uvelicheniemassy telo. V teh primerih, vnos hrane ostaja le sposobompolucheniya pozitivna čustva - vse druge potrebe rezkoredutsiruyutsya. Za tipična depresija je pogostejša snizhenieappetita in telesne teže, atipična depresija pogosto nablyudaetsyaprotivopolozhnaya sliko.

Številčnost pritožb, njihova nenavadna kombinacija, ne sodijo v klinicheskuyukartinu ni fizično bolezen, predvsem pozvolyaetpredpolagat maskirana depresija.

Za depresijo posebej poudariti, da vse neprijetne klinični simptomi, ki so, vključno z bolečino, so bolj zastopane zjutraj namesto zvečer.

motnje spanja v depresijo lahko pojavijo povsem drugačna: kršitev zaspal, pogoste nočne zbujanje, neudovletvorennostsnom, zbujanje težave, povečanje trajanja nočno spanje, dnevno hipersomnija. Najbolj poseben znak depressiischitayutsya jutranjem prebujanju, v katerem bolnik bezvidimyh razlogov vedno zbudi ob 4 - 5 ure in več počuti slabo spanje.

Pogosto zdravniki se soočajo ne le z atipichnymidepressiyami, ampak tudi s kronično različico svojega toka. V svyazis, menimo, da je potrebno o tem obvestiti zdravnika, da diagnosticheskimikriteriyami kronično depresivnih stanj, ki mozhetsosuschestvovat s sindromom kronične bolečine. V klassifikatsiyahMKB-10 in DSM-IV, ki je izšla pod imenom "distimija". Raneeeto stanje opredeliti kot depresivne nevroze ali nevroticheskayadepressiya. Poudariti je treba, da za vključitev distimija legkiehronicheskie depresija, ki ne izpolnjujejo suitsidalnyemysli in dejanja in hude socialne izključenosti. V bolnyhpreobladayut pritožb splošno slabo počutje, slabost, utrujenost, motnje spanja in apetita. Te pritožbe, skupaj z depresivnimi pritožb nevyrazhennostyutipichnyh ne povzroči, da bolnika do psihiatra in splošnega zdravnika. Po statističnih podatkih, distimija utrpela do 5% odrasle populacije. Ta motnja se redko priznana ipoetomu redko ustrezno zdraviti. Kakšne so potrebni kriteriidlya diagnoza distimija?

Distimija - kronična bolezen, ki harakterizuetsyapodavlennym razpoloženje večino dneva [1] boleepoloviny vse dni v zadnjih dveh letih. Kronično podavlennoenastroenie mora spremljati vsaj dva od simptomov perechislennyhnizhe:

- zmanjšan ali povečan apetit,

- motenj spanja ali hipersomnija,

- nizko učinkovitost ali utrujenost,

- nizko samospoštovanje,

- motnje koncentracije ali neodločnost,

- Občutki brezupa.

Ti simptomi so pogosto v kombinaciji z dolgim ​​bolevymioschuscheniyami. Distimija lahko traja v nedogled, začeti na skoraj vse starosti, pogosto distimija predshestvuetvyrazhennaya psihološke travme.

V študiji pri bolnikih s kronično bolečino, da prepoznajo depressiinado posebno pozornost na anamnezo. Znaki depressivnyeepizody v preteklosti, duševne bolezni, s sorodniki, ali zdravila zloupotrebleniealkogolem izražene psychotraumatic Razmere v miokardnega čustveni stres je treba opozoriti, vrachav za depresijo. Poskusiti moramo opredeliti odnos bolečine prvenec itecheniya s duševne izkušnje bolnogo.Vazhnoe pomena in otroke zgodovino: prejšnji bolevoyopyt bolnika, kronične bolečine v bližnji sorodniki, otnosheniek bolečine v družini, kar pomeni, funkcije usposabljanja, ki sposobstvovatformirovaniyu lahko ti "bolečina osebnost".

Vsak zdravnik ve, kako težko je bilo komuniciranje z patsientoms kronično bolečino. Bolnik je določen na svojih bolečih občutkov, in pogosto zdravnika vprašanja o svojem težave razpoloženja, način življenja, otroštva, negativno zaznavajo, ki povzroča agresijo in razdrazhenie.Eto lahko posledica dejstva, da bolečine, sožitje z depresijo služi kot zaščitni mehanizem, preusmerjanje otneperenosimyh bolnik, poškodbi njegove psihe, represivni, bolečih spominov perezhivaniyi. Poznavanje tega, bi moral zdravnik biti potrpežljivi, občutljiv zelo previdni, ko spraševanja bolnika.

Na pregledu, mora bolnik, naj bodo pozorne na vneshniyvid bolnikov, njegova drža, obnašanje, govor vzorci in egopovedenie, ki lahko pomagajo pri diagnozi nezavednih bolnikov iliskryvaemogo Depresivno. Za bolnike depressieyharakterny malomarnosti v oblačila, raje sive in temne tone, pomanjkanje las, ličila in nakit za ženske skudostmimiki in gibanj včasih spominja togost, sključena drža in inexpressive monotonost govora, enozložne odgovore in t.p.Drugimi besede, zdravnika pri diagnozi pomaga analizo "govorica telesa"ali metode nebesedne komunikacije.

Tako obstajajo različne kombinacije bolevogosindroma kronične depresije z različnih izvedbah.

Zdravnik mora posebno pozornost nameniti diagnozo sindromov kronične bolečine depressiipri kot sožitje z bolyudepressiya bistveno težji in spreminja klinični kartinuzabolevaniya.

Ne glede na to, primarne ali sekundarne depresije otnosheniyuk kronične bolečine, je potrebno prenehati z uporabo psihoterapevtske metode psihofarmakološkega učinke (glej. Člen "Farmakoterapiyadepressii" v tej številki).

S kombinacijo kronične bolečine z depresijo pervoemesto sprejme antidepresivov pri zdravljenju, ki imajo notonly antidepresiv, dejanska analgetičnega učinka [2].

Video: Kronična utrujenost, utrujenost v rokah, depresija - zdravljenje in preprečevanje

Učinkovitost antidepresivov pri zdravljenju kronične bolevyhsindromov doseže 75% [3]. Temvyshe učinkovitost antidepresivov, večja je depresija vlogo igra v kronično bolečino.

Analgetik mehanizmi delovanja antidepresivov, so:

- analgetični učinek v povezavi z zmanjšanjem depresije (to mehanizmosobenno pomembna, če je bolečina masko dol, in sicer na vdolbin primarni in sekundarni Vendar otnosheniyuk bolečine poglobitve zmanjšanje depresije vedno vodi k oslableniyubolevogo sindrom ..);

- analgetični učinek zaradi delovanja kakekzogennyh potenciranja in analgetikom endogenih substanc osnovnomopioidnyh peptide;

- analgetični učinek zaradi stimulacije antinotsitseptivnyhniskhodyaschih predvsem serotonergičnih sistemov v možganih.

Trenutno je prednostna pri zdravljenju kroničnih boliyavlyayutsya antidepresivov s serotoninergične aktivnost: triciklični antidepresivi - amitriptilin (triptizol), doksepin (sinekvan), klomipramin (Anafranil) - selektivna serotoninergicheskieantidepressanty ali inhibitorjev ponovnega navzema serotonina vpresinapticheskoy membranskih - SSRI - fluoksetina, sertralina (Zoloft) paroksetin (Paxil), fluvoksamin (Luvox).

Pridobiti zadostne analgetik in antidepressivnogoeffekta antidepresivov je treba dati dovolj klinicheskoydoze in za dolgo časa. Na primer doza amitriptilin dolzhnabyt ne manj kot 75 mg, zdravljenje vsaj 6 tednov. Zdravniki, postopoma povečuje odmerek, ki ga tablete četrtino vsake 3 dni, primarni odmerek (2/3 dnevno), ki ga pred spanjem, potem ko je dosegel effektapreparat preklic postopno zmanjševanje odmerka do izbezhatsindroma odpovedi. Fluoksetin dajemo enkrat terapevtski odmerek 20 mg (ena kapsula) na dan vsaj 6 tednov. Odpoved preparatamozhno proizvajajo hkrati, ki se nanaša na prolongirovannymantidepressantam.

Poleg tega je učinkovitost pri zdravljenju kronične bolečine, kadar ga dajemo v sindromavozrastaet terapiji tsentralnogodeystviya relaksanti, kar nadalje rešuje začarani krog, vplivajo na bolečino in optimizacijo funktsionalnuyuaktivnost centralnega živčnega sistema. Poleg tega je zaradi mehanizmov nateznih umensheniemyshechnoy "povratne informacije" pozvolyaetdostigat rasstroystv.Preparatom znatno zmanjšanje moteče sestavine izbere med centralno mišični relaksant je tolperison (Mydocalmum), v nasprotju z vsemi drugimi mišični relaksanti pozvolyayuschiysochetat zdravljenje s katerimkoli od psihoaktivnih zdravil bezriska povečanje stranske učinke odtegnitvenega sindroma, odvisnosti in / ali kumulacije.

Video: Zdravljenje depresije, anksioznosti, kronične utrujenosti - akcijski načrt - začetek zdravljenja

Rezultati študije ukrepa analgetik antidepressantovi lastne izkušnje pri zdravljenju bolnikov s kronično bolevymisindromami kažejo, da prej klinični analgetik effektnastupaet in pri nižjih kliničnih odmerkih kot antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (fluoksetin) - Akrikhin, Rusija
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Velika Britanija
Mydocalm (tolperison) - Gedeon Richter, Madžarska

Reference:

1. J. Murray. Duševne motnje. V knjigi:. Neurology. Podred. M.Samuelsa. M., 1997- 276-92.
2. Mosolov SN Klinična uporaba sodobne antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. Privzema serotonina zaviralec ... Prog Drug Res 1995-1945: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mehanizmi v osnovnem glavobole. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
5. Van Praag HM. Serotonina precussors pri zdravljenju depression.-inserotonin v biološke psihiatrije. NY Raven Press 1982 259-86.
6. IASP. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine. Bolečina termsglossary. Bolečina 1979- 6: 250.
7. Schatzberg AF Fluoksetin sočasnimi anksioznost in depressii.- Soc. Klin. psihiater. 1997- 1: 2-19.