Zdravljenje Hirurgiyaantibakterialnaya zapletenih okužb v trebušni votlini in trebušno sepso

Eden najtežjih problemov nujno kirurgije in intenzivni negi ostane zdravljenje vnetnih bolezni trebušne votline in njihovih zapletov [2]. Močno povečala število bolnikov z infekcijskimi oblikami nekroze trebušne slinavke, perforacije prebavil, travmatskih poškodb trebušnih organov, peritonitis različnih etiologije. Smrtnost je v tem primeru nima nedvomno slabšanje in se giblje glede na zadnjih letih, od 19% do 70% [3, 6]. Seveda, varčevanje bolnikovo življenje v teh primerih je odvisna od pravočasne diagnoze in učinkovito kirurški poseg. Vsa vnetnih in destruktivne lezije trebušnih organov so sami po sebi v trebuhu infekcijska bolezen, pogosto vodi do razvoja neozdravljivo sepse [10]. V tem pogledu je vloga zdravljenja z antibiotiki je težko podcenjevati [3, 5].

Brez zamenjavo in dopolnitev kirurško zdravljenje, ustrezno antibiotično terapijo je sposoben preprečiti posplošitev okužbe, razvoj postoperativne zaplete in usodne multipla odpoved organov [10]. Na žalost, v zvezi s tem, je situacija neugodna. Po eni strani, v zadnjih letih arzenal protimikrobnih zdravil je zelo razširila. Obstaja nova visoka penicilini, cefalosporini, karbapenemi, kinoloni, itd. Vendar tudi ti antibiotiki morda ne bo vedno pomagalo pri nepravočasnega in nezadostnega njihovem imenovanju.

Razvrstitev v trebuhu kirurške okužbe

Izraz "infekcija, intra-abdominalna" se uporablja za označevanje številne nalezljive procesov, razvoju po izpostavitvi mikroorganizmov, kolonizacijo prebavila in zavzemanja drugih normalno sterilno predelu trebuha (izjema je tako imenovana primarna peritonitis). V kliničnih položajih, tako glede kirurškega zdravljenja in protimikrobni programa načrtovanja terapija je pomembna enota vnetnih procesov v trebušni votlini o enostavno in zapleten okužba.

V nezapletenih okužb ne kažejo nobenih znakov peritonitis in hudo sistemskega vnetnega odziva. V teh primerih se ne zahteva dolgoročno protimikrobno zdravljenje po operaciji, jemanje antibiotikov je predvsem preventivne narave.

zapletene okužbe označen s tem, da je infekcijska postopek razteza preko območja njene navzočnosti povzroči razvoj peritonitis ali abscesov tvorjenje trebuh ali retroperitoneja.

Posebnega pomena so sodobno razvrstitev peritonitis so najpogosteje poročali obliki zapletenih intraabdominalnih okužb.

Etiološki razvrstitev peritonitis vključuje primarno, sekundarno in terciarno svojo obliko [6]. primarni peritonitis - redka oblika peritonitis hematogenim izvora z okužbo peritonej extraperitoneal vira. V večini primerov, primarni peritonitis hematogene povzročajo meningokoki, pnevmokoki, gonococci, stafilokoki, streptokokov in enterobakterije, redko - anaerobnih. patogen pogosto ostaja neodkrit.

sekundarna peritonitis - najbolj pogosta oblika zapletene okužbe v trebušni in glavni vzrok za trebušne sepse pri kirurških bolnikov. V 80% primerov vzrok sekundarne peritonitis so destruktivne lezije polosti- trebušni organi v 20% pooperacijske peritonitis razvije po drugačni abdominalni operaciji.

Terciarni peritonitis, ali okužba peritonitis brez objavljenem viru je poseben problem v zvezi z diagnozo in kirurgije, in antibakterijskih zdravljenja. Ta ponavljajoča in trajno obliko peritonitis pojavi pri kritično bolnih bolnikov s poškodbami mehanizme zaščite lokalno in sistemsko preprečevanje okužbe. Klinične manifestacije taki peritonitis izbrisani, označen s hiperdinamična cirkulacijskih motenj, blage hipertermija, multiple organske disfunkcije brez natančnih lokalnih simptomov. Na laparotomijo, vzroki za peritonitis ni mogoče najti tudi po ponavljajočih se kirurških posegov. Glavni razlog za to obliko peritonitis je infekcija z večkratno odporne sevi koagulaza negativni stafilokoki, enterokoki, enterobakterij, Pseudomonas ali gliv rodu Candida, kar je značilno za bolnišničnih okužb. Učinkovito zdravljenje z antibiotiki terciarni peritonitis je zelo zapletena.

Klasifikacije in diagnostične sheme peritonitis razvitih v kliniki za kirurgijo imenom. SI Spasokukotsky SMU je prikazano spodaj.

1. Osnovni bolezen (vzrok peritonitis)

2. Parametri etiološki (sekundarne terciarni pervichnyy-)

3. Razširjenost (lezije površina peritonej)

4. Značilnosti izcedek

5. Postopek faza tok (odsotnost znakov sepsisa- sepsis- hudo sepso z več organov nezadostno nostyu - toksičnega šoka)

6. Zapleti (vnutribryushnye- rana infektsiya- bolnišnične pnevmoniya- angiogenski infektsiya- uroinfektsiya).

trebuhu sepsa

V skladu s sodobnimi idejami trebuhu Sepsa je sistemska vnetna reakcija organizma v odgovor na prvotno razvoja uničujoč (Vnetje) in sekundarna okužba z organi z različno lokalizacijo v trebušno votlino in / ali retroperitoneja [2]. Možna posledica tega vsestransko reakcije kot intraabdominalna infekcija, in "sterilno" nekroze (npr pankreasa) je tvorba odpovedi več organov različnih resnosti in sepse, vključno s šokom pankreatogennogo. Vir okužbe v trebušni sepso morda ni vedno mogoče ustrezno odpraviti ali omejen v enem koraku. V zvezi s tem, peritonealni izboru ter intestinalne oblike pancreatogenic trebušno sepse z naslednjimi značilnostmi njegovega razvoja, diagnosticiranje in zdravljenje narekovala [2]:

• v trebuhu, sepsa najpogosteje pojavlja pri multifokalne, velikih in / ali skupnih virov degradacije in okužbe v trebuhu in / ali retroperitonealno prostor, topografije, ki ga je težko izvesti "popoln" operacijo.

• Dolga obstoječo sinhrono (trebuh, prebavil, retroperitonealno prostor) in "raztegne v času" - metachronous (gnojen rane, pljučna ognjišča, preležanine, katetri, odtoki, svečke) viri endogene zastrupitve v trebuhu sepso.

• Več virov okužbe v vseh oblikah trebušne sepse imajo močan potencialni zastrupitev.

• Žepi uničenja in okužbe v trebušni sepso so označeni kot očitno kliničnega poteka in okultno obliko prikaza.

• Znatne težave razločevanje med abacterial vnetja in proces gnojni (npr nekrotizirajoči pankreatitis, bolezni drog in drugih sistemskih bolezni).

• Hiter razvoj potencialno "usodnih" manifestacij sepsa, septični šok in mods nekorrigiruemoy.

• Obvezno del programa zdravljenja v trebuhu sepse je pravočasno in ustrezno zdravljenje z antibiotiki.

• Ponavljajoča operativne in anestezijske in oživljanje pripomočki so zelo agresivne posege za izredno težki skupini bolnikov z zapleteno okužbo znotraj trebuhu.

V zvezi s tem pristojni in individualno zdravljenje z antibiotiki, intenzivno nego in anestetik so prav tako pomembne komponente programa zdravljenja kot operacijo. Strateški cilj je zagotoviti, da pacient "mešanih" do točke, ko bo kirurška in drog rehabilitacija osredotočiti ukrepe na razvodnih dinamike zapletenih intraabdominalnih okužb.

Cilj ocena resnostjo in prognozo bolnikov s trebušno sepso

Abdominalna sepse pri bolnikih z zapleteno okužbo intraabdominalnim se kaže kliničnih znakov sindroma sistemskega vnetnega odziva, ki dovolj obsegajo jasno sindromov sepso, hudo sepso in septični šok [4]. Potrebna je objektivna ocena resnosti bolnikov s trebušno sepso analizirati obetavno strategijo zdravljenja, določitev višine in intenzivnost zdravljenja in oceniti prognozo. Ocena resnosti bolnikov z okužbo znotraj trebušne vključeni kot obveznih meril v študiji učinkovitosti antibiotikov, kar se odraža v predpisih v Evropi in Združenih [6] države.

Najbolj pogosto uporablja sistem integriranega ocene resnosti bolnika s kirurškim okužbo: APACHE II (1985) in APACHE III (1991) (ZDA) SAPS (Francija). Velika praktičen interes sta sistemi, ki so posebej izdelani za oceno bolnikov s sepso in mods: MODS (Kanada) in SOFA (Belgija). V primerjavi z SEPP, APACHE II v razponu ima v trebuhu sepse višjo občutljivost. Obseg oceno večkratnega nedelovanja organov SOFA je bolj preprost za uporabo kot mods lestvice.

Mikrobiološka struktura intraabdominalna infekcija

Te mikrobiološke raziskave so ključnega pomena za racionalno zdravljenje trebušnih okužb v kirurgiji. Mikrobiološka diagnostika omogoča identifikacijo odpornih bakterij in pravočasno, da bi optimizirali uporabo antibiotikov. Študije so bile izvedene v naši bolnišnici in v drugih centrih, podporo Polimikrobnih narava znotraj trebušnih okužb vključuje široko paleto aerobnih in anaerobnih gram-negativnih in gram-pozitivnih bakterij [3, 6].

Glavni patogeni Infekcijske bolezni in komplikacij pri kirurških bolnikih so gram-negativne bakterije, Glavni med katerimi so predstavniki Enterobakterije (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, kakor tudi asporogenous anaerobi zlasti Bacteroides. Splošna struktura okužb intraabdominalnih Gram-pozitivne mikroorganizme obsegajo tretjo [3, 6]. Ko intraabdominalne abscesov različna lokalizacija s sedežem prevlado anaerobnih mikroorganizmov (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, klostridiji) v povezavi z aerobi.

Opozoriti je treba, da so v mikrobiološko strukturi intraabdominalnega okužbe razvoju v pooperativnem obdobju ali v času bivanja v bolnišnici še posebej pomembni sevi bolnišnici patogenov: koagulaza negativni stafilokoki, enterokoki, enterobakterij, Pseudomonas in atsinetobakter. Ti mikroorganizmi so zelo polivalentni in odpornost na antibiotike, zaradi česar je zelo težko učinkovito zdravljenje bolnikov. Velik problem v zvezi s tem so Gram-negativnih organizmov, na primer, Acinetobacter spp., odporno proti mnogim antibiotike. Učinkovito proti tem patogenom le bakterijskih infekcij, nekaj cefalosporine in aminoglikozid (netilmicin, amikacin).

Rezultati mikrobioloških raziskav so osnova za ciljno način protibakterijsko terapijo. Poštenost in zanesljivost teh dragih raziskav je odvisna od vzorčenja skladnost biološkega materiala.

Vzroki za lažno negativnih in lažno pozitivnih rezultatih mikrobiološke študije so napake v ograjo materiala in ga transportirajo v laboratoriyu- baktericidno delovanje antiseptiki, lokalni anestetiki, in zdravilih, ki delujejo na centralni živčni sistem, ki se uporabljajo pri anesteziji in kirurški manipulyatsiyah- nezadostne natančnosti ocenjevanja antibiotikochuvstvitelnosti in vitro. Vendar pa je treba poudariti, da so mikrobiološke raziskave osnova za klinične študije, ki temeljijo na dokazih in oceniti učinkovitost protimikrobnih zdravil.

Načela protimikrobne terapije za intraabdominalnih infekcij

Problem protimikrobne terapije pri zdravljenju bolnikov z zapletenimi intraabdominalnim kirurške okužbe - sistemskega vnetnega odziva blokada na ravni eksogene mikrobnih mediatorjev. V kliničnem smislu je predvsem, da bi preprečili velike površine obstojnosti, posplošitev in ponovitve okužbe potrebušnice ali retroperitoneja. Pomembna vloga pri zdravljenju zapletov okužb v trebušni votlini imajo ustrezno kirurški poseg. Vendar, antibiotik zdravljenje prispevajo k zmanjšanju umrljivosti pacientov s peritonitis od 1900 do 1980 ne presega 20% [10]. V poštenost je treba opozoriti, da je pomen rezultatov intenzivnega zdravljenja skrb za izboljšanje trebuhu sepso približno 15%. Preostalih 70% so funkcija optimizacije kirurških taktike in diagnostiko. Vendar pa neustrezno zdravljenje z antibiotiki igra zelo pomembno negativno vlogo.

Temeljna načela protibakterijsko terapijo (ABT) v abdominalne operacije vključujejo naslednje:

• ABT, kot obvezni sestavni del kompleksnega zdravljenja okužb v trebušni votlini leta, vendar dopolnjuje operacijo, vendar ga ne nadomešča.

• ABT želi preprečiti lahko okužba nadaljuje po operaciji na mestu okužbe, zato je preprečevanje ponavljajoče Intraabdominalni okužbe.

• ABT je glavni zdravljenje Extra-bolnišnične okužbe (pljučnica, traheobronhitis, uroinfektsiya), ki odpravljajo vzrok razvoja.

• ABT v primerjavi z drugimi vrstami terapije z zdravili iz ima velik poudarek - posebne ukrepe zoper glavnih povzročiteljev kirurških okužb. V zvezi s tem je delovanje antibiotika je odvisna od njene sposobnosti, da prodrejo v okuženih organov in tkiv, in sicer, ustvarjanje optimalnega koncentracijo v vnetje, kot je določeno z farmakodinamičnih karakteristik antibiotika.

• kirurške okužbe ABT je treba opraviti ob upoštevanju morebitnih škodljivih in strupenih učinkov drog, gravitacijskimi glavnih in spremljajočih bolezni.

• ABT ni mogoče prezreti, in gospodarska vprašanja. Odločilno za rezultate kompleksno zdravljenje bolnikov s trebušno sepso ima ustrezno empirično zdravljenje, kar pomeni, zdravljenje, dokler ne mikrobioloških podatkov v določenem bolniku.

ABT strategija okužbe znotraj trebušne mora biti dvostopenjski.

V prvi fazi - mogoče zgodnje zdravljenje najbolj učinkovito antibiotik, ali njihova kombinacija. Izbor se določi glede na resnost bolnikovega stanja, lokalizacije okužbe in pričakovanih patogenov. Ko je navedeno - težka bolnika, bolnišnične infekcije, itd je priporočljivo, da uporabo drog, kot so karbapenemi, cefalosporini generacijo IV ingibitorozaschischennye peniciline (IZP), fluorokinolonov.

drugi krak Začne se po rezultatih bakteriološkega raziskav. Zapletene intraabdominalne okužbe v smislu antibiotično terapijo je zelo kompleksen problem, zaradi polimikrobnih narave, niso vedno zaznati v mikrobiološke raziskave.

Pri izbiri vezja treba protibakterijsko zdravljenje zdravljenje uvajanja sledijo, imenovanje kot začetnega zdravila pomočjo širokega spektra, upoštevati domnevna patogenov in njihovo antibiotično občutljivost. Prvo zdravljenje izvedemo po korekciji 18-36 ur pod antibiogram podatkov re - 3-4 dni po celotna bakteriološko preiskavo [7, 8].

Empirični protimikrobno zdravljenje zapletenih okužb v trebušni votlini

Izbira empirično AT temelji na naslednjih dejavnikih:

• specifična klinično stanje, ki temelji na etiologije lokacijo in trajanje patološkega procesa;

• intraoperativne ugotovitve, vključno značilnost peritonealno izcedek;

• Razpoložljivost dejavnikov in drugih bolezni pacientov tveganja, vrednotenje disfunkcije več organov;

• mikrobiološka "krajine" pisarne in klinike;

• Informacija o odpornosti mikrobov na antibiotike [3, 5, 7].

Empirični antibiotično zdravljenje poteka z obvezno računovodskimi polimikrobnih znotraj trebušnih okužb, ki vključujejo E.coli, druge enterobakterije in anaerobnih, predvsem Bacteroides fragilis. Učinkovit nadzor teh patogenov je mogoče doseči z uporabo dveh taktičnih metod: Kombinirana terapija ali mototerapii.

V mnogih primerih so intraabdominalne kirurške okužbe, ki se tradicionalno uporablja kombinacijo aminoglikozid z b-laktama drog, ki ima anti-anaerobno aktivnost, ali linkozamidi [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• aminoglikozid + piperacilin ali azlocilina + metronidazol;

• aminoglikozid cefalosporin + I, II, III generacije plus metronidazol;

• aminoglikozid + klindamicin.

Kombinirano zdravljenje z antibiotiki je prikazan v naslednjih kliničnih primerih:

• Ko je proces polimikrobnih bolezen

• na široko peritonitis katerega koli vzroka

• s hudo sepso in septični šok

• prisotnost imunsko pomanjkljivostjo pri kirurških bolnikih

• dodelitev patogenov zdravila odpornih

• ko sekundarni zunaj žarišča okužbe, povezane z bolnišnično okužbo.

Kljub relativno visoki učinkovitosti kombinacij aminoglikozidi z drugimi antibiotiki pri zdravljenju intraabdominalnih infekcij in sepso, ta taktika ni brez pomanjkljivosti, zaradi stranskih učinkov in razvoj odpornosti.

Učinkovito monoterapija v zapletenih intraabdominalnih okužb je bilo mogoče zaradi uvedbe novih zdravil širokega spektra - antipsevdomonskih IZP: piperacilinu / tazobaktamu tikartsilina / klavulanta- generacija IV cefalosporin (cefepima) in karbapenemi (imipenem, meropenem) [1, 2, 5, 9]. V številnih kliničnih situacijah, znotraj trebušne kirurške okužbe enega od teh zdravil (karbapenemi, IZP, cefepima) Ali v kombinaciji z anti-anaerobno sredstvo, ki zadostuje za klinične učinkovitosti, celo višji kot pri uporabi kombinacije aminoglikozidov z drugimi antibiotiki. Kliničnega in bakteriološkega učinkovitosti b-laktami so dovolj visoki v trebuhu sepso in do piperacilinu / tazobaktamu, cefepima c metronidazol in meropenem, oziroma, 79,6%, 82,6% in 84,6%. Tako hudo abdominalno sepse s resnosti stanja več kot 15 točk ga APACHE II najučinkovitejša uporaba bakterijskih infekcij [1, 2].

Vzročna ABT trebuhu sepsa

V nujnih primerih abdominalne kirurgije glavnega skozi je AT parenteralno. Ustna droge so predpisane poleg parenteralno. To se nanaša na selektivni črevesja dekontaminacijo (SDK) do antimikotik, imidazolnih derivatov. Pri bolezni zmerno intramuskularno dajanje z ustreznim razmikom generira učinkovite koncentracije zdravila v krvi. Vendar pa je pri bolnikih s hudimi absorpcijske stanje priprav mišice močno moten tkiva perfuzijo zaradi poslabšanja. V zvezi s tem je najučinkovitejši način uporabe intravenskih antibiotiki.

Predstavljeni v literaturi Podatki o endolymphatic in intraarterijsko dajanje antibiotikov ko trebuhu kirurške okužbe do To se ne more šteti za dokončni za dokončne ugotovitve glede učinkovitosti, gospodarske koristi, stranske učinke in zaplete [7].

Učinkovitost lokalno injekcijo v trebušni antibiotikov ali namakanje njihova vprašljiva. V številnih primerjalnih kliničnih študij prepričljivo potrdila odsotnost kakršnega koli učinka namakanja trebušne votline aminoglikozidi, cefalosporinov, ali kloramfenikola na pojavnost pooperativne okužbe [6]. Istočasno uporaba antibiotikov brez ustvarjanja zadostnega baktericidni učinek v trebušni votlini, lahko povzroči prodiranje zdravila v sistemski obtok, da pri uporabi toksičnih antibiotikov (zlasti aminoglikozidi sem generacija) nevarno dodatne poškodbe organov.

Končni izkoristek protibakterijsko terapijo okužbe intraabdominalnih dne je mogoče oceniti le v popolni odstranitvi vseh začetnih simptomov patološkega procesa, ki je pri kirurških bolnikih zelo težko. Sistemskega vnetnega odziva pri pooperativnem obdobju lahko povzroči več dejavnikov, povezanih s tekočega procesa v trebušni votlini, prihodom sekundarnega ektraabdominalnyh žarišč okužbe. To je treba upoštevati pravilo "napredne in alternativne budnosti". Torej, v ozadju z racionalnim ohranjanjem mora ABT sistemskega vnetnega odziva pozove klinika ne bo spreminjal antibiotikov (čeprav bi bilo to razmišljanje), in z vztrajnim iskanjem vira okužbe. To je lahko intraabdominalna (ponavljajoč se ali ponavljajoče se mesto infekcije) ali alternativni vir okužbe je votlina trebuhu. V hudo sepso, je istočasna prisotnost različnih virov okužbe (gastrointestinalnega trakta, pljuč, itd), ki traja terapevtski učinek pogosto opaziti v trajanju zdravljenja z antibiotiki vsaj 3-4 tednov. Vendar pa lahko odsotnost večjih sprememb v prejšnjih obdobjih kažejo tako pomanjkanje kirurškega posega in neustrezno zdravljenje z antibiotiki.

Selektivna dekontaminacija prebavnega trakta z abdominalno sepso

Študije na kliniki za kirurgijo imenom. SI Spasokukotsky ovrednotenje SDK učinkovitosti v kombinaciji s sistemskim dajanjem antibiotikov v peritonitis, pustimo, da se določi zmanjšanje pojavnosti patološkega gastrointestinalnega kolonizacijo za 33%, v tracheobronchial drevo k zmanjšanju za 35% pojavnosti bolnišnično pljučnico in 20% incidenco septičnega šoka za 50% . Glede na to, tendenca k zmanjšanju smrtnosti od 43,8% do 34,1% [2].

Trenutno smo lahko označite skupino bolnikov z zapletenimi znotraj trebušne okužbe, v katerem na podlagi naših izkušenj in svetovne literature podatkov, ki se lahko šteje za ustrezno aplikacijo SDK v kombinaciji s sistemskim AT [2, 6]:

1. peritonitis iz kateregakoli vzroka.

2. Več trebušne ognojki.

3. Preprečevanje septičnih zapletov pri nekrotizirajoči pankreatitis.

4. Celovito zdravljenje okuženih nekroze trebušne slinavke, absces, in peritonitis pankreatogennogo.

5. ileus različnih etiologij.

6. Huda sepsa in MODS v zapletenih intraabdominalnih okužb kateregakoli vzroka.

V vseh primerih, pankreatogennogo in pooperativno peritonitis, nalezljive Zapleti nekroze trebušne slinavke, terciarni peritonitis priporočljivo izvesti selektivno črevesju dekontaminacijo z obvezno vključitvijo flukonazol (ali amfotericin B).

1. Gelfand EB Abdominalna sepse v peritonitis: klinične značilnosti in učinkovitost zdravljenja z antibiotiki. Avtor. cand. med. Vede. M. 1999.

2. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Trebuhu, sepsa. Ruski Medical Journal, 1998- 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Gelfand BR Okužba v trebušni operaciji: sedanje in prihodnje izzive. Moskov. Kirurgija, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Žukov SA Terminologija in razvrščanje sepse. Annals of Surgery, 1990 1: 47-50.

5. Yakovlev SV Sheme antibiotik profilakso infekcijskih zapletov pri operaciji. Klinični Antibakterijska Kemoterapija, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Znotraj trebuhu sepso. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A. Gill M.V. Protimikrobno zdravljenje v sepso. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. sindrom sistemskega vnetnega odziva: definicije in etiologije. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. metaanaliza antibiotično zdravljenje peritonitisa. Trebušne okužbe: novi pristopi in upravljanje. Simpozij, 6. oktober California, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Obseg in omejitve antimikrobno terapijo sepse pri operacijah. Arch. Surg. 1998- 383: 15-25.

Imipenem / cilastatin natrij -

TIENAM (Trgovsko ime)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Piperacilinu / tazobaktamu -

tazocin (Trgovsko ime)

(Wyeth-Lederle)

cefepima -

Maxipime (Trgovsko ime)

(Bristol-MyersSquibb)

Prijave do članka

Naslov za korespondenco:
117.049, Moskva, Leninsky Prospekt, d. 8, Bldg. 1 Clinic fakultetskoyhirurgii SMU Boris Gelfand Romanovich

trebuhu sepsa
je sistemska vnetna reakcija organizma v odzivnem narazvitie sprva destruktivni in drugi infektsionnogoprotsessa trebušnih organov in / ali retroperitoneja