Inhalacijskih steroidov ko obstruktivna pljučna bolezen

Seznam okrajšav

Trenutno je splošno sprejeto, da so sistem in ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) je najbolj učinkovita protivovospalitelnymipreparatami za zdravljenje bronhialne astme (BA). Vendar comparisonwith ustni steroidi kortikosteroidov (ICS) imeyutbolee dogajanje klinični profil, t.j. s primerljivo učinkovitostjo, imajo precej manj možnosti, da bo povzročil pobochnyeeffekty. Po vodilnimi strokovnjaki s področja AD, uvedba praksa vklinicheskuyu X je revolucionarna dogodek v terapiiBA, in glede na to, da v tem trenutku je izkazalo Srednji proces rolvospalitelnogo dihalne sluznice pri astmi, IKSmogut šteje kot prvo linijo agentov ko hronicheskoyBA. Poleg tega so nedavno pridobljeni effektivnostidlitelnoy podatki inhalacijski steroid zdravljenja pri kroničnem obstruktivnoybolezni (COPD), ki omogoča, da jih priporočamo več shirokoeispolzovanie pri tej bolezni.

Mehanizem delovanja so IKSIKS vysokolipofilnymi spojine, so hitro pronica v tarčne celice, kjer se veže na tsitozolnymiretseptorami. Kompleksi kortikosteroid - receptorja hitro transportiruyutsyak jedro, kjer se veže specifično COP elementa izboljšavo gen privodyak ali zmanjšanje genskega prepisovanja. COP moguttakzhe receptorji interakcijo z transkripcijskih faktorjev v citoplazmi proteinov s tem vplivajo na sintezo interakcije nekaterih proteinov nezavisimoot z DNA v celično jedro. Neposredno zaviranje transkriptornyhfaktorov kot AP-1 in NF-kB, morebiti zaradi učinkov IR mnogimiprotivovospalitelnymi v astme. Tabela 1. Primerjava IR aktivnosti [Pedersen, O`Byrne-alergija 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg MP. V: pljučni terapiji diagnosisand (ur Kan MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut neposredne zaviralno na vospalitelnyyprotsess vpletena v mnoge celice, kot so makrofagi, limfociti T, eozinofilcev, epitelnih celic (slika 1). COP lahko zmanjša tudi kolichestvotuchnyh celice v dihalnih poteh, čeprav ne izvaja sproščanje vliyaniyana teh mediatorjev alergični dihalnih poti reaktsiy.Epitelialnye celice lahko tudipomemben cilj za IRS in podavleniemediatorov sprosti iz površine teh celic pozvolyaetkontrolirovat vnetje v steni bronhijev. COP zatiranje obrazovanielimfotsitami makrofagov in številne mediatorji, kot interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, ki je lahko najbolj pomemben mehanizem glukokortikoidov protivovospalitelnoyaktivnosti so citokini poskusil klyuchevuyurol pri razvoju in vzdrževanju eozinofilnih in neytrofilnogovospaleniya. COP zmanjša prepustnost žil, zaradi deystviyavospalitelnyh mediatorje in vodil k rešitvi edem dyhatelnyhputey. COP tudi neposredno zavira sekretsiyuglikoproteinov sluzi iz dihalnih Submukozno žleze, kar vodi do zmanjšanja tvorbe bronhialne izločanja.
riž.1. Kletochnyeeffekty kortikosteroidi (P.J.Barnes, S.Godfrey- astmi, 1998).

ICS povečanje chuvstvitelnostgladkomyshechnyh bronhiji celice na b₂-agonistov in predotvraschayutlibo svinca, da se obrne razvoja tahifilaksije s temi preparatam.Na molekularnem nivoju povečan COP genskega prepisovanja b₂-receptorjev v legkihcheloveka.

Tabela 2.Depozitsiya ICS pljučni [S. Edsbacker. Zdravila 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P. J., PedersenS, Busse W. Am J. Respir Crit Care Med 1998- 157 :. S1-S53]

Tabela 3. Študija v vitrodostavki budezonid s pomočjo razpršilec kompresorjev sisteme [SmaldoneGC. et al., 1998]

Inhalacijski astma glyukokortikosteroidypri Primerjava inhalacijskimi steroidi
Veliko število študij, učinkovitosti in varnosti sravnivavshihotnositelnuyu različnih preparatovIKS. Primerjalna ocena ICS je zelo zapleteno, saj odmerek krivulje otvetimeet sploščeni profila, poleg tega pa različni pripravki IKSprimenyayutsya prek različnih inhalatorjev, ki vliyaetna tudi rezultati primerjave. Trenutno sprejeta chtodozy beklometazon, budezonid in flunizolid primerljivo svoeyeffektivnosti in število stranskih učinkov. Izjema sostavlyaetflyutikazon, efektivna doza, ki se nanaša, kot 1: 2, v primerjavi z drugimi ICS.
Učinkovitost v primerjavi s flutikazon preparatamibudesonid in beklometazona pri odmerjanju dvakrat tako velika kot flutikazon je namenjen metanaliz N.Barnes s sod., Ki je pokazala pol chtoflyutikazon odmerkov je enak effektivnostyuili še učinkovitejše (zaradi vpliva na funkcionalnostjo) kot drugi X, s pozitivnim učinkom zatiranja dostigaetsyapri manjši nadledvične skorje funkcijo (tabela 1). t.e.po v primerjavi z drugimi zdravili pri bolnikih z astmo flutikazon obladaetluchshim koeficient / bezop jasnost.
Vpliv na učinkovitost dostavnih naprav terapiiIKS
Učinkovitost ICS ni odvisna le od njihove kemijske strukture, ampak tudi glede na napravo dostave aerosol za dihalne poti. dostava Idealnoeustroystvo mora zagotoviti veliko depozitsiyu fraktsiipreparata v pljučih, da je dovolj enostavna za uporabo, zanesljiv, da bo na voljo za uporabo v vseh starostnih obdobjih in v hudi stadiyahzabolevaniya. Dostava zdravila v respiratornem traktu odvisna otmnozhestva dejavnike, od katerih je najbolj pomembna je velikost chastitslekarstvennogo aerosola. Za inhalacijsko terapijo predstavlyayutinteres velikosti delcev do 5 mikronov (vdihniti delci). Fraktsiyapreparata podano v dihalne poti, je odvisno od več otkombinatsii - naprave formulacija / dajanje kot od dejanskega samogoustroystva. Depozitsiya ICS uporabi drugo napravo kombinatsiypreparat / dostave se lahko razlikujejo v redu velikosti (tabela 2).
Ris.2.Terapiya: odrasli in otroci, starejši od 5 letPrednostna zdravljenje označene krepko
* Izobraževanje bolnika je potrebno v vsaki fazi

	Daljše kontrole terapija	Terapija lajša simptome
* Korak 4 huda tečaj	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·dolgodelujoči bronhodilatatorji: ali počasi sprošča teofilin ali dolgotrajno vdihavanjeb2-agonisti, ali ustno b2-agonisti, z dolgotrajnim delovanjem ·možna uporaba peroralnih steroidov	Kratkoročne bronhodilatatorje: b2-agonisti na zahtevo
* 3. korak za zmerni	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, če je to potrebno: ·dolgodelujoči bronhodilatator: bodisi z dolgotrajnim delovanjem vdihavanjub2-agonisti ali teofilin ali oralno b2-Dolgodelujoči agonisti (simptomi astme bolj effektivnyykontrol je mogoče doseči pri vdihavanju sochetaniiprolongirovannyh b2-agonisti in nizke srednje ingalyatsionnyhsteroidov odmerka v primerjavi s povečanjem odmerka steroidov) · razmisliti o imenovanju antagonistovleykotrienovyh receptorje, še posebej, če aspirina astmeili astme fizični napor	Kratkoročne bronhodilatatorje: b2-agonisti kot to zahteva 3-4-krat dnevno B1
* 2. korak za blago obstojna	Ezhednevnayaterapiya: ·ali ICS 200-500 mcg, ali kromoglikata, ilinedokromil ali podaljšanim Inhalacijska b2-agonisti ali počasi sprostijo teofilin, antagonisti levkotrienskega receptorja, čeprav je njihova pojasnitev pozitsiyanuzhdaetsya	Kratkoročne bronhodilatatorje: b2-agonisti kot to zahteva 3-4-krat dnevno B1
* Korak 1 za blago kratkotrajno	robustna	·Kratkoročne bronhodilatatorje: · b2-agonistypo potrebuje vsaj 1 krat na teden ·Intenzivnost napadov težnosti terapiizavisit ·vdihavanju b2-agonistyili kromolin pred vadbo ali alergenih kontaktoms
	odstopu Vrednotenje terapijo vsakih 3-6 mesecev. Če je kontrola predvidena za 3 mesece, za postopno zmanjšanje intenzivnosti zdravljenja fazi navzdol.	okrepijo Če se nadzor ne doseže, povečanje faza. Ampak najprej: preverite Bolnik tehnika Inhalacijska koplaens, kontrolni medij (odprava alergene in druge okoljske natikači).
* DozyIKS: enakovredne beklometazon dipropionat, flunizolid budesonidai. Globalna pobuda za astmo (GINA). WHO / NHLBI, 1998

Ustvarjanje novyhbezfreonnyh inhalatorji (MDI), napolnjene s HFA-134a (HFA-beklometazon) pustimo, da se znatno in razmerchastits aerosola zmanjša: srednji aerodinamični masni premer chastitsbeklometazona znižala na 1,1 mikronov (v primerjavi z 3,5 mikronov na ispolzovaniiDI freon) kar vodi do povečane odlaganja roki drogo vneskolko.
Z uporabo večjega obsega distančnik (okolo750 ml) omogoča ne le za zmanjšanje neželenega depozitsiyupreparata v ustni votlini in izboljšajo pacientov dyhatelnogomanevra skladnosti, ampak tudi bistveno (do 2-krat) poveča za preparatav pljuča.
Za otroke, starejše in kritično bolnih bolnikov nebulayzeryyavlyayutsya glavnih nosilcev za inhalacijskih preparatovv dihalnih poti. Glede fizikalnih lastnosti formulacije budezonida (suspenzija), se priporoča uporaba nekaterih sochetaniyanebulayzer kompresorja (tabela. 3). Ultrazvočni Razpršilo za doziranje zdravil suspenzije sistem yavlyaetsyamaloeffektivnoy.
Klinična učinkovitost ICS pri astmi
ICS so najbolj učinkovita terapija preparatamidlya astma. V eni od prvega randomizirani kontrolirovannyhissledovany posvečeno uporabi ICS pri bolnikih z astmo, bylopokazano da sistemskimi kortikosteroidi in Vic svoeyklinicheskoy enako učinkovitost, vendar bistveno sprejel ICS snizhaetrisk neželenih učinkov (5 in 30% skupine X in oralnyhkortikosteroidov). Učinkovitost ICS je nadaljnje simptomi podtverzhdenaumensheniem in poslabšanje astme, izboljšanje učinkovitosti funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy hiperaktivnost, zmanjšana potreba po kratko delujočih zdravil priemebronhorasshiryayuschih in uluchsheniemkachestva življenje bolnikov z astmo.
Tabela 4. Učinek na ICS v napredovanju bolnyhHOBL bolezni [Pauwels in štetje. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tabela 5. Farmakokinetika ICS [Pedersen, O`Byrne / alergija 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tabela 6. Škodljivi učinki OSO

lokalni pobochnyeeffekty

• disfonija
• žrela kandidiaza
• kašelj

sistem pobochnyeeffekty

• supresija nadledvične žleze
• zastoj rasti
• petehije
• osteoporoza
• katarakta
• glavkom
• presnovne motnje (glukoze, inzulina, trigliceridi)
• duševne motnje

ICS pristeroidozavisimoy BA
Učinkovitost ICS v bolnyhBA kaže, da le pod nadzorom sesalni sistem steroidov.Nesmotrya dejstvo, da so sistemski kortikosteroidi tudi vysokoeffektivnymipreparatami tveganje za razvoj hude, onemogočanje oslozhneniyochen visoka. Po dolgem, 8-letne raziskave I.Broderi et al., Približno 78% bolnikov s hormonsko odvisnega astmo lahko polnostyuprekratit ali zmanjša odmerek sistemskih steroidov v terapiiIKS ozadju. V velikem randomiziranem kontroliranem preskušanju H.Nelson s sod., ICS na svojem kliničnem effektivnostimogut še učinkovitejše od sistemskih zdravil.Pri uporabi vdihanega budezonid v dozi 400-800 PME 159 bolnikih z astmo, odvisnih od steroidov, odstotek bolnikov snizivshihdozy peroralne steroide, je bil višji v primerjavi s placebom (80% in 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) Pri 25%), kar se odraža tudi v izboljšanju kliničnih simptomovbolnyh in stranskih učinkov, povezanih s sprejemom COP zmanjšala.
V vseh starostnih skupinah bolnikov z astmo ima tyazhelyesteroidozavisimye bolnikov, ki slabo odzivajo na običajnih ingalyatsionnuyuterapiyu kortikosteroidi. To je lahko posledica bodisi plohoykomplaens inhalacijsko terapijo ali nezadovoljive ingalyatsionnayatehnika ali manjšo skupino bolnikov s slabo odziva na oralnyeGKS. V tem primeru se lahko znižanje ali popolno oralnyhsteroidov prenehanje mogoče doseči z uporabo a pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy učinek meglico steroidovbyl potrjena v multicentrični študiji T.Higgenbottam isoavt., Ki je zajela 42 bolnikov z astmo steroidov odvisne. Po 12ned budesonida zdravljenje v odmerku 2 mg na dan, ki ga je izvedel nebulizator 23bolnyh znižanem peroralnem COP v povprečju 59% od iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS pri astmi toka pljuč
Prve študije posvyaschennyekortikosteroidam pri astmi, opravljena pri bolnikih z zmerno do tyazheloystepenyami bolezni. V trenutku videz ICS, v zgodnjih 70. letih, njihova primarna uporaba je omejena na primere, slabo kontroliruemoyBA kljub visokim odmerkom peroralnih steroidov in bronhodilatatorov.Odnako razumevanje osrednjo vlogo vnetnega nastanek astme protsessana spremenila in pristope za ciljni VIC: priporočljiva, saj nastoyascheevremya prvo linijo droge prakticheskidlya vse bolnike z astmo, vključno s tistimi z blago astmo. ICS naznachayutv ko je potrebno sprejem b₂-agonisti za kontrolyasimptomov pri bolnikih z astmo je več kot 3-krat na teden. zgodaj uprave Argumentamidlya ICS v astme so:

• vnetje sluznice obolochkidyhatelnyh trakta je prisotna tudi v najzgodnejši stadiyahBA-
• ICS so najbolj effektivnymipreparatami v primerjavi z drugimi znanimi sredstvi terapii-
• odpoved ICS pri bolnikih z legkoystepenyu astmo lahko privede do poslabšanja bolezni.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie preprečiti indeksov delovanja pljuč, ki proiskhoditu bolnikov z astmo nad časovno
• ICS so varne preparatami-
• IR effektivnymipreparatami so stroški, saj koristi bolnikov in družbe zaradi snizheniyaboleznennosti astme, kadar ga dajemo pomembnejšo comparisonwith z drugimi sredstvi.

Argumentamiprotiv Namen ICS glavni za blago astmo je možnost razvitiyamestnyh in sistemski stranski učinki, ter dejstvo, da umnogih bolnikov brez kakršne koli terapije ni opaziti progressirovaniyazabolevaniya.
Eden prvih dokazov o učinkovitosti ICSPRO blago astmo, ki jih finski raziskovalci so prejeli provodivshimisravnenie dve režimi imajo Bolnike s simptomi, ki trajajo astme vsaj 1 leto prej nedosegljivih in protivnetnimi zdravili: ingalyatsionnogob₂-agonist (terbutalin750 ig / dan) in IR (budesonid 1200 mcg / dan). Bolniki prinimavshihIKS, je bilo bolj izrazito zmanjšanje simptomov astme ibronhialnoy hiperodzivnosti in poveča pacientov PIC comparisonwith ob terbutalin. Ta razlika nablyudalosuzhe 6 tednov in vzdržuje v 2 letih spremljanja.
Mnogi bolniki z blago astmo niso opazili vspetsializirovannyh pisarne in splošno zdravljenje v usloviyahpoliklinicheskoy pomoči, pogosto bolnike in zdravnike obschegoprofilya verjamejo, da lahko takšni bolniki storiti brez ICS. V odnomiz študije so pokazale, da je med 40 70% teh bolnikov, ki so po mnenju splošne medicine imelilegkuyu astmo in ne bi dobili dodatnega klinicheskogoeffekta destinacij X, je imela simptome ponoči in zgodaj zjutraj, povezane z astmo. V teh istih bolnikih, jemanje dnevnega odmerka pri vdihavanju budesonidav 400 mg povzročilo znatno izboljšanje, ter povečati klinicheskihsimptomov PEF, kot tudi zmanjšanje prihodkov bolnyhv sili oddelek za akutno astmo.
Zgodnja uporaba rezultatov IRS v več uluchsheniyufunktsionalnyh pljučnih parametrov, kot v primeru odloženih naznacheniyas (če se uporablja za dolgo časa samo bronhodilatatorji), ki je bila dokazana v študiji O.Serloos et al., Trajanje Izuchavshimivliyanie simptomov astme izboljšanje klinične kazalce simptomovi pljučne funkcije med 2 leti po naznacheniyaIKS pri 105 bolnikih z astmo. Najboljši rezultati so bili ICS terapija dostignutyu bolniki z najnižjim trajanja simptomov astme (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Rezultati teh študij podtverzhdayutpredpolozhenie da ICS Postopek prodolzhayuschiysyavospalitelny zatiranje dihalne poti in preprečuje spremembe razvitiestrukturnyh (fibroza, hiperplazija gladkih mišic in drugi.) Pojavi kot posledica kroničnega vnetja. O.Sutochnikovai sod. ki temelji na raziskavi ponavljajoče citolośkega issledovaniybronhoalveolyarnyh izpiranje (BAL) so pokazale, da celo bolnyhlegkoy astma vdihavanju budezonid zdravljenje privede do znachitelnomuumensheniyu aktivno vnetje bronhialne sluznice: umensheniyuchisla eozinofilcev, nevtrofilcev, BAL, kot tudi znižanem indeksaintensivnosti vnetja bronhijev.
Priporočeni odmerek ICS odvisno tyazhestiBA, prikazanih na sl. 2. Čeprav ni natančnih podatkov o nachalnyhdozah ICS, ko na novo diagnosticirali astmo. Eno od priporočil izračunana na podlagi problema hitro doseže kontrola vnetnega procesa pri bolnikih z astmo, je prvotni namen srednje dozyIKS (800-1200 mg na dan), ki je v procesu klinicheskihsimptomov izboljšav in funkcionalnih parametrov lahko zmanjša na minimalnoeffektivnoy. Po drugi strani pa je krmiljeno issledovaniyahne pridobljeno začetno dokaz terapiivysokimi učinkovitost ICS odmerkih: visokih in nizkih odmerkih IR (1000 mcg in flutikazon 100mcg za 6 tednov v študiji N.Gershman et al, 200 mikrogramov in 800 mikrogramov. budezonid za 8 tednih v študiji T.van der Molleni et al.), z na novo diagnosticirali astmo ni razlikujejo povliyaniyu o kliničnih simptomov in funkcionalnih parametrov, b potrebnostv₂-agonisti markeryvospaleniya in bronhialne hiperaktivnost.
Pri zdravljenju bolnikov ICS z blago astmo pogosto traditsionnyefunktsionalnye kazalnikov (PIC FEV₁) Ne odražajo učinek steroidov na vnetnim procesom v dyhatelnyhputyah. Pri teh bolnikih priporočljivo monitorja deystviyaIKS glede kazalnikov, kot so bronhialne hiperodzivnosti (provokatsionnayadoza ali provokativno koncentracija), neinvazivni označevalcev vnetja (izzvanega izmečka, NE izdihanega zraka).
Visoki odmerki ICS ali ICS kombinaciji z drugimipreparatami?
Pogosto, ko se astma ne nadzoruje naznachennymidozami ICS, se postavlja vprašanje: ali povečati odmerek ICS libodobavit drugo zdravilo mora biti.
Največje število študij v primerjavi salmeterol ali formoterol effektivnostkombinatsii / ICS in ICS v dvoynoydoze, in ugotovila, da uluchsheniefunktsionalnyh kazalniki, zmanjšanje nočnih simptomov in snizhenieispolzovaniya na zahtevo b₂-kratko delujoči agonisti so bili precej bolj različne skupine bolnikov, ki so prejemali salmeterol ali formoterol. Nekotoryeissledovateli izrazila dvome o racionalnosti tega pristopa, obstaja nevarnost, da b₂-Dolgodelujoči agonisti lahko "prikrivanje" snizheniekontrolya astma vnetje in vodi k hujši obostreniyBA. Vendar pa so kasnejše raziskave niso potrdili "maskiranje"vnetja, kot so bili pridobljeni podatki tudi zmanjšanje chislaobostreny BA.
Razlaga za učinkovitost kombiniranega zaviralnega učinka se terapiimozhet b₂-agonisti o zmanjšanju stimulansi bronhialne gladke mišice, propotevanie plazmi v dihalnih poteh lumen inflyuks vospalitelnyhkletok med astmatičnih poslabšanj, kakor tudi povečanje depozitsiiIKS dihalnih poti lumen zaradi povečanja dyhatelnyhputey po inhalaciji b₂-agonisti.
Študije o kombinaciji ICS z drugimipreparatami, relativno malo. Dokaz vysokoyklinicheskoy učinkovitosti teofilina / IR kombinacijo. Effektivnostkombinatsii teofilin / ICS je lahko povezana le z bronhodilatiruyuschimdeystviem teofilin, vendar protivnetnimi lastnostmi.
Kombinacija IR antagonistov leykotrienovyhretseptorov lahko privede tudi do boljšega nadzora astma, ki jo ICS monoterapiji comparisonwith, z visokim izkoristkom kombinatsiyzafirlukast / ICS in montelukasta / ICS.
Podatki iz vseh teh študij odražajo odziv na rezultate issledovaniydoza ko je zelo težko določiti vliyanieIKS na odvisen od odmerka pljučnih parametrov funkcije. ICS so naiboleemoschnymi protivnetna zdravila,vendar visoke ICS lahko povzroči sistemske neželene učinke povečano tveganje razvitiyamestnyh. Dodajanje zdravila z ukrepom drugimmehanizmom lahko bolj optimalna izbira chempovyshenie odmerek ICS, glede na dejstvo, da lahko imajo drugi protivoastmaticheskiepreparaty dodatno ugodno mehanizmamideystviya.
Vpliv ICS o umrljivosti bolnikov z astmo
A zelo pomembna študijska sposobnostiIKS zmanjšati umrljivost bolnikov z astmo so bili pred kratkim objavljeni S.Suissai et al. Študija je bila izvedena v podatkovni zbirki bolnikov z astmo (bolnikov 30569) provinci Saskatchewan (Kanada), je bila ocenjena ki temelji na primer kontrol.Na analizo odziva na odmerek, da je tveganje za AD letalnogoiskhoda zmanjša za 21% za vsakih dodatnih ballonchikpreparata ICS v preteklem letu (razmerje shansov- VZD - 0,79- 95% interval zaupanja 0,65-0,97). Število smrtnih žrtev se je dostovernovyshe pri bolnikih, ki so prenehali ICS v prvem 3 mesot od njihove odprave v primerjavi z bolniki, ki ihpriem nadaljevali. Tako pripravljen prvi dokaz, da ispolzovanieIKS povezana z zmanjšanim tveganjem smrti zaradi astme.

ICS na HOBLIKS igrajo ključno vlogo pri astmo, KOPB odnakoih vrednost še ni dovolj raziskano. KOPB opredelyayutkak kronična počasi napredujoča bolezen trakta harakterizuyuscheesyaobstruktsiey dihal, ki ni podvržena izmeneniyv več mesecev. KOPB vključuje precej neodnorodnuyugruppu bolezni, kot je kronični bronhitis, pljučni emfizem, majhno bolezni dihalnih poti. Funkcionalna narusheniyapri KOPB razliko od BA določen in le delno reverzibilni odziv na brohodilatatorno terapijo in drugih zdravil. Predposylkamiispolzovaniya ICS v KOPB so podatki vazhnostivospalitelnogo dokazano proces napredovanje KOPB, čeprav je narava vnetja dannomsluchae bistveno razlikuje od vospaleniyapri BA. Učinek na napredovanje KOPB ICS
Ovrednotenje učinkovitosti terapevtskega vmeshatelstvpri KOPB kot ločen od tistega v astme vključuje dva vazhneyshihparametra: preživetje in napredovanje zabolevaniya.Dokazannymi koristne učinke na preživetje bolnikov HOBLobladayut le dve terapevtski intervenciji - zavrnitev dolgoročnega kureniyai zdravljenje s kisikom. Napredovanje obstruktivnyhzabolevany ponavadi po ocenah pokazatelyaOFV za zmanjšanje hitrosti₁, zdravo je približno 25-30 ml / leto, in pri bolnikih s KOPB -40-80 ml / leto. Za oceno stopnje napredovanja zabolevaniyaneobhodimo študija velikega števila bolnikov za dovolnoprodolzhitelnogo čas (nekaj let).
V zadnjih 2 letih je bilo opublikovanydannye 4 velik, dvojno slepi, randomizirani multicentrični s placebom nadzorovani študiji o učinkovitosti dolgoročnih ICS rabo (okolo3 s) pri bolnikih s KOPB, so 3 študije, opravljene v Evropi (EUROSCOP, Copenhagen mesta Lung študije in Izolda ) in 1 - v ZDA (LungHeath študiji II).
Študija EUROSCOP je bilo vključenih 1277 bolnikovKOPB brez predhodnega anamnezaBA, vsi bolniki so kajenje in imel rahle in zmerne motnje bronhialnoyprohodimosti (pomeni FEV₁približno 77% pričakovane). Ena skupina bolnikov (634 oseb) naprotyazhenii 3 leta prejela budezonid 800 mikrogramov na dan 2priema, drugo skupino (643 bolnikov) - placebo togozhe obdobje. V prvih 6 mesecih zdravljenja pri bolnikih poluchavshihbudesonid, opazili FEV rast indeksa₁(17 ml / leto), medtem ko v cene pojavnost FEV na placebo₁ je 81 ml / leto (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ V obeh skupinah nekoliko razlikujejo: FEV₁bolniki jemljejo ICS znižamo na 140 ml / 3 leta, in gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Poleg tega, zanimivo nahodkoyyavilis dokaz, da je dejanski učinek budezonid boleevyrazhen pri bolnikih, ki so imeli manj izkušenj od kajenja: sostazhem pri bolnikih, mlajših od 36 pakiranj let, pri čemer budezonid, FEV₁ manjši kot 3 leta s 120 ml v skupini s placebom - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Študija Kopenhagen mesta Lung Študija bylovklyucheno 290 KOPB bolnikih z obstrukcijo nepopravljive pretok zraka (rast FEV₁ V odgovor na bronhodilatatorji je manj kot 5% po 10-dnevnem teku prednizolona) vključitev .Kriteriem bolnikov vrednost FEV₁/ FZhELmenee 70%, medtem ko je povprečna vrednost FEV₁ bolniki v času vpisa v tej študiji je bil 86%, pri čemer je imel le 39% bolnikov FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Bilo je podobna v skupinah in placebo budezonid: 45,1ml / leto in 41,8 ml / leto, v tem zaporedju, (p = 0,7). ICS terapija pri čemer poskrbljeno bistveno vplivajo na število in resnost poslabšanj respiratornyhsimptomov bolezni (povečanje 155 in 161).
Isolde študija več različnih otdvuh prejšnje: nabor bolnikov je bilo v ambulantah z dihanjem, tako da so bili vključeni bolniki s hujšo bronhialnoyobstruktsiey (pomeni FEV₁- približno 50%), vse v raziskavi sodeluje 751 patsientv v starosti 40 do 75 let (povprečna starost 63,7 let). Vse bolnyev flutikazon prejeli bodisi odmerek 1000 mg v 2 odmerkih v roku 3 let (376 bolnikov) ali placebo (375 bolnikov). Letni padec FEV₁Bilo je podobna v obeh skupinah bolnikov: 50 ml / leto bolnikov, zdravljenih z IR in 59 ml / leto - pri bolnikih, ki so dobivali placebo (p = 0,16). FeV povprečna vrednost₁ Po prejemu bronhodilatatorji vsej vremeniissledovaniya je bila znatno višja (najmanj 70 ml) gruppeflyutikazona v primerjavi s placebo skupino (p < 0,001).
Rezultati študije American Lung HeathStudy II so bili objavljeni pred kratkim. V tem issledovaniebylo vključenih 1116 bolnikov s KOPB blagi do zmerni vozrasteot 40 do 69 let, vsi bolniki še naprej kadijo ali vrže kuritv v zadnjih 2 letih. Ena skupina bolnikov (559 oseb) poluchalaingalyatsionny triamcinolon v odmerku 600 mg 2-krat na dan, druga (557 bolnikov): - placeba. Kot je v evropskih študij, stopnja upadanja FEV₁40. mesec opazovanja so imeli značilne razlike 44,2ml / leto in 47.0 mL / yr v placebo in X skupine, v tem zaporedju. Vgruppe aktivna terapija pokazale tudi znižanje plotnostikostnoy vretenc tkivu (p = 0,007) in stegnenica (p <0,001).
Rezultatymetanaliza namenjena za študije in dolgotrajno zdravljenje bolnikov s KOPB IKSU razlikujejo od rezultatov, predstavljenih issledovaniy.V metanaliz vključeni podatki iz treh randomiziranih, kontroliruemyhissledovany, katerih dolžina ni bila manj kot 2 leti. Gruppubolnyh sprejel IR (beklometazon 1500 mcg / dan, budesonidv doze 1600 mcg in 800 mcg / dan), sestavljena iz 95 bolnikov in placebo skupini - 88 pacientov. Bolniki, vključeni v dannoeissledovanie imeli bolj hudo stopnjo bolezni bolnikov comparisonwith perspektivne študije (pomeni FEV₁= 45%). Do konca 2. letnika pri bolnikih s skupino IRS v primerjavi z gruppoyplatsebo je povečanje FEV₁ do 34 ml / leto (p = 0,026). Vendar pa za razliko od bolshihkrupnyh evropskih študij in študij bolnikov Pljučni Heath StudyII analizirane metanalize, uporabljen ICS odmerka boleevysokie (1500/1600 jag / dan), poleg tega je analiza pokazala, da je uporaba velikih odmerkov povečanju FEV₁je 39 ml / leto, in po prejemu budezonid 800 mcg / sut- 2 ml / leto. Na podlagi teh podatkov lahko sklepamo, da je za dosego pomemben učinek pri bolnikih s KOPB neobhodimybolee visokih odmerkov v primerjavi z bolniki z astmo z istimi kazalniki znacheniyamifunktsionalnyh. Ta potreba po visokih dozahIKS je lahko povezano z različnimi vrstami in lokalizacije vospalitelnogoprotsessa v teh bolezni. V AD so glavni celični elementamivospaleniya eozinofilci in vnetna boleevyrazhen centralno bronhijev, medtem ko je v KOPB protsessvospaleniya vključen v distalnih dihalnih poteh in poskusil preobladayuschuyurol nevtrofilce in limfocite.
Učinek ICS KOPB poslabšanju
Razvoj poslabšanj pri bolnikih s KOPB mogutbyt posledica različnih dejavnikov, ki so sedaj nevsegda zmanjšati le z infekcioznega sredstva, v nekaterih primerih Vosnove akutno vnetje, chuvstvitelnyyk steroidi terapijo. Pomemben vidik učinkovitosti ICS na HOBLmozhet je njihova sposobnost, da zmanjša število poslabšanj bolezni.
Cilj je multicentrični randomizirani, dvojno slepih, s placebom nadzorovani študiji, provedennogoP.Piggiaro, je, da preuči vprašanje, zmanjšanje števila ali IRS in tyazhestobostreny, resnost kliničnih simptomov pri bolnikih HOBL.Vsego V raziskavi je sodelovalo 281 bolnikov s KOPB, 142 patsientav za 6 mesecev, ki flutikazon 500 mg 2-krat na dan i139 pacienti v istem obdobju - placebom. Skupaj chisloobostreny KOPB in odstotek bolnikov je imelo eno poslabšanjem ilibolee za 6 mesecev, je bila podobna v obeh skupinah: 37 placebo vgruppe% in 32% v skupini X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Zmanjšanje števila poslabšanj KOPB ispolzovaniiIKS je bilo potrjeno tudi z Študij Isolde: chisloobostreny je znatno (25%) bolnikov nižje, prinimavshihIKS (0,99 na leto) v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo (1,32 poslabšanja na leto) - p = 0,026.
Vpliv IKSna funkcionalne in klinične parametre pri bolnikih s KOPB
Glavni Postopek po učinkovitosti preparatovpri BA je oceniti njihov učinek na funkcionalne parametre (FEV₁, PIC sod.), Vendar je glede na nepovratnost obstrukcije zračnega toka v KOPB, ta pristop ni zelo uporabna za vrednotenje zdravil, vključno z X, za določeno bolezen. Skoraj vse provedennyhissledovaniyah o uporabi ICS v KOPB, za redkimisklyucheniem, ni bilo pomembnega izboljšanja parametrovtesti pljučne funkcije.
Številne študije so pokazale, da IKSmogut bistveno izboljša klinične znake bolezni priotsutstvii pomembnih sprememb v delovanje pljuč pokazateley.Krome parametrov dihanja za oceno effektivnostiIKS bolnikih s KOPB se spodbuja, da ocenijo kazalnike, kot kakkachestvo življenja, funkcionalni status (na primer 6-minutnoyhodboy test) . Študija Isolde kakovost življenja bolnikov lestvici otsenennoepo svetega Jurija, do konca obdobja opazovanja znachitelnobolshe zmanjšal v skupini bolnikov, ki niso prejemali ICS (3,2 točke / godprotiv 2,0 točke / leto pri bolnikih, zdravljenih s flutikazon,
r < 0,0001).
Preiskava R.Paggiaro sod. Prav tako se je pokazalo, da se lahko ob flutikazon vodil kznachitelnomu zmanjšanje kliničnih simptomov (kašelj volumen mokroty- p = 0,004 in p = 0,016 zaporedju) uluchsheniyufunktsionalnyh pljučnih parametrov (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоzmanjšanje dihalnega simptomovna 25% (21,1 / 100 oseb / leto in 28,2 / 100 oseb / leto p = 0,005) in zmanjšanje števila medicinskih obiski respiratorne zabolevaniyna 50% (1,2 / 100 oseb / leto in 2,1 / 100 oseb / leto p = 0,03).
Možnost uporabe ICS pri KOPB
Tako so te študije pokazale, da lahko bolniki s KOPB srednje in hudo IRS uluchshitklinicheskie simptome in kakovost življenja, ki yavlyaetsyaochen pomemben cilj zdravljenja KOPB. Poleg tega, IRS omogoča umenshitchislo KOPB poslabšanja in obiskov pri zdravniku za zabolevaniya.Uchityvaya da bolnišnično zdravljenje bolnikov s KOPB prihoditsyaokolo 75% celotne gospodarske stroške bolezni, lahko effektIKS v KOPB je treba obravnavati kot enega od najpomembnejši dosežki pri zdravljenju bolnikov s KOPB. Drug učinek potentsialnoblagopriyatnym ICS v KOPB, prikazanem na issledovaniiLHS II je izboljšati bronhialno hiperreaktivnost, ki pa ni povezan z izboljšanjem FEV₁,ali upočasnitev napredovanja bolezni. Glede dannyhJ.Hospers et al. o pomembnosti dihanja hiperaktivnost puteykak napovedovalec smrtnosti pri bolnikih s KOPB vpliva na to IRS pokazateltakzhe lahko ocenimo kot pomemben klinični izziv.
Torej, kaj je vloga ICS pri bolnikih s KOPB? Naosnovanii Rezultati 4 glavni dolgoročne raziskave IKSmogut priporočljiva za zdravljenje bolnikov s KOPB in srednje tyazhelogotecheniya z označenimi kliničnih simptomov in pogosto obostreniyazabolevaniya, vendar ne pri bolnikih s pretokom KOPB pljuč. Učinkovito varovanje ICS (flutikazon, budezonid in triamcinolon), ki se uporabljajo v teh študijah je bila podobna za isklyucheniembolee pomembno vpliva triamcinolon na kostne gostote.

Neželeni učinki IKSVse neželeni učinki, povezani z priemomIKS lahko razdelimo na lokalno in sistemsko. Sistem effektyrazvivayutsya zaradi sistemsko absorpcijo in lokalno - v mestedepozitsii drog (glej tabelo 5 in 6 ..). literatura
1. Barnes PJ Pedersen S, Busse W.Efficacy in varnost inhalacijskih kortikosteroidov. Am J Respir CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, terapija Godfrey S. astma. Martin Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. britanski torakalna Society. Britanski smernice za vodenje astme: 1995 pregled in izjavo položaj. Prsni 1997- 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Klinične izkušnje withfluticasone propionat pri astmi: meta-analiza efficacyand sistemskega delovanja v primerjavi z budezonid in beclomethasonedipropionate na polovico mikrogramov odmerka ali manj. Respir Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Cilji za inhalacijskih zdravil. Respir Med 2000- 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey UL, Wilson AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof učinku velikega volumna distančnikom na bioactivityof flutikazon propionata inhalatorja sistemsko odmerjeno dozo. Prsih 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, PIERALISI G Ambrosi L, Di Lorenzo L, Cantini L.Inhaled beklometazon dipropionat dajemo skozi napravo newspacer: nadzorovana klinična študija. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC Cruz-Rivera M, Nikander K. vitro determinationof inhalacijski maso in porazdelitvijo delcev na budezonid nebulizingsuspension. J aerosol Med 1998- 11: 113-25.
9. britanski prsnega koša in tuberkulozi Association. Vdihavanju corticosteroidscompared z ustno prednizona pri bolnikih, ki se začne dolgoročne corticosteroidtherapy za astmo. Nadzorovano preskušanje, ki ga je britanski Thoracicand tuberkulozi Association. Lancet 1975 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T Järvinen M, kava T et al. Primerjava je beta2-agonista, terbutalin, z inhalacijskim kortikosteroidom, budezonid, v na novo odkrite astme. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger MI, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedani AG Shah T HardingSM. Flutikazon propionat prašek: peroralni kortikosteroidi sparingeffect in izboljšano delovanje pljuč in kakovosti življenja v patientswith hudo kronično astmo. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder I Tarlo SM, Davies GM Thomas P Leznoff A SturgessJ, Baumal R, Mintz S Corey PN Varnost in učinkovitost dolgi termtreatment z vdihavanjem beklometazon dipropionat v steroidne-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J Edwards T Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. za Turbuhaler študijske skupine Pulmicort. Oralglucocorticosteroid varčujejo učinek budezonid administeredby Turbuhaler. Dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija pri adultswith zmerno do hudo kronično astmo. Prsni koš 1998- 113: 1264-1271.
14. Higgenbottam TW Clark RA, Luksza AR, MORICE AH, Bateman NT Matthews AW, Petrie G.R., Taylor doktor, Richardson P.D.I. Roleof nebulatorjem budezonid pri dopušča zmanjšanje doseof ustni steroidov dolgotrajno hudo astmo. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Z vdihavanjem kortikosteroidov v novo detectedmild astmo. Droge 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW Birch S Morris J. SyrotuikJ. Učinkovitost in koristi inhalacijskih kortikosteroidov v patientsconsidered od imeti blage astme v osnovnošolskem praksi nego. Lahko RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos O Pietinalho A Lofroos AB, Riska H. Vpliv earlyvs poznega posredovanja z vdihavanjem corticosteroidsin astma. Prsih 1995- 108: 1228-1234.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya bolniki glukokortikosteroid zdravljenje bronhialnoyastmoy tok pljuč. Vpliv na vnetja in giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya bolniki glukokortikosteroid zdravljenje bronhialnoyastmoy tok pljuč. Vpliv na vnetja in giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. van der Molen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Poštar DS. Začenši z višjo dozo inhaledcorticosteroids v primarnem zdravljenju nego astme. Am J RespirCrit tehnika Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Kompleksnost adherencein odraslih zdravljenja z astmo izzive in priložnosti. J Astma 1998-1935: 455-72.
22. Edsbacker S. farmakološki dejavnikov, ki vplivajo na choiceof inhalacijskimi kortikosteroidi. Zdravila 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Enkrat dnevno kortikosteroidov v blagi tomoderate astmo. Droge 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT Finn A Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Študija razpona odmerka flutikazon propionata administeredonce dnevno preko mul