Perforirana razjeda. zdravljenje

Obseg medicinsko diagnostično oskrbe v prehospital

Najpomembnejša naloga zdravnika, sum perforacija želodca ali dvanajstnika, - organizacijo zgodnje hospitalizacije v kirurški oddelek.

Ko je kritično stanje pacienta in simptomi šoka, je infuzijska terapija izvaja, se uporablja vazokonstriktor zdravil, kisik inhalira.

To ne priporoča uvedbe narkotičnih analgetikov, ki lahko "prikriti" klinične manifestacije bolezni in Dezorijentirati bolnišnico kirurga.

Indikacije za operacijo

Diagnoza perforiran razjedami želodca je absolutna indikacija za zasilno obratovanje. To velja tudi za prikrito perforacijo.

konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje se izvaja v tistih redkih primerih, ko bolnik kategorično zavrne transakcije. Zdravljenje metode Taylorja je, kot sledi. Pod lokalno anestezijo z 1% tetrakain (tetrakain) uvedemo sonde želodca debel, preko katerih se je sprostila iz vsebine. Po odstranitvi debele tanke sonde transnazalno izvedemo v grlo in je priključen na napravo za trajno sesanja, ki se izvaja za več dni. Bolnik daje položaj Fowler. Položite led vrečko na trebuhu. Izvedemo korekcijski tekočino in elektrolitsko ravnovesje, popolno parenteralno prehrano, in disintoxication terapijo predpisano velike doze antibiotikov 7-10 dni. Pred odstranitvijo sondo na njem vodotopen kontrast injicirana in z rentgensko prepričan odsotnosti njenih tekoče obrisi želodca ali dvanajsternika. Medtem, celo v primeru ločevanje perforacij razjedami želodca verjetnost tvorbe lokalnih abscesov trebušne votline je zelo visoka. To je razlog, zakaj se ta metoda lahko priporočamo le v izjemnih primerih, saj bi bilo izgubljenega časa, neučinkovitosti, primeren za operacijo, in bolnik je obsojena, kljub zapoznele soglasju za operacijo.

kirurško zdravljenje

predoperativna priprava

Pred operacijo pacient obvezno uvesti sondo v želodec in njena vsebina vdihne. Votlega mehurja. Opravite higiensko pripravo kirurškega polja. V primeru težkega bolnika zaradi difundira gnojni peritonitis v Anestetičar apliciran v povezavi z, in poteka za 1-2 ur infundiranje intenzivni terapiji.

anestezija

Operacija se izvaja v okviru kombiniranega endotrahealni anesteziji. Morda je uporaba epiduralne anestezije po popravku hipovolemijo. V izjemnih primerih, šivanje perforirane luknje se izvaja v lokalni anesteziji.

dostop

Uporabite verhnesredinnuyu laparotomijo. Primer pokrov perforiran razjeda pomotoma poteka na desni črevničnega prereza v tampona rane je uvedel visoke odstranjevanje vode trebušne votline skozi delovanje obdobju in deluje verhnesredinnuyu laparotomijo. Mediana rana sprednja trebušna stena zašite v zaključni fazi intervencije na prvem mestu.

Značilnosti kirurgija

Kot je med intraoperativnim trebuhu revizijo je mogoče najti perforacijo na želodcu ali dvanajstniku? Pogosto trebušne votline takoj po razrezom rane s tipično sikanje zapusti majhno količino zraka. Tekočina v trebušni votlini je ponavadi rumeno-zelene barve, motna, s sluzjo, morda kosov hrane. Izcedek evakuirali sesanja, kroshkovidnye hrana masa čisto blazinico. Če perforacija ni takoj očitno, da je potrebno vleči želodec na levi strani, nato pa dovolj dolgo, postanejo vidne pilorus in dvanajstniku. Tako na hiperemika sprednjo steno želodca ali dvanajstnika upravlja razkrivajo belkasta prepojena odsek premera 1-3 cm, z odprtino za krožne ali ovalne oblike v sredini, z jasnim, vendar je vtisnjena premer robovi najpogosteje približno 5 mm.

Veliko težje odkriti perforacijo, če je kuga nizka, na dvanajstniku, ali, nasprotno, visoko na manjši ukrivljenosti ali zadnje stene želodca. To ni enostavna za navigacijo, ko kirurg naleti izrazit perigastritom, periduodenitom in široko adhezivno proces. V takih primerih je identifikacija perforacije prostora spodbuja urejenost in zaporedje izpitov.

Najprej je treba skrbno pretipati težko preglejte območje, ki se gibljejo po manjši ukrivljenosti Kardije na potomca vejo dvanajstnika. Palpate ne sme biti le majhen ukrivljenost želodec, ampak tudi o svoji steni, da jih poskuša priložiti med palcem in kazalcem. POLJE razjeda je opredeljena kot gosto, togo infiltracijo stene prebavil.

Drugič, po kirurg sem našel infiltracijo, vendar ni videti perforirane luknje, bi morali izkoristiti to področje s prsti in poskusite nežno stisnite vsebino želodca ali dvanajstnika. To lahko stoji le eno kapljico vsebine. Iskanje vnetne spremembe in crepitus v retroperitonealno prostoru, je treba mobilizirati v dvanajsternik po Kocher, da pregleda svojo zadnjo steno.

Tretjič, v iskanju mestu perforacije je potrebno upoštevati smer, iz katere prispe izliv. Torej, če gre iz žlez lukenj (luknje Winslow), je treba poiskati perforacija na zadnji steni želodca, do katerih je dostop do širokega razrezom prebavil vezi. Vsak operacijski kirurg ne smemo pozabiti, da lahko pride do primerov, ko sta hkrati perforiranih razjedo: sprednje in zadnje stene želodca.

V kasnejših obdobjih, saj so množično perforacija prekrivni in fibrin kopičenje gnojni izcedek najdemo v različnih lokacijah. V takšnih primerih sistematično pregledati in sanirati vse dele trebuha. Za ta sesalna za evakuacijo fluida, po možnosti odstraniti fibrin prekrivni element (pinceto in mokro vato), ponovno speremo z različnimi oddelki z antiseptično raztopino. Obvezno je treba te manipulacije, ki bo potekala v podpechonochnom, desni in levi subdiaphragmatic prostorih, stranskih kanalov, medenični votlini. Po evakuacija gnoja in primarni izpiranje teh regij, je koristno, da se uvede obdobje tamponi njem poseg, katerega cilj je odpraviti glavno patološki proces. Po zaključku sanacije njegovo izvedbo v trebušno votlino. Odstrani tamponov, ki je začel prvo fazo operacije, in ponoven postopek, vse prizadete dele z njo. Leaving gnoj in ohlapne fibrina depozite lahko povzroči nastanek abscesov ali ohranjanju in napredovanju peritonitis. Če je potrebno, se trebušno votlino drenaža opravljena. Kot pravilo, pustite sonda v želodcu, ki poteka skozi nosni prehod. V nekaterih primerih, racionalno namestitev dveh sond: za hrano - v jejunumu, za dekompresijo - v želodcu.

Če kirurg zaradi "zanemarjanja" procesa ni mogoče v celoti sanirati trebušne votline med primarno operacijo, mora razpored operacijo retransmisije sanacije (programabilni relaparotomy 24-48 h).

Ob odkritju perforacije, mora kirurg odloči, ali bi resekcijo želodca ali sprejeti v perforirano luknjo izrezanega razjeda sledila pyloroplasty in vagotomy.

Izbira načina operativnega posega in njegove tehnične lastnosti

Vrsta in znesek dajatev se določi strogo individualno, odvisno od narave razjeda časa preteče od trenutka perforacija peritonitis resnost, starost bolnika, od narave in resnosti komorbiditete, tehnične zmogljivosti, ki deluje brigado. razlikovati paliativna kirurgija (Šivanje perforiran ulkus) in ostanek (Želodca resekcija, razseka z razjedami in vagotomy al.). Izbira metode kirurgije, je treba opozoriti, da je Glavni cilj operacije je rešiti življenje bolnika. To je razlog, zakaj je večina bolnikov je navedeno šivanja perforirano razjedo. Ta operacija pod silo koli kirurga, v skrajnih primerih je mogoče narediti v lokalni anesteziji.

Šivanja perforirano razjeda prikazano v difuzni peritonitis (običajno omejitev perforacije za več kot 6 ur), visoko stopnjo operativnega tveganja (hudih spremljajočih bolezni, senilna starost), mladih bolnikih s svežim razjedo brez vidnih znakov kronične zgodovine ulkusa in proces, v primeru perforacije stresa razjede simptomatsko.

"Mladi" razjeda po šivanja in anti-razjed oblikam zdravljenja ponavadi zdravljenja in pretoka brez bolezni v 90% primerov. Določanje obsega poslovanja za predrtje želodca, je treba poudariti, da so, še posebej pri starejših bolnikih, je lahko maligne. Zato, če je le mogoče, je zaželeno izvajanje želodca. Če to ni izvedljivo, je treba sprejeti biopsijo.

Luknje v steni želodca je zaprt z dvema vrstama vozlišč sero-mišična šivanje. Vsak od njih se nanese na vzdolžno os želodcu (črevo) smeri. Pri čemer je perforacija zašite v prečni smeri, ki preprečuje zožitve telo lumen (sl. 51-3a-B).



Sl. 51-3. Zaprto perforiran ulkus prekrivni število šivi prečno na os želodcu (črevo) smer, in - prva številka shvov- b - Druga vrstica v shvov- - dodatni prostor peritonization zašite šivanja perforacije nizi med omentum.

Perforirana ulkus piloroduodenalnoy cona prednostno sintetični enovrstno šivanje šiv brez zajemanje sluznico v prečni smeri tako, da ne povzroči zoženje lumen. Če razjeda perforacija stene v obodni fiksnih in svoboden, in položenih šivov začela bruhati, ko vezava, lahko šivanja okrepitev njihove niti žleze ali prebavil vezi (sl. 51-3v).

Včasih pri rezanju sklepov uporablja metoda Polikarpov, predlagal, da ne vleči robove razjed šivi in ​​ohlapno limande perforirano razjede na ključavnico za noge žleze. Ta sklop z dolgim ​​filamenta uvedemo v lumnu želodca skozi perforacije, in se nato pritrdi na isti nit izstopajo skozi stene želodca nazaj na serozne površino. Ko vezanje koncev nit žleza tesno priklopom luknjo. Potem, razjede in več obodno nekatere od nje zunaj žleze nadalje določena z ločenimi sklepov (sl. 51-4).



Sl. 51-4. Zaključek perforiran razjeda kot Polikarpovom: A, B - Tamponada sklop velike Luknje v salnika- - Določitev obod razjed žleze ločijo tesnilni šivi šivane vodi do razjede.
Retroperitonealna perforacija prisotnost zračnega paraduodenal tkiva in impregniranje žolča zaznana. Za zaprtje teh razjed je potrebna predhodna mobilizacija dvanajsternika, ki ga Kocher. Po šivanja perforirana ulkus tkivo odvaja s lumbotomy.

Če razjeda perforacija v izčrpanih bolniku prišel v luči pilorično stenoze, mora šivanja perforiranih lukenj je treba dopolniti s hrbta gastroenteroanastomosis. Kot je razvidno iz dolgoletnih izkušenj, hkrati pa je potrebno tudi za opravljanje vagotomy. Iz tega je razvidno, da tak poseg ni mogoče šteti za optimalno, v takih primerih je bolje, da se razjede izrezu z pyloroplasty.

Končna faza operacije za perforirano želodca ali dvanajstnika je treba biti previden WC trebušne votline. Bolj temeljito odstranjevanje ostankov je bila opravljena gastro-dvanajstnika vsebine in nabiranje tekočine, lažje teče pooperativnem obdobju, in manj možnosti za nastanek abscesov v trebušno votlino. Če ob operaciji v trebuhu veliko število vsebin udeležil, kljub skrbnemu WC, je priporočljivo, da odteče v trebušno votlino.

Endovideohirurgichesky (laparoskopski) šivanja perforirana razjeda je mogoče z ustrezno opremo in usposabljanje zdravnikov. Identifikacija peritonitis, vnetne infiltrat ali znakov znotraj trebušne absces je znak, da preklopite na laparotomijo.

želodca prikazano v kroničnih primerih kalloznyh želodčnih razjed (še posebej, če obstaja sum njihova malignosti) in z dekompenzirano piloroduodenalno stenozo.
Ta operacija je možna pod naslednjimi pogoji:

• Odsotnost razpršenega fibrinous-gnojni peritonitis, ki se razvije po 6-12 urah po perforaciji;
• Bolnik starosti 60-65 let manj in brez težkih drugih bolezni;
• zadostno spretnost kirurga in prisotnost pogoji za to tehnično zahtevni operaciji.

Resekcija izvedemo običajno metodo Billroth-II z modifikacijo-Finsterer Hofmeister (slika 51-5.), In zlasti ugodnih pogojih - po metodi Billroth-I. Pri nizkih razjed na dvanajstniku opori tehnične težave smotrno izvrševanje obdelave z Roux anastomozo (sl. 51-6).

Sl. 51-5. Postopek želodca Billroth II v spreminjanje Hofmeister-Finsterer.
Dvanajstniku štor zašite zaporno niz šivanje. Prekriva anastomozo med želodcem in kultoy zanko jejunumu, ki poteka v ozadju prečno debelo črevo skozi "okno" v mezenterij debelega črevesa.



Sl. 51-6. Roux želodca: gut vodi (A) anastomose "end-to-side« iz uhaja iz preostale črevesne želodcu (B).
Neovirano evakuacijo vsebine dvanajstnika, da se prepreči insolventnost svoje panju. Oprema želodca resekcijo so podrobno opisani v posebnih priročnikov in monografij. Po možnosti iz litega gastrojejunostomy singel s serološko mišično vnutriuzelkovym šiva za dobro ujemanje in regeneracijo tkiva. S tem se prepreči razvoj anastomositis.

Izrezu perforirane razjede z pyloroplasty in vagotomy delujejo s perforirano razjeda sprednjo steno dvanajstnika žarnice brez večjega vnetni infiltrat. Operacija se izvaja pod enakimi pogoji kot resekciji želodca.

Kirurški poseg je, kot sledi. Na robu dvanajstniku naloži 2 posnet, tako da lahko raztezajo črevo v prečni smeri. Razjede izrezan v zdravem tkivu skupaj z gatekeeper v obliki romba, ki dlinnik usmerjen vzdolž osi želodcu in dvanajstniku (sl. 51-7a). Pitje posnet konec, napaka v dvanajsternik zašite v prečni smeri enim ali dvonadstropna šivanje drži tako pyloroplasty na Geyneke-Mikulicz (sl. 51-76). V kombinaciji z perforacije želodca stenozo ciljne oddelka najbolj primerna drenaža predvideva Finney pyloroplasty.

Sl. 51-7. Pyloroplasty na Geyneke Mikulicz-a - ekscizijski perforirana razjede elekronozhom- b - zaprtje napake v telesni steni posameznih šivov v prečni smeri.

Po prilagajanja trebušne delujejo vagotomy. V okviru operacije v sili, ki je prednost tehnično preprosto metodo - stem vagotomy (Slika 51-8.). V kombinaciji s perforacijami krvavitve bolj zanesljivo sredstvo - odstranitev krvaveči ulkus z resekciji želodca.



Sl. 51-8. Truncal vagotomy: a - aktiviranje trebušnega požiralnika po razrezom požiralnika-Dijafragmatičan svyazki- B - drugi (levo) vagusni živec živcem, pravica iz tkiva požiralnika zadaj.

V kombinaciji s perforacijami krvavitve bolj zanesljivo sredstvo - odstranitev krvaveči ulkus z resekciji želodca.

Piloroantrumektomiya steblo vagotomy indicirano pri bolnikih duodenostasis (močno izboljšano in Oslabljen dvanajstnika), ali v primeru sočasnega oblik peptične razjede, ko zaznajo perforacijo dvanajstnika in kronične razjede.

Selektivna proksimalni vagotomy šivanja perforiranega ulkus se lahko pri bolnikih, mlajših in srednjih let v odsotnosti peritonitis in grobe brazgotina deformacije pilorus in dvanajstnika. Ta operacija je omejena pri uporabi operacijo v sili.

Pooperativnem obdobju

Izkušnje mnogih kirurgov jasno kaže koristi aktivnega upravljanja bolnikov po operaciji. Vključuje hitro mobilizacijo bolnikov in dihalne fizioterapijo in zgodnje prehrano, ki preprečuje razvoj zapletov in pospešuje regeneracijo.

Po šivanja s perforirano želodca razjede, ki so potrebni za doseganje čim hitrejšo popravimo. To je razlog, zakaj je v pooperativnem obdobju potrebno uporabiti protiulkusna drog. Uporabljeni inhibitorji zaviralci izločanja želodčne kisline (H⁺-, K⁺-ATPaze blokatorji H₂-receptor, M-holinoblokatory, prostaglandini), antacidi za nevtraliziranje klorovodikovo kislino, sredstvo za olajšanje tvorbe zaščitno folijo preko želodca in regeneracijo njene površine, Helicobacter agentov.

Postoperativnih zapletov na prvem mestu v pojavnosti pljučnice se nahaja na drugem - septični zapleti, tretji - v nasprotju z evakuacijo hrane iz želodca.

Subphrenic, podpechonochny, mezhkishechny Douglas prostor absces - zapleti pogosto povezana z neustrezno WC temeljito trebušni votlini med operacijo in neučinkovito odvajanje teh področjih. Upoštevati pojav bolečine v trebuhu, trdovratno pareza prebavil in nadzor naravo temperaturne krivulje, srčni utrip, spremembe v levkocitov formuli.

Peritonitis povzročil v pooperativnem obdobju, To je posledica, kot pravilo, po neuspehu šivov šivanja luknjičaste razjede ali želodca in zahteva takojšnje reoperation. Opozoriti je treba, da čeprav neuspeh šivanje spremlja ponovi in ​​plin gre ven v prosti peritonealno votlino, odkrivanje svoje rentgenski pregled v tej fazi, izgubi svoj pomen, saj je zrak po laparotomijo najdemo v trebušni votlini, za več kot 10 dni.

Za diagnozo insolvenčnega šivi pacienta mora zavzeti vodotopno kontrast v količini 1-2 požirkih. Stepping izven svojega prebavil označuje mesto šivi plačilne nesposobnosti šivanja razjede želodca ali dvanajstnika ali gastrojejunostomy.

odpoved šivanje dvanajstniku štor država na ta način je nemogoče, saj je metoda resekcija Hofmeister-Finsterer kontrastno sredstvo iz želodca pogreša panj dvanajsternika. V takih primerih, neuspeh okončine spoji dvanajstnika kažejo ostre bolečine sindrom, peritonitis in povečati količino prostega plina na ponovno testiranje po 40-60 min.

Kršitev praznjenje želodca Pooperativna kaže refluks in bruhanje. To je lahko zaradi funkcionalno stanje prebavil ali mehanske narave. Iz diagnostične in terapevtske namene v teh primerih so prikazani upravljanje tanko sondo v želodcu in evakuacijo svojih vsebin. Hkrati se aktivno borijo s pooperativno črevesno pareza. Bolnik mora biti v parenteralno prehrano, da dobijo zadostno količino tekočine, beljakovin in elektrolitov.

Če je bila opravljena po roku 5-7 dni konzervativno zdravljenje, kljub odpravi črevesne pareza, stagnacija pojavi v želodcu ne zmanjša, je potrebno izvesti gastroskopija izključiti mehanske ovire ter za odločanje o ponovni operaciji.

Mehanske motnje povzročajo evakuacije po šivanja perforirano razjede restriction regijo lahko pilorus zaradi tehničnih napak pri kirurškem posegu, kakor tudi izrazit in perigastritom periduodenitom. Po resekciji obolenj želodca evakuacijo je lahko povezana z brazgotinami na anastomozo ali mezenterij prečne debelega črevesa, razvoj sindroma dovodni zanke, nepravilne pritrditve želodčni štor v "okno" v mezenterij prečne debelega črevesa. Ko je treba vztrajno želodca Stand ponovi kirurški poseg.

obeti

Glavni vzroki umrljivosti v perforiranih razjede želodca ali dvanajstnika - peritonitis, pljučnica, in hude pooperativne drugih bolezni. Neželeni rezultati so največkrat posledice zamud pri zdravljenju pacienta zdravstveno oskrbo in zapoznelo diagnozo. V zadnjih letih se je večina medicinskih umrljivosti institucij pri kirurškem zdravljenju perforiran na želodcu in dvanajstniku in zmanjšala za približno 10%, v starosti znaša do 40%. Dolgoročni rezultati niso odvisni le od vrste operacije, ampak tudi o pravilnih ukrepih pooperativnih zdravljenja.

Leto po šivanja razjede, kljub zdravljenju, so opazili ponovitev peptičnega pri 27% bolnikov (Gostishchev VK et al., 2005). To kaže, da je zaželeno opravljanje primarne radikalno operacijo v odsotnosti kontraindikacij. Mladi brez zgodovine razjede lahko dosegli popolno okrevanje po izvajanju paliativne operacijo, ki ji sledi kompleksne zdravili.

AI Kirienko AA Matyushenko