Tehnika laparoskopski z žolčem

Če so jetra in žolčnika dovolj premakljiv prek pomočnika prijemanje uveden s strani kanile, določa dno žolčnika in jo dvigne proti desni zgornjem kvadrantu (sl. 1). Morda bo potrebno vnaprej punkcijo stresa in se raztezajo mehurček z namenom aspiracije njegove vsebine, da bi ustvarili pogoje za zajem steni. Capture je treba uporabiti na mestu vboda (sl. 2). Vdihu zmanjšuje nevarnost uhajanja vsebine mehurja v primeru perforacije in omogoča ločevanje in izolacijo celotne mase žolčnika. Vdihavanju skozi iglo je težko, če se zgosti mehurja steno ali mehurja tesen votlina napolnjena s kamenjem. V teh primerih lahko igla zahteva večji premer (5 mm).

Z aspiracijsko iglo v žolčniku, lahko vnesete kontrastno sredstvo in opravljajo cholangiography. Ta metoda je še posebej uporabna za ugotavljanje razmerja anatomskih pred kirurških posegov pri bolnikih s hudo vnetja in otekline pri jetrnih celic sečnega mehurja trikotniku. Če ne akutnih stanj, je ta metoda tudi zelo koristen. Ko akutni holecistitis kombinaciji z več kamni, kontrastno sredstvo v žolčniku, ne more vstopiti v 2/3 primerov. Če mehurček sesalnih sluzi (mucocele / hydrocele) ali gnoj, mora biti celotna vsebina je treba odstraniti in poskusite izvesti cholangiography.

Če uspešno izvedbo vseh nadaljnjih postopkih lažje za kirurga in za bolnika. Kontrastno sredstvo, ki se daje v volumnu, ki je enak volumnu sesalne vsebine (= 30 ml) in po 10-20 minutah tlak mehurčkov topim sondo. Uvedba kontrastnega sredstva se izvaja pod fluoroskopijo in ko dosežete želene dovolj polnjenje, bi morala uvedba prekiniti. Tako je mogoče uporabiti minimalno količino kontrastnega sredstva, ki se včasih zahteva za vstop v igri (do 60 ml). Da bi zmanjšali uhajanje Nasprotno pa je zaželena uporaba dvojne balon katetra.

Morebitna pomanjkljivost te metode je, da se prekrije slike Voronkov Department mehurja podobo cistično vodu, kar ovira vizualizacijo slednje. Majhno število lažno pozitivnih rezultatov je posledica kopičenja zraka na dnu žolčnika.

Nato kirurg objavlja adhezije med žolčnika in sosednjih organov (žleze, raka debelega črevesja in dvanajsternik 12) (sl. 3). Da bi preprečili poškodbe kapsule jeter, je treba adhezije med njo in žolčnika treba močno zmanjšati s škarjami ali Kauther. S postopno sproščanje žolčnika v smeri vratu, dno mehurček dviga navzgor, kolikor je mogoče preko roba jeter, zaslonko kupolo, ki omogoča razširitev Hartmann žep (sl. 4).

Za zagon manipulacije pri jetrnih celic sečnega mehurja trikotnika, kirurg zgrabi Voronkov ločimo mehurčkov (žepa Hartmann) z orodjem v levo roko in ga odloži in vstran (sl. 5). To ne more začeti, saj je to območje zmanjšal sečnega mehurja, jeter trikotnik in tako vod, skupni jetrni in cistična se približuje nevarno razdaljo (sl. 6). To zmanjšuje tudi kot med kanali, in jih je težko razlikovati. Če Voronkov oddelek je kamen, bi morala poskusiti izrinili v lumen. Kadar to ni mogoče, je potrebno, da se zagotovi pomoč navijala Hartmann desni žep.

Sedaj bi kirurg nadaljuje skrbni identifikacije in separacijskih struktur hepatobiliarna trikotnika. Za varnost delovanja je nujno potrebno za opravljanje vseh manipulacij le pod vizualnim nadzorom. Prisotnost celo majhno količino krvi lahko prikrije pomembne anatomske značilnosti. Disekcija rob hepatoduodenal vez mora začeti možnem času in bočno, v bližini vrat žolčnika odstranjeni žep Hartmann levo (sl. 7). Pojavili pri 17% odklonskim desni arterije jeter lahko najbližja na robu anatomske vezi strukturo. Pri iskanju za cistično vodu treba opozoriti, o različnih vrstah izvora toka od vratu žolčnika in možnih variant sotočja z jetrnim vodom.

Nadalje ampula žolčnika odstranitev pa levo odpre peritonej okoli začetne točke cistične voda in peritonealno zareza razteza na levi strani sečnega mehurja v jetrna trikotnik (sl. 8). Ko delujejo v tem trikotniku ne smejo uporabljati elektrokavterizacijo. V zadnjem delu trikotnika skrbno dodeljen vezikalne arterijo, za katere so praviloma tesno tik halo bezgavka. Najdemo razširitvi cistično kanalov panogi cistične arterije.

Vsi odseki v prehodnem območju Voronkov Department žolčnika cistični vod je treba proizvesti pod konstantnim in natančno vizualno kontrolo, ki mora biti ves čas za spremembo kota glede endoskopa (sl. 9). Cistične vod in žolčnika vratu mora biti v celoti otseparovat poda kroga in jasno opredeli njihove meje (sl. 10). Kot posledica anatomskih struktur tkiv razdvajalni ukrepov v obliki, ki se imenuje "kritično" (sl. 11). Cistična arterija in vod mora biti brez okoliškega tkiva in jasno gledano ločeno od žolčnika in mehurja Voronkov oddelek je treba ločiti od postelje jeter.

Cistične arterije podružnice mora združiti s steno žolčnika in obrniti nazaj proti jetrih ( "Caterpillar ovinek" prav arterije jeter). Večja vpadnica se lahko sprejmejo s pravo vejo jeter. Mala eno ali arterije lahko povzroči dvom, ali ni bolj zaporo v vratnem delu arterije, prej nevidno (bodisi zaradi predčasnega razcepu, bodisi zaradi podvojitve). Vse vidno v "kritičnih" perspektivnih struktur je treba skrbno pretehtati pred uporabo, da jih vsaj en posnetek.

Potem vezikalne arterije klemmiruetsya dva spone proksimalno in distalno in seka eno (sl. 12) med njima. In mešanje lokacije terminala in mejni prehod - vse, kar mora biti jasno vidna. Stisnite kraj prehoda v vratu vodu mehurja. Druga sponka nanese na samem cistični vod (če ne izvede cholangiography) na zadostni razdalji od splošnega toka (sl. 13) je Voronkov ločimo žolčnika nekoliko odmaknjena v desno. Potem umik ustavi uvedbi in kraj Drugi posnetek se ozre okrog sebe prepričati, da je prečni vpenjanje cistično vod ni raztegnjena skupni vod. Tretji posnetek je tesno nanese na drugo stran žolčnika.

Po striženjem grlo žolčnika je mogoče storiti cholangiography. Do zdaj je bila razprava nadaljuje, kako to izvesti - rutinsko ali selektivno. Cholangiography je treba opraviti v primeru suma kamna v skupnem žolčevoda ali kakršnih koli dvomov o anatomskih odnosov. Kadar obstaja tveganje prisotnosti kamnov v skupnem žolčevoda, večina kirurgi opravljajo cholangiography selektivno. Če brez dejavnikov tveganja, je verjetnost naključnega odkritja kamnov je 4%, kar je enako verjetnostjo lažno pozitivnih rezultatov v cholangiography. Večina malih kamnov v skupnem žolčevod, v odsotnosti kakršnega koli posredovanja, šel sam. Ob upoštevanju več dejavnikov, je treba priznati kot selektivni način preference. Hkratno fluoroskopsko nadzor vam omogoča, da se poveča natančnost in zmanjša čas cholangiography.

Za proizvodnjo cholangiography, je majhna prečno luknjo (sl. 14) v steni cistične voda, proksimalno objemka prekriva, z majhnimi škarjami. Vložen luknja in natančno določen s posebnim orodjem (sponka Olsen) holangiografichesky katetra. Nadaljnji kateter skozi spiralno blažilnika tanko cistični vod je lahko težavno. Koristno je nekoliko razširiti vhod. Za lažje vstavljanje katetra, je možno ziblje gibanja, in jih je treba dajati istočasno preko solno kateter za razširitev lumen vodu.

Konec katetra je treba premakniti, tako da se je znašel v središču cistično vodu (sl. 14B). Če je iti dlje, običajno temelji na nasprotni steni skupnem vodu in krši prehod kontrasta in motijo ​​potek toka, ki v končni fazi vam omogoča, da bi dobili sliko samo distalnega (sl. 14). Možno je tudi perforacija nasprotni steni skupnega voda. Prisilno napreduje kateter, lahko predrejo stene žolčevoda, ali celo raztrga vod sploh (sl. 14 D).

Potem je kateter odstranjen iz držalne sponke in kateter sam je v prostem stanju, pod je potrebna zračna vizuelna kontrola uvesti določeno količino kontrasta. Kontrast je treba uvesti z najmanj napora, ne bi pregnali kateter, iz katere odstranimo orodja zaklepanje. Bolnik se zavrti v desno za 15 °, da bi preprečili morebitno prekrivanje skupnega žolčevoda in hrbtenice slikanje. 7-10 ml razredčene uvedeni, jodiranih kontrastnih sredstev (kontrastna 50% razredčimo nadaljnje pol izotonična raztopina).

Če cholangiography pokazale nobenih patologije (ni polnjenje napako, napolnjena in proksimalen in distalen del za cistično vodu, kontrast prišla v dvanajsternik 12), kateter odstranimo, in proksimalni del cistične vod, na zadostni razdalji od skupnega voda, prekrivajo dve sponi . Ko striženje cistični vod ne more vleči, in po obrezovanju sme pustiti v prostem stanju, in morebitne poškodbe ali celotne napetosti toka. Po tem, cistična vod seka. Glavni razlog za izteku žolča v pooperativnem obdobju je nezanesljiva ligiranjem cistično kanal. V primeru kakršnega koli dvoma, bi morala naložiti dodatno ligature, spet na zadostni razdalji od skupnem vodu.

Nadalje, zajemanje vratu žolčnika, kirurg ohranja ločiti svoje jetrno ležišče, poskušam ves čas ostati v Submukozno plasti. S tem se prepreči krvavitev in poškodbe žolčevodov predmeta, ki lahko postane drugi najpogostejši vzrok pooperativne izteka žolča (sl. 15). Žolčnika je v lasti kirurg ali ustaviti, tako da dobimo konstantno napetost, ter vse sekata izvlečno tkiva škarij ali lopatico priključene electrocauter. Če je stena mehurja je mehka in voljna, v primeru perforacije šiva mogoče naložiti na njej.

Ko je mehur napolni s kamenjem, in velika škoda pojavi zid treba skrbno odstraniti kamne, da bi jih dal v kakršnem koli zabojniku in nato evakuirali navzven. Iz postelje žolčnika je lahko težko ustaviti krvavitev. V tem primeru, bi morali poskusiti odkriti vir krvavitve s pritiskom na sosednjo steno mehurja. Če se ne more končati pomoč monopolarno cautery krvavitve, lahko poskusite lokalne strjevanja krvi sredstva ali uporabite cryocautery tok argona. Po uporabi žolčnika navzdol do dna, je popolnoma izpostavi jetrno posteljo, ga operemo in, če je potrebno, za dokončanje hemostazo. Sedaj lahko reši ostanke vezivnega tkiva.

Hepatorenalnega volvulus peritonej (Morrison žep) in nameščen bočno na jetrih infrarenalne kanala temeljito izperemo. Žolčniku je mogoče odstraniti bodisi prek velikega epigastrično ali prek velikega popkovna pristanišče. Žlički luknja je manjša verjetnost kasnejše hernije. Odstranitev žolčnika skozi njo, ne odstranite kamero ali manipulirati povratne kota. Če je mehurček odstranimo s plastično vrečko, s čimer se poveča tveganje za pooperativne okužbe, še posebej v epigastrium, pri čemer je debelina podkožnega sloja maščobe. Če bubble vsebuje velike količine kamnov ali žolča - varnejše ga varno odstranjevanje jo postavite v vrečko. Luknja v fascijo je treba razširiti s pomočjo Mayo škarjami pod neposrednim gledanjem. Če se mehur ni popolnoma odstranjena, je treba zmanjšati volumen, raztapljanje in odstranjevanje nekaj kamnov.

V nekaterih primerih je verjetnost puščanja žolču in paleto (npr akutni holecistitis, koagulopatija). V teh primerih je potrebno namestiti podpovršinski drenažo, ki ga nosi skozi velika vrata (sl. 16). Drenažni cevi se izloči s ujetjem izvaja retrogradno od velikega pristanišča.

V dovodi iz velikega premera cevke morajo biti zaprti v fascije ravni. To je mogoče storiti na delu trebušne votline s pomočjo posebej izdelanih vozil v skladu z laparoskopsko nadzorom ali zapreti napako od zunaj. Slednje je ponavadi bolj težko narediti, še posebej pri debelih bolnikih.

Veter HG.



Uporabna Laparoskopska anatomija: trebuha in medenice

Zdieľať na sociálnych sieťach: