GuruHealthInfo.com

Operacija za zunajmaternične nosečnosti. kirurško zdravljenje

Video: Laparoskopija. Laparoskopska kirurgija v ginekologiji

Izbira kirurški pristop in narava operacijo jajcevodov nosečnosti je odvisna od številnih dejavnikov: splošno stanje bolnika, obseg izgube krvi, resnost zarastline v medenici, velikosti in lokacije jajčeca.

Omejitve za laparoskopijo za jajcevodov nosečnosti je pogosto povezana s kakovostjo opreme in kvalificirane endoscopist. Najpogosteje so kirurgi so mnenja, da so pogoji, ki so potrebni za laparoskopsko operacijo - bolnikovo stanje je zadovoljivo in stabilno hemodinamika.

Tako le absolutna kontraindikacija za uporabo med laparoskopsko zunajmaternične nosečnosti - hemoragične šok III- IV stopnje, običajno pojavlja v izgubo krvi nad 1500 ml.

Ob tem pa so relativne kontraindikacije na laparoskopsko zunajmaternične nosečnosti.

1. hemodinamični nestabilnost (hemoragični šok stopnja I-II) z izgubo krvi nad 500 ml.
2. vrinjenega lokalizacija jajcevodov nosečnosti.
3. oplojeno jajčece v podaljšku materničnega rog.
4. star jajcevodov nosečnost.
5. break stena jajcevod.
6. Splošne kontraindikacije za laparoskopsko:
a. debelost;
b. izražene adhezije v medenici;
v. srčno popuščanje;
pljučne okvare.

Vendar pa je v literaturi obstajajo poročila o uspešni uporabi laparoskopsko operacijo s pomembnim (več kot 1500 ml) krvavitve, raztrganje jajcevod in intersticijski stari jajcevodov nosečnosti.

Odločanje v korist laparoskopske pristopa v prisotnosti enega od teh kontraindikacij, je mogoče le, če operacijski oprema sodobne opreme, dobro usklajeni kirurške timsko delo in visoko usposobljenost kirurga.

V laparoskopsko zdravljenje zunajmaternične nosečnosti delujejo kot radikalno (salpingectomy) in ablativnega operacijo.

salpingectomy

A. Indikacije za odstranitev jajcevod
1. bolnika odpor, da nosečnost v prihodnosti.
2. Izraženo anatomske spremembe noseče maternice cevi in ​​sorodne adhezije v medenico III-IV stopnje.
3. Plastična kirurgija jajcevodih več tuboperitonealne tvorijo zgodovino neplodnosti.
4. star jajcevodov nosečnost.
5. Ponovno nosečnost v cevi prej ni bila konzervativno operacijo za jajcevodov nosečnosti.

B. Operativni oprema
Anestetik. Prednostno Endotrahealno anestezija, saj je uprava mišični relaksant za ustvarjanje zadostnega PP in opravljajo operacijo v varno in udobno okolje. Vendar pa je v nekaterih primerih, ko je za celotno operacijo ne traja več kot 10-20 minut, je možno, intravensko anestezijo. To potrjuje izkušnje številnih avtorjev.

Operacija je bila izvedena 3 odprtine: eno 10-millimetrovgy za laparoskopa in dva - 5- ali 10 milimetrov - za orodje.

V prisotnosti krvi v peritonealni votlini ga odsesamo in izperemo medenične votline s slanico, kot temne barve rezultatov krvnih v absorpciji veliko količino svetlobe in ovira preiskavo.

Pri odstranjevanju jajcevod uporabo dveh metod.

a. ligaturo metoda (Via endopetli, vozlane Roeder).

Uveden skozi Trocars endopetlyu klešč in katguta. Klešče grip cev vsebuje oplojeno jajčece in ga vrže v zanko, tako da se zanka se nahaja na eni strani pod fimbrijalnega oddelka cevi in ​​drugi - proksimalnega plodovmestilischa, ob prehodu cevi v vmesnih isthmic. Zanka se zaostrili, tako sproščanja mezosalpinks cev in v isthmic oddelku.

Zanesljivost za hemostazo na isti izobraževanja in naloži zaostrili zaporedoma dva več isto zanko. Ligature reši s škarjami, neko razdaljo 0,3 cm od vozlišča. Potem klešče oprijem jajcevod in ga narežemo na 0,5 cm distalno od lokacije stisnjeni zanke. Nastalo panju, da bi nadalje obdelamo hemostazo točke elektrodo.

gin78.jpg
Ligature Postopek salpingectomy

b. Z uporabo elektrokavterizacijo. Če želite izvesti operacijo s pomočjo mono ali bipolarne elektrokirurgijo instrumentov. Bistvo postopka je zaporedno koagulacijski mezosalpinksa isthmic karton in jajcevod, čemur sledi križišču teh tvorb (presečni cevi). Za preprečitev nastanka velikih območij strjevanja nekrozo tkiva, je potrebno, da zajame posnetek mezosalpinksa majhne dele in uporabo dissector z ozkimi čeljustmi.

gin79.jpg
Salpingectomy uporabo bipolarna ali monopolarne koagulacije

Po tubektomii jajcevod odstrani iz trebušne votline skozi 5 ali 11 mm trokar v. Ko velikost cevi presega premer trokar, jo odstranimo z deli. Cev se lahko odstrani in kolpotomnoe skoznjo luknjo.

In tekoči krvne strdke preko akvapuratora odsesamo od peritonealno votlino, ki je temeljito izperemo s fiziološko raztopino. Po potrditvi odsotnost krvavitev iz panj mezosalpinksa cevi in ​​orodja so odstranjene, je koža uporablja svilena šiva ali sponkami.

ohranjanje kirurgija

Klinične in morfološke študije kažejo, da lahko veliko bolnikov, da operacijo-prsi ohranjanje. Glavni cilj plastično kirurgijo za jajcevodov nosečnosti - ohranjanje reproduktivne funkcije.

Zgodnja diagnoza zunajmaternične nosečnosti v večini primerov preprečiti zlom cevi, ki se razteza možnosti varčujejo operacijo, vendar obstaja več kontraindikacije za njih.

Kontraindikacije za operacijo-dojke ohranjanja za jajcevodov nosečnosti:

1. bolnika odpor, da nosečnost v prihodnosti.
2. Pomembne morfološke spremembe v steni cevi (stare zunajmaternične nosečnosti, velik tanjšanje stene cevi vse skupaj plodovmestilischa).
3. Ponovno nosečnost v cevi predhodno podvržemo ki zadržujejo operacijo.
4. Lokalizacija jajčna celica v intersticijski oddelku jajcevod cevi.
5. Omejitev vnetnih bolezni genitalij več kot 5 let.
6. Močno adhezije v medenici.
7. Zunajmaternična nosečnost po plastično operacijo na jajcevodov na cevastem peritonealno sterilnost.

Za dokončanje konzervativno plastični laparoskopsko operacijo za jajcevodov nosečnosti:
1. Dimenzije jajčeca, ki ne presega 4 cm v premeru.
2. celovitost stene Jajcevod.
3. Spremljanje koncentracije hCG v krvi po operaciji.

Še posebej je treba prizadevati, da bi konservativna kirurgije mlade nulipare ženske, bolnike z anamnezo neplodnosti ali odsotnosti drugega Jajcevod. Upoštevanje meril za izbiranje bolnikov povečuje učinkovitost in varnost konservativnih poslovanja.

Pri izvajanju teh operacij, katerih cilj je ohranjanje funkcijo prometnega cevi, predvsem naslednje določbe:
1. Izolacija in odstranitev vseh tkiv jajčeca.
2. Previdno hemostaza.
3. Najvišji atravmatsko.
4. Previdno izpiranje trebušne votline.

Izbira vrste plastično kirurgijo je odvisna od lokacije jajčeca v jajcevod.

Ko je lokacija jajčeca v fimbrijalnega deljenja izvedli najprej iztisne v jajčece iz jajcevod (molža iz cevi). Kasneje, v teh primerih se je začela uporabljati sesalne jajčeca akvapuratorom v jajcevod. Ob istem času, mnogi kirurgi menijo, tehniko travmatična in jih raje salpingotomy.

Ko je ampullar delovanje izbor jajčece lokalizacija šteje salpingotomy.

Z lokalizacijo jajčne celice v operaciji isthmic izbire oddelek jajcevod trenutno šteje resekcijo segmenta cevi z uvedbo koncu anastomozo do konca. Anastomozo se lahko uporabljajo neposredno med operacijo ali kasneje, prednostno microsurgically. Večina endoscopists menijo, da v isthmic lokalizacijo ploda jajc priporočljivo opraviti salpingotomy.




Trenutno, konzervativni in plastična kirurgija za zunajmaternične nosečnosti in proizvodnjo na enem Jajcevod. V tem visoko tveganje ponovnega pojava zunajmaternične nosečnosti, vendar je pogostost pojavljanja v maternici nosečnosti v teh primerih znatno presega raven ugodnih rezultatov z oploditev in vitro. Ponavljajoča konzervativna operacijo na istem jajcevod so neučinkoviti, saj večina žensk zunajmaternične nosečnosti v upravlja ponovno ne predorov.

Vrste laparoskopsko organ operacijo:
1. Laparoskopska linearna salpingotomy.
2. Segmentna resekcija cevi.
3. iztisne v jajčece v ampullar oddelka cevi.

Laparoskopska linearni salpingotomy

postopkovni koraki

1. Disekcija cevi

Votlina trebuhu smo sprali s fiziološko raztopino. Po specifikaciji lokacija, velikost in stanje jajcevod zadnji razumevanje klešče atravmatsko proksimalno lokacijo jajčeca. Jajcevod obducirali monopolarne elektrodo ali z laserjem mikro škarje na nasprotni strani mezosalpinksu vzdolžno nad 2-3 cm.

gin80.jpg
Prizorišča linearno salpingotomy

Za izvedbo preventivnega hemostaze številni avtorji priporočajo izvajanje točkaste koagulacijo na mestu odseku predvidenega cevi in ​​upravlja rešitve mezosalpinks vazokonstriktorji.

2. Odstranitev jajčeca

Laparoskopska klešče ali odstranjena aspiracijsko jajčeca. Plodovmestilischa izperemo s slanico. Grobo ekstrakcijo orodje jajčece ostanek ima lahko za posledico endosalpinksa poškodb in krvavitev iz mesta implantacije.

Priporočljivo je, da uporabite v teh primerih akvadissektsiyu, ki omogoča hitro, učinkovito in atravmatsko odstranite oplojeno jajčece iz jajcevod. S kanilo za aspiracijo in namakanje, skozi katerega se tekočina pod tlakom dovaja v prostor med steno cevi in ​​jajce ploda.

3. sanacije cevi

Svetilnosti cev temeljito speremo, odstranimo ostanke jajčeca in krvnih strdkov. Po profilne cevi notranji površini plodovmestilischa pregledajo za zagotovitev popolne odstranitve jajčeca. V primerih krvavitev iz robov incizijo naredimo točkovno hemostazo. Do nedavnega je v literaturi razpravljali vprašanje o potrebi po šivanje rezanja cevi. Trenutno je rez rob jajcevod levo unsutured kot dolgoročne rezultate, ko sta obe metodi enaki.

4. V zadnji fazi delovanja

Pralni izmed medenične votline, aspiracijo in krvnih strdkov.

Segmentna resekcija cevi

Segmentna resekcija jajcevod - prva faza operacije bolnikov zanima ohranjanje reproduktivne funkcije. Kasneje bolnikov bo opravil mikrokirurškega operacijo za ponovno vzpostavitev prehodnosti cevi (prekrivni salpingo-salpingoanastomoza). V zadnjih letih, zaradi napredka metod zdravljenja neplodnosti in oploditve z visokimi stroški mikrokirurgija resekcijo segmenta Jajcevod redko deluje.

Segmentna resekcija prednostno izvedemo pri linearnem salpingotomy igrišča in nadaljevali krvavitev v jajcevod, z izrazitimi morfološke spremembe v steni cevi na lokacijo jajčeca (krvavitev, nekrozo, za precejšnjo vrzel linija).
Nekateri avtorji priporočajo, da izvede segmentih resekcijo cevi pri lokalizaciji ploda jajc v isthmic oddelku.

Opozoriti je treba, da mora biti po segmentni resekcija cevi v skupni dolžini preostale dele vsaj 5-6 cm in je razmerje premera cevi konča - največ 1: 3.

Segmentna resekcija cevi izvedemo z uporabo bipolarne koagulacije in prekrivni o endoligatur mezosalpinks odstranjenimi odsek. Veren monopolarne dissector nesprejemljivo zaradi nastajanja večje kot pri uporabi mikrobipolyara koagulacije cono.

postopkovni koraki

1. čistiti trebušne votline in medenične votline odstranimo in krvnih strdkov. Če je potrebno, razklati adhezije v jajcevod.
2. Parcela ročaj cevi pri plodu jajce atravmatsko objemko in dviguje nuditi mezosalpinksa.
3. proksimalno in distalno plodovmestilischa bipolarne spona (mikrobipolyar) koagulira cev čim bližje plodovmestilischa. Škarje sekajo tkiva koagulacijo ob progi.
4. V neposredni bližini stene jajcevod je zgosti in sekata mezosalpinks.
5. odsek cevi odstranimo z eno od metod zgoraj.

gin81.jpg
Resekcija cevnega segmenta uporabo bipolarnih klešč

Segmentna resekcija Postopek ligaturo cevi omogoča, da se ohrani cevnih prihajajočo rekonstrukcijske kirurgije, ker ne pride do toplotne poškodbe preostalih delov cevi.

gin82.jpg
Segmentna resekcija Postopek cevi ligaturo

Faze obratovanja podobne zgoraj. Za strjevanja krvi posnetek se uporablja namesto bipolarne endopetli. Operacija se lahko sledi veliko krvavitev kot z bipolarno koagulacijo. Za njegovo izvajanje pa mora biti vsaj 3 endopetli.

Ekstrudira jajčece iz cevi

Postopek iztiskanja jajčece (VPYA) v jajcevod ni pogosto uporablja v endosurgery jajcevodov nosečnostjo. V literaturi je opis laparoskopsko odstranitev jajčeca od konca ampullar in fimbrijalnih cevnih odsekov brez seciranje svojo steno z aspiracijsko jajčeca ali ekstrakcijo z mehkimi čeljustmi. Večina avtorjev so skeptični VPYA laparoskopija, ugotavlja precejšnje travme operacijo in možnost krvavitev zaradi nepopolno odstranitev elementov jajčeca.

Na primer, v kliniki, vodi prof. Broye (Francija) prej zatekla za sesanje jajčeca skozi cev ampullar ločimo. Vpričo visoki stopnji propada (17%) za laparoskopsko aspiracijske jajčeca zavrne. Klinika je prišel do zaključka, da je trofoblast vedno nahaja v proksimalnem delu gematosalpinksa, tako da držite aspiracijska cev skozi ampullar oddelek vodi k odstranitvi samo krvnih strdkov. Vendar pa nekateri kirurgi - neomajen podporniki te operacije.

Cilj je prevesti VPYA začel splav cevi polne cevi splav. V večini primerov med laparoskopija kažejo znake sprošcanja jajčeca - vsaj minimalno prisotnost krvi ali strdkov v medenici in jajcevod (gematosalpinks). V odsotnosti teh znakov VPYA se je treba izogibati. Druge kontraindikacije za isti kot operacije za laparoskopsko linearno salpingotomy, vključno reže v steni cevi.

Za uspešno izvedbo projekta je potrebno upoštevati priporočila za njeno postopno izvajanje.

postopkovni koraki

1. Mala posoda brez krvi in ​​strdkov. V prisotnosti adhezij v regiji cevi proizvajajo salpingoovariolizis. Če ugotovljene fimbrijalno stenozo obroč, morate porabiti fimbriolizis. Odprava stenozo distalnega cevi - nujen pogoj za delovanje, zlasti za velike velikosti jajčeca. Ta isthmic lokalizacija jajčece in manjše manifestacije cevast splav ampullar ločimo dajemo cevi za izsesavanje-namakanje brez stranskih odprtin. Tok fluida pod tlakom (in če je mogoče in cevjo) nadalje olupljene jajčeca.

2. proksimalni cev plodovmestilischa zajemanje atravmatsko sponke EU. Previdno vpenjanje jajcevod, poskuša ujeti mezosalpinks, je jajčece iztisnejo proti distalno. Da bi preprečili pretirano poškodbe tkiva, se je treba izogibati instrumente Jajcevod diapozitiv. So morali premakniti nadomestnega navedbo stiskali cev pred plodovmestilischa.

Orodja morajo biti v bližini drug drugega (čeljusti do čeljusti). Na večje velikosti gematosalpinksa se VPYA lahko izvedejo v obrokih. ne bi smeli Sesalni oplojeno jajčece. Prvič, to ne jamči za popolno odstranitev, in drugič, za evakuacijo krvnih strdkov (pogosto tesen), je treba uporabiti močno električno črpalko. Irrigator-aspirator cevi lahko povzroči veliko škodo endosalpinksa.

gin83.jpg
Stopnje delovanja VPYA

3. Po VPYA svetlino cevi izperemo Ringerjeva raztopina za odstranitev preostalih malih krvnih strdkov in komponent jajčeca. Delujejo hromosalpingografiyu (antegrade gidrotubatsiyu) opazimo za enotnost raztezanje ampullar cevi kartona oceni koristnost odstranitev in prisotnosti adhezij peritubal možne intratubarnyh adhezije (retrogradno gidrotubatsiya). Ko hiperekstenzijo cev stene zaradi velike razsežnosti jajčeca v raztopino 10- gidrotubatsii Priporočamo dodajanje 15 ie oksitocina.

4. Delovanje popolno ponovno prilagoditev medenični votlini. Laparoskopija vam omogoča, da odstranite iz trebušne votline sadja in ne velikih velikostih.

Zapleti in njihovo preprečevanje

Pogostnost in narava zapletov odvisna od pravilno izbiro bolnikov za določeno vrsto laparoskopsko kirurgijo, kirurga spretnost in opremo, ki deluje sodobno opremo. Pogostnost zapletov je bistveno manj po salpingectomies. Zapleti so razdeljeni v intraoperativnih in postoperativne.

intraoperativne zapleti

Bolezni A. hemodinamičnih
Hemodinamske motnje so lahko povezani s krvavitvijo in uporabo vazokonstriktorji. V nestabilnem hemodinamskih med laparoskopsko operacijo lahko razvije hemoragični šok. Zato je potrebno čim prej odpraviti vzrok krvavitve. Veliko je odvisno od opremljanju operacijski sobi, kirurga spretnost in koordinacijo dela s anesteziologa.

Pogosto kirurgi, predvsem v tujini, pri laparoskopski postopki se uporabljajo vazokonstriktor droge. Pri uporabi vazopresin hemodinamičnih motenj lahko pride do pljučnega edema. Razvijejo kot posledica resorpcije zdravila po lokalni upravi ali stika z ladje.

Vazopresin vstopajo v krvni obtok, da je sposobna inducirati posplošeno vazospazem z zvišanja krvnega tlaka in bradikardijo. To pa lahko privede do tranzitorna ishemična vazospazem srčne motnje ritma srčnega utripa, pojava simptomov levih popuščanje levega prekata s tveganjem za pljučnega edema. Ko velika izguba krvi zaradi nižje BCC in tkivno hipoksijo, to tveganje močno poveča. Morate upoštevati tudi antidiuretičnega učinek vazopresina. V Franciji je bila njegova uporaba prepovedana od leta 1991

V zadnjih letih, ki se uporablja sintetični analog vazopresina - terlipressin ( "Remestip» «Ferring» podjetje). Nadomestitev arginin in lizin vezave 3 molekuli glicina mogel zmanjša neželene stranske učinke naravnega hormona. Antidiuretičnega učinek terlipressin je 100-krat manjša od vazopresina in trajanje delovanja je 3-5 ur. Varnost in visoka učinkovitost zdravila odpira široke možnosti za njegovo uporabo v endosurgery.

B. Nadaljevanje krvavitev iz maternice cevi s konzervativnimi poslovanja
Ta zaplet je pogostejši pri postopno jajcevodov nosečnosti malih rok in njeno isthmic lokalizacije. Vzrok za krvavitev v konzervativni operacijo za zunajmaternične nosečnosti je lahko nepopolna odstranitev trofoblast. Bolniki po taki operaciji besedilu tveganje za razvoj vztrajno CVS. Za odstop jajčne celice je potrebno akvadissektsiya in krvavitev iz rane robove, da se z namenom, da koagulirajo mikrobipolyarom.

V primeru krvavitve cev mora večkrat sanirati svoje votline s fiziološko raztopino z dodatkom oksitotsina- priporočajo uvedbo v remestipa mezosalpinks ali /. V odsotnosti učinka teh ukrepov je prikazana plodovmestilischa resekcijo ali tubektomiya. V zelo kratkem času zunajmaternične nosečnosti, v primeru njenega napredovanja je treba dati prednost konzervativno zdravljenje z metotreksatom (gl. Spodaj).

B. Elektrokirurški poškoduje jajcevod
Ko nepreviden zaustavitev krvavitve, zlasti preko monopolarni koagulacijo, je lahko pomembna toplotne poškodbe na maternično steno cevi, nato vodijo do uničenju njenih lumen. Ko je treba fimbrijalni lokalizacija ploda jajc v mestu skrbi za krvavitev ne izpostavljajte svoje koagulacije ligament jajčnikov. To lahko privede do motenj v oskrbi s krvjo na oddelku za cevi infundibulyarnogo. Z velikim številom zarastline ali encysted haematocele je potrebna previdnost pri ločevanju zarastline, kot visoka verjetnost poškodbe sosednjih organov.

pooperativni zapleti

horionski obstojnost pojavi po konzervativno-plastične kirurgije je s frekvenco 5-10%. Tveganje za razvoj tega zapletov izvajati preventivno zdravljenje z metotreksatom (gl. "Zdravljenja zasvojenosti« poglavje). Če vztrajnost horionski priporočamo MTX eden izmed omenjenih shem spodaj. Ko se klinični znaki postopnega razvoja nosečnosti in haemoperitoneum potrebo po relaparoskopii. Obseg operacije je odvisen od bolnikovega interesa pri ohranjanju cev, stopnjo morfološke spremembe in koncentracija &beta - podenote hCG v krvi.

V odsotnosti znatne spremembe v steni cevi in ​​želje po ohranitvi reprodukcijo jajcevod votline priporočamo speremo s slanico in jih v mg metotreksata cevnega lumna 40. Po operaciji organov za zunajmaternične nosečnosti je treba preučiti vsebino &beta - podenote hCG v krvi 2-3 krat na teden, in na tveganje za razvoj obstojne Chorion in v primeru, da je nadzor nad koncentracijo zapletov &beta - podenote hCG dajemo dnevno.

Tuboperitonealna fistula pojavi po linearni salpingostomy v 15% primerov. Vpliv na kasnejšo plodnost in verjetnost ponovitve zunajmaternične nosečnosti v upravlja predor ni raziskan.

Pooperativne adhezije, lahko oviranje cevi delovati vzrok prenašanje zunajmaternične nosečnosti in neplodnosti. Adhezije ponovijo po ločitvi med operacijo, ali so posledica operacije.

Preprečevanje zarastline izvaja intraoperatively in po operaciji. Postopek mora nujno zaključen z izpiranjem trebušno votlino in evakuacijo krvnih strdkov. Da bi preprečili nastanek pooperacijske adhezij predlagala različne načine: vnos trebušno votlino Kristaloidan in koloidnih raztopin različnih zdravil, heparina, applique pregrado in fibrina lepila imajo dinamične laparoscopies itd

Najbolj preprosta, poceni in varna metoda preprečevanja adhezije je uvod v trebušno votlino raztopine Ringerjevo v količini 500-1000 ml za ustvarjanje gidroflotatsii učinek. Če pa je bil varčujejo ločitev kirurgija izvedli številne zarastline v zgodnjem pooperativnem obdobju razkužila želji dinamično laparoskopijo. Pogosto ponovno delitev adhezij, ki so ohlapno (24-48 h) omogoča, da se doseže razširjenost regeneracije peritonej nad procese adhezije rane površine.

V tem primeru je peritonej ozdravljena predvsem brez tvorbe zarastline. Dinamična laparoskopija posebej navedeno v primeru suma vztrajnost chorion, saj omogoča vizualno spremljanje stanja jajcevod in po potrebi njegovo votlino ali Sanirni proizvajajo lokalno dajanje metotreksata.

GM Saveliev
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný