Ascites, trebušne votline, zdravljenje, simptomi, vzroki, simptomi

To je s cirozo jeter najpogosteje povzroča. Drugi pomembni razlogi so okužbe ascites (akutna in kronična, vključno s tuberkulozo), malignih neoplazem, pankreatitisa, srčno popuščanje, oviranje jetrnimi ven, nefrotski sindrom, myxedema.

Video: Elena Malysheva. portalna hipertenzija

Ascites m. E. kopičenje tekočine v prosti trebušni votlini, ki je izvedena iz različnih razlogov, večina skupnih cirkulacijske motnje venske zastojev pri prevladujejo v veni porte srčnega edema, zlasti kadar trehstvorki odpoved, perikarditis ali z lepilom v izoliranem vorotnovennoy gipertonii- jetrne ciroze, pylethrombosis, stiskanja veni porte ga povečanih bezgavk, v skupnem ledvice, zlasti nefrotskega edem ali drugo otekanje gipoproteinemicheskih naravi z di Strophes živili in sekundarna nazadnje vnetnih lezij bryushiny- v peritonitis, prednostno kronične tuberkuloze, raka (rak želodca, rak na jajčnikih in podobno. D.) In vnetno in kongestivno inyh- razloga se lahko združita.

Dropsical akumulacije so običajno neboleče, vnetje bolečina in občutljivost spremlja v eni ali stopnjo drugega.

Pri polnjenju v mlahav ležečih ascitesa bolnikov tekočin stranskih delov razpočenja ploščat trebuh (žaba-trebuh), medtem ko stoji pred in visi knizu- pod strogim polnjenje tekoče mast trebuha ne spremeni obliko v vseh položajih, in ko črevesje s svojo običajno tympanic zvok skoraj najde pogoji za gibanje, kljub odsotnosti zarastline. Značilno je tekočina za prenos ob menjavi bolnikove položaj.

Krvavitev v trebušno votlino (hemoperitoneum) območja Otupjelost je majhna, vendar obstaja pomembna otekanje zaradi vnetne povezuje pareza kishechnika- izražena kot zaščito mišic, kot je lomljenega cev noseča test punkcijo skozi zadnjo vaginalno fornix omogoča postavitev diagnoze. Priznavanje akutno trebušno sindroma v zunajmaternične nosečnosti pomaga odložiti menstruacijo, nenadne bolečine, krvavitev iz genitalij, sinkopo, teh medenici izpit. Podoben vzorec daje reža močno povečala, na primer, malarija, vranica značilen simptom phrenic živca draženje (bolečine v levem ramenu) Ko hidrops ascites delež 014- 1 004-1 niso protein 2-2,5 ° / 00 levkociti izoliramo v usedlini, barvno tekočino ali slame limonnozhelty. Označen s tem, peritonitis fibrina strdkov, nastalih v stalnem tekočine, motnosti različni meri. Chyloperitoneum opazili na odmor lactiferous mezenterićnih plovila (rak, tuberkuloza, mezenteričnih bezgavk) psevdohilezny-maščobne degeneracije zaradi izliva celice rakasto in na drugi zakrknjen peritonitis.

Ascitesa pri izoliranem in v bistvu portalne hipertenzije vodi do razvoja ovinkasti tipa kroženje glava meduz nadpupochnoy ali podpupochnoy pod stiskanjem ascitesa in nižjih vena veny- vnetnih ascitesa ali popolni odsotnosti venskega zastoja z manjšim povečanjem ali povečanim tlakom v sistemu portala ustvarja pogoje za razvoj žilni krožišča .

Najpogostejši vzrok ascitesa je portalna hipertenzija. Simptomi so običajno zaradi raztezanja trebušne votline. Diagnoza temelji na fizičnem pregledu, in pogosto v teh ultrazvočno diagnostiko ali CT. Zdravljenje vključuje počitek, prehrana soli, diuretiki in terapevtski paracenteze. diagnoza okužbe vključuje analizo ascitesa in kulture do kulture. Zdravljenje z antibiotiki.

Povzroča ascites trebuhu

Porazdelitve fluida med plovili in tkiv prostor je definiran z v njej hidrostatičnega in onkotski tlak.

1. Portal hipertenzija, v kateri je povečal dotok krvi do vseh notranjih organov.
2. Spremembe v ledvicah, ki povečujejo resorpcijo in zadrževanje natrija in vodnih in vključuje: stimulacijo renin-angiotenzin System povečanim izločanjem ADG-,
3. Neravnotežje med tvorbo in pretoka limfe v jetrih in črevesju. Limfne ne more nadomestiti povečano odtočni limfa, povezane predvsem s povečanjem tlaka v sinusoids jeter.
4. Hypoalbuminemia. uhajanja albumina iz limfe v peritonealno votlino povečuje znotraj onkotski tlak in razvoj ascites.
5. Povečana raven vazopresina in adrenalin v serumu. Ta reakcija k zmanjšanju BCC nadalje poveča učinek ledvičnih in žilnih dejavnikov.

Razlog je lahko ascites bolezni jeter, običajno kronične in akutne včasih pa tudi lahko zaradi ascites razlogov, ki niso povezani z patologijo jeter.

Jetrni vzroki so naslednji:

• Portalne hipertenzije (jetrne bolezni je >90%), navadno zaradi jetrne ciroze.
• Kronični hepatitis.
• Resen alkoholni hepatitis brez ciroze.
• Oviranje jetrne vene (npr Budd sindroma - Chiari).

Portal venska tromboza ascites ponavadi ne pride, razen sočasno jetrnih poškodb.

Zunaj jeter vzroki so naslednji:

• Splošni zadrževanje vode (srčno popuščanje, nefrotski sindrom, huda hypoalbuminemia, konstriktivnim perikarditis).
• Bolezni peritonej (npr rakavih ali infekcioznega peritonitisa, puščanje žolčne z operacijo ali drugih medicinskih postopkov povzroča).

patofiziologije

Mehanizmi so kompleksna in ni popolnoma razumljiva. Dejavniki, Starling sile vključujejo spremembe portala krvnih žil, ledvic zadrževanje natrija in morebiti povečano proizvodnjo limfe.

Simptomi in znaki trebušne ascitesa

Velika količina tekočine lahko povzroči napenjanje, vendar pravi bolečina je redka in kaže še en vzrok za akutne bolečine v trebuhu. Če ascites vodi k velikim ugledom prepone, lahko povzroči težave z dihanjem. Simptomi SBS lahko vključujejo oblikovanje novih pritožb neugodje v trebuhu in vročino.

Klinični znaki so ascites zvoka motnost na udarca trebuha in občutek nihanja v fizičnem pregledu. obseg <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Možni kila linea alba ali popkovna kila, otekanje penis ali moda, desnostransko plevralni izliv.

Trebušne ascites Diagnoza

Identifikacija obseg ascites 2 litra je preprosta, vendar minimalna količina ascitne tekočine ni vedno določena s kliničnim pregledom. Identifikacija z udarca tekočine mogoče le v primerih, ko presega 500 ml volumna. Diagnostična natančnost vseh opisanih metod je le 50%.

Radiodiagnostične

• Ko se v trebuhu navaden film mogoče opaziti splošno zameglitev in pomanjkanje sence psoas. Praviloma označen s centralizacijo in ločevanja črevesnih zank.
• Z ultrazvokom, ki se držijo v položaju pacienta leži na desni strani je mogoče zaznati tudi 30 ml ascitesa. Ko je ultrazvok kot prisotnost prostega in encysted tekočine.
• CT trebuha razkriva majhna ascitesa in hkrati oceniti velikost in stanje trebušnih organov.

Preiskava ascitesa

Diagnostična paracenteze. Postopek smo izvedli v aseptičnih pogojih s pomočjo vaskularnega premer katetra 20-23 G. Igla se najpogosteje daje v linea alba pod popkom, ga lahko dajemo tudi črevničnega Fosse. Hudi zapleti laparocentesis (predrtje, krvavitev, neprekinjeno odtok ascitesa) so opazili pri manj kot 1% primerov.

laboratorijske raziskave

1. Za diagnostične namene zahteva približno 50 ml ascitesa. Bodite pozorni na svoje vizualne podobe in barve, določi število eritrocitov in levkocitov, odstotek nevtrofilcev, serumu skupno beljakovin, albumina, glukoze, trigliceridov in amilaze. Vzporedno raziskati te iste parametre v serumskih vzorcih. Takoj izvede Setev ascites (na enak način kot opravljene krvne kulture). Poleg tega so bili vzorci obarvali z Gram in Ziehl-Nielsen, da sajenje na mediju za Mycobacterium tuberculosis in glivicami izvedemo biologije za odkrivanje rakavih celic. Gram madež je informativne narave le, če črevesja perforacije.
2. Vodenične tekočine, običajno vsebuje manj kot 500 l^-1 levkociti so nevtrofilci predstavljajo manj kot 25%. Če je število nevtrofilcev nad 250 ul^-1, Zelo verjetno bakterijska okužba - primarno peritonitis, ali posledica gastrointestinalne perforacije. Če imajo ascites primesi krvi, ko je štetje števila nevtrofilcev, je treba uvesti popravek: za vsakih 250 rdečih krvnih celic obshego nevtrofilcev odštejemo eno. Laktata in pH ascitesa pri diagnozi okužbe ne igrajo nobene vloge.
3. Prisotnost krvi v ascitesa označuje okužbe z Mycobacterium tuberculosis, glive ali pogosteje, malignosti. Za trebušne slinavke ascitesa označen z visoko vsebnostjo proteinov, povečanega števila nevtrofilcev in povečane amilaze aktivnost. Zvišane vrednosti trigliceridov v ascitesa značilno za chyloperitoneum, ki se razvije zaradi obstrukcije ali raztrganje limfnih žil v travme, limfoma, tumorjev ali drugih okužb.

Vnetni ascites pojavlja pri mladih pogosto tuberkulozne peritonitis (poliserozitisa), starejši, z raka na želodcu in drugih organov, na primer, po kirurški odstranitvi raka dojke zaradi kontaminacije, in tako naprej. D. rakom ascites se pogosteje pojavlja z globokim kaheksija, nevročinski, čeprav obstajajo izjeme. Da bi ugotovili pravi vzrok, je potrebno v vsakem primeru zaključene obravnave bolnika.

Napačno priznanje je možno, če ascites maščobne viseče trebuha na visceroptosis in na oster vetrovi. Skupno povečanje trebušnega napenjanja zaradi možna, če močno otekle in tanke in debele kishechnik- na primarni debelega distention podkev prevladuje nadaljnjega debelega napihnjenost kishki- prednostno pri raztezanju tankega črevesa prevladuje natezna centralno popka (mesogast-rium). V peritonitis in pseudoperitonitis pogosto zelo zgodaj opazili ostri vetrovi. Pomemben razširitev želodca, še posebej po operacijah na njej, izgine po izpraznitvi sondo želodcu. Ko so megakolonom asimetrično raztezanje želodca predvsem zaradi sigmoidno debelega črevesa, doseženo z boleznijo "avtomobilskih pnevmatik" s splošnim izčrpanosti dimenzij in povešanje mišice pacienta na. Megakolonom pokazala počasno peristaltične valove in nihanja v velikosti želodca, glede na blatu. Kontrast klistir daje bistveno razlikuje od norm sedaj, in za polnjenje debelo črevo zahteva veliko tekočine. Bolezen se pojavi ob stalnem zaprtje.

Za velike ciste na jajčnikih, najbolj pogosto vodi do napačnih priznanje ascitesa, lahko zasledimo na rast tumorja iz globin medeničnega organov, izbočen popek je skoraj ni opaziti, ginekološki pregledi vzpostaviti povezavo tumorja z maternico. Tumor je lahko nekoliko asimetrično. V zadnjem času, še bolj strmo izrazito v veliki hidronefroz, dramatično spreminjanje konfiguracije trebuha. Hitra rast velikosti trebuha je mogoče opaziti tudi z občasno lažno slizevikov potrebušnice (pseudomyxoma peritonaei), odhajajoči iz počenih ciste na jajčnikih ali dodatku.

diagnoza

• Ultrazvok ali CT, če so očitne fizične znake ni dovolj.
• Pogosto študija parametrov ascitesa.

Diagnoza se lahko na osnovi fizičnega pregleda v primeru velike količine tekočine, vendar vidne raziskovalne metode so bolj občutljivi. Ultrazvok in CT določiti veliko manjše količine tekočine kot fizični pregled. se pojavijo tudi sum SBP, če ima bolnik ascitesa z bolečinami v trebuhu, povišana telesna temperatura, ali nepojasnjeno poslabšanje opazili.

Diagnostična paracenteze je treba izvesti v naslednjih primerih:

• na novo diagnosticirali ascitesa;
• ascites neznana etiologija;
• sum SKT.

Izprazniti in analizirali približno 50 - 100 ml tekočine za skupno zunanjo pregled, določitev vsebnosti beljakovin, štetje celic in vrste, citologije in inokulaciji kulturo s klinične indikacije, izvedenih na posebne študije amilaze in acido-organizmov. V nasprotju z ascitesom zaradi vnetja ali okužbe, ascites povzročajo, se portalne hipertenzije označen s čisto slamnate barve tekočino, ki ima nizko vsebnost beljakovin in polimorfonuklearnih levkocitov (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

primarni peritonitis

Primarni peritonitis pojavi pri 8-10% bolnikov z alkoholno cirozo jeter. Pacient se lahko odsotni nobenih simptomov, vendar se lahko vse kotičke peritonitis, odpovedi jeter in encefalopatija, ali oboje, da, in še dobro. Brez zdravljenja, smrtnost zaradi primarnega peritonitis je zelo visoka, tako da v tem primeru je bolje, da dodeli dodatnih antibiotiki kot zategniti svoj namen. Po prejemu rezultatov sejanje, lahko zdravljenje z antibiotiki treba popraviti. Ponavadi / uvedba protibakterijskih zdravil več kot 5 dni zadostuje tudi, ko bakteriemija.

Najpogosteje v ascitesa določiti bakterije, ki bivajo v črevesju, na primer Escherichia coli, pnevmokokov in Klebsiella spp. Anaerobni patogeni so redka. Pri 70% bolnikov mikroorganizmov posajen od krvi. Patogeneza primarnega peritonitis sodeluje več dejavnikov. Verjetno je, da ima pomembno vlogo tudi na zmanjšano aktivnost retikuloendotelijskega sistema jeter, ki izhaja iz črevesne mikroorganizme prodrejo v krvi, kot tudi nizke antibakterijsko aktivnostjo ascitne tekočine, ki je posledica znižane ravni komplementa in protiteles in oslabljena funkcije nevtrofilcev, ki vodi k zatiranju opsonization mikroorganizmov. Patogeni lahko vstopijo v krvni obtok iz črevesja skozi črevesno steno, iz limfnih žil, pa tudi pri ženskah iz nožnice, maternice in jajcevodov. Primarna peritonitis je pogosto ponavljajoče se narave. Verjetnost ponovitve je visoka, če je vsebnost beljakovin v ascitne tekočine manj kot 1,0 g%. Stopnja ponovitve je mogoče zmanjšati z imenovanjem fluorokinolonu (npr norfloksacina) notranjosti. Diuretikov primarni peritonitis lahko izboljša sposobnost za opsonization od ascitne tekočine in serumskega celokupnega proteina.

Včasih primarna peritonitis je težko ločiti od sekundarnega do pretrganja ali abscesov perforacije črevesja povzroča. Tu lahko pomaga število in vrsto ugotovljenih mikroorganizmov. Za razliko od sekundarnega peritonitis, v kateri vedno posejano več različnih mikroorganizmov v primarnem peritonitis v 78-88% povzročitelj zgolj primerov. Pneumoperitoneum skoraj zagotovo kaže na sekundarno peritonitis.

Zapleti v trebuhu ascites

Najpogosteje so težko dihanje, slabitev srčne aktivnosti, izguba apetita, refluksnega ezofagitisa, bruhanje, kile na sprednjo trebušno steno, iztekanje ascitesa v prsnem košu (hidrotoraks) in mod.

Trebušne ascites Zdravljenje

• Bed počitek in prehrana.
• Včasih spironolakton, po možnosti z dodatkom furosemid.
• Včasih terapevtski paracenteze.

Ležanje v postelji in prehrana omejitev natrija (2000 mg / d) - je prvi in ​​najbolj varna metoda zdravljenja ascites, povezanih s portalno hipertenzijo. Diuretiki je treba uporabiti v primeru izpada prehrane. Spironolakton je običajno učinkovito. Diuretiki zanke je treba dodati k neučinkovitosti spironolaktona. Ker lahko spironolakton povzroči zastajanje kalija, furosemid, nasprotno pa pospešuje izločanje, kombinacija teh drog pogosto privede do optimalnih diurezus majhnim tveganjem zavrnjen K. omejitvah Vsebina v zaužite tekočine s strani bolnika je prikazan le pri zdravljenju hiponatriemijo (natrij v serumu 120 mEq / l) . Spremembe telesne mase in količino natrija z urinom odražajo odziv na zdravljenje. Izguba teže za približno 0,5 kg / dan optimalnosti. Bolj intenzivno diurezo pogon! zmanjšanje za tekočino v krvni obtok, zlasti v odsotnosti perifernega riskov- ki služi tveganje za nastanek napak neravnovesje elektrolitov ledvic (npr hipokaliemija), ki po drugi strani prispeva k razvoju portosystemic encefalopatije. Nezadostno zmanjšati količino natrija v prehrani - pogost vzrok obstojnih ascites.

Alternativa je terapevtska paracenteze. Odstranitev 4 litre na dan bezopasno- mnogih zdravniki intravenozno dajanje albumin brez soli (okoli 40 g v paracenteze), da se prepreči obtokom motnje. Tudi en sam skupni paracenteze lahko varna.

V nezapleteno ascitesa zdravljenje začne s poskusi za normalizacijo delovanja jeter. Bolnik naj se vzdržijo pitja alkohola in hepatotoksičnih zdravil. Bodite prepričani, da prehrane. Če je primerno, predpišejo zdravila, ki zavirajo vnetje parenhima jeter. Regeneracija pechenilrivodit zmanjšati količino ascites.

• Zdravilo izbire je v večini primerov spironolaktona. Učinki zdravila (zatiranju delovanja aldosterona v distalnih tubulih) razvija počasi, povečana diureza mogoče opaziti v 2-3 dneh po začetku zdravljenja. Možni neželeni učinki so ginekomastija, galaktoreja in hiperkaliemijo.
• Če boste dosegli zadostno diurezo z spironolakton imenovanje ne uspe, lahko dodate furosemid.
• Kombinirana terapija.

Dopolnitev je najbolj primeren za bolnike 1 krat na dan. Amilorid, deluje hitreje chemspironolakton, in ne povzroča ginekomastija. Vendar spironolakton je lažje dostopne in poceni. Če spironolakton, furosemid v kombinaciji, ne poveča vsebnost natrija v urinu ali zmanjšanje teže pacienta, pri čemer odmerek obeh zdravil hkrati poveča. Odmerki se lahko še povečala, vendar je raven natrija v urinu skoraj hkrati ne poveča. V teh primerih je dodajanje tretjino diuretik, na primer, hidroklorotiazid, lahko poveča izločanje natrija v urinu, vendar v tem primeru obstaja nevarnost hiponatriemijo. Pri dodeljevanju spironolakton in furosemid v zgornjih deležih kalija v plazmi, običajno ostane normalnym- v primeru odstopanja se lahko popravi pripravke odmerka.

Zdravljenje vztrajno ascitesa

Poleg hepatorenalnega okvara povzroči trajno ascites lahko zaplet naprej bolezni jeter, kot aktivnim hepatitisom, tromboza portala ali jetrne vene, gastrointestinalne krvavitve, infekcije, primarni peritonitis, kaheksija, rak jetrnih celic, so k bolezni srca ali ledvic, kot tudi sprejem hepatotoksičen (npr , alkohol, paracetamol) ali nefrotoksična snovi. NSAID zmanjša pretok krvi skozi ledvice zaradi zaviranja sinteze vazodilatacijskih prostaglandinov negativno vpliva na učinkovitost GFR in diuretiki. inhibitorji ACE in nekaterih kalcijevih antagonistov zmanjša periferni vaskularni upor, učinkovite BCC in perfuzijo ledvic.

Trenutno neučinkovitost terapije z zdravili (10% primerov) od izvedemo terapevtske laparocentesis, Perito neovenoznoe obtokom ali presaditev jeter. Prej, ko vztrajno ascites uporablja portocaval bypass "drugo stran", vendar po operaciji krvavitve in encefalopatija zaradi razvoja portal-sistemsko shunt privedla do opustitve prakse. Učinkovitost transyugulyarnogo portocaval intrahepatično premik na ascitesa, so odporni na diuretičnega zdravljenja, še ni jasno.

terapevtski paracenteze. Poleg dejstva, da je postopek dolgotrajen, in zdravnikom in pacientom, saj vodi do izgube beljakovin in opsonic, medtem ko diuretiki o njihovi vsebini, ne vpliva. Zmanjšanje količine opsonic lahko poveča tveganje za primarno peritonitis.

Izvedljivost koloidnih raztopin po odstranitvi velike količine ascites še vedno ni rešen. Stroški infuzijo albumina v območju od 120 do 1250 USD. Spremembe v plazmi renin, serumskih elektrolitov in kreatinina pri bolnikih, ki infuzijo koloidnih raztopin ni bil opravljen, se zdi, da nimajo kliničnega pomena in ne vodijo k povečanju števila in .smertnosti zapletov.

obvoznica. Približno 5% običajnega odmerka diuretikov neučinkovite, in povečanje odmerka povzroči ledvično funkcijo. V teh primerih, za cepljenje prikazani. V nekaterih primerih deluje portocaval bypass "ene na drugo stran", vendar je povezana z visoko stopnjo umrljivosti.

Peritoneovenoznoe bypass, kot so Le Vin ali Denver lahko izboljša stanje nekaterih bolnikih. V večini primerov je bolnik še vedno potrebuje diuretiki, vendar pa se lahko zmanjša odmerek. Poleg tega izboljšano ledvičnega krvotoka. Pri 30% bolnikov razvije trombozo na mešalni ventil in ga je treba zamenjati. Peritoneovenoznoe obvod kontraindicirana pri sepsi, kongestivnega srčnega popuščanja, malignih obolenj in krvavitev iz varic v anamneze. Pogostnost zapletov in preživetje bolnikov s cirozo, po peritoneovenoznogo obvoznici je odvisno od tega, koliko zmanjšati jeter in ledvic funkcijo. Najboljši rezultati so bili doseženi pri nekaj bolnikih z ognjevzdržnih ascites in s tem relativno neokrnjeno delovanje jeter. Zdaj je peritoneovenoznoe bypass operacijo izvedli le pri redkih bolnikih, ki imajo bodisi diuretike ali paracenteze ne delajo, ali po neuspelem diuretičnega zdravljenja pri bolnikih, ki imajo preveč časa, da se s svojim zdravnikom, z na enkrat na dva tedna, da gredo terapevtsko paracenteze.

Ko se vztrajno ascites lahko izvede orthotopic presaditev jeter če obstajajo druge indikacije za to. Eno-letno preživetje bolnikov z ascitesa, niso predmet zdravljenja odvisnosti od drog, le 25%, vendar se po presaditvi jeter, ne doseže 70-75%.