Driska, vzroki, zdravljenje, znaki, simptomi,

Običajno je količina blata v povprečju 200 g / dan in vsebnost vode v blatu - 60-75%. Driska blato glasnost poveča zaradi povečanja njenega vodnega deleža. Sestava trdne blata komponent lahko tudi spreminja.

Absorpcija in izločanje vode v črevesju

Posta v črevesju vsebuje zelo malo vode. V normalni prehrani (3 obroki na dan) v tankem črevesu za približno 9 ur vstopi litrov. Od teh, 2 L račune za hrano in pijačo, kjer je ostanek tekočine izločajo v prebavilih lumen ob celotni dolžini. Od teh je 9 l 90% absorbira v tankem črevesu. Od preostalih 1-2 litrov 90% absorbira v debelem črevesu. Cela absorpcija tekočine in odstranjevanje vode odpade kolona nahaja v lumnu preprečena s prisotnostjo more absorbirati osmotsko aktivnih snovi v živilih (npr nekateri ogljikovi hidrati) in ki jih povzročajo črevesne flore. Glede na to, v blatu zadetkov 100-200. mL vode na dan. Tako je v črevesu se absorbira približno 98% vode, ki vstopa v prebavni trakt dnevno. Iztrebkov vsebuje povprečno po 100 ml vode, 40 mmol / l natrijevega, 90 mmol / l kalija, 16 mmol / L klorid, 30 mmol / L bikarbonata in organskih anionov, ki izhajajo iz fermentacije ogljikovih hidratov, ki ga bakterije ne more absorbirati. V prebavnem traktu je mehanizem za redčenje ni, tako da odpade osmolarnost ne sme biti manjša od plazme osmolarnosti. Dejansko vsmolyalnost iztrebkov običajno višji osmolarnosti plazme zaradi dejstva, da je bakterija še naprej cepijo ne absorbirajo ogljikove hidrate osmotsko aktivnih snovi po odvajanje blata.

Promet vode v intestinalnega epitelija pojavi pasivno s osmotskega gradientom, ki je ustvarjen pri aktivna prevoz elektrolitov (npr Na + ionov in Cl), in druge snovi, kot so ogljikovi hidrati in aminokisline. Sesalni ioni je predvsem in epitelne celice, ki se nahajajo na koncih intestinalnega resic. ionska izločanje pojavi v grobnicah. Glavna aktivno sesali ionsko - natrijev izloča osnovni ionsko - kloro aktivni natrijev promet v črevesju jo nosi natrija⁺,K⁺-ATPaze v basolateral membranah črevesne epitelne celice. Vodo posesa skupaj z natrijem. Aktavnaya izločanje kloridnih ionov poteka tudi natrija⁺,K⁺-ATPase, vendar se nahaja v basolateral membrano grobnico celic. Voda se izloča v lumen črevesja s klorovimi ioni.

V primeru kršitve nekaterih absorpcije zaradi natrijevih ionov in vode ali povečano izločanje klorovih ionov in vode v črevesnem lumnu pojavi driska.

Vzroki za drisko

V središču driske so štirje glavni mehanizem.

• Osmotski driska. V črevesnem lumnu povečalo število slabo absorbira osmotsko aktivnih snovi.
• Sekretorni driska. Izločanje ojačana klor in vodo v lumnu lahko kishki- hkrati oslabljena tudi absorpcijo natrija in vode.
• Vnetni driska. V lumnu črevesja prihaja sluzi, krvi in ​​beljakovin iz vnetih predelov sluz.
• motnje gibljivosti. Obrnite se na črevesno sluznico z povečal ali zmanjšal.

osmotski driska

Vzroki za osmotsko diarejo

Z osmotskih diareje vodi vstopajo gastrointestinalnega trakta se slabo absorbira osmotsko aktivnih snovi, na primer ogljikovodiki ali dvovalentnih ionov kot je magnezij ali sulfatom. Povečanje osmolalnosti črevesnih vsebin vodi k pretok vode skozi epitela dvanajsternika in jejunumu v črevesnem lumnu (razredčiti chyme). Skupaj z vodo v črevesnem lumnu iz plazemske koncentracije gradienta natrijevega prispe, kar spet povzroči pretok vode, kljub temu, da je vsebnost osmolarnost črevesne in plazmi že izenačili. Epitela ileuma in debelega črevesja, v nasprotju s tem, nizko prepustnost za natrij in osmotsko aktivnih snovi. V njem je aktivna ionska prometni sistem, ki deluje tudi pri visoki elektrokemijsko gradientom, ki se pojavi zaradi reabsorpcijo natrija in vode. Tako je po prejemu črevesne vsebine v ileum in debelega črevesa vode se absorbira in delni "prilagajanje" motnje. Ker je količina tekočine, ki vstopajo v debelem črevesu še vedno presega zmogljivost sesanja, pojavi driska.

V laktaze pomanjkljivostjo laktoza hrana ne absorbira v tankem črevesu in v debelo črevo kjer split črevesno mikrofloro. V tem primeru nastala tudi osmotsko aktivno snov, ki poveča osmotsko obremenitev in povzroča drisko.

Simptomi in znaki osmotsko diarejo

Osmotski driska ustavi, ko na tešče. Predviden osmolarnost manj odpade osmolarnost izmerjena zmanjšati zmrzišča raztopine. To osmotsko anionsko praznino nastane zaradi prisotnosti v blatu slabo absorbira osmotske aktivne snovi. Anionski interval daljši od 50 mOsm / kg kaže osmotski drisko. Diagnozo lahko pomaga osmotskega driska blata določanje pH. Ogljikovih hidratov v sestavi blato zagotavlja kislo okolje, magnezijev hidroksid - alkalni in slabo absorbirajo soli, ki obsega magnezij ali sulfatni ioni - nevtralno.

sekretorni driska

Vzroki sekretornega driske

Volumna rahlega blato nad litra na dan vode povzroča povečano izločanje skozi sluznico v črevesnem lumnu. V večini primerov je to posledica hkratni krepitvi aktivne sekrecije in delno zatiranje črevesne absorpcije. Črevesna sluznica histološko pogosto normalno.

Simptomi in znaki sekretornega driske

Sekretorni driska je označen z naslednjimi značilnostmi:

1. Velika količina blata (več kot 1 l / dan).
2. Solzne blato.
3. Blato ni kri in gnoj.
4. Driska se nadaljuje, tudi če bolnik 24-48 ur ne jejte ničesar. Vendar malabsorpcijo maščobnih kislin ali zloraba odvajal driske prehaja s prekinitvijo teh snovi.
5. Stol osmolarnost blizu osmolalnosti plazmy- reži anionsko tam.

vnetne driska

Ko vnetje in razjede sluznice sluzi, krvi in ​​gnoj vnesti lumen črevesja in izloča v blatu. To lahko poveča osmotsko obremenitev. Če sluznične navdušil na velikem območju lahko razdelimo tudi absorpcijo ionov in drugih topil in vode, kar vodi do povečanja volumna blata. Poleg tega so prostaglandini sproščajo med vnetjem, ki spodbujajo izločanje v črevesju in lahko poveča svojo peristaltiko, ki tudi prispeva k razvoju driske. Resnost driske in splošnih simptomov je odvisna od stopnje poškodbe sluznice.

vnetje razlog je lahko:

• Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis (idiopatična vnetje).
• Okužbe z mikroorganizmi, ki so speljani skozi mukozni ali proizvaja citotoksinov povzročijo,
• Vaskulitis.
• Ionizirajočega sevanja.
• Absces tvorba (divertikulitis, okužba malignih tumorjev).

motnje gibljivosti

Driska lahko povzroči krepitev in slabitev peristaltiko.

• Z naraščajočo črevesno gibljivost zmanjšuje chyme stik s sesalno površino. Obseg tekočine, ki vstopa v debelo črevo, lahko preseže sposobnost pojavi absorpcija in drisko. Zaradi chyme zmanjša stik s tanko črevo steno moteno absorpcijo maščob in žolčne kisline, pri čemer sta vstop debelo črevo, ki povzroča sekretornih drisko. se lahko poveča odvajalnega, ki vodi do driske, kot so hipertiroidizem, karcinoidni, dampinške sindrom.
• Z upadanjem peristaltiko tankega črevesa lahko naselijo bakterije, ki živijo v debelem črevesu. To lahko kršijo prebavo in absorpcijo maščob, ogljikovih hidratov in žolčnih kislin, ki vodi do osmotsko in sekretorni drisko. To pojasnjuje driska, ki se pojavi pri diabetes mellitus, hipotiroidizma, sistemska skleroderma, amiloidoza po stebla vagotomy.
• Povečana peristaltiko kolona s prezgodaj žogo praznjenje - glavni razlog za diareje sindroma razdražljivega črevesa.
• Disfunkcijo mišic zapiralk iz anusa z živčnomišičnih bolezni, kot posledica vnetja, brazgotine po operacijah v rektumu lahko privede do fekalne inkontinence, ki jih bolniki včasih zamenjali za drisko.

Klinični razvrstitev driske

Klinični razvrstitev upošteva trajanje driske, pogoje za nastop, zlasti spolno življenje bolnika. Driska z nenadnim pojavom, ki traja največ 2-3 tedne se šteje akutna. Če driska traja več kot 3 tedne, se imenuje kronični. Če se driska razvila v ozadju antimikrobno terapijo ali po njej, je treba izključiti psevdomembranozni kolitis s Clostridium difficile povzroča.

akutna driska

Akutna driska se s okužbe najpogosteje povzroča.

zastrupitev s hrano se pojavi, ko uživanja hrane, ki vsebuje bakterijske toksine. Razmnoževanje bakterij v samem telesu ni potrebno. Bolezen se običajno začne akutno, vendar ne traja dolgo. zastrupitev s hrano se pojavijo v manjših izbruhov brez nadaljnjega širjenja.

Diareja s povečanjem števila mikroorganizmov v črevesju povzroča lahko razdelimo v dve skupini: tiste z mukozno invazije in brez njega. Najpogosteje je to driska razvija skozi I-2 dni po zaužitju hrane ali vode, okužbe s patogenimi mikroorganizmi. V nekaterih primerih, rezervoar okužbe so živali.

Driska se je med potovanjem nekje ali takoj po njej prišlo, ima navadno nalezljivo narave.

Tveganje za črevesne okužbe je večja v homoseksualce. Morajo nujno izvzeti amebiasis, LAMBLIOZA griže, gonokoki proktitis rektalno lezije sifilis, lymphogranuloma venereum (patogen - Chlamydia trachomatis), poškodbe po herpesu v rektuma in očesnih območju. V HIV okuženih drisko lahko tudi posledica tsitomegalo virus, Cryptosporidium spp. in glive iz rodu Candida.

Kronična in ponavljajoča se driska

Z diarejo za več kot 3 tedne, dodatno oceno.

okužba. Driska z bakterijske in virusne okužbe povzročene ponavadi traja največ 3 tedne in deluje neodvisno. Okužbe s Campylobacter spp. in Yersinia spp., lahko driska traja več mesecev, vendar le redko postane kronična. Kronična oblika lahko amebiasis, LAMBLIOZA in črevesno škodo v tuberkuloze.

malabsorpcijo

Bolezni tankega črevesja Lahko jih spremlja driska z različno težo. Driska v teh primerih s kombinacijo različnih mehanizmov na splošno povzroča.

driska vzroki so:

1. Tselyakiya in sprue.
2. Amiloidoza.
3. Whipple bolezen.
4. Limfomov.
5. Karcinoidni.
6. enteritis sevanje.
7. Lymphangiectasia.
8. Črevesa resekcijo in anastomoze.

Zollinger-Ellisonov sindrom. Povečano izločanje gastrina tumorja povzroča hyperchlorhydria. Količina klorovodikove kisline presega sesalno kapaciteto proksimalnem delu tankega črevesa, nevtralizira odvečno kislino in bikarbonati inhibirajo encime trebušne slinavke v dvanajsternik izločajo.

po želodca, želodčni resekcijo in ileo eyunostomii Vzrok driska lahko zmanjšanje časa, v katerem stik s sluznico chyme in slabo mešanje z prebavnih sokov, ki vodi do malabsorpcije.

Presežek bakterijske rasti v tankem črevesu opazi pri sladkorni bolezni, sistemska skleroderma, amiloidoze, sindrom slepe zanke, in multiple velike diverticula tankega črevesa. To povzroča drisko cepitev ogljikovih hidratov z bakterijami, maščob in žolčnih kislin.

napaka disaharilaz. zmanjšane aktivnosti laktaze v različnem obsegu pojavlja v številnih odraslih, še posebej med črnci, Azijci, ki izvira iz južne Evrope in Judov. Ti ljudje lahko povzroči drisko, uporaba celo majhne količine mleka in mlečnih izdelkov.

endokrinih bolezni

• Hipertiroidizem.
• Diabetes mellitus.
• Insuficience nadledvične žleze.
• Karcinoidni.
• Medularni rak ščitnice.
• Hormonskih učinkovin pankreasnih tumorjev.
• Tumorji, ki izločajo VIP.
• Gastrinom.

novotvorbe. Pod OS lahko razvije v sluznice polipov na ileusa in fekalnih blokade z rakom kolona povzročajo.

droge. Ugotavljanje vzrokov za kronično drisko je treba vedno upoštevati, da lahko bolnik vzeti odvajala in druga zdravila.

sindrom razdražljivega črevesa. To stanje je zelo pogosta in je mogoče opaziti le občasno driska, zaprtje, ali menjavanja. Večina bolnikov tudi pritožujejo krč bolečine v trebuhu, napenjanje. spahovanje in primesi sluzi v blatu.

Fekalno inkontinenco in pogoste blato. Mogoče opaziti na vsakem funkcija mišice zapiralke od anusa zaradi analna razpoka, fistula pararectal, očesnih vnetje tkiva, prelomov mehkih tkiv ob dostavi, analni seks ali drugih poškodb, diabetično nevropatijo, živčnomišične bolezni. Včasih bolnik jemlje te stvari za drisko.

diagnoza driske

zgodovina

V raziskavi bolnika je treba imeti jasno predstavo o naravi driske. Ugotovite, kako dolgo driska, kakšne so frekvence, doslednost, barve in obseg blatu, če je driska povezana s sprejemom pisanje. Prav tako je pomembno, da ugotovite, ali ne trpi, ali ima bolnik druge pogoje (poslabšanje, ki lahko povzročijo drisko), če bi imel nobenih skupnih simptomov, ali kjerkoli v zadnjem času, nekatera zdravila ali zdravila jemlje ni šel, kot tudi značilnosti njegove spolne življenje.

Anamneza pomaga določiti, v majhnem ali velikem črevesa lokalizirano patološkega procesa. Če je blato dodeljena veliko, da je tekočina, vodena ali mastna, vsebuje ostanke neprebavljena hrana, driska, ki jo lezije tankega črevesa najverjetneje povzročil. Bolnik lahko pritožujejo nad bolečino v popkovna ali desno črevničnega Fosse ali občasno krči bolečine v trebuhu.

Z pogosti majhni obroki blatu s sluzjo najverjetneje zadela potomca debelega črevesa in danke. Blatu splošno pastozne, rjave, lahko vsebuje primesi krvi in ​​sluzi. Bolečina je običajno šibka ali neobstoječa, je lokalizirana v trebuh ali križnice. Po iztrebljanje ali bolečine flatus lahko začasno zmanjša.

Kri v blatu lahko nakazuje, vnetje, vaskularne bolezni, infekcije ali tumor. Bele krvne celice v blatu - znak vnetja.

Če se driska ustavi med stradanjem, se zdi, je osmotski narave, čeprav je sekretorni driska s slabo absorpcijo maščob in žolčnih kislin povzroča, poteka tudi v času stradanja. Obilno drisko, ne ustavijo na tešče, najbolj verjetno, da je sekretorni. Če se driska nadaljuje, in ponoči, verjetno organsko črevesno škodo.

Moč. To je potrebno, da vidim, če je driska povezana z uživanjem mleka in drugih mlečnih izdelkov, brezalkoholne pijače, sladkarije in žvečilni gumi, ki vsebuje sorbitol.

Zdravniški pregled

Pomembno je, da ocenijo splošno stanje bolnika, stopnje dehidracije, prisotnost nahoda in drugih skupnih simptomov zastrupitve. V kronično diarejo možne različne simptome, ki lahko kažejo na vzrok driske, vključno s povečanjem ščitnice, kožni izpuščaji, artritis, nevropatija, posturalne hipotenzije, vaskularna hrup avskultacija zhivota- digitalni rektalni pregled - simptomov paraproctitis (bolečina, plavajoče), fistula, tvorba volumen v rektumu ali fekalnih kamnov.

laboratorijski testi

Začenši z krvne slike s štetjem določitve levkocitov ravni elektrolitov, BUN in kreatinina. Ugotovite vzrok driske pomaga tudi biokemično krvi in ​​urina analizo.

fekalno. Pomembne raziskave na akutno ali kronično drisko. Svež vzorec blata pregledanih prisotnosti gnoj (belih krvnih celic), krvi, bakterijami in paraziti. Najbolj informativne študija treh blata osebki pridobljeni v različnih dneh.

• Levkociti v blatu. Za njihove identifikacijske brisih blata na diapozitiv obarvane z Wright je ali metilno modre. Prisotnost belih krvničk označuje vnetje, toksinov ali invazije sluznicah črevesne bakterije.
• Pomanjkanje belih krvničk v blatu kaže, da intestinalni škoda neinvazivna in nevnetnega (npr virusna okužba, LAMBLIOZA, driska drog). Vendar pa je diagnostična vrednost to ni, saj lahko pride do rezultati lažno negativni
• Kri v blatu (vključno s skrito) lahko kažejo tumor debelega črevesa, akutne črevesne ishemije, radiacijski enteritis, amebiasis ali hudo vnetje.
• Bakterije in paraziti. Svež blatu vzorec testirali za prisotnost črvov in njihovih jajc. Mikroorganizmi iz zgornjega tankega črevesa niso vedno najdemo v blatu. V tem primeru sta bili dvanajstnika biopsije preučila .dli jejunum ali njihovo vsebino, pridobljen z aspiracijo ali s sondo s tehtanim želatinasto kapsulo. V večini primerov povzročitelj ne more določiti, kdaj setev blato.
• Pri kroničnih ali ponavljajočih driske poteka tudi pri določanju blatu maščobe analizo (kvalitativno in kvantitativno) in fenolftaleina, ki je del mnogih odvajal. Pri dodajanju alkalijskih blato vsebuje fenolftaleina, postane rdeča.

Rektoromano- in kolonoskopija izvajajo brez predhodne priprave črevesja. V tem primeru lahko z aspiracijo dobiti vzorcev blata za mikroskopskim pregledom in kulture. V akutne diareje ali potovalne driske sigmoidoscopy pogosto ni potrebno.

Priporočljivo je, če:

• griže:
• driska neznane etiologije;
• kronična vnetna črevesna bolezen, psevdomembranskega kolitisa, bolezni trebušne slinavke, zloraba odvajal (melanoze debelega črevesa).

3. rentgenskimi žarki. Značilno je, da je študij zgoraj opisane zadostuje ugotoviti vzroke drisko. Toda v študiji kroničnih ali ponavljajočih se driska rentgenske žarke lahko mala in debelo črevo pomaga ugotoviti lokacijo in obseg črevesnih lezij. Opozoriti je treba, da potem ko so barijev vzmetenje na pregledu črevesja blata za prisotnost praživali, paraziti in njihovih jajc, in fekalnih setve v nekaj tednih ne bo dal rezultate, kot barijev gnojevka vpliva na črevesno mikrofloro.

4. Druge študije. Ko. kronična diareja zahteva druge študije za oceno motnje absorpciji odkrivanje prekomerne rasti bakterij v črevesju ali hormonskih motenj.

zdravljenje driska

Akutna driska z dehidracije in elektrolitov, motnje - eden od glavnih vzrokov smrti, še posebej med otroci v državah v razvoju. Prepreči smrt pacienta omogoča rehidracijo z uvedbo tekočine v ali /. Za oralno rehidracijsko primernim preprostim raztopini, ki vsebuje natrij, kalij in glukoze. Voda se absorbira v tankem črevesu, skupaj z natrijem in glukozo, ki cotransport lomljeno tudi v najtežjih drisko.

Prav tako je pomembno, da se olajša bolnikovo stanje - da bo izboljšala svoje počutje in zmanjša čas v bolnišnici, ali število neodgovorjenih šole. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje diareje, lahko mehanizem delovanja lahko razdelimo v naslednje skupine: adsorbenty- sredstvi, ki zavirajo izločanje ZHKT- opioidy- M holinoblokatory- protimikrobna sredstva.

adsorbenti (Attapulgite, aluminijev hidroksid) niso vplivali na potek bolezni, vendar pa cal čvrsta. To omogoča pacientu, da bolje kontrolira blato in zmanjša svojo frekvenco.

Sredstva, ki zavirajo izločanje prebavnega trakta. Bizmutov subsalicilat. Izkazalo se je, da to zdravilo zavira sekrecijsko aktivnost Vibrio cholerae, Shigella spp. in enterotoksigenimi sevi Escherichia coli, in za profilaktično dajanje - preprečuje infekcije s temi povzročajo bakterije. Bizmutov subsalicilat v suspenziji so znotraj 30 ml vsakih 30 minut - Samo 8-krat. Žvečljive tablete so prav tako učinkovita kot suspenzija.

opioidi To se pogosto uporablja tako v akutni in kronični drisko. Sproščujoče peristaltiko, se upočasni prehod črevesne vsebine, ki izboljša tekočino absorpcije. Uporabljajo se lahko z zmerno drisko, vendar se ne sme predpisati za povišano telesno temperaturo in druge znake zastrupitve, kot tudi driske. Če bolnikovo stanje ne izboljša, in bolj degradirano, opioidi razveljavilo.

Ta skupina zdravil vključuje paregorik, loperamid in difenoksilat / atropin. Za razliko od slednjih, loperamid vsebuje atropin in daje manj stranskih učinkov na osrednje živčevje.

M-holinoblokatory driska, v večini primerov neuporabna. sindrom razdražljivega črevesja, v nekaterih primerih prinaša olajšave ditsikloverin.

protimikrobna. V hudo drisko zastrupitve porabili blata kultur za določanje patogenov. Moramo uporabiti najbolj aktivni na zdravila v zvezi s tem patogena. V nekaterih primerih, s hudo drisko, če ne more opravljati laboratorijske teste, predpiše empirično zdravljenje droge, aktivne proti Shigella spp. in Campylobacter spp. (Ciprofloksacin, TMP / SMX, eritromicin). Še ne tako dolgo nazaj se je pojavila na farmacevtskem trgu antibiotika rifaksimina za zdravljenje potovalne driske. To se ne absorbira v črevesju in zato je še posebej učinkovita pri črevesnih okužb.

Antibiotiki za zdravljenje okužb s sevi Enterohemoragična Escherichia coli, povzročenih - sporna točka, saj po nekaterih virih, na podlagi antibiotično terapijo povečuje tveganje za sindrom hemolitično-uremični. Kljub temu pa v primeru hude driske v skladu z nego lahko predpiše antibiotike.

preprečevanje zlorabe drog za potovalne driske. Preventivno dajanje bizmutov subsalicilata, doksiciklin, TMP / SMX, in norfloksanina ciprofloksacin in v večini primerov lahko prepreči potovalno drisko. Preventiva se začne s prvim dnem potovanja.

V zadnjem času, za zdravljenje potovalne driske FDA odobrila spojino rifaximin.

preprečevanje zlorabe drog za potovalne driske ni upravičena v večini primerov. Vse priprave so tisti ali druge neželene učinke, in spodbujanje razvoja odpornosti pri bakterijah, ki naseljujejo črevesje. To lahko zaplete zdravljenje drugih bolezni, kot so okužbe sečil. Osebe, ki potujejo na službeni poti, ki je medicinska profilaksa izvaja za 2-5 dni ob pogoju, da se zavedajo možnih stranskih učinkov. Izjema je rifaksimin. To je učinkovit pri preprečevanju potovalne driske, če se jemlje dnevno med celotnim potovanjem. Pri odmerku 200 mg trikrat na dan, v njem je priporočljivo za tiste, ki gredo za regije, kjer je veliko tveganje za črevesne okužbe Escherichia coli in drugih povzročitelji.

Kronična in ponavljajoča se driska. Zdravljenje kronične in ponavljajočimi driske določi etiologijo in patogenezo osnovne bolezni. Včasih, ko ni mogoče določiti diagnozo, izvesti empirično zdravljenje. Omejiti uporabo izdelkov, ki vsebujejo laktozo, gluten, dolgoverižnih maščobnih kislina dajemo encimov trebušne slinavke, H₂-blokatorjev, holestiramin, klonidin in antimikrobna sredstva (npr metronidazol). Če vse to ne pomaga ublažiti stanje bolnika skrbno predpiše opioidi.