Trenutno stanje na nov način prezračevanja

V zadnjih 10 letih je bila povabljena mnozhestvorazlichnyh Načini ventilator na spremembo dopolneniek filozofije, s katero izvajamo iskusstvennuyuventilyatsiyu. Primarna naloga za danes yavlyaetsyapreduprezhdenie škodo, ki jo prezračevanje pljuč povzroča. ogledov Vmestes o tem spremenila šteje za sprejemljivo raven CO₂

Poškodbe pljuč, ki ga iskusstvennoyventilyatsiey povzroča

Umetno prezračevanje nefiziologichnymprotsessom. Tlak se pogosto uporablja, obseg in F_IO₂,presega vrednosti, ki se prenašajo s svetlobno bezboleznenno.V voznikatili dopolnitev poškodbo pljuč med umetno ventilacijo. Poškodbe pljuč se mogutproyavlyat na dva načina: obsežne barotravme pljuč opusti ali parenhimatoznymporazheniem podobna tej ARDS (Tabela 1.).

Za razvoj barotravma nalichietroh potrebnih pogojev: bolezen, visok krvni tlak in transpulmonalno hiperekstenzijo.¹Natančne vrednosti tlaka in prostornine, pri kateri je verjetnost razvitiyabarotravmy velika, ni znano. Vendar, ker je najvišji tlak transpulmonalnyygradient razvoj zdravih posameznikov, raven35-40 cm H₂Oh, je razumno pričakovati, da je verjetnost barotravmyvozrastot če tlak presega to raven.²

Številne študije pri živalih (podgane, ovce, prašiči in psi) dokazano povrezhdenieparenhimy pljuča v relativno kratkem času iskusstvennoyventilyatsii ko maksimalno tlak v dihalnih poteh podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Pomemben rezultat teh issledovaniyyavilos, da je obseg škode zmanjšala, ko peep podderzhivalosvyshe odpornost krivulja točka lomni pljuč³,ali če je prsni koš pogodbeno (preprečevanje pererazduvanieza z zmanjšanjem raztezanje prsnega koša).⁴ Etidannye dovoljene najbolj veljaven raziskovalci iskusstvennoyventilyatsii priporočamo omejevanje platoju pritisnem koncu vdiha, prilagajanje tako injicirana glasnosti.⁵ Izraz "volyutravma" uporabljen v opisu poškodbe pljuč vyzvannogoiskusstvennoy prezračevanja poudariti, da lokalnoepererastyazhenie povzroči poškodbe pljuč ni tlaka na se.Esli lokalno hiperekstenzijo omejenih styagivaniemgrudnoy celice (ali katerokoli drugo metodo, ki zmanjša rastyazhimostgrudnoy steno) škode ni razvila kljub na vysokoealveolyarnoe tlaka. Za praktično bolshinstvoissledovateley aplikacij kaže, da vrh alveolarni tlak (konec inspiracijska plato tlak) ne sme preseči 35 cm H₂O.⁵

permisivna hiperkapnija

Permisivna (dovoljena) giperkapnieynazyvaetsya namerno omejevanje podpore dihal nazadnje, da bi se izognili lokalni ali splošni hiperinflacija pljuč, ki omogoča Paco₂ prevysitnormalny raven (50-100 mm Hg). povečanje Paco₂ na tej ravni naj bi rassmatrivatsyatolko kot alternativa potencialno nevarno povečanje pikovogoalveolyarnogo tlaka. Možni škodljivi učinki povyshennogoRaSO₂ so navedene v tabeli pojavi 2. Bolshinstvoiz najpomembnejši klinični problem, ko je raven Paco₂nad 150 mm Hg. Vendar pa je tudi majhna povyshenieRaSO₂ povečuje prekrvavitev možganov in hiperkapnijo popustljiv pri povišanih vnutricherepnomdavlenii kontraindikacije (npr hude travmatske poškodbe možganov). PovyshennoeRaSO₂ takzhestimuliruet zračenje, ampak v pogojih dopustne giperkapniipatsienty običajno v stanju sedacije in mioplegii.

Permisivna hiperkapnija lahko neblagopriyatnovliyat stanje oksigenacije pri nekaterih bolnikih. PovyshennoeRaSO₂ inizkoe kri pH premika krivulje na desni strani hemoglobina oksigenaciji, zmanjšanje afiniteto hemoglobina za kisik, zmanjšanje veznih kislorodav pljuča, vendar olajša sproščanje kisika v tkiva. Poleg tega, kot je prikazano z enačbo alveolarne plinsko povysheniealveolyarnogo Paco₂ privoditk zmanjšanje alveolarni Pao₂. S povečanjem Paco₂ na mmHg, Pao₂zmanjšana za približno eno mm Hg. Kadarkoli se uporabljajo permissivnayagiperkapniya spremlja najboljših močeh, da uluchsheniyaoksigenatsii.

Vpliv CO₂ na kardiovaskularne sosudistuyusistemu težko napovedati, saj je ogljikov dioksid konkuriruyuschiereaktsii s kardiovaskularnim sistemom.⁷ Uglekislyygaz neposredno vklopljen ali inhibira nekaterih delih kardiovaskularne sosudistoysistemy, ampak kot posledica vzbujanja avtonomni živčni sistemymogut pride nasprotni učinki. Tako trudnopredskazat natančen odziv kardiovaskularnega sistema permissivnuyugiperkapniyu določenega pacienta.⁷ Vendar klinicheskoypraktike povečanje Paco₂ običajno spremlja logochnoygipertenziey. Dozirne farmakoloških učinkovin, ki vplivajo na vaskularno naserdechno in perifernega živčnega sistema pri nalichiipermissivnoy hiperkapnijo treba prilagoditi, vendar le poprichine acidoza in povečanega Paco₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu hiperkapnija je sprememba pH. Bolniki brez predshestvuyuschegoserdechno-žilne bolezni ali ledvic nedostatochnostiobychno odporne za zmanjšanje pH, da 7.20-7.25 in bolj tiger patsientymogut biti odporen na nižjih številk.⁶ Spetsificheskiyminimalny nivo sprejemljivo pH vrednost je določena za vsako patsientaindividualno. Postopno povečanje Paco₂ od začetka ventilyatsiipostepenno nadomestiti ledvice brez izrecnega acidozo. Rezkieizmeneniya strategije prezračevanje, ki vodijo do znatnega povečanja Paco bystromui₂ znachitelnohuzhe prenese.

Mi je treba dodeliti naalkaljanje agentypri obravnavo acidoze s permisivna hiperkapnijo povzročajo - Rešene vprašalnike. Med zastojem srca, natrijev bikarbonat protivopokazaniz poslabšanje intraceličnega acidoze. Pri pogoji permissivnoygiperkapnii njeno uporabo, vendar pa ni bil obširno raziskan. Prinaznachenii natrijev bikarbonat lahko na kratko povysitsyakolichestvo ogljikov dioksid, ki je izpodrinil izdihan med nekotorogovremeni v stalnih parametrov prezračevanja. Vendar ostaotsyaneizvestnym vplivajo ali so bazičnih agenti na splošno na ustoychivostk permisivne hiperkapnijo, ali ne.

Sapnika plin napihovanje

Sapnika napihovanje plina (TIG / TGI) je dodatek za umetno prezračevanje pod povyshennogoRaSO₂.^8. Dodaten plinski tok (4-12l / min) pihano distalni konec endotrahealni tubus vendar proksimalneekariny skozi tanko kateter. TIG predlagala zmanjšanje urovnyaRaSO₂ z zmanjšanjem mrtvi prostor vymyvaniemSO₂ zgornje dihalne poti na koncu izdiha, vduvaniemchasti ali respiratornega volumna, izboljšanega pretoka peremeshivaniyagaza injekcije pri visoki hitrosti.^9. Vduvaniemozhet biti konstantna, in samo v času izdiha. Predvaritelnyedannye kažejo, da Paco₂ zmanjša v neposredni tok zavisimostiot TIG, in da je najučinkovitejši TIG regulyatorombazalnogo Paco₂.^9. Skrb je, da TIGpovyshaet vrh alveolarni tlak poveča in vzroki dyhatelnyyobom notranje peep.¹⁰Kot rezultat, se zdi, da bo v izdiha fazi TIG TIG razsutem stanju je najvarnejši način za TIG. Priobomnoy TIG, dihalna prostornina konvencionalne velikem obsegu ventilyatsiisnizhaetsya zaradi obsega TIG injicirali v inspiratornoyfazy. Čeprav TIG obljublja veliko, je treba validirati eksperimentalno pred TIG priporočljivo za klinično uporabo, je treba dovoliti težav suvlazhneniem prekomerno sistemski tlak, možnost monitorirovatizmeneniya maksimalno alveolarni tlak in notranjo peep.

Prezračevanje, nastavljiv davleniyui merilno prezračevanje

Obstajajo nekatere preimuschestvakak v prezračevalnem tlaka in prezračevanje v volumetričnih in takzheopredelonnye slabosti vsake od njih (tabela 3). Primenittot rešitev ali drug način, ki je običajno na podlagi osebnih preferenc, in tukaj je najbolj pomembno, da se nanašajo vse prednosti in nedostatkimetoda. Pregled literature o natančnem issledovaniyampokazyvaet, da obstaja kakšna razlika v fiziologicheskiheffektah, barotravme pljuč opusti in razvoj akutne poškodbe pljuč, iliiskhode prezračevanja tlak in volumen, ne glede na ispolzovannogosootnosheniya dihanje: izdihom.^11,12 To še posebej velja kogdaventilyatsiya tlak v primerjavi z prezračevanje sosnizhayuscheysya krivulje prostorninskega pretoka in planote na koncu navdiha.¹³

Prezračevanje tlak: preimuschestvai pomanjkljivosti

Glavna prednost prezračevanja davleniyuzaklyuchaetsya tega vrha inspiracijska tlaka in pikovoealveolyarnoe tlaka se vzdržuje na konstantni ravni. Etomozhet zmanjša možnost lokalnega napihnjenost z razvitiembarotravmy in akutne poškodbe pljuč. Poleg tega ventilyatsiyapo tlaku sposoben odzvati na stalno spreminjajoče respiratornyepotrebnosti narašča sinhronosti med bolnikom in zmanjšanje respiratoromi napor bolnika. Glavna pomanjkljivost je napačno, da sprememba celotne spremembe upora in dyhatelnyyobom, se poveča verjetnost, spremembe krvnih plinov in ovira vyyavlenieznachitelnogo spremeniti pljučno odpornost.

Prezračevanje obsega: koristi inedostatki

Glavna prednost razsutem stanju ventilyatsiizaklyuchaetsya pri dostavi konstantnem volumnu. Podpira stabilnyyuroven alveolarni prezračevanje in omogoča enostavno odpornost identifitsirovatizmenenie spremeniti vrh vdihavanja davleniya.Odnako na maksimalno alveolarne prezračevalnega merilno davleniemozhet bistveno razlikujejo s spremembami v odpornosti, potentsialnopovyshaya tveganje za poškodbe pljuč s prezračevanjem povzročajo. Krometogo, volumetrične prezračevanje ne more odgovoriti na izmeneniepotrebnostey bolnikov. Kot rezultat, ko volumetrični prezračevalne mozhnoozhidat časovnih razlik med pacienti in respirator in rasti usiliypatsienta.

Kombinirani načini prezračevanja

Veliko število proizvajalcev razrabotalirezhimy prezračevanja (tlaka navzgor [pressureaugmentation], podpora prostornina nastavljiva tlak izpodrivni prezračevanje), ki združuje prednosti tako zračnega tlaka in obomnoyventilyatsii omejevanje in slabosti vsakega. Predvaritelnyedannye kažejo, da so ti pristopi uspešno združili dva gola.^14,15Kot rezultat, ki temelji na trenutni literature, če estpokazaniya standardni volumen prezračevanja, je treba vse vzvesit.Kak v pomoči in če je potrebno prisilno prezračevanje razmisliti pritisk prezračevanja ali kombinirovannyerezhimy prezračevanje, da bi učinkovito preprečili okoliščine, povezane z inducirano prezračevanje škoda logkogoi izboljšati sinhronosti med bolnikom in respirator.

Video: Nova inteligentna prezračevanje tehnologija (2 PSI) Satishur OE

Prezračevanje s povratne razmerje vdohai izdihavanju

Kot že rečeno, če primerjamo prostorninskega prezračevanje zračni tlak, da normalna tam soobscheniyo razlik pri reverzne sootnosheniemvdoh: izdih. Vendar pa so te študije so pomagali opozoriti na metode, ki obstajajo za povečanje povprečne dihalnih poti pritisk za izboljšanje oksigenacije. To obsuzhdenieimeet posebej primerno za bolnike z ARDS, ko suschestvuyutosobennye težave s kisikom. Primarna naloga yavlyaetsyaustanovlenie Nivo PEEP, ki zagotavlja enostavno polnjenje napolnyaemyhotdelov (približno 12-15 cm H₂O). Ko je PEEP ustanovlenona tej ravni oksigenacija neposredno odvisna otsrednego tlak v dihalnih poteh. Povečanje dlitelnostivdoha je ena od metod srednje pritisk za povečanje inspiracijski poti brez povečanja največje alveolarni davleniya.Osoboe pozornost bi bilo treba nameniti ne vzpostavi poseben otnosheniyavdoh: izdihom in vzdrževati tak pritisk v srednjem dyhatelnyhputyah, ki omogoča, da se doseže želeno raven trajanja oksigenatsii.Uvelichenie inspiracijski bi morala biti omejena vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Ko je treba auto-PEEP povečanje dlitelnostivdoha prekine in ga je treba uporabljati drugiesposoby (PEEP določeno) dvig povprečna alveolarni davleniya.Neobhodimo izogniti auto-peep, saj vodi k povečanju celotne znachitelnomenshemu stalno Peep in funkcionalno ostatochnoyomkosti svetlobe kot zunanji peep. Ker je auto-PEEP odvisna otvremennyh stalno pljučnega tkiva v pljučih oddelkov iz naibolsheyzhostkostyu auto-PEEP je najmanjši, medtem ko je najbolj rastyazhimyeuchastki preprosto s povečanjem auto-PEEP več kot drugi.¹⁶

Tabela 1 - Seznam poškodbo pljuč z mehanskim prezračevanjem povzroča

·atelectasis

·alveolarni krvavitev

·Alveolarni nevtrofilna infiltracija

·Alveolarni makrofagov kopičenje

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy membrana

·Otsloykaendotelialnyh celice

·emfizematozna spremembe

·Massivnyyotok luč

·Obrazovaniegialinovyh membrane

·intracapillary embolija

Video: Razvoj tehnologij intelektualne prezračevanja (kIVL14dek) Satishur O. E

·intersticijski edem

·pljučnica

·Podkozhnayaemfizema

·Sistemnayagazovaya embolija

·Obrazovanielogochnyh ciste

· Izobraževanje pneumocytes tipa II

Tabela 2 - Fiziološki učinki permisivna (dopustna) hiperkapnija

·Sdvigkrivoy oksihemoglobina disociacija desno

· Zmanjšanje alveolarne PO₂

· Kako stimulacijo in zaviranje kardiovaskularnega sistema

·Tsentralnoynervnoy sistem

·simulacija prezračevanja

·Dilyatatsiyasosudistogo postelja

·Povyshenievnutricherepnogo tlak

Video: Nov ventilator

· Anestezijo (Paco₂ 200 mm Hg)

· Zmanjšana pretok krvi skozi ledvice (Paco₂ 150 mm Hg)

· Izguba znotrajcelične kalija (Paco₂ 150 mbar)

· Spreminjanje farmakološke učinke drog (rezultatvnutrikletochnogo acidoze)

Tabela 3 - Prednosti in nedostatkiventilyatsii tlaka in prostornine prezračevanje

pritisk Prezračevanje

prednosti

· Omejeno na vrhuncu tlaka v alveole

· Stream ustreza potrebam bolnika

· Izboljšana sinhronizacija bolnika in respirator

pomanjkljivosti

· Nestabilna dihalni volumen

· Neusklajena Paco₂

zvezek prezračevanje

prednosti

· Constant dihalni volumen

· Constant Paco₂

· Spremembe v vrhuncu pritiska na navdih ponazoritev izmeneniyarezistentnosti

pomanjkljivosti

· Nedosleden vrh tlaka v alveole

· Če se odzivajo na spremembe v bolnikovi ventilyatsionnyhpotrebnostey