Ginekologija in ginekologiya-

AS Ancyra

Znanstveni center za porodništvo, ginekologiiiperinatologii RAMS

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Nauk normalne mikroflore človeškega telesa v nastoyascheevremya je poudarek klinične mikrobiologije. Etosvyazano, da so v ozadju urbanizacije človeškega obschestvai rastočih okoljskih problemov v dobi antibiotikov in usloviyahdeystviya drugih dejavnikov, ki vplivajo na imunski status gostitelja bistvenih sprememb v prevladujočem razvojnem mikrobiotsenozahchelovecheskogo telesa. Kot lahko posledica tega procesa rassmatrivatvozrastayuschuyu vlogo oportunistične patogene (UPM) priinfektsionnyh bolezni, vključno s porodniško in patologii.Dostizheniya znanstveni in tehnični napredek, zlasti ravni vozrosshiymetodichesky raziskav v klinični mikrobiologiji dovoljeno ponovno oceniti vrednost normalne mikroflore človeškega dlyaorganizma . Pokazalo se je, da običajne mikroflora vlagalischaobespechivaet ti upor kolonizacijsko (CR) genitalnega trakta. KR pomeni vrsto mehanizmov za zagotavljanje konstantnosti kvantitativnega in vrste sostavanormalnoy mikroflore, s čimer bi preprečili naselitev nožnice patogennymimikroorganizmami ali prekomerno razmnoževanje TPC vključeni v sostavnormalnogo microcenosis in jih razširil izven svoihekologicheskih niše.

Kot drugo microcenosis, vaginalni microcenosis v reproduktivnogovozrasta ženskah običajno sestavljena iz stalno živijo mikroorganizmov (avtohtona, avtohtona mikroflora) in prehodne (alohtonih, naključno mikrofloro). Avtohtona mikroflora prevladujejo chislennostipopulyatsii, čeprav se je število vrst, ki je majhno razliko prehodno raznolikosti vrste mikroorganizmov, skupno število, ki običajno ne presega 3-5% od vsegopula ki predstavljajo microcenosis. Kr svyazyvayutimenno stanje nožnice z mikroflore rezidenta, ki je pri ženskah reproduktivnogovozrasta obsežno skupino laktobacilov. Blagodaryaspetsificheskoy oprijem na epitelne celice tvorjen biofilma, ki sestoji iz laktobacilov mikrokolonije obdan izdelke ihmetabolizma - glikokaliks.

Stara pojem mikroflore vagine, s prevladujočim vremenDederleyna je enakomerna in stalna, trenutno kardinalnoperesmatrivayutsya, ki je povezana s sodobnimi metodološkimi vozmozhnostyamikultivirovaniya organizmov. Rezultati sodobnega issledovaniypozvolyayut označujejo vaginalne mikroekosistemu kako vesmadinamichnuyu in večkomponentnih vrste sestava. Stroga estrogenzavisimostyavlyaetsya njegova posebnost in pojasnjuje dinamicheskuyuizmenchivost v različnih obdobjih v življenju ženske (otroštva, pubertete, v reproduktivnem obdobju, pomenopavzi) in naprotyazhenii menstruacijskega ciklusa v rodni dobi.

Dešifriranja in razumevanje mehanizmov, ki zagotavljajo fiziologicheskuyurol avtohtono mikrofloro nožnice, odprl pot do profilaktikerazlichnyh patoloških stanj.

To je treba upoštevati, da so raziskovalci v študiji vaginalne sostavamikroflory uporabo različnih (nestandardnih) metodyvzyatiya vzorce vključeni v študijo in drug nabor kachestvupitatelnye srednje in gojenja metod mikroorganizmov, izoliranih iz nožnice kotoryepozvolyali snemljivo zlasti chastodaleko ne polni spekter mikroorganizmov. Zato sravnitelnyyanaliz deluje večinoma težko. Če se to dobavitesche treba upoštevati dejavnike, kot so starost, menstrualnogotsikla dni, z uporabo kontracepcijskih sredstev, intenzivnosti spolno aktivnostjo, z izjemo nosečnosti in somatskih bolezni, katero raven vliyaetna spolnih hormonov, postane jasno, kako trudnoopredelit povprečne parametre nožnice microecosystem.

Vendar študije kažejo, da je ženska v rodni dobi uzdorovyh skupno mikroorganizmovv izcedek iz nožnice 6 - 8,5 lg cfu / ml (ali g NA1) in je sestavljen iz različnih vrst, ki so lahko številom dostigat40 ali več. Prevladujoči bakterije iz nožnice okolja yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%), - velika skupina bakterij, osnovnommikroaerofilov. Precej manjši delež obvezuje anaerobnyevidy laktobacilov. Kljub raznolikosti vrstna sestava laktobacilov, izpisanih iz vagine zdravih žensk (več kot 10 vrst), ni udaetsyaopredelit kakršno koli, da bi bila prisotna v vseh zhenschin.Chasche vsi so naslednje vrste laktobacilov: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Po V. Muravyova [1] pri preučevanju 40 zdravih zhenschinobnaruzheny 7 laktobacilov vrste. Med izbranih sevov L.acidophilusZnašala je 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Druge vrste vstrechalisv posameznih primerih. E.Magliano sod. [2] in študij chastotuvydeleniya različnih mikroorganizmov iz nožnice zdravih ženskah, ugotovili prisotnost laktobacilov pri 94% bolnikov. Ko identifikatsii135 sevov laktobacilov 88,9% pripiše L.acidophilus um drugievidy veliko redkejše: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Estrogen sposobnost laktobacilov držati vaginalne epitelialnyhkletkah, izdelavo vodikovega peroksida in antibiotikopodobnyhveschestv sposobnosti z encimsko cepitvijo glikogenaobrazovyvat mlečno kislino, znižanje pH na 4,0 - 4,5, zagotavlja najboljše pogoje za zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh in preprečuje razmnoževanje bakterij. Prietom označena nizko redoks potencial tkivo kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh višje maščobne kisline, nizka koncentracija kisika, ki ustvarja pogoje za relativno anaerobiosis in ogranichivaetrost spremljevalne številne laktobacilov vrste TPC kolichestvokotoryh običajno 2-5 redov velikosti manjši od prevladujočega skupino laktobacilov.

Med mikroorganizmov prehodna vaginalni udaetsyavydelit več drugih koagulaza negativni stafilokoki (CBS), predvsemStaphylococcus epidermidis. Poleg tega, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno prisotna v zmernih količinah (do 4 lg cfu / ml). Stolzhe pogosto, vendar v manjšem številu najdemo Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubakterija spp.

Razmeroma redko (manj kot 10% bolnikov) detektiranjeClostridium spp., Bifidobacterium spp., Aktinomicet spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli in druge koliformne bakterije, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Kot je razvidno iz zgornjega seznama, raznolikost vrst vaginalnoymikroflory velike in možne kombinacije mikroorganizmov stolmnogochislenny da lahko govorimo le o nekaterih skupnih tendentsiyah.Tak, večina raziskovalci menijo, da zdravo zhenschinkrome laktobacili v nožnici pogosto nepatogennyekorinebakterii in CBS - 60-80 % bolnikov. Med obligately anaerobnyhbaktery bodite pozorni predvsem na skupino Bacteroides- Prevotella, zaradi njihovega velikega pomena kot etiologicheskihagentov vnetne bolezni genitalij. Te bakteriivstrechayutsya v nizki titri pri 55% zdravih žensk.

Pri zdravih ženskah, najpogosteje v nožnici obnaruzhivayutlaktobatsilly, nepatogen Corynebacterium in koagulazonegativnyestafilokokki. Med izvajalce anaerobne bakterije in Prevotella prevaliruyutBacteroides.

Glede na spremembe v sestavi mikroflore po fazymenstrualnogo cikla, je mogoče opaziti naslednje. V prvem dnitsikla zmanjša redoks potenciala in povečuje tkiva soderzhimogovlagalischa pH na 5,0 - 6,0. To je posledica prihodom velikih chisladegenerirovannyh endometrija celic in krvnih celic. Na etomfone zmanjša skupno število laktobacilov in relativno uvelichivaetsyachislennost fakultativnih in obvezalo anaerobne bakterije. Posleokonchaniya menstruaciji populacije laktobacilov, hitro in doseže najvišjo raven v seredinesekretornoy fazi, ko je vsebnost glikogena v epitela vlagalischasamoe velika. Ta proces se spremlja povišanje soderzhaniyamolochnoy kisline in znižanje pH na 3,8 - 4,5. V drugi fazi menstrualnogotsikla popolnoma prevladuje laktobacilov in števila koliformnih bakterij in obligatnyhanaerobov zmanjša. Ti dannyedayut razlog za domnevo, da je v prvi (proliferacije) faza menstrualnogotsikla ženski dovzetnost za okužbe lahko vozrastat.Etot ugotovitev potrjuje kliničnih opazovanj. vospalitelnyhoslozhneny frekvenca po histerektomijo za ženske, ki delujejo v pervoyfaze menstruacijski ciklus bila 31,6%, medtem ko je v drugi fazi operirovannyhvo - 18%.

V prvem (proliferativno) fazi menstrualnega cikla vospriimchivostorganizma lahko ženske z okužbo poveča zaradi umensheniyakolichestva laktobacilov v vagini in večje število fakultativnyhi izvajalce anaerobnih.

Zanimivo je omeniti delo B.Langrem, ki je za dvuhmenstrualnyh ciklov preučil 7 zdravo plodna polovyhpar: anketiranci izcedek iz nožnice, ženske, moški - še ni bil vzpostavljen uretry.Chetkoy mikroflora identiteta spolnih partnerjev, da dokazov zoper spolno prenos normalne mikroflore.

Med nosečnostjo rumeno telesce pod vplivom hormonov vaginalna slizistayaobolochka Posebej debela. Kletokpromezhutochnogo elastičnost sloj poveča sintezo glikogena v njih osuschestvlyaetsyas največje svetilnosti. Ugodno usloviyadlya laktobacilov življenje. Ker je število začasnih mikroorganizmov beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo in laktobacilov. Glede na stalno nizki pokazatelyamirN (3.8 - 4.2) ustvarja ugodne pogoje za mikroorganizme kolichestvennogouvelicheniya nekega tranzitorna skupine takihkak spolovil Mycoplasma in kvas podobnih gliv. ihvydeleniya frekvenčni noseče različne poveča tveganje znaša 25 do 30%. Kot vaša nosečnost napreduje, in predvsem v roku rodovsnizhaetsya aerobnih vrste, kot so koliformnih bakterij, in jih obvezuje anaerobnih, kot Bacteroides in peptostreptokokki, in število laktobacilov povečuje. Tako je z izrazom ravni rodovsnizhaetsya mikrobne kontaminacije porodni kanal med maksimalnomdominirovanii laktobacilov in otroka pa je rojen v preobladaniyaatsidofilnyh bakterij, ki zagotavljajo KR porodni kanal. V rodahplod prvih srečanjih z mater mikrofloro, ki koloniziruetkozhnye in sluznice otrok je rojenih.

Zaznavanje novorojenčka mikroorganizmi, kot so "lastne" svyazanos tvorba plodu imunološko toleranco za normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] na podlagi analize tujih del lasten eksperimentalni podatki formuliramo formaciji gipotezuo imunoloških tolerance za normalno mikroflore.Soglasno to hipotezo, imunološki spomin Normalna mikrofloreformiruetsya utero in v celoti odvisna od sestave mikroflorymateri. Bakterijskih antigenov sprostijo iz mikrobnega metabolizma kletokv nastane fiziološka ali različna vospalitelnyhprotsessov prodrejo v krvni obtok nosečnice in cherezplatsentarny pregradna padec zarodkov obtok. Doseganje antigeni timusaploda povzroči posebno stimulacija predshestvennikovT supresorja, ki lahko prepozna te antigene. V kakomnapravlenii po rojstvu bodo razvili imunski odziv -Z vrsto imunološke tolerance (bo prišlo prizhivlenienormalnoy mikrofloro) ali imunskega odziva LGA sintezo (reaktsiyana tujih antigenov) - odvisno od števila pojavljanja v timusekletok predhodnimi sestavinami in njihove specifičnosti. In to v množičnost ocheredopredelyaetsya odmerka antigena, ki je dosegla priželjc zarodka, stopnja izenačevanja mikrobnih in tkivnih antigenov, gestacijsko starost (tj. Trajanje izpostavljenosti mikrobne celice priželjca) .V procesu ploda razvoj migriruyutiz matičnih celic timus v limfnem tkivu prebavnega trakta. Po rozhdeniyarebenka mikroorganizmi ujet v prebavnem traktu novorojenčka, stik s posebnimi predhodnikov T-supressorovi spodbujajo njihovo diferenciacijo v T-zaviralcih celic. Etikletki in zagotavlja večjo odpornost na mikroorganizme kotoryevnutriutrobno inducirane tvorbe fetalnih celic predshestvennikov.Allohtonnye mikroorganizmi (mikrobi vsebina polja je zanemarljiva zdorovoyberemennoy ženska), s katerim T-supressorovne predhodniki tvorjen utero inducira primarna odgovora tipa makroorganizmapo imunski odziv pri sintezi LGA ki predotvraschaetadgeziyu teh mikroorganizmov in jih izloči iz telesa.

Tako je odvisno od sestave mikroflore beremennoyzhenschiny (normotsenoz ali stanje disbioze) in postavitev funktsionalnogosostoyaniya placente pride mikroflorynovorozhdennogo sistem (normalni predstavnikov kolonizacije mikrofloryili IMOD) in tvorbo njene imunskega sistema. Študija te voprosatolko začne, vendar razpoložljivi podatki že omogočajo schitatvazhneyshey nalogo normalizacijo mikroflore v noseča preprečevanje zhenschindlya pred smrtjo in po rojstvu okužb.

Stabilnost vaginalni microecosystem je odvisna od številnih faktorovendogennogo in eksogenega izvora. Ugotovljeno je bilo sprememb chtopatologicheskie v vaginalnem mikrobne združbe pojavi pritakih stresnih stanj, kot so zdravljenje z antibiotiki (mestnoeili sistem), hormoni, citostatikov, radioterapija, osobennona ozadja endokrinopatije (predvsem diabetes), anemija kongenitalne malformacije spolnih organov, ispolzovaniikontratseptivov in drugi pogoji, ki vodijo do narusheniyuimmunnogo statusa. neprilagojenosti pogoji so temelj, na katerem se razvijajo disbiotic procesov, vključno vvaginalnom microcenosis. Študije, ki so pregledani kolichestvennoesootnoshenie Assiociants ki predstavlja microcenosis, ubeditelnopokazali, da gre za zlorabo deleža bakterialnyhvidov povzroča kliničnih manifestacij infekcije protsessavo vagine (vaginitis, vaginozo). Bolezni Degree mikrotsenozamozhet lahko razlikujejo in se nanašajo tako sestavo vrst Assiociants in kvantitativne ravni vsake vrste. Zato voznikayuschieizmeneniya so polimikrobnih v naravi pogosto, čeprav odinkakoy nekatere vrste lahko obvladujejo in zato igrajo veduschuyurol. Premik ene oportunistično Ogled ostalih chlenovmikrobnogo skupnosti vodi do razvoja kliničnih simptomov vaginitis s hudo lokalne reakcije in levkocitov vnetje drugimipriznakami.

Vendar pa je najbolj pogosto v rodni dobi od vaginitis simptomov tipa dysbiosis razvoj, kjer je bolezen polimikrobnuyuetiologiyu ne spremljajo znaki vnetja. Shematichnomozhno predstavljati, da spreminja vaginalni microcenosis prietom razvije iz normotsenoza preko vmesnega tipa, vyrazhennomudisbiozu, katerih skrajni simptom je prikazano, imajo nedvomno mikrobioloških lastnosti, ki pozvolilovydelit nozokomialne v samostojni obliki. Zabolevaniepoluchilo ime bakterijsko vaginozo (BV). Z je treba mikroekologicheskihpozitsy BW šteti infekciozni nevospalitelnyysindrom označen s pretirano visoka stopnja izvajalce anaerobnyhbaktery in močan padec vsebnosti laktobacilov ali njihove otsutstviemv izcedek iz nožnice. Ko skupno število BV bakterij uvelichivaetsyana 3 - sta 11 lg / ml vaginalne otdelyaemogo.Pri tem dramatično zmanjša število laktobacilov (manj kot 30% obschegokolichestva) ali je odsoten in prevladujejo TPC prvi ocheredobligatno anaerobnih vrst - 4 velikostnih redov doseglo 10. Tako imenovani BV-assotsiirovannymmikroorganizmam vključujejo obvezuje aerobne bakterije iz rodu Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., in microaerophiles Gardnerella vaginalis in Mycoplasmahominis. Tako je, ko BV proti ostrim podavleniyarezidentnoy lactoflora simbiozo številnih TPC kolichestvokotoryh presega deset in sto tisoč krat njihovi lastniški deleži del normalne vaginalne microcenosis.

Po naših podatkih je pogostost odkritja BV nosečnice vysokogoriska skupinah 30 - 37% žensk v rodni dobi, je nosečnost, obtožbo patološkega leucorrhoea, - 62,4%, v " zdravo" ženske - 24%.

VWD je klinično značilni dolgotrajni in težki vaginalnega vydeleniyamiiz, pogosto z ostrim neprijetnega vonja. Opazili smo bolshinstvapatsientok Dispareunija in dizuricheskie motnje, 25-30% bolnikov očita pekoč občutek in srbenje v oblastivulvy in bolečine v nožnici. Ti simptomi so lahko različni stepenivyrazhennosti in traja več let. Približno 50% bolnikov SBV koli nobenih pritožb.

BV - bolezen, ki sama po sebi ne predstavlja zdravja pryamoyugrozy žensko. Vendar je na BW v spodnjem polovogotrakta zbrani in trajno shranjeni v zelo vysokihkontsentratsiyah UPM, ki so glavni povzročitelji bolezni v gnojni vospalitelnyhzabolevany medenične organe. Takšne bakterije kot Prevotellaspp., Bacteroides spp., nekatere vrste Porphyromonasin Peptostreptococcus - najpogostejši povzročitelji horioamnionitis, okužba znotraj amnijski, poporodna endometritisa, salpingo-ooforitis, po splava in post-operativne vnetnih zapletov. Mnogimiissledovatelyami označeni nas BV z neugodnega izida beremennosti.Risk prezgodnjega poroda in prezgodnje pretrganja okoloplodnyhvod pri ženskah z BV poveča za 2,6 - 3,8-krat. Poporodna gnojni vospalitelnyeoslozhneniya pri porodu z BV pride v 3.5 - bolj verjetno 5.8 krat.

Poudariti je treba, da je v okviru BV povečuje močno riskzarazheniya spolno prenosljive bolezni (vključno z virusom HIV), kot tudi aktiviranje latentnih virusnih okužb, chtopriobretaet poseben pomen med nosečnostjo. Ta obyasnyaetsyanizkim redoks potencial in tkivno hipoksijo z in BV vaginalni vsebnost pH vysokimipokazatelyami.

Posebno mesto zavzemajo zapletov, povezanih s skupno mnogihantigenov UPM z antigeni tkiva gostitelja. Zlasti IMOD proizvodnjo fosfolipaze, fosfolipaze amnionalnogoepiteliya podobno, ki so biokemijske sprožilce generično deyatelnosti.Poetomu na rastoče okužbo zarodka ko bakterije pronikayutiz plodovnice v nožnici (pogosto do nepoškodovane plodnyeobolochki) in se razmnožujejo v njih (razvoj okoloplodnyhvod sindrom okužbe), v veliki mikrobne fosfolipaze so zbrane vrednosti, ki sproži sintezo prostaglandina E2 in F2A iz tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epitelija. To vodi k razvoju rodovoydeyatelnosti v kateri koli fazi nosečnosti. Hkrati proiskhoditvnutriutrobnoe okužbo ploda in aspiracijo iminfitsirovannyh zaužitju plodovnico. Bakterijski fosfolipaze razrushayuttakzhe pljučni surfaktant plodu tkiva, in otrok se rodi z klinicheskimiproyavleniyami sindrom dihalne stiske, geneza ne kotorogosvyazan hipoksija, in kaže na patogenetski faze disbiozagenitaly.

Torej, ti podatki kažejo, a splošne pogoje spektrepatologicheskih, ki se razvijejo v mikrotsenozavlagalischa kršitve in potrebe svojega celostnega ocenjevanja datklinicheskoe sklepanja o statusu vaginalnega habitata CD. Katalizatorji so trenutno že nesprejemljivo osnovati diagnoze vaginalnyhinfektsy le o identifikaciji koli mikroorganizmov, ki lahko potencialno biti povzročitelj vnetnega okužbe protsessa.Smeshannye ali bolezni, ki se je razvila v ozadju vyrazhennogodisbalansa sestavljen microcenosis potekala v 25 - 30% sluchaevklinicheski izrazil vaginalnih infekcij. Približno 50% vaginalne narusheniysostava microcenosis pride brez kliničnih manifestacij, čeprav asimptomatske oblike bolezni vplivajo na ženske reproduktivnoezdorove skoraj pomembnejša kot simptomatično sredstvo (kot ne prepozna in torej neobdelane) .Poetomu diagnostiko infekcijskih bolezni vagine vzdolž svyyavleniem absolutnem patogenov (patogeni STI) mora vklyuchatharakteristiku sestavo vaginalne microcenosis. Ko bodo rezultati kompleksne mikrobne obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny osnova za usmerjeno etiotropnogolecheniya, katerega končni cilj je obnoviti normotsenozavlagalischa.

Reference:

1. Muraviev VV Mikrobiološka diagnostika bakterijske vaginoze pri ženskah v rodni dobi. Avtor. Dis. ... cand. biol. Vede. M., 1997- 23.
2. Magliano EM, Clerici P Besfetti MZ / RICERCHE sull'Adda 'isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flora lactobacillaredi provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Milano 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - ugotovitve Wadstrom A. Mikrobiološke v genitalsecretions iz sedmih zdravih plodnih parov. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Medicinska mikrobna ekologija in funktsionalnoepitanie. Zvezek 1 :. mikrofloro ljudi in živali ter njeno funktsii.M, Grant, 1998- 288.