Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Ruski Cancer Research Center NN RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Če takojšnjih rezultatov razširjena standartnoygastropankreatoduodenalnoy resekcijo (DAG) niso odvisni od lokalizatsiiopuholi v organih biliopancreatoduodenal območje, na otdalennuyuvyzhivaemost teh bolnikih je pomembno vplivajo: gistologicheskayastruktura tumorja, lokacija tumorja. Tako je kirurška lecheniebolnyh duktalni adenokarcinom volumna pankreasa glava DAG standardu značilna nizka resektabilnost (5-15%), so zadovoljivi rezultati katerem (posleoperatsionnayaletalnost 0-5%), nezadovoljive dolgoročne rezultate (mediana preživetja 10-18 mesecev po operaciji, 5-letneyvyzhivaemosti ne). Podobne rezultate so opazili standartnoyGPDR za adenokarcinom distalnem delu skupne zhelchnogoprotoka. Če je podana izveden na tsistadenokartsinomygolovki trebušne slinavke ali npr pankreasnega nevroendokrinega opuholigolovki, 5 let vyzhivaemostivozrastaet, medtem nevroendokrinega tumorja postane 60-78% .Če maksimalno frekvenco adenokarcinom papilarni vypolneniyastandartnoy DAG in se giblje med 76 -96% otvseh bolnikov s to diagnozo, je bila mediana preživetja Postoperati 23-40 mesecev, 5-letno preživetje od 20-50%. Ko adenokartsinome12 dvanajsternik standardni DAG mogoče 53-60% bolnikov, je bila mediana preživetja po operaciji 26 mesecev, 5-letni vyzhivaemost23-60%. V standardnih primerih, tvorba DAG okoli 12 neyroendokrinnoyprirody dvanajsternik 5-letno preživetje skoraj 100% [1,2, 11, 15].

V literaturi obstajajo tudi zelo dobri rezultati vyzhivaemostiposle standardni DAG za adenokarcinom podzheludochnoyzhelezy glavo. Torej, Onoyama H. ​​et al. (1992) vodi sleduyuschietsifry 5-letno preživetje: 16,6% - med vsemi postopku standartnuyuGPDR, in 41% - pri bolnikih s tumorji v glavi podzheludochnoyzhelezy do 2 cm v največji dimenziji [13].

Take velike razlike v navedene vrednosti daljinsko rezultatovsredi doživel standardno dag okoli rakagolovki eksokrine trebušne slinavke zaradi dveh glavnih prichinami.Pervaya - zapletenosti patološkega razlika diagnostikinizkodifferentsirovannoy adenokarcinomom, adenokarcinomom s vysokodifferentsirovannymiepitelialnymi celic in izrazito proizvodnja sluzi, neyroendokrinnyhopuholey, kronično vnetje v pankreasa tkivu zelo redko zhelezy.My prima srečala v literaturi Pregled ry med gistologicheskihdannyh "stoletnikov"Doživlja standartnuyuGPDR prej o domnevni exocrine raka podzheludochnoyzhelezy glavo. Takšen pregled je nujno potrebno. Po GudjonssonB. (1996), avtorji hirurgicheskogolecheniya vložen v seriji stališč o pankreasni rak gistologicheskoepodtverzhdenie domnevno diagnozo bil samo 10-35% bolnikov. Vtorayaprichina - različne metode izračuna preživetje. Tako se pogosto primenyaemyedinamicheskie (aktuarskih) metode izračunavanja preživetje (metoda tablice, Kaplan-Meier et al.) Za odpremo na suschestvennomuzavysheniyu označujeta 5-letno preživetje v primerjavi z indeksi boleerealnymi z neposredno metodo,. Poleg tega lahko ta razlika več kot štirikrat [7].

Večina ljudi, ki so imeli standardno DAG o ekzokrinnogoraka trebušne slinavke glavo, umre v prvem letu Postoperati, 3 leta izkušenj na posamezne bolnike [8, 9]. Nashimdannym 1 leto doživela 30,8% bolnikov, ki so 2 leti - 16,7%. Medianazhizni po operaciji 10,5 mesecev. Izračuni za preživetje teh podatkov poluchenyna na podlagi neposredne metode med vsemi obsega operirovannyhv standardni DAG o duktalni karcinom podzheludochnoyzhelezy glave glede na razširjenost procesa. Pohozhiedannye predstavil SELLNER F. c et al. (1993), Gudjonsson B. (1987), Cohen R. c sod. (1982), Wanebo H.J. s sod. (1996). [14, 6, 17, 3].

Velika večina matricami upravlja progressirovaniyaraka pankreasu, po katerem Ishikawa O. in ostali (1988) .. 84% bolnikov, po katerem Westerdahl J. et al (1993) - .. 100%. Samo lokalnoregionalno ponovitev brez metastaz v jetrih kot vzrok smrti spreminja glede na različne avtorjev od 8,1% do 67%. Značilnost - najvišji odstotek razvitiyaloko-regionalni ponovitev, kot edini vzrok smrti poslestandartnoy daje DAG O.Ishikawa - zagovornik razširjenega zdravljenje GPDRv raka trebušne slinavke. Samo oddaljene metastaze, predvsem v jetrih, brez lokalnoregionalno ponovitve vyyavlenyu 13,5 - 20% smrti. Hkrati lokalnoregionalno ponovitve iotdalennye metastaz (jetrih, trebušni votlini, na pljuča) označena mrtvi priblizitelnou 40-80% [18, 8].

Izjemno skrbno patološke študije yaponskihuchenyh V 80-tih letih, preživetih med starejšimi umrl in raneene upravlja bolnikov z rakom trebušne slinavke, prodemonstrirovalirannyuyu invazijo raka trebušne slinavke v okoliško podzheludochnuyuzhelezu vezivnega tkiva, perinevralni invazije, micrometastasis bezgavke, neposredno mejijo na trebušni slinavki, in v para-aortno bezgavke, micrometastases v stensko verhneybryzheechnoy vene, vene, vranice veno. Tako razmeryopuholey so od 0,4 cm do 3,5 cm v največji dimenziji in lishu enega pacienta velikosti tumorja je 4,5 x 5,5 cm. Makroskopicheskiepriznaki rak vneorgannoy invazija, metastaze na bezgavke in stenkikrupnyh žile, odsoten, da skupaj z običajno potekala daljinskim patologoanatomicheskimissledovaniem drog po standardni DAG, če je le taka operacija, ki bolan na življenje, dovoljeno bykvalifitsirovat razširjenosti bolezni v skoraj vseh bolnikih, ustrezne faze I. Zelo previdni mikroskopsko issledovaniemnozhestva trebušne bezgavke, 80% vseh smrti, stradavshihrakom trebušne slinavke glavo, določenim razpoložljivosti mikrometastazovv peripancreatic, regionalnih, bezgavke in bezgavke yukstaregionarnogokollektora, tj Ne odstranljiva s standardno DAG. Približno 20% umershihs trebušne slinavke metastaz raka v glavi perigastralnyelimfouzly. Ni metastaze na bezgavk okoli podzheludochnoyzhelezy rep, vratih vranici in perifernih mediastinalni grupp.Ne določenem multicentrična lezij zhelezyi pankreasa tumorsko infiltracijo v distalni smeri vzdolž protokapodzheludochnoy žleze. Le 12,5% z jetrnimi metastazami [12].

Prav tako dragocena patološko podatki Nagai H. c sod. (. 1986), so skladni in pojasnjuje prej predstavili klinični in morfologicheskiedannye ZDA, kasneje - po drugi strani pa Japonci, avtorji. Tako Cubilla A.L., Fortner J. Fitzgerald P.G. (1978), podvergnuvtschatelnomu morfološko študija na daljavo preparatyu 18 bolnikov z rakom pancreatoduodenal območje, del kotoryhvypolneny razširiti poslovanje, je pokazala naslednje. V 86% operirovannyhs raka trebušne slinavke glavi in ​​v 44% raka bolshogoduodenalnogo papili in dvanajsternik 12 bezgavk metastaze. Vsaka golovkipodzheludochnoy Tretji pacient z rakom, ki je prestala obsežno operacijo (resekcijo avtoryimenuyut njena regionalna) limfouzlypo metastazami v zgornjem robu telesa trebušne slinavke, mezenterične skupina v bezgavke okoli srednjega kolona žil okoli obschegopechenochnogo vod, tj Skupina bezgavk, ki niso normalno delovanje udalyayutsyapri Whipple. Pri raku debelega duodenalnogososochka trdijo avtorji metastaz lokaliziranih v enem dvuhgruppah bezgavkah, neposredno mejijo na podzheludochnoyzhelezy glave. V večini primerov - a zadnje pancreatoduodenal skupina igruppa vozlišča vzdolž spodnjega roba glave trebušne slinavke zhelezy.Na osnove za kaj avtorji priporočljivo omejiti standartnoyGPDR pri omenjenem raka lokalizacije. V vsakem primeru, ne v regiji vranica vyyavlenymetastazy vrati in okrog repa podzheludochnoyzhelezy Te pripombe 20-year-old je potrdila tudi poslednimidannymi japonski avtorji [10, 4].

Ob ugotovitvi, jalovost a zgolj kirurških bolnikov standardni dag zdravljenje vvide z rakom trebušne slinavke glave, J.G.Fortner v ZDA in kasneje na Japonskem O.Ishikawa suschestvennyyvklad najbolj prispevali k razvoju razširjene DAG raka podzheludochnoyzhelezy glavo. Tako je v prvem obdobju - razvoj razširjenih operacij, je bila po operaciji smrtnost 32%, in kasneje - 8%. Od 35 bolnyhrakom trebušne slinavke pri 89% tumorja je bila več kot 6 cm 91% delujejo metastaz v bezgavkah. Mediana življenje Postoperati je 15 mesecev. Samo 1 bolnik 3 leta [5]. Japonski raziskovalci so v zgodnjih 80. letih lahko dobitsyasnizheniya pooperativna smrtnost za 5%. Med operirovannyhs raka na trebušni slinavki verjeti, je samo 19% tumorja bolj maksimalnyyrazmer 4cm. Prvo 3-letno vyzhivaemostsostavila 38% (ocenjeno z aktuarske). Med umershihv prva 3 leta po operaciji le lokalnoregionalno retsidivotmechen 16%, medtem ko je med delovala v glasnosti standartnoyGPDR in umrla v prvih 3 letih lokalnoregionalno ponovitve, ne da bi opazili metastazovv jeter pri 67%. Med pokojnika v odročnih smislu poslerasshirenoy DAG kateri so bolniki s tumorji večje od 4 cm in invazijo vneorgannoyretroperitonealnoy prevladovali mrtvega otdalennymimetastazami z oddaljenih metastaz in hkrati z lokoregionarnymretsidivom. Med preživele 3 let, le 13% bolnikov - so osebe, ki imajo temeljito morfološko študijo daljinsko kompleksavyyavilo metastaz v bezgavkah yukstaregionarnye [8]. Kasneje issledovatelyamudalos doseči pooperativna smrtnost po rasshirennyhGPDR 4,8%. Znaki dolgoročno preživetje: 3-letnik - 35% 5 let - 26% (računano aktuarskih metod). Ko razmerahopuholi manj kot 4 cm in odsotnost zasevkov v regionalnih bezgavkah ali porazheniitolko limfokollektorov 3 priblizilask-letno stopnjo preživetja za 50%. Od 25 bolnikov z invazijo nadrejenega mezenterične vene in (ali) 7 veni porte (28%) bolnikov prišlo do 3 let. Ko etominvaziya žile bila v polkrogu in protyazheniido 2 cm. Vsi bolniki so razvili pooperativne sekretornayadiareya povzročajo črevesne denervacije, kar bistveno uhudshaetkachestvo življenja bolnikov [9]. Zelo dragocene podatke opublikovanydrugimi japonskih raziskovalcev, ki so študirali otdalennuyuvyzhivaemost po rashireniem DAG o velikem raku duodenalnogososochka pri 35 bolnikih. Ti podatki so naslednji: ni metastaz limfouzly5-letna stopnja aktuarsko preživetje je bilo 81%, z bezgavke metastazahv - 41%. Poleg tega je odvisnost od zazna preživetja otlokalizatsii zasevkov in njihovo število: poškodba limfouzlovzadney spredaj in pancreaticoduodenal skupine aktuarialnayavyzhivaemost 5 let 67% in mezenterična bezgavke lezije - vsego27%. Ob odkritju zasevkov ne več kot 3 vozlišča regionarnogokollektora 5-letno preživetje 71% pri 4 ali več limfouzlah- 5-letno preživetje odsotnega [16].

Patološki in klinični podatki tako nakazujejo: v hitro pride do pankreasa invazija rak parapankreaticheskoyryhloy vezivnega tkiva, maščobe, perinevralni invazije, limfnega disseminatsiyapo zunaj trebušne slinavke. Pomanjkanje naprotjazhenii časovne razdalje metastaz v jetrih, pobryushine v mediastinalnih bezgavk in perifernih skupino - vseeto ​​potrdila, da rak trebušne slinavke, kot so solidni tumorji bolshinstvudrugih, nekaj časa je lokalna in lokalno rasprostranennymprotsessom. Odkrivanje posameznih tumorskih celic v kostnem mozgu ali perifericheskoykrovi pa komaj nakazuje generalizatsiizabolevaniya, njihova prisotnost ni mehanska enakovredne sklepi metastazirovaniyu.Analogichnye velja za papilarni raka, 12 dvanajstnika, vendar s pomembno spremembo - rak lokalizatsiyotlichaetsya bistveno manj biološko determinirovannoyagressivnostyu ki se kaže predvsem v bolj medlennoymestnoy invazije in razširjanje procesa.

Predpostavlja se: na biliopancreatoduodenal raka na etapemestnorasprostranennogo DAG podaljša proces z zmanjševanjem veroyatnostloko-regionalnega ponovitev, razdalje vyzhivaemosttakih namenjen izboljšanju bolnikov.

Razširjena DAG vključuje odstranitev enega samega kompleksnega pankreasa telesa glave z izhodom želodca in desni polovici malymsalnikom omentum, dvanajstnika 12, žolčnika, distalni del skupnega voda jeter ivsego žolčevoda. Kompleks vključuje odstranljiva prilezhaschiek odstranljive telesa vezivnega tkiva, bezgavke sosudyi, živčnih pleksusa perifascialno kletchatochnyh ohišja vsehkrupnyh plovil v operaciji. Zaradi suma opuholevuyuinvaziyu superior mezenterične vene, vene porte zadnja operacija rezetsiruyutsya.Verhney meja je namišljena črta, aortna provedennayagorizontalno skozi odprtino v membrani, nižja raven granitsasootvetstvuet slabše mezenterična arterije. Granitsasootvetstvuet desno navpično črto skozi pravuyupochku konvencionalno. Meja levo ustreza navpični liniji vzporedno uslovnoprovedennoy aorte določeni razdalji od levega roba njenega vlevona 2 cm. V teh mejah izvajajo skeletizatsiyavseh velikih arterij in ven. Fascije-celični primeri tkiva raztelesbe sosudovpodvergayutsya "ostro ga" proti udalyaemogokompleksa. V veliki meri odražajo onkoloških adekvatnostoperatsii bezgavke odstranjene, kot najbližje, regionalni in yukstaregionarnogo limfokollektorov. Pri raku na podzheludochnoyzhelezy glave, papilarni, skupne žolčevoda, dvanajsternika 12 najbližjih, regionalni, so limfouzlysleduyuschih skupin: pilorusa, okoli skupne žolčevoda, zgornji krayugolovki, vzdolž spodnjega roba glave, drugi pancreatoduodenal, zadnji pancreatoduodenal proksimalnem mezenterična. Yukstaregionarnymiyavlyayutsya bezgavke naslednjih skupin: bezgavke zgornjega krayutela, vzdolž spodnjega roba telesa, okoli skupnim vodom jeter, okoli celiakijo deblo, bezgavke okoli vrhunsko mezenterične arterije, okoli srednjega kolike plovila, para-aortne bezgavke (glej tabelo 1.?)

Tabela 1.
Skupine bezgavk, ki so odstranjeni v podaljšanem DAG

regionalno ,? 1	yukstaregionarnye ,? 2
1. piloricne 2. okoli skupne žolčevoda 3. na zgornjem robu glave 4. Spodnji rob glave 5. spredaj pancreatoduodenal 6.zadnie pancreatoduodenal 7.proksimaln. mezenterična	8. Zgornji rob telesa 9. Spodnji rob telesa 10. okrogle hepaticocholedochus 11. celiakijo prtljažnik okrog 12. Volan okoli vrha. arterije 13.vokrug sr.tolstokish. plovila 14.paraaortalnye

Faze delovanja.

I faza: aktiviranjem jetrih upogib kolona, ​​dissektsiyazabryushinnoy vlakna z bezgavk, limfotokom, živcev desne proti levi in ​​od dna do vrha znotraj zgornjih granitsoperatsii izpostavitvijo medialne del po desni ledvice, sečevod, pravimi ledvične plovila, slabše vena cava, prav testisov (jajčnikov) ožilja , aorto, slabše mezenterične arterije, levo ledvična sosudov.Etap dokonča začetno izpustitev zgornjega bryzheechnoyarterii z otseparovkoy zbrana vlakna anteriorno na udalyaemomukompleksu.

Faza II: mobilizacija žolčnika s skeletization vse elementovgepatoduodenalnoy vezi jeter vrat proti udalyaemogokompleksa.

Faza III: kletchatochnyh perifascialno raztelesbe ovoji aorto in njene veje chrevnogostvola navzdol od ravni aortne otverstiyav membrano proti mobilizirati kompleksa.

Faza IV: Izvedeno dissekcija perifascialno-kletchatochnyh futlyarovverhney mezenterična veno in boljše mezenterične arterije na znachitelnomprotyazhenii 2-3 minut ravni jejunal veje, ki sootvetstvuetpriblizitelno spodnji rob spodnjih-vodoravni kartica 12 perstnoykishki. Pravica in srednje debelega plovila lahko perevyazanys otseparovkoy tkiva okoli njih v smeri odstranili kompleksa.Posle križišča jeter žolčevod, želodčne granitses na svoji izhodni oddelek jejunumu v svojem začetnem delu, podzheludochnoyzhelezy na meji telo in rep, ligamenti hooklike otrostkamobilizovanny kompleks se odstrani.

Oblikovanje anastomozah ni vse posebnosti v primerjavi s standardno delovanje. Če je bil tam resekcija verhnyayabryzheechnaya (Gate) Dunaj, obnovo začne z plastikisosuda. Predvsem pa - to autoplasty z vstopom bližnjemu koncu ven distalnogoi krožnega šiva. Če je napaka bolee4 videti in primerjati konce žil ni mogoče brez napetosti, potem plastikaosuschestvlyaetsya s šivanjem autovenous transtplantata ilisinteticheskogo žilno alograft. Mezenterićnih vaskularna rekonstruktsiyaverhney (portal) venska zahteva povečevalna optiko stroje počasi absorpcijske ali ne more absorbirati shovnyymaterial 4/0 do 5/0 atravmatsko iglo. Takoj se peredformirovaniem žilne anastomoze priporočljivo dajati na 5 tysyachedinits heparin intravensko. Zgornji neperezhimaetsya mezenterične arterije. V pooperativnem obdobju takih pripravkov zgodnjih bolnyetrebuyut heparin v okviru nadzornega sistema pokazateleysvertyvayuschey krvi.

Napredno DAG v KOP izvaja od leta 1997. Executed12 operacije 7 moških in 5 žensk. Povprečna starost operirovannyh50 let. Najmlajši bolnik je bil star 28 let, je starshemu68 let. Histologija tumorjev upravlja strukture bolniki: adenokarcinom trebušne slinavke glave - 5 bolnikov adenokartsinomabolshogo dvanajsterniku papile - 4 bolniki, adenokarcinom distalnogootdela žolčevoda - 1 pacienta, maligni pankreatični glave neyroendokrinnayaopuhol - 1 bolniku zlokachestvennayapsevdopapillyarnaya tumorja pankreas head - 1 operacije bolnoy.Prodolzhitelnost 4 ure in 50 minut do 9 ur in 20 minut.Srednyaya podaljša trajanje DAG 7chas.27 min. + 1chas32min. Operacijski izgubo krvi iz 1500 ml do 5000 ml, v srednem3233 mL + 1067 ml. Pri 3 bolnikih (25%) vključeni operacijo rezektsiyusosudov. V enem primeru -. Bryzheechnoyveny krožno resekciji zgornje vene in skupni dolžini 3,5 cm, dvema drugih- le krožno resekciji nadrejenega mezenterične vene protyazhennostyu3 in 2,5 cm Plastic vene izvedemo s krožno shvamezhdu distalnih in proksimalnih koncev cava. Vse sluchayahrezektsiya plovila je zaradi njihovega domnevnega tumorske invazije, ki je bila potrjena s histološko študija udalennogopreparata. Od 12 delujejo zapletov razvite v 11 (91,6%) bolnikov. Nihče ni umrl. Narava in pogostost posameznih oslozhneniysredi delovala, so prikazani v tabeli? 2.

Tabela 2
Narava in pogostost pooperativnih zapletov med perenesshihrasshirennuyu DAG

zapleti	zapleti
1) pooperacijska diareja 2) neuspeh pankreatoeyunoanastomoza 3) akutne krvavitve iz razjede v prebavilih 4) intraabdominalna absces 5) okvara gepatikoeyunoanastomoza 6) zunanji jejunal fistule 7) erozivna krvavitev v kirurgiji 8) jetrnih abscesov 9) diabetesa	11 (91,6%) 3 (25%) 2 (16,6%) 2 (16,6%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Kot je razvidno iz podatkov, predstavljenih v tabeli, driska - naiboleechastoe pooperativne zaplete. Začne z 6-9 dnyaposleoperatsionnogo obdobju in lahko traja več mesyatsev.Oslozhnenie ni usodne narave, vendar pa je stopnja vyrazhennostirazlichaetsya bistveno: največja driska, izražena na skeletizatsiiverhnih mezenterićnih plovil v precejšnji meri. Ta zaplet je torej posredno znamenje z ustreznim onkologicheskoytochki z razkosanjem perifascialno plaščih kletchatochnyh sosudovkornya mezenterij. Relativno visoka pogostost odpovedi pankreatoeyunoanastomoza (v enem od štirih bolnikov) v našem mnenju, zaradi distalnymperesecheniem trebušno slinavko - praktično na meji organov rep telesa. Očitno je dotok krvi v prizadeto kultipodzheludochnoy žleze. Ni bilo vse zaplete med storonysosudov resekcijo in plastično vrh bryzheechnoyi vene.

Performing napredno DAG je priložen daljinski uglublennympatologoanatomicheskim raziskovalnega kompleksa. Boleeshirokaya ribice iz oddaljenega vseh14 drog bezgavk (gl. Tabelo? 1) skupine, ki se izvajajo skupaj klinitsistomi patolog sledi skrbno mikroskopskim pregledom, vključno z elektronsko mikroskopijo (osumljenih neyroendokrinnuyuprirodu formacije), je pokazala naslednje.

V vseh 5 bolnikov (100%) z glave rak pankreasa zhelezyvyyavleny regionalnih bezgavkah skupin jih je bilo pred tem odinakovochasto bezgavk 3, 5, 6 in 7, so lahko skupine - 40% vsakega gruppau upravlja. Bezgavk yukstaregionarnogo kolektor byliporazheny metastaz v 80% delujejo bolnikov golovkipodzheludochnoy raka žleze, t.j. bezgavke niso odstranjena standartnoyoperatsii. Med bezgavk yukstaregionarnogo naiboleechasto kolektorja (60% upravlja) je izvedel 8 Skupina - lymphonoduses robno ploskev telesa trebušne slinavke. Pri 60% upravlja bolnyhs raka kaljivosti pankreasa glave pojavila opuholyubryzheechnyh plovil in portalni veni, dva izmed njih na rezektsiyaverhney mezenteričnih in portalni veni. En bolnik z invazieysosudov pokazala, metastaze v jetrih - plovila, ki niso rezetsirovalis.Lyubopytnaya funkcija - v tem istem bolnikov temeljito morfologicheskoeissledovanie ni pokazala bezgavkah yukstaregionarnogokollektora. Tako, vse deluje na za raka prostate golovkipodzheludochnoy imela proces tumorja, meje rasprostranennyyza regionalnih skupin bezgavk. Od 5 upravlja vobeme DAG razširila nad glavo raka trebušne slinavke zhelezytroe bolnikov umrl po 2, 5.5 in 7 mesecev po operaciji. Udvuh umrlih v kasnejših obdobjih potekalo invaziyabryzheechnyh tumorskih žil. Mortem odnogoiz pregledu so ugotovili prisotnost lokoregionalno ponovitve in metastazovv jetrih. Še dve bolniki imajo 3 in 10 mesecev brez priznakovprogressirovaniya bolezni.

Med preživeli DAG pri 75% metastaz v bezgavkah regionalnih kolektorjev podaljša na velikem raka duodenalnogososochka, 50% bezgavkah yukstaregionarnogo kolektorja. Naiboleechasto bili pred tem 5 (75%) 4 (50%) in 14 (50%) bolnikov limfouzlov.Vse opazili od 4 do 15 mesecev. Ena bolnogos več zasevki v bezgavkah regionalni in yukstaregionarnogokollektorov (opazovanem obdobju 14 mesecev) opozoriti progressirovaniezabolevaniya kot metastaze v regionalnih bezgavkah.

Posamezen bolniku z rakom distalnega žolčevoda rasshirennayaGPDR s skrbnim morfološki študiji prisotnostjo pozvolilavyyavit drog rakavih metastaz v bližini, regionalni in v yukstaregionarnom limfokollektora. Prva dva sta porazhenylimfouzly filter in 7 v drugi - 11 bezgavk skupin. Bolnoynablyudaetsya 4 mesece brez dokazov ponovitve in oddaljenih zasevkov.

Nazadnje DAG podaljšali na dve bolnikov (One - zlokachestvennayaneyroendokrinnaya tumorjev, drugi - maligna psevdopapillyarnayaopuhol) niso pokazale bezgavkah. Vendar pa je bolnogoso malignega tumorja pseudopapillary tvorjen tsirkulyarnayarezektsiya vrhunsko mezenterične vene zaradi tumorska invazija adventitsiisosuda. Bolniki so 2 in 7 mesecev brez napredovanja bolezni dannyhza.

Tako je razširjena DAG, sledila temeljita morfologicheskimissledovaniem kompleksne daljinskim upravljalnikom na sedanji stopnji, na prvem mestu, se širi naše razumevanje patološke anatomije in metastazirovaniibiliopankreatoduodenalnogo raka- drugič, odpre dopolnitelnyevozmozhnosti izboljšanje dolgoročne rezultate zdravljenja teh bolnikov.

povzetek

Reševanje problema zdravljenje bolnikov biliopancreatoduodenal rakompo bistvu izvira na problem zdravljenju bolnikov z trebušne slinavke glavo protokovoyadenokartsinomoy. Standardna GPDRpo o duktalni adenokarcinom trebušne slinavke glava zhelezypri odsotnosti z dne zgodnje odkrivanje trebušne slinavke raka zhelezyne glave je primerna z onkološko perspektivnih podatkov operatsiey.Predstavlennye literature o velikih prodolzhitelnostizhizni bolnikov po standardu DAG nad glavo raka podzheludochnoyzhelezy (5-letna stopnja preživetja za 41%), so prepričani, vetih publikacije, saj nič ne kaže, o reviziji histološke dannyhoperirovannyh bolnikov - to je prvi, in drugič, v vseh primeri"briljantno" dolgoročni rezultati so bili uporabljeni aktuarialnyemetody štetje preživetje, ki je, po našem mnenju, precenjuje pokazatelivyzhivaemosti.

Patološka podatkov tuji raziskovalci pokazalirannyuyu lokalno širjenje lokalne invazije in vnepankreaticheskim rakapodzheludochnoy žleze z makroskopske dimenzije dazhedo 3,5 cm tumor, kot je razvidno iz zadnjih raziskovalcev kliničnih dannymiYaponskih. Razširjena Dag o nebolshihopuholey glavi trebušne slinavke (duktalni adenokarcinomom) brez makroskopsko ugotovljene invazije mezenterialni plovil limfouzlovyukstaregionarnogo zbirateljskih in oddaljenih zasevkov realnyyshans zagotavlja pomembno podaljšanje življenja. Prvi tuji dannyeob izstopa posledica širitve DAG raka bolshogoduodenalnogo papili kažejo večje prodolzhitelnostizhizni deluje pacientom 5-letno preživetje med bolnyhrakom papilarnega metastaz v regionarnyelimfouzly - 41% brez metastaz - 81%. RashirennyhGPDR lastnih izkušenj, pravzaprav prvi v Rusiji, nato pa temeljito gistologicheskimissledovaniem operativni dokazov materiala: vsi bolniki postopku za raka trebušne slinavke glave, na so momentoperatsii metastaziral na bezgavke ali yukstaregionarnogo zbiralcu ali oddaljenih zasevkov. Pri izvajanju podaljšanega dag popovodu rak papilarni 75% regionalnih bezgavkah odkritih kolektor 50% - yukstaregionarnogokollektora bezgavka. Lastna prenosljivost podatkov razširi GPDRtakzhe skladne s tistimi iz japonskih avtorjev: ravni posleoperatsionyhoslozhneny v tej skupini bolnikov je bila bistveno višja kot med perenesshihstandartnuyu DAG, zaradi višje frekvence posleoperatsionnoydiarei, insolventnosti pankreatikoeyunoanastomoza. Poleg tega, driska, ki traja več mesecev po operaciji, delovanje posredno svidetelstvuetob količina, ki ustreza načelo širitev Dag.

Analiza dolgoročnih rezultatov, v povezavi s podatki skrbno,"Supernormalan", Postmortem issledovaniyaudalennyh droge lahko dodatno opredeli vloga hirurgicheskogometoda pri zdravljenju bolnikov z rakom trebušne slinavke glave iperiampulyarnoy coni.