Terapija optimalne ocenjevanje in zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni

   Hronicheskayaobstruktivnaya pljučna bolezen (KOPB) je vodilni prichinoyzabolevaemosti in smrtnost. VEvropeyskom Union, KOPB in pljučnica astmanaryadu zanimayuttrete med prichinletalnosti. V Severni AmerikeHOBL je četrti sredivseh razlogi letalnosti- urovensmertnosti rasprostranennostHOBL in še naprej raste.
Glavna značilnost kronične HOBLyavlyaetsya bronhialnayaobstruktsiya da chaschevsego je z godamimedlenno napreduje neobratimoy.Bolshinstvo KOPB dim dimljen v preteklosti v zvezi s tem chemprofilaktika zabolevaniyadolzhna biti prvi ocherednapravlena boj kureniem.Hotya na čas razvitiyaklinicheskih manifestacije na KOPB morfologicheskieizmeneniya najbolj sluchaevuzhe nepopravljiva, je metodylecheniya sposoben povysitkachestvo, lahko pričakovana življenjska doba funktsionalnuyuaktivnost bolnikih s KOPB.
V zadnjih letih, byliopublikovany neskolkonatsionalnyh in mezhnatsionalnyhsoglasovannyh izjave pooptimalnoy ocenitev in astmy.Eti dogovorili zayavleniyasposobstvovali standartizatsiidiagnostiki in zdravljenja raven namezhdunarodnom in takzheuluchsheniyu nego. Onitakzhe dlyaklinicheskih ustvarili podlago za prihodnje revizije in nametilioblasti issledovaniy.Odnako na priporočila razrabotkisoglasovannyh polecheniyu KOPB bila opravljena malopopytok.
Razvoj KOPB soglasovannogopolozheniya poteka poinitsiative Evropeyskogorespiratornogo Society (ERS). Dlyasozdaniya to evropeyskogosoglasheniya je obrazovanaspetsialnaya komisija, sestavljena iz študij in zdravniki. Metodicheskierekomendatsii zasnovan dlyavrachey vključeni lecheniembolnyh HOBL- glavni tselyurekomendatsy yavlyaetsyainformirovanie spetsialistovzdravoohraneniya in spremeniti shirokorasprostranennogonigilisticheskogo lecheniyuetih pristop k bolnikom. Posebna komissiyaschitaet da zdravljenje mozhetznachitelno iprodolzhitelnost izboljšati kakovost življenja bolnikov, ki trpijo zaradi te hronicheskimprogressiruyuschim bolezni.
Delo komissiibyla pododborov osredotočena na pet glavnyhrazdelah tega projekta: Patološka anatomija / patofiziologije, epidemiologije, vrednotenje, bolnikov ivedenie KOPB zdravljenja. Strokovni vkazhdoy oddelek so poročila, ki povzemajo rukovoditelyamipodkomitetov. Na plenarnomzasedanii, ki je potekala od 11. - 13noyabrya 1993 v Wiesbadnu v Nemčiji, so bila vsa poročila na široko razpravljali, ibyli dopolnitelnyevstrechi organizirane delovne skupine. Vendar navseh faze vprašanja chlenyspetsialnoy komisija soočajo snereshennymi iregionalnymi razlike v vedeniibolnyh po vsej Evropi. Je bil prinyatpraktichesky pristop obedinyayuschiyustanovlennye nauchnyesvidetelstva soglasovannyyvzglyad in v primerih, ko je tekuschayainformatsiya neodnoznachnoy.Takoy pristop je omogočil več chetkoopredelit teh območjih kotoryhneobhodimy dalneyshieissledovaniya.
Ugotavlja, da proektusoglasovannogo bylipolucheny izjav udeležencev, napačno število sodelavcev iz SevernoyAmeriki. Objavljeno dokument bylnapravlen ekspertamdlya neodvisne objektivne obravnave. Vsechleny imel vozmozhnostprokommentirovat dokument Proti ERS 2. oktober 1994 v Nici.
Predsedniki spetsialnoykomissii upanje chtookonchatelny dokument budetsposobstvovat izboljšanje lecheniyaHOBL v Evropi. hotimpoblagodarit smo vsem, ki so prispevali k nastanku tega svoyvklad dokumenta.Ot imenu ERS, smo tudi vyrazhaempriznatelnost Boehringer Ingelheim zaschedry izobraževalni dotacije, atakzhe M.T. Lopez-Vidrieroza organizacijsko pomoč.   

N.M. Siafakas, P. Vermeire

uvod

   opredeliti

   Hronicheskayaobstruktivnaya pljučna bolezen (KOPB) je značilen počasi in snizheniemmaksimalnogo ekspiratornogopotoka forsirovannymoporozhneniem legkih- etipokazateli ne spremeni techenieneskolkih mesecev. V bolshinstvesluchaev zastaranja vozdushnogopotoka napreduje počasi istanovitsya nepovraten. Etoogranichenie obuslovlenosochetaniem izmeneniydyhatelnyh različne načine in emfizema-korelacijskih prispevek teh dvuhprotsessov določitev in vivo dihalne trudno.Izmeneniya puteyzaklyuchayutsya predvsem vumenshenii premer lumna vrezultate zgoščevalno stenokbronhov je, kopičenje izločki v iizmeneny zhidkostimalyh oblagajo dihalne poti.
Emfizem opredelyaetsyaanatomicheski kako permanentnoedestruktivnoe uvelicheniealveolyarnyh prostranstvdistalnee terminal bronchioles, brez očitnega fibroza.Poterya elastična tyagisposobstvuet bronhialnoyobstruktsii. Patologicheskieizmeneniya pojavljajo v KOPB, razpravljali podrobneje vprilozhenii A.
Kronična bronhitopredelyaetsya kot nalichiehronicheskih ali povtoryayuschihsyaepizodov povečanje bronhialnoysekretsii dovolj chtobyvyzvat izkašljevanje. Vydeleniemokroty pojavlja v velikem chastdney, za vsaj 3 mesece vgodu vsaj 2 letpodryad, in je ni mogoče povezati Skakov katerokoli pljučnih iliserdechnymi razlogov.
Ta hipersekrecije in brez spremstva ogranicheniemvozdushnogo lahko teče.
Pri bolnikih s KOPB obychnoopredelyaetsya minimalnayaobratimost bronhialnoyobstruktsii na primeneniibronholiticheskih sredstv.Giperchuvstvitelnost dyhatelnyhputey do številnih konstriktornyhrazdrazhiteley opazili chasto.Dlya teh bolnikih harakterenpovtoryayuschiysya postoyannyyproduktivny ali kašelj.

Differentsialnayadiagnostika

   Naiboleetrudnoy diagnostični problemoyyavlyaetsya razlika KOPB ipersistiruyuschey obstruktsiidyhatelnyh trakta pri ljudeh hronicheskoyastme senilne vozrasta.Hotya razliko včasih nevozmozhnovyyavit prisotnost ali otsutstvieryada klinični osobennosteymozhet pomoč pri razlikovanju etidva stanje. Kajenje v techeniedlitelnogo času priznakiemfizemy na rentgenologicheskomobsledovanii, snizhennayadiffuzionnaya sposobnost ihronicheskaya gipoksemiyapodtverzhdayut diagnoza KOPB. Inaoborot, atopije in zametnoeuluchshenie kazalniki spirometriiposle vzorce bronholiticheskimisredstvami iliglyukokortikosteroidamisvidetelstvuyut v korist diagnozaastmy.
Številni posebni pogoji, ki vodi do obstrukcije hronicheskoybronhialnoy, so posoglasheniyu izključeni iz ponyatiyaHOBL. Ti vključujejo cistična fibroza, bronhiektazija in obliteriruyuschiybronhiolit (povezano stransplantatsiey, vdyhaniemtoksicheskih kemikalije, hude virusne infekcije idrugie razlogov).

patofiziologije

   Aspektypatofiziologii KOPB predstavil vprilozhenii B. Obsuzhdayutsyaizmeneniya pojavljajo priprogressirovanii bolezni prinalichii ali brez emfizem, akutne in razvoj dyhatelnoynedostatochnosti.

epidemiologija

   Incidenca smrti zaradi KOPB se povečuje, vendar se razlikujejo po onisilno dejavnikov tveganja stranah.Glavnye - kajenje ivrednye iatmosfernye proizvodne pogoje. Odnakootmechayutsya občutljivost širok kolebaniyaindividualnoy.
Chastodiagnostiruetsya bolezni v kasnejšem obdobju, saj bolniki mogutotsutstvovat klinicheskiesimptomy tudi pri nizkih obemeforsirovannogo izdiha 1s (FEV₁). Spirometrija je izvedena kot del rutinnayaprotsedura omogoča ransheobnaruzhit KOPB. Postoyannoekurenie - glavni dejavnik, povezana s hitrim znižanjem FEV₁ Kajenje in ubogega prognozom.Prekraschenie zamedlyaettempy padec FEV₁. Zato bolniki z aktivno pomaga vprekraschenii kajenje yavlyaetsyapervoocherednym sredstvomadekvatnogo zdravljenje KOPB. Boleepodrobny pregled epidemiologije HOBLpredstavlen v Prilogi C.   

Sl. 1.Algoritm bolnikov z hobllegkoy resnih stabilnogotecheniya.Obschie pojasnili po sl.2.

Ris.2.Algoritm zdravljenje bolnikov sosredney hudo tok HOBLstabilnogo.

Video: Zdravljenje bronhitisa nekaj chasov.Draxxin in fluniksin fulminantni učinek

Pojasnila k sliki. 1 in 2

1.Otnoshenie FEV₁/ Zhelnov 11,7% nižja pri moških in pravilno na10,7% nižje zaradi ženskah tj na1,64 preostala standartnogootkloneniya spodaj zapadla.
2. Če obstaja sum astma (reverzibilnost FEV₁>10% po zdravila otdolzhnogo b₂-agonist in / iliantiholinergicheskogo sredstva) tosleduet monitorovat pikovuyuskorost izdih (PSV) in preskus provestiprovokatsionny dlyaopredeleniya kontsentratsiigistamina ali metaholin lahko povzroči zmanjšanje FEV₁20% (RS₂₀). Sleduyterukovodstvu Astma, če: a) dnevne razlike PSV prevyshayut15% več kot 2 tedna (PSV se izračuna kakotnoshenie nihanja razliko od najnižje vysokogoi PSV srednemuarifmeticheskomu do teh številk):

PSV_max-PSV_min
---------------------;
(PSV_max+PSV_min): 2-
b) MS₂₀<2 мг/мл гистамина илиметахолина.
3. Če obstaja sum emfizem, da se določi raven?₁-antitripsinai analizo podatkov CT.
4.Bystraya stopnja upadanja FEV₁(>ml / leto), označuje naznacheniyaingalyatsionnyh kortikosteroidi.
5.Pri obsledovaniyahkontroliruyte ponovljenih odmerkih in chastotuprimenyaemyh lekarstvennyhpreparatov, dinamika simptomov, inhalacijska tehnika, kajenje (spodbujanje odpoved), FEV₁ in VC.
6.Opredelit strpnost kfizicheskoy obremenitev in funktsiyudyhatelnyh mišice vyyavitpatsientov, ki bi lahko imele koristi od bypoluchit obschihfizicheskih vaj in trenirovkidyhatelnyh načine.
Povečanje odmerka 7.Nekotorym bolnikov mozhetpotrebovatsya: prineobhodimosti odmerek lahko podvoji.
8.Naznachte teofilin (podobratdozu zagotavljanje kontsentratsiyuv serumski 5-15mkg / l). Prineperenosimosti zameniteteofillin oralno?₂-agonistamidlitelnogo dejanje iliingalyatsionnymi?₂-agonisti.
9. Če dolgo primenyayutsyaperoralnye kortikosteroidi, mora biti profilaktikuosteporoza (kalcija in vitamina D, hormonsko zamestitelnayaterapiya, diphosphonates) .Ingalyatsionnyekortikosteroidy treba primenyatdopolnitelno namen snizheniyadozy kortikosteroidi vvodimyhperoralno.
10.Dlya vdihavanje velika dozkortikosteroidov (і1000 ug / dan) je treba uporabiti volumen speyserybolshogo ali ingalyatorysuhoy prahu.
11. Cilj Odgovor: izboljšanje FEV₁і10% od dolzhnogoi / ali več kot 200 ml.

diagnostika

   simptomi

   Dva osnovnyhsimptoma, o kotoryhpatsienty s KOPB obravnavajo zakonsultatsiey k zdravniku - to odyshkai kašelj, dihanje včasih soprovozhdayuschiesyasvistyaschim produktsieymokroty. V anamneza -povtoryayuschiesya respiratoryeinfektsii (še posebej v zimskem vremyagoda) v. Večina patsientovyavlyayutsya kadilci z izkušnjami.
Zasoplost razvija postopoma v več letih in omejuje pacienta kontsekontsov povsednevnuyuaktivnost. Z vremenirazvitiya dispneja bolniki kakpravilo, so starejši od 40 let, in y so opazili funktsionalnyepriznaki zmerno ali silnoybronhialnoy obstrukcijo. Nalichieodyshki in sposobnost, je treba določiti s pomočjo vprašanj fizicheskoynagruzke kasayuschihsyapovsednevnoy aktivnosti- za etoytseli zasnovan standartnyeoprosniki.
Tabela 1: Resnost KOPB dannymOFV1

   Hronicheskiykashel, pogosto raste zjutraj in se skupaj z izpljunku, opazili v bolshinstvapatsientov in v nekaterih sluchayahyavlyaetsya preobladayuschimklinicheskim znak. Vendar pa je nepovezano z tyazhestyufunktsionalnogo defekta.Kolichestvo in značaj mokrotymogut zagotovijo uporabne informacije (povečanje števila njenih elementov ipoyavlenie gnojni mozhetsvidetelstvovat o obostreniizabolevaniya). Nadaljevanje izpljunku bolshoyobem (npr 30 ml / dan), zlasti gnojen, zastavlyaetpredpolagat nalichiebronhoektazov. Med obostreniyaneredko opazili hemoptiza, tako da je gnojni izpljunek mogutbyt žile krovi- odnakoprisutstvie krvi vedno dolzhnonastorozhit orientirovatna zdravnika in najti drugo diagnozo.
Nekateri ljudje odyshkuvyzyvaet debelosti. Vendar priprogressiruyuschem KOPB chastonablyudayutsya anoreksijo in telo snizheniemassy. Slednje je povezano z bolj močno legochnoyfunktsii poslabšanje. motnje spanja, naj bi dnevno osobennosonlivost ityazhely smrčanje nastorazhivatv glede epizod apneje med spanjem, ki so pogosto pri bolnikih, ki so debeli.

   Fizikalnyesimptomy pri bolnikih s KOPB zavisyatot bronhialnoyobstruktsii stopinj, resnost in giperinflyatsiilegkih strukturo tela.Chuvstvitelnost fizikalnogoobsledovaniya iliisklyucheniya odkrivanja KOPB tyazhestiochen srednje šibko in vosproizvodimostfizikalnyh znaki nepostoyanna.Svistyaschee vremyaforsirovannogo med dihanjem manever in forsiranega ekspiracijskega udlinenievremeni (> 5c) lahko kažejo obogranichenii tok prohodimostivozdushnogo, vendar pa neimeyut nepomembno, ko otsenketyazhesti ihotsutstvie bolezni in ne izključuje KOPB. Mogutproyavitsya drugi znaki takiekak oslabljene Dahane, snizheniepodvizhnosti prsih iekskursii zaslonke in takzhekorobochny tolkala zvok-ampak ieti znake šibkega otrazhayutstepen obstrukcije dyhatelnyhputey. Sodelovanje v mišice o dyhaniyadopolnitelnyh (npr grudinnoklyuchichnoy) ali dyhaniecherez zapre ustnice na obychnoukazyvayut vyrazhennoeogranichenie prohodimostivozdushnogo toku. Tsentralnyytsianoz opazili priznachitelnoy hipoksemije, nochuvstvitelnost tem priznakanevysoka kot cianoza mogutvyzvat druge dejavnike (na primer, zmanjšanje hemoglobina).
Periferni edem, povišan tlak v yaremnyhvenah, povečanje jeter in hipertenzija priznakilegochnoy razvoj nablyudayutsyapri dela OR pulmonale. Vendar se otekimogut povzroča drugimiprichinami kot izmeneniyafunktsii ledvic, ki so pogosto imeyutmesto hipoksemije pri bolnikih z igiperkapniey.
TABELA 2. Metode diagnostike in ispolzuemyedlya pervichnogoobsledovaniya

   V kliničnem vremyaobostreniya proyavleniyazavisyat toka stopnja dopolnitelnogoogranicheniya prohodimostivozdushnogo inalichiya resnost KOPB poslabšanj povezanega zabolevaniy.Tyazhest mozhnopriblizitelno oceniti potahipnoe, tahikardija, aktivnostidopolnitelnyh dihalnih mišic, cianozo in prisotnost iliustalosti disfunkcijo dihalnih mišic (m. E.nekoordinirovannomu dvizheniyugrudnoy celice ali paradoksalnomudvizheniyu trebušno steno inspiracijsko čas ).
Klasične priznakigiperkapnii inenadezhny nestabilen. Nizka chuvstvitelnostsimptomov in priznakovsvidetelstvuet od neobhodimostiprovedeniya obektivnyhissledovany. Če je stopnja tyazhestiobostreniya jasno neobhodimoprovesti svoji presoji v bolnišnici (glej poglavje "Algoritmi zdravljenja").
Pri bolnikih s KOPB pred prinyatobylo vključujejo tako imenovano "roza pyhtelschikov" in "sinihotechnikov". Mnogi bolniki nepopadali koli od teh opisnih grupp.Eti terminynedostoverno povezanih sospetsificheskimi funktsionalnymiili patološke značilnosti in njihova uporaba se ne priporoča.   

Tabela 3.Prichiny hudo KOPB poslabšanja

Sl. 3.Kriterii hude KOPB poslabšanja.
* Vprotivnom primeru obostrenieschitaetsya preprost podlezhaschimlecheniyu doma (glej sl. 4). Klinična ocena vrachaimeet pomembno. Vazhnympokazatelem yavlyaetsyazatormozhennost yo isochetanie države, oboznachennyhsimvolom •.

Metodyobsledovaniya

   testi Funktsionalnyelegochnye

   testi Funktsionalnyelegochnye uporabljamo pridiagnostike KOPB in priopredelenii resnost, napredovanje in prognozazabolevaniya. Ogranichenievozdushnogo tok zazna posnizheniyu odnos FEV₁ in nujno emkostilegkih (VC) ali forsirovannoyzhiznennoy kapaciteta (FVC) .Otnoshenie FEV₁/ VC yavlyaetsyaotnositelno chuvstvitelnympokazatelem z nežnim techeniiHOBL. Z zmerno KOPB in tyazhelomtechenii najboljši način otsenkiogranicheniya zraka potokayavlyaetsya FEV₁.
Predlagana merila temeljijo na otsenkityazhesti KOPB FEV₁ so prikazani v tabeli. 1. Vendar ni dvoma, da lyubayapodobnaya stopnjevanje samovoljno.
Večina issledovaniyfunktsii pljuča v KOPB temelji naizmerenii FEV1, kot je ta testharakterizuetsya minimalnoyvariabelnostyu. Pri izdihu lahko vremyaforsirovannogo bytizmereny več drugihpokazateley: maksimalnyysredneekspiratorny pretoka ilimaksimalny izdiha toka (V "_max) Sredstvo za povečanje prostornine pljuča (npr maksimalni ekspiratorni volumen na 50% VC - V "_max50). Ker pa ti razlikujejo pokazatelishiroko kot odnogobolnogo in med bolniki, ti podatki ne klinicheskoypraktike več koristnih chempokazateli FEV₁ in VC.
Kazalnik vrh skorostivydoha (PSV) je bolj primerna funkcija dihal dlyakontrolya puteyv domov. Ta izmerenieinogda uporablja dlyaopredeleniya odzivni nalechenie ali dokumentatsiisutochnyh sprememb. Vendar priprogressiruyuschey emfizem nelzyaorientirovatsya samo PSV takkak ta številka se lahko zmanjša lishumerenno pa kakizmeneniya FEV₁ bolj izrazit.

Izmereniesoprotivleniya dihalne poti

   Soprotivleniedyhatelnyh poti lahko otsenitposredstvom skupno pletizmografijo in dihalne soprotivleniemozhet doloći pomoschyutehniki prisiljeni meritve ostsillyatsiy.Eti posredovanje informacij okalibre nesdavlennyh dyhatelnyhputey od rezistentnostizmeryaetsya med spokoynogodyhaniya ali oviran vdoha.Tehnika prisilno ostsillyatsiymenshe odvisna sotrudnichestvapatsienta. V večini klinično odpornost situatsiyopredelenie neimeet preimuschestvapered merjenje FEV₁.

Reaktsiyana bronhodilatatorji, kortikosteroidi ibronhokonstriktory

   V bolshinstvabolnyh KOPB FEV nablyudaetsyauvelichenie₁ Po ingalyatsiisimpatomimeticheskih iliantiholinergicheskih preparatov.Primenyalis drugačen kriteriiobratimosti.
Odstotno povečanje od iskhodnoyvelichiny je ogranichennoeznachenie, saj je odvisen od urovnyaOFV₁ dolecheniya. Kvalifikacija videabsolyutnogo reverzibilnost v spremembi ali zaradi boleevosproizvodima videprotsenta in neodvisna otiskhodnogo FEV₁. Odnakosimptomaticheskoe izboljšanje lahko spremlja INE znachitelnymuvelicheniem FEV₁.
S stabilno HOBLuvelichenie FEV₁ terapiikortikosteroidami po test v dnevih techenieneskolkih uporabo chastovosprinimaetsya kot baze dlyaregulyarnogo etihlekarstv ustno ali vvide vdihavanje. Uvelicheniepredskazannoy vrednost 10%, se šteje ibolee odzivni kakpolozhitelnaya nakortikosteroidy.
Mnogi bolniki povyshenachuvstvitelnost dyhatelnyhputey za inhaliranje histamina ilimetaholina. Odgovor je odvisen od funkcije vomnogom doprovokatsii zunanje dihanje. Testi sbronhokonstriktorami imeyutsomnitelnuyu klinično vrednost pri bolnikih z ustanovlennymogranicheniem prohodimostivozdushnogo tok.

Obseg Staticheskielegochnye in distensibility

   Za HOBLharakterno uvelicheniefunktsionalnoy preostale prostornine (FRC), preostali volumen (toe) do pet iotnosheniya celotne zmogljivosti pljuč (TLC). Zlasti je večja TLC upatsientov hude emfizemoy.Uvelichenie statičnih legochnoyrastyazhimosti, zmanjšan pljuč davleniyaelasticheskoy potisk polnilo in svetlobno izmenenieformy krivulja "staticheskoedavlenie - volumen pljuč" (opredeljen v obliki faktorja, k) značilnost meritve legkih.Takie emfizema ne poluchilishirokogo aplikacij priklinicheskoy Ocenjevanje bolezen.

Funktsiyadyhatelnyh mišice

   V mnogihpatsientov KOPB maksimalnoeinspiratornoe in ekspiratornoedavlenie (PI_max in PE_max) Zmanjša. Na vremyakak PE_maxzmanjšana zaradi hiperinflacije iukorocheniya inspiratornyhdyhatelnyh mišic, PE_max manj sprememb mehanikidyhaniya podverzhenovliyaniyu. zmanjševanje PE_max To je lahko povezano soslabostyu mišice, ki se pojavi na obychnoimeet progressiruyuschemHOBL. sumimo Merjenje maksimalnyhrespiratornyh pokazanopri tlak plohoepitanie ali steroidne miopatija, atakzhe kadar stependispnoe ali hiperkapnija neujemanje obstoječe FEV₁.

Transfer faktor (difuzije)

   Snizheniediffuzionnoy sposobnost za CO, ki ga odinochnogovdoha z ogljikovim monoksidom (TLCO) obychnonablyudaetsya pri bolnikih ssimptomaticheskimi difuzijsko HOBL.Koeffitsient (CSR) določi yavlyaetsyaluchshim funkcionalno pokazatelemnalichiya in resnosti emfizema. Buduchinespetsificheskim je izmerenieyavlyaetsya klinično pomembno pridifferentsialnoy diagnostikeemfizemy in astmo, v katerem KSOobychno ne zmanjša.

Gazovyysostav arterijske krvi

   Sporočilo mezhduOFV₁ varterialnoy krvni plin ipartsialnym tlak šibko. Odnakoizmerenie delni davleniyagazov med dihanjem vozduhomrekomenduetsya za vyyavleniyapatsientov tyazheloystadiyami z zmerno ali KOPB. Alternativnyypodhod bolnikih z zmerno HOBLzaklyuchaetsya nasyscheniyaarterialnoy v merjenje krvnega kisika (SO₂) Uporaba oksimetra.Esli ne presega 92%, je treba izmeriti pline v partsialnoedavlenie arterialnoykrovi.
Zaporedni izmereniyapartsialnogo izmenjavo plinov plin varterialnoy krvni tlak potrebi dlyavyyavleniya teh meritev so pervostepennoeznachenie razgradnje, kadar dajemo bolnikih s srčnim sdyhatelnoy.

Testi obremenitve sfizicheskoy

   Rezultatytestov fizično nagruzkoyosobenno pomembno pri bolnikih z zasoplost, ki ne ustreza stepeniizmeneniya FEV₁. Rokovanje testypomogayut izbranih pacientov dlyaprovedeniya dyhatelnoyreabilitatsii. Vzorci Uporaba prostyhshagovyh (npr, test c6-minutni test hoje), za ocenjevanje inogdarekomenduetsya nalechenie odziv, ampak vosproizvodimosttakih preizkus je običajno nizka.

Opredelenieprogressirovaniya bolezen

   Seriynyeizmereniya FEV₁ dlyakontrolya uporablja za progressirovaniembolezni. Vzdolžni padec issledovaniyadinamiki v FEV₁ dvoma protivorechivyerezultaty- boleechem pa zmanjšanje za 50 ml / leto kaže obuskorennom progressirovaniibolezni. V zvezi s izmenchivostyuizmereny za zanesljivo otsenkiskorosti zmanjšanje FEV₁ V ločenem patsientaneobhodimy periodicheskieizmereniya FEV₁ za obdobje 4 let krayneymere.

Legochnoekrovoobraschenie

   Priprogressiruyuschih chastonablyudaetsya KOPB, pljučna hipertenzija in njegovo resnost je povezana s prognozo. Zaposlednie let za opredeleniyanalichiya in legochnoygipertenzii obsegu pri bolnikih s KOPB bylirazrabotany neinvazivnih rezultatov metody.Nailuchshie so poluchenys uporabljajo dopplerovskoyehokardiografii, vendar povezava sizmenennym sistolični legochnymarterialnym davleniemnedostatochna natančno otsenkisostoyaniya zlasti bolnogo.Kateterizatsiya desni oblastiserdtsa ostaja edinstvennymsposobom natančen izmereniyadavleniya v pljučnih žilah. Odnakoposkolku podoben prognosticheskayainformatsiya in kjer je mogoče dobiti z več enostavnih testov, na primer merjenje FEV₁ gazovogosostava in analiza arterijske krvi ni priporočljivo tokateterizatsiya vkachestve rutinsko preiskavo.

Issledovanievo spanja

   Bolniki sHOBL med spanjem lahko narastatgipoksemiya in hiperkapnijo, zlasti fazo hitrega premikanja oči (REM-spanjem). Kršitev plinski sostavakrovi med REM-snasoprovozhdaetsya povysheniemdavleniya v pljučni arteriji. Čeprav upatsientov z nočno desaturatsieykisloroda legochnoyarterii tlak in pljučna sosudistoesoprotivlenie bistveno višje od tistih, ki ne trpijo nochnoydesaturatsiey prispevek izolirovannoynochnoy hipoksemije v legochnuyugipertenziyu nejasna. Na splošno boleetyazhelaya noč desaturatsiyakisloroda povezana z nizkim P_inOh₂ podnevi ne hotyakorrelyatsiya zelo blizu. Drugievozmozhnye posledicah desaturatsiikisloroda med spanjem - serdechnyearitmii in policitemija.
Potreba nochnyhissledovany med običajnimi otsenkesostoyaniya bolnikov HOBLyavlyaetsya spornih. Podrobnoeizuchenie spanja (polisomnografsko) Dodan podozrevaetsyasoputstvuyuschee spalne apneje (taknazyvaey predložek -overlap sindrom sindrom). Meritev lahko nochnoyoksigenatsii tudi bytpolezno na drugihosobennostey prisotnosti kot COR pulmonale ilipolitsitemiya zadel šibkih naotnositelno obstruktsiyudyhatelnyh poti. Neobhodimodalneyshee izuchenieprognosticheskoy znachimostiizmereny med spanjem dlyaopredeleniya nočne desaturacijo upatsientov zmerno tyazheloygipoksemiey podnevi P_inOh₂ 7,3-8,7 kPa (55 - 65 mbar) Po sovremennympredstavleniyam gipoksemiyaobychno to ne velja indikacija dlyadlitelnoy kisika AN.

Rentgenologicheskoeobsledovanie

   Rentgenografiyagrudnoy celice. Hotyarentgenografiya prsih neyavlyaetsya občutljiv metodomdiagnostiki KOPB, je koristno ocena prinachalnoy sostoyaniyabolnogo. Nizka stoječa membrana iuploschenie narentgenogramme v neposredno projiciranje na rentgenskih posnetkov in izboljšanje retrosternalnogoprostranstva vbokovoy projekcijo - horoshoizvestnye znaki giperinflyatsiilegkih. Prisotnost bule ali pljučnih področjih povyshenieprozrachnosti dlyarentgenovskogo sevanja (brez pljuč vzorec) lahko izrazita v primerih tyazheloyemfizemy vendar priznavanje etihpriznakov subjektivna in je odvisna od rentgenskega otkachestva motenj snimka.Takie označen s dlyaemfizemy pri bolnikih s KOPB. Odnakorasprostranennost emfizem sovpada slabo služil rentgenologicheskogoissledovaniya mase EGS na obdukcijo. Pripervichnom obravnavanje bolnikov sHOBL različne rengenogrammagrudnoy celice omogoča isklyuchitdrugie pogoje, kot raklegkogo. Rentgenograficheskiedannye lahko kažejo onalichii cor pulmonale ali legochnoygipertenzii- če maksimalnyydiametr prav padajoče legochnoyarterii presega 16mm, pljučno hipertenzijo vpolneveroyatna. V času poslabšanja KOPB, rentgenskem slikanju prsnega koša kletkiimeet pomen dlyapodtverzhdeniya ali izključitev takihoslozhneny kot pljučnica ilipnevmotoraks.
Računalniška tomografija (CT).CT omogoča merjenje plotnostlegochnoy tkivo. Ko emfizemeplotnost pljučnih zmanjšanje in etomozhno opazili oblasteynizkoy skeniranje priKT gostote. Kolichestvennuyuotsenku pridobljeni rezultatovmozhno imajo posredstvomizmereniya gostoto frekvenca raspredeleniyavelichin vsakega elementakartinki. Po nedavnimissledovaniyam, CT-scan ločljivosti navzdol sposobnostyudostatochno občutljive dlyadiagnostiki bolnikov emfizem snormalnoy rentgenogrammoygrudnoy celice in nizkoydiffuzionnoy zmogljivosti. KTmozhet biti koristen priidentifikatsii emfizem tako kaktsentriatsinarnaya in panatsinarnayaemfizema. CT skanirovaniepozvolyaet natančno oceno velikosti ichislo Bull. Podatki o protyazhennostiemfizemy v nebulleznom se legkommogut uporablja dlyaprognoza hirurgicheskogolecheniya izid.
Kljub temi vozmozhnostiKT slikanjem ni priporočljivo rutinsko raziskavo vkachestve metodaklinicheskogo. Egorol bolniki ocena HOBLogranichivaetsya bik iissledovaniem soputstvuyuschihbronhoektazov.

Tabela 4.Faktory KOPB tveganja

Kachestvozhizni

   Nedavnorazrabotany in preizkušene upatsientov KOPB vprašalniki pootsenke kakovost življenja. So shirokoprimenyayutsya na izucheniieffektivnosti zdravljenja in mogutokazatsya chuvstvitelnymindikatorom progressirovaniyabolezni. Vendar pa noben izoprosnikov še vedno ni sprejela dlyaobschego uporabo ezhednevnoyklinicheskoy v praksi.

Obschiesvedeniya začetnega opazovanja ocena iposleduyuschem

   Študije so pokazale, za diagnosticiranje oceno KOPB inachalnoy so prikazani v tabeli. 2. Priposleduyuschem opazovanje vazhnoeznachenie ima spirometrijo. Eslipri obsledovaniipartsialnoe primarni tlak plina v Kroviniu nepravilno, egoneobhodimo nadzor. Vprotivnom primeru, se bo obseg vedno dalneyshihissledovany zavisetot pokazateleyspirometrii spremembe.   

zdravljenje

uvod

   LecheniyaHOBL cilj - preprečiti simptome ipovtoryayuschihsya poslabšanj, ohraniti optimalno funktsiilegkih tako kratek, še dolgo sroka- v konechnomitoge - Optimizacija in povsednevnoyaktivnosti izboljšanje kachestvazhizni. Vendar pa je le nekotoryeterapevticheskie pristope razvoja pozvolyayutpredotvratit KOPB iliostanovit poteryufunktsii postopno pljuč. Glavnayapreventivnaya ukrep vprekraschenii kajenje.
Kljub temu, da je KOPB bolshinstvesluchaev soboyneobratimoe taktike progressiruyuscheezabolevanie minimalnogoterapevticheskogo vmeshatelstvaneopravdanna. Zdravljenje naj ne samo bytnatseleno izmeneniefunktsii pljučih, ampak tudi na uluchsheniekachestva življenje.
Nekaj ​​farmakoloških metod ireabilitatsionnye ne byliizucheny v kontrolirovannyhklinicheskih ispytaniyah.Predstavlennye nadaljnje algoritmyosnovany o razpoložljivih informacij.

Prekrascheniekureniya

   Glavni Rolv primarna preventiva HOBLprinadlezhit antitabachnoypropagande: da je treba zagotoviti, da čim manj lyudeynachinali kajenja. Bolniki HOBLotkaz kajenje povzroča kumensheniyu snizheniyafunktsii hitrost svetlobe. Opazili smo nekotoryhpatsientov nebolshoeuvelichenie FEV₁. Približno odnatret bolniki lahko vrgel pripodderzhke kurit- uostalnyh navado, da nikotin tudidrugih dejavnika prepyatstvuyutumensheniyu intenzivnost kureniyaili njegovo opustitev.
Največ kurilschikovpytalis kdaj nehal, in ponovnih lahko privestik uspeh. Končanje dolzhenrassmatrivatsya kajenje kako postoyannayatsel, in bolniki potrebujejo vpodderzhke brositkurit z namenom. Različne stepenipodderzhki iz preprostega rekomendatsiydo ipovedencheskoy farmakološko zdravljenje. Mnogievmeshatelstva horoshiekratkovremennye dajejo rezultate, vendar opazovanje pridlitelnom chastotaotkaza ne presega 30% kajenja.
Najbolj učinkovita sposobprekratit kajenje - prenehati takoj, čeprav je delež zagonov bolezni vysok.Postepennoe prenehanje kureniyapozvolyaet le zmanjšanje porabe obscheekolichestvo tabaka.Zayadlye kadilcev in tistih, ki skušajo delalmnogochislennye brositkurit imeli manj shansovdobitsya uspeh.
V prvi fazi bolnomuneobhodimo pojasniti, kako vliyaetkurenie na telesu in kaj polzuprineset njeno prenehanje. mora bititudi podderzhatreshenie bolnik prenehati kurit.Menshinstvo prekratyatkurit bolnikov po preprosti nasvet, ko prisluhnete jim, ne eslion dal ob vozniknoveniyarespiratornyh in drugih simptomov.Sleduet priporočam jasne planprekrascheniya pooschryatdrugie nekadilce in življenjskega sloga sprememb. Eslirekomendatsii ne bo uspelo, boste potrebovali več silnayapodderzhka: nadomestno istochnikanikotina, povedencheskoevmeshatelstvo individualnega programa iligruppovye. Vremennoeispolzovanie nikotinzhevatelnoy vsebuje gumi ali nakozhnyhplastyrey in povedencheskoevmeshatelstvo kot pokazaliissledovaniya povečuje chastotuuspeha.
prenehanje Podpora kureniyayavlyaetsya pomemben element vsehprofessionalnyh konsultatsiy.Professionaly medicinske dolzhnykurit ne. Vizualni propaganda, prepovedano kajenje v bolnišnicah iobschestvennyh mestih, zdravstvena opozorila, atakzhe osebni primer - voteffektivnye način protivodeystviyakureniyu.

Kontrolzagryazneniya vzdušje naproizvodstve

   Professionalnyykontakt z dražila mozhetvyzvat KOPB simptome. Dlitelnyykontakt vodi k uskorennomusnizheniyu FEV₁ Pri bolnikih z HOBL.Ispolzovanie zaščitne maske atakzhe pravilne organizatsiyarabochego mesta so vazhnoeznachenie pri delu sproizvodstvennymi vrednostyami.Spetsifichesky professionalnyyrisk mora tschatelnoregulirovatsya.
Heavy onesnaženje atmosferymozhet povzroči obostreniyusimptomov sostoyaniyapatsientov in poslabšanje KOPB. Kakovost vozduhavnutri in na prostem lahko bytuluchsheno predmeta kakovost trebovaniyk zraka.

Tabela 5.Faktory snizheniemvyzhivaemosti v KOPB (po Burrowsa) povezani

   Ko je obostreniiHOBL trudnoidentifitsirovat patogeny.Naibolee pogosto vstrechayuschiesyamikroorganizmy - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, in takzhevirusy. Ko izpljunek priobretaetgnoyny znak empiricheskinaznachayut 7 - 14 dni kursantibiotikov terapijo. Znanje omestnoy rezistentnostimikroorganizmov pomoč pripodbore drog.
V najbolj poceni sluchaevnaznachenie antibiotikovbyvaet dovolj. Obychnoprimenyayut proizvodnyeamoksitsillina, tetraciklin iamoksitsillina / klavulanovoykisloty. Kot alternativyispolzuyut cefalosporine, makrolidi in kinoloni. Patsientymogut antibiotiki imajo rezervo inachat obdelavi po poyavlyayutsyasimptomy nalezljiva obostreniya.Profilakticheskaya aerozolnayaterapii in nimajo prednost, zelo dobesedno, vhod zaisklyucheniem redkih primerih (zlasti zimneevremya) okužb.
Pogostejše obostreniyHOBL s stafilokoki odporno gemofilnoypalochkoy in streptokokkom.Kulturalnoe issledovaniemokroty povzročil pomaga vybratterapiyu če je empiricheskinaznachennoe zdravljenje neučinkovito.

Bronholiticheskayaterapiya

   Bronholiticheskiepreparaty rasslablyayuscheedeystvie zagotoviti nemoteno odgovor muskulaturudyhatelnyh putey.Spirometricheskie ne reaktsiinablyudayutsya vse patsientov.Odnako v otsutstviespirometricheskih spremembe mozhetproizoyti simptomatsko ifunktsionalnoe uluchshenie.Suschestvuyut takihpreparatov tri skupine: b₂-agonisti, antiholinergikov imetilksantiny.
Vdihavanje način vvedeniyalekarstva opazili menshepobochnyh reakcije. Tukaj mnogoingalyatsionnyh naprave (vklyuchayadozirovannye sospeyserami aerosoli ali brez njih, inhalatorjev z določenim odmerkom,-dih aktiviran, ingalyatorysuhoy praška) za dajanje b₂-agonistovi antiholinergiki, atakzhe za bolnike kortikosteroidov.Bolshinstvo potrebujejo vobuchenii uporabo ingalyatorom.Tehnike vdihavanju obuchatpri prvi sestanek za pregled iperiodicheski eepravilnost. Med silnyhobostreny sodyshkoy lahko nekateri bolniki legchepolzovatsya Razpršilo. Nenadoma primeri dobre reaktsiimozhno dosežene inhalatorje za suhi prah speyserovi.
b₂-agonistiprednostno dajemo v videingalyatsy, vendar lahko dajemo parenteralno takzheperoralno. Skratka Etipreparaty deystviyavyzyvayut bronhialne širitev vtechenie nekaj minut effektdostigaet vrha po 15 - 30 minut in shranjevanje 4 - 5 ur.
In vitro bylopokazano da b₂-agonisti obladayutprotektivnymi lastnosti oster provokativno vzorec. Etomozhet imajo določen pomen v kliničnem okolju, izpostavljenosti mrazu naprimerpri vozduha.Pri aplikacij TRAJANJE b₂-agonistovvyrazhennost bronholiticheskogodeystviya lahko neskolkoumenshitsya.
Dolga deystvuyuschieingalyatsionnye ali ustno b₂-agonistymogut uporablja pri bolnikih, od katerih se simptomi pojavijo vnochnoe časa ali predčasno utrenniechasy. Vendar pa je ustrezno izucheniyaingalyatsionnyh b₂-dlitelnogodeystviya agonisti, pri bolnikih s KOPB ni byloprovedeno.
Ko obostenii KOPB razlichiyaeffektivnosti b₂-agonisti iantiholinergicheskih ihsochetaniya sredstev ali nedokazana. b₂-Agonistymogut povzroči zmanjšanje P_inOh₂ vsledstvievozdeystviya v pljučnih plovila, ki ne pride, če primeneniiantiholinergicheskih sredstva. Vbolshinstve primeri z intravensko silnyhobostreniyah ne vvedenielekarstv sposobstvuetuvelicheniyu njihovo učinkovitost.
Antiholinergiki.Bronhodilatator deystvieantiholinergicheskih sredstvproyavlyaetsya najpozneje b₂-agonisti, doseže največjo vrednost po 30 - 90 mini obstojna 4 - 6 h in dlyaipratropiuma 6 - 8 ur - dlyaoksitropiuma. Antiholinergicheskiesredstva KOPB bolj učinkovito kot pri astmi. Sravnitelnayaeffektivnost b₂-agonisti odvisna otprimenyaemyh odmerke. Prisubmaksimalnyh odmerkih sochetanieangiholinergicheskih sredstva in b₂-agonistovmozhet aditiv effekt.Suschestvuyut individualnyerazlichiya dobimo odziv, zato je potrebno nadomestno b₂-agonistyi antiholinergiki, tudi če je odgovor predvsem slabaya.Rezultaty zdravilo visokih odmerkih, tudi v prisotnosti teofilin kažejo obekvivalentnosti maksimalnyheffektov. Vendar, ko ryadeissledovany primeneniiantiholinergicheskih sredstvobnaruzheno vyrazhennoeuluchshenie več v primerjavi s tisto pri odmerkih ispolzovaniimaksimalnyh b₂-agonisti.
Med dolgotrajnim zdravljenjem opazovati razvitiyatolerantnosti kantiholinergicheskim drog, incidenca neželenih bylanizkoy. Nekateri patsientamnepriyaten okus zdravila, naiboleechastoe stran na akcijo kashel.Vyskazyvavshiesya prej opaseniyaotnositelno snizheniyamukotsiliarnogo razdalja nepotrjena. V normalnem ivysokih dozahpreparaty ne vplivajo namocheotdelenie ali velikost zenic, zaisklyucheniem ko plohoprignannaya maska ​​nebulayzeraprivodit popadaniyupreparata usmeriti oko.
Methylxanthines. Teofillinprinimayut peroralno aaminofillin liboperoralno lahko dajemo bodisi intravensko. Etilekarstva imajo primerljivo ilimenshee bronhorasshiryayuscheedeystvie kot b₂-agonisti izvajajo iliantiholinergicheskie sredstva.Metilksantiny in drugievozdeystviya kot dilatatsiyaperifericheskih ali legochnyhsosudov, povečanega izločanja soli ivody stimulacije tsentralnoynervnoy sistema. Takzhevozdeystvuyut drog za dihalne mišice, vendar te lastnosti so šibko izražen priispolzovanii terapevtsko doz.Pobochnye reakcijske razdrazheniezheludka, slabost, driska, golovnayabol, tremor, razdražljivost, motnje spanja, epilepticheskiepripadki in srčno aritmijo.
Počasi vysvobozhdayuschiesyalekarstvennye pripravki pozvolyayutpodderzhivat stabilnyekontsentratsii serumu privvedenii 1 ali 2-krat na den.Terapevtichesky effektnablyudaetsya vkrovi na ravni zdravila več kot 5 ug / ml-strani frekvenca ivyrazhennost reaktsiysilno kontsentratsiilekarstva poveča z več kot 15 mcg / ml. Kajenje, alkohol, antikonvulzivi irifampitsin spodbujanje fermentypecheni in zmanjšanje periodpoluraspada metilksantine. Vstarcheskom starali pri fonenepreryvnogo lihoradochnogosostoyaniya, serdechnoynedostatochnosti in zdravila, kot cimetidin, ciprofloksacin in peroralnyekontratseptivy, otmechaetsyapovyshenie vkrovi raven teofilina. Spreminjanje vrste preparatamozhet vplivajo na njegovo raven vkrovi, tudi če je odmerek ni menyaetsya.Neobhodimo kontrolirovatnaivysshie vkrovi ravni teofilina po začetku vsakih 6 do 12 mesecev, v času zdravljenja, odmerek posleizmeneniya priizmeneniyah nalichiifaktorov ali pripravki zgoraj omenjene.

kortikosteroidi

   Kortikosteroidyokazyvayut ugodno deystviepri astmo, vendar je njegova vloga pri KOPB je odstranjen. To poglavje otrazhenimeyuschiysya kliničnih izkušenj.
Kortikosteroidi lahko bytnaznacheny intravensko peroralnoi z inhalacijo. Ustno ilisistemnye kortikosteroidynaznachayut v vremyaobostreniya empirično, in to pogosto daje effekt.V preizkus odpust vozmozhnoprovedenie skortikosteroidami: uvesti načine proverkiobratimosti obstruktsiidyhatelnyh preparatv odmerek 0,4 - 0,6 mg / kg za 2 - 4ned. Povečanje FEV₁ tam primernou 10% bolnikov s KOPB stabilnymtecheniem.
Ingalyatsionnyhkortikosteroidov vloga, ki osnovnympreimuschestvom peredperoralnymi otsutstvieili je manj izražena pobochnyhreaktsy široko obsuzhdaetsya.Kratkosrochnye issledovaniyapokazali iliminimalnoe nobenih koristnih simptomi učinek, funkcijo pljuč igiperreaktivnost. Izraz trehevropeyskih issledovaniyahizuchaetsya vliyanieetih droge v FEV The₁ Pri bolnikih s KOPB.
Dolgoročna kortikosteroidi peroralnoevvedenie sleduetprovodit šele, ko ihblagopriyatnoe tochnoustanovleno ukrep: na primer, FEV otmechayutsyauvelichenie₁ 10% predvidene posleprimeneniya bronholiticheskogosredstva absolutno uvelicheniepo najmanj 200 ml priotsutstvii razviden iz blagopriyatnogoeffekta ingalyatsionnyhkortikosteroidov. Odmerek bytsnizhena na najmanjši učinkoviti.
Znani pobochnymireaktsiyami na sistemnoeispolzovanie kortikosteroidovyavlyayutsya debelosti, myshechnayaslabost, hipertenzija, psihicheskienarusheniya, diabetes, osteoporoza, tanjšanje ikrovoizliyaniya kože. Tveganje za osteoporozo iistonchenie kože pri odmerkih več kot vdyhaniikortikosteroidov v 1000mkg / dan trenutno vremyaotsenivaetsya. Drugi pobochnyeyavleniya - oralna kandidiaza iohriplost glas - bytsvedeny mogoče zmanjšati posredstvomispolzovaniya distančniki bolshogoobema in izpiranje ust.

Mukolitično antioksidantov

   Če je znesek izpljunku HOBLuvelichivaetsya IEE viskoznostjo da sposobstvuetrazvitiyu okužbe povrezhdeniyulegochnoy in tkiv. Uluchshenieothozhdeniya izpljunek lahko umenshitklinicheskie simptome isposobstvovat sohraneniyulegochnoy funkcijo. Dvatipa uporabljajo zdravila: mukoliticheskiesredstva da soderzhatveschestva krepijo raspadmukoproteinov in mukoregulyatory ki zmanjšuje viskoznosti mokrotyputem sintezasialomutsinov kršitve. Ta zdravila vvodyatperoralno ali parenteralno-acetilcisteina in ambroksol mozhnotakzhe dajemo pomoschyunebulayzera.
Brisanje podatkov obosnovyvayuschietselesoobraznost etihsredstv destinacija z močnim obostreniiotsutstvuyut. Rezultati neskolkihdlitelnyh raziskave pozvolyayutpredpolagat da proti priemaetih droge proiskhodituluchshenie snizhaetsyachastota simptome in poslabšanje. Je bil v mesyachnomissledovanii-6 je prikazano, da se zmanjša pogostost chtoatsetiltsistein ivyrazhennost obostreniy.Neobhodimy prospektivnyeissledovaniya, v katerem so bile pike kachestvekonechnyh prinyatydinamika FEV₁, vyrazhennostsimptomov in kakovost zhizni.Imeyuschiesya trenutno dannyene shirokoeprimenenie nam omogočajo, da se priporoči teh sredstev.

Zdravila, ki spodbujajo dihanje

   Praktikaprimeneniya zdravili, ki stimulirajo dihanje, silnorazlichaetsya Evropska stranah.Ih vloga popolnoma odstraniti. Doksapram mozhetokazyvat pozitivno deystviepri poslabšanju dyhatelnoynedostatochnosti vendar neinvazivnayaventilyatsiya je luchsheyalternativoy.
Oralna administracija lahko almitrinabismesilata uluchshitpokazateli P_inOh₂ v enaki meri kot iterapiya kisika. Pervonachalnoispolzuemye odmerek preparatavyzyvali veliko neželenih učinkov, od koder ye Basic - perifericheskayaneyropatiya. Ni dokazov, da je pri bolnikih, ki so prejemali uluchsheniivyzhivaniya Almitrine, vendar z uporabo takšne kislorodnoyterapii svidetelstvaimeyutsya. Ni bil pokazanaeffektivnost druge stimulyatorovdyhaniya, čeprav teofilin mozhetpredotvraschat epizodydesaturatsii noč. Razpoložljivih podatkov katalizatorji so trenutno čas, ne pozvolyayutrekomendovat stimulansi dyhaniyadlya zdravljenju bolnikov s KOPB.

In pomeni Issleduemyesredstva učinkovitosti snepodtverzhdennoy

   Kromoglikatnatriya, nedokromil natrij ko iketotifen okazalisneeffektivnymi HOBL.Antagonisty kalcijev obladayutnekotoroy bronhorasshiryayuscheyaktivnostyu vendar je njihova terapevticheskayarol nejasna. Zdravljenje z primeneniemantiproteaz trenutno nerekomenduetsya- izuchaetsyavozmozhnost ispolzovatantiproteazy kot zamenitelyapri a-antitripsinovoynedostatochnosti.

Vaktsinatsiyaprotiv pljučnica in gripa

   Pnevmokokkovayavaktsina (ki vsebujejo polisaharide 23naibolee virulentnih serotipe), ki se uporablja v mnogih državah. Katalizatorji so trenutno ni dostatochnyhosnovany da rekomendovatpovsemestnoe njegovo uporabo. Vsluchae uporabo vaktsinyvaktsinatsiyu potrebno povtoryatcherez vsakih 5 - 10 let.
Rekomenduetsyaprotivogrippoznaya vaktsina- eesleduet dajati parenteralno razkazhduyu 1 jesen. kemično zdrobljen Večina vaktsinsoderzhitsya viruss obolochkoy.Oni običajno trivalentno, soderzhatdva podtip virusa influence A in virus gripe B odinpodtip Shtammyezhegodno uskladiti s luchsheyeffektivnosti. Pri ljudeh starshegovozrasta zaščitni učinek, pod katero se mlajši ljudje, nochastota težka in to smrtno bolezen zmanjša približno na50%. Živa cepiva zhezaschitnoe izvajajo takšne učinke iinaktivirovannye cepivo, ko je bil izbran v profilu skladu santigennym.
Drugi imunomodulatorji dlyaprodolzhitelnogo priHOBL aplikacije so trenutno preiskuje, tako da se še ne more danykakie nobenega priporočila.

Lechenieserdechno-vaskularnih zapletov

   Z razvojem corpulmonale sootvetstvuyuscheelechenie potrebno. Samo Kisik vyzyvaetspetsificheskoe ekspanzijske sosudovpri pljučna hipertenzija inducirajo hipoksične suzheniemsosudov. obychnoogranicheno sredstva Uporaba drugihsosudorasshiryayuschih zaradi vpliva nasistemnuyu obtoku. Diuretikimogu zmanjšujejo otekline, vendar je njihova sleduetprimenyat skrbno chtobyizbezhat minutnogoserdechnogo zmanjšanje emisij in pochechnoyperfuzii in razvitiyaelektrolitnogo disbalansa.Gipoksichesky osobennochuvstvitelen miokarda s takšnimi sredstvi, kakdigoksin, aminofilin in podobno. D.

kisik

   Dokazano je, da je dajanje kisika spasaetzhizn poslabšanjem KOPB. Krometogo, kisik uvelichivaetpredpolagaemuyu prodolzhitelnostzhizni bolniki hronicheskoydyhatelnoy neuspeh.
Kisik v usloviyahstatsionara. Med tyazhelogoobostreniya KOPB obychnovvodyat kisika preko maske venturijevega Inosova kanyuli- in provedeniiiskusstvennoy legkih.Tsel prezračevalne terapija - povečan S_inOh₂ na ne manj kakor 70% in / ali P_inOh₂ na raven 8,0 kPa (60 mm Hg. v.) brez povečanja P_inCO₂ več kot 1,3 kPa (10 mmHg) ali zniža pH do menee7,25 ravni. Uvajanje kisika sleduetnachinat z nizkim odmerkom (24% priispolzovanii masko venturijevo -2 ali 1 l / min ob uporabi nosovyhkanyul). Potrebe postoyannyykontrol plin sostavaarterialnoy krovi.Kislorodoterapiyu tehpor porabijo, dokler ni dosežen cilj.
Dolgoročno zdravljenje kislorodomv doma (DLKDU).Študije kažejo, da DLKDUuluchshaet preživetje sHOBL in kronične dyhatelnoynedostatochnostyu. Merilo je dlyaDLKDU stabilnayahronicheskaya dyhatelnayanedostatochnost za 3 - 4 nednesmotrya za optimalno terapiyupri P_inOh₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) иналичии или отсутствиигиперкапнии. В некоторых странахДЛКДУ признается целесообразнойпри P_inOh₂ 7,3-7,9 kPa (55 - 59 mbar) in prisotnost pljučne hipertenzije, cor pulmonale ali policitemija tyazheloynochnoy hipoksemijo. Vendar ne DLKDUobychno predpisati bolnikom, ki še vedno kadijo.
Pretok 1,5 - 2,5 l / min chereznosovye kanila običajno zadostuje, da doseže P_inOh₂ > 8,0 kPa (60 mmHg. V.). Pretok plina je treba popraviti s pravicami sostavaarterialnoy krvi ali rezultatovoksimetrii. V nekaterih meritvah stranahrezultaty nochnoevremya uporabljajo za opredeleniyadozy. odmerek O₂ nemenee pregledati enkrat letno. Poskolkubylo pokazale, da je kisik nepreryvnoevvedenie preživetje bolshesposobstvuet DLKDUsleduet kakmozhno uporablja za več ur, je priporočena minimalna - 15 ur na dan, vključno s časom spanja.
Za DLKDU običajno ispolzuyutnosovye kanilo pa maskiVenturi zagotavljajo vnaprej določeno tochnoedostizhenie kontsentratsiikisloroda. S kisikom transtrahealnomuvvedeniyu do tonkiychreskozhny katetra zatekla unekotoryh pacientov kotorymtrebuetsya velik kolichestvokisloroda ali ki predpochitayutetot pot od kosmeticheskihsoobrazheny.
Viri kislorodaotnosyatsya koncentriranje kisika, valji in tekoči kisik kislorod.Kontsentratory - samyeprostye vir₂, kakdlya saj njihovo delo zahteva tolkoelektroenergiya. Jeklenke slishkomgromozki dlyaDLKDU in predraga. Tekoči kisik ima odnopreimuschestvo: majhna perenosnayasistema se lahko uporablja čas in potovanja vypolneniifizicheskoy obremenitev. Sistemavvedeniya kisika domashnihusloviyah zahteva tschatelnogokontrolya, osuschestvlyaemogomeditsinskoy sestro ali drugimidomashnimi pomočniki. Bolniki sgipoksemiey povzročil fizicheskoynagruzkoy dodal kislorodamozhet vypolneniefizicheskoy razbremenila na nihumenshaetsya dispneja. V konechnoystadii KOPB kratkovremennoevvedenie kisika lahko umenshitsimptomy neodstranljive dispnejo, pogosto zaradi učinka placebo.
Mehanske pogoji prezračevanje vdomashnih. Neinvazivnayaventilyatsiya uporabo libotehniki negativnogovnutrigrudnogo pritisk libotehniki nadtlakom s pomočjo nosu ali litsevoymaski omogoča otdyhrespiratornyh mišice in uluchshitgazoobmen. V tem vloga vremyaizuchaetsya neinvazivnoyventilyatsii polozhitelnogodavleniya za dolgo lecheniyaHOBL. Takšna terapija bolnikov osobennopokazana tyazheloynochnoy z hipoksemija ali slabostyudyhatelnyh mišic.

Lechenieodyshki

   Zasoplost je nekotoryhsluchayah boleetyazheloy od pričakovanega doto raven ogranicheniyavozdushnogo potoka.Reabilitatsionnye programmypozvolyayut doseči nekotoroyobratimosti obstrukcijo in funkcijo uluchshitmyshechnuyu. Lahko imajo mestosochetanie ianemii motnje v delovanju srca in depresija in anksioznost mogutusilivat zasoplost. Rezultatyprimeneniya anksioliticheskihsredstv dvoumen neobhodimydalneyshie raziskave.
V naprednih zatiranje sluchayahzabolevaniya se odyshkimozhet doseči le stroške za zatiranje prezračevanja chtosopryazheno z riskomrazvitiya dyhatelnoynedostatochnosti. Naiboleeeffektivnym yavlyaetsyamorfin drog, vendar je njegov ispolzovaniesvyazano najvišja riskomugneteniya center dihal irazvitiya narkoticheskoyzavisimosti, tako da sleduetprimenyat le terminalnyhstadiyah.

rehabilitacija

   Bolniki sprogressiruyuschey obstruktsieydyhatelnyh načine in tyazheloyodyshkoy postanejo meneepodvizhnymi. Njihova okostja myshtsydetreniruyutsya da usugublyaetodyshku in povzroča dalneysheesnizhenie vypolneniyufizicheskoy sposobnost nalaganja. Prikazano chtoreabilitatsionnye programmypozvolyayut povečati strpnost in naložiti kfizicheskoy uluchshitkachestvo življenja. Nekotorympatsientam z mišično slabostyumozhet pomoč trenirovkaopredelennyh mišic.
Program reabilitatsiipredpolagaet kompleksnoeispolzovanie fizioterapijo, mišične vadbe, prehrane, terapijo in usposabljanja.
Fizioterapija. Kašelj iforsirovannaya ekspiratornayatehnika pomaga Znebite otmokroty. Sprostitvene tehnike, dihanje skozi našobila ustnice dihalne vzorce ikontrol stselyu izogibanje chastogopoverhnostnogo inogdapomogayut dihanje bolniki obvladovati styazheloy dispnejo.
mišični trening. Obscheeizmenenie država z pomoschyuuprazhneny če pravilnoyih organizacijo - najboljše sposobreabilitatsii, celo tyazheloybronhialnoy obstrukcijo. Obychnopredpochtenie saj hoja se nomogut tudi hodbapo stopnice, vaje na beguscheydorozhke ali velotrenazhere.Bolshe vsi koristi od trenirovokpoluchayut bolnikih s posebno tyazheloymyshechnoy šibkosti. Tisti, ki smogdostich anaerobni prag, opozoriti blagopriyatnyyfiziologichesky učinek. Mehanizmi, s katerimi fizicheskieuprazhneniya kachestvozhizni izboljšujejo še močneje neyasny.Neobhodimo pooschryattrenirovki, takkak obychnobystro ugoden učinek izgine, če uprazhneniyaprekraschayutsya. Fizicheskieuprazhneniya lahko uspeshnovypolnyatsya doma.
Ugodno vozdeystvietrenirovki dihalne mišice kakdopolnenie skupno myshechnoyaktivnosti ali individualnoyaktivnosti je nejasna. V študijah bolsheychasti pokazanouluchshenie funkcijo respiratornyhmyshts, ki dostizheniyaneobhodimogo trenirovochnoynagruzki ravni. Vprašanje, ali chtopredpochtitelnee - silovyenagruzki navynoslivost ali usposabljanje ali kombinacijo teh -vse še v obravnavi.
Moč. Pri bolnikih HOBLharakterny kot debelost, tako isnizhenie telesne teže. Istoscheniesvyazano disfunkcija in povečana dyhatelnyhmyshts letalnostyu.Vazhnoe korrektsiyapitaniya pomemben, vendar pogosto ne prinosituspeha. Čeprav ni podatkov o poluchenanovaya dannoyprobleme, predstavlyaetsyaobosnovannym rekomendovatnaznachenie prehrane namenjen nadostizhenie idealno telesno težo tela.Sleduet izognili vysokokaloriynyhdiet visoko soderzhaniemuglevodov za zmanjšanje proizvodnje riskizbytochnoy dvuokisiugleroda.
Psihoterapija in usposabljanje.Nekaj ​​upanja življenja pri bolnikih uluchsheniekachestva HOBLsvyazyvayut c psihosotsialnoypodderzhkoy in usposabljanje bolnika nanjegovo družino. Namen takšnega programmyavlyayutsya psihologicheskayaadaptatsiya, pomaga pri stresu in vekstrennyh situatsiyah- obsuzhdayutsyatakzhe Vprašanja primeneniyalekarstvennyh sredstev, hrane, splošnega zdravja, spodbuja bolnikov socialne aktivnost.S ki horoshoponimayut svoje premoženje iproyavlyayut pripravljenost mozhnoobsudit, kaj bi bilo, če zhelanieesli dyhatelnoynedostatochnosti potrebovalasventilyatsiya. Ta "prizhiznennoezaveschanie" mora obsuzhdatostorozhno če rassmatrivaetsyavozmozhnost terapiiili intenzivno prezračevanje.

Algoritmylecheniya

KOPB Stabilnoetechenie

   Cilji zdravljenja.Cilji zdravljenja za KOPB stabilnomtechenii so: 1) umenshenievyrazhennosti simptomovzabolevaniya in izboljšanje kachestvazhizni- 2) upočasnjuje uhudsheniyafunktsii legkih- 3) preprečevanje ilechenie oslozhneniy- 4) z uluchshenievyzhivaemosti podderzhaniemkachestva življenjsko 5) predotvraschenieili zmanjševanje negativnim obravnavanjem reaktsiyna.
Kršitve v ozadju osnoveHOBL, najbolj sluchaevneobratimy. Vendar pa je kljub temu, zdravniki dolzhnypriderzhivatsya polozhitelnogopodhoda s KOPB, saj kaksostoyanie in kakovosti zhiznipatsienta lahko znachitelnouluchsheny. Toda glavni zadacheyostaetsya primarni profilaktikaHOBL da mladi patsientovoznachaet predvsem prekrascheniekureniya.
Nekateri vidiki lecheniyaostayutsya sporna in potrebujejo vdalneyshem študija vchastnosti zadevno roliingalyatsionnyh kortikosteroide vsnizhenii uhudsheniyafunktsii hitrost svetlobe, kot tudi znacheniyaantioksidantov in mukoliticheskihsredstv. Opazovanje bolnikov Nara fazah bolezni dlyavyyavleniya skupine uskorennymsnizheniem pljučna funkcija - escheodna pomembnem območju dalneyshihissledovany.
Algoritmi. Smernice Predstavlennyenizhe za zdravljenje KOPB vstabilnoy faze ispolzovaniealgoritmov Predlagamo chtopostavlen pravilno diagnozo. Eslizhe diagnozo v dvomih, totrebuetsya upoštevati pri drugih zornih kotov. Torej, ko astmeneobhodimo sledovatsoglasovannym metodicheskimrekomendatsiyam za astmo. Treba je upoštevati možnost drugogodiagnoza napačno, ko je stopnja dispneja razlik v bronhijev vyyavlennoyobstruktsii.
Algoritmi vzavisimosti resnosti obstruktsiidyhatelnyh potmi definirana posnizheniyu FEV₁.
Za udobstvapredlozheny dva algoritma lecheniyastabilnogo KOPB tok: -za blago obliko bolezni (slika 1), drugi - za srednji ali tyazheloyformy (sliki 2).
Tyazhestibronhialnoy dodeljena dva stopnje obstrukcije: luč (glej sliko 1 ..) in zmerno do hudo (glej sliko 2 ..). Razdeleniyabyla merilo vrednost FEV₁.
V nekaterih primerih, kogdavozmozhny različne načine zdravljenja, ki daje enak učinek, iliotsutstvuyut nauchnyedokazatelstva, algoritmypredlagayut alternativne metodylecheniya. V takih primerih vybormozhet lichnympredpochteniem določi bolnik ali zdravnik.
Natančna navodila vyborulekarstva niso bili vključeni vrukovodyaschie ukazaniyafarmakologicheskoy skupino.

Poslabšanja

   Pravilnoelechenie poslabšanje trebuetznaniya pogosti vzroki poslabšanja (tabela. 3). Prav tako je treba uchityvatpredshestvuyuschee bolnikovega stanja.
Poslabšanja pogosto byvayutlegkimi in lahko lechitambulatorno- na tyazhelomobostrenii običajno trebuetsyaobsledovanie bolnikov priemnomotdelenii bolnišnico, kjer bo prineobhodimosti prinyatoreshenie hospitalizacijo. Eslityazhest napad je jasno, toobsledovanie preživeti v bolnišnici.
Ko je zelo huda, smrtno nevarna pristupahneobhodimo poslati patsientaneposredstvenno v otdelenieintensivnoy terapiji.
Merila za opredeleniyatyazhest