-Terapija seznanili: diastolični srčno popuščanje

V zadnjih godydialektika naše ideje o prednostnih nalogah patogeneticheskihmehanizmah odgovoren za razvoj kroničnega srčnega popuščanja (CHF), je končal klasično evolucijsko spiralo (slika 1): Segodnyavnov kot pred 50 leti, pozornost fiziologi in zdravniki sfokusirovanona motenj centralnih hemodinamskih.
Vendar, če "ob zori" issledovaniyglavnoy patogeni vzrok nastanka in razvoja srčnega popuščanja je štelo snizheniesokratitelnoy (sistolični) sposobnost miokarda je posledniegody govoriti o različnih "prispevek" sistolični

Kaj je povzročilo povysheniyavnimaniya do diastolični disfunkciji? Vloga diastolični funkciji oceno sistolicheskoyi pri bolnikih s srčnim popuščanjemNazaj na poskusnih sredi stoletja deluje E.Sonnenblick, E.Braunwald, je F.Z.Meersona upravičeno postulat enotnosti sistolicheskihi diastolični motnje, povezane z razvojno serdechnoynedostatochnosti (1.2). V zgodnjih 80. letih mnozhestvoklinicheskih zbrane dokaze, ki zbujajo dvom o "izključna"vloga sistoličnega disfunktsiikak glavne in le hemodinamičnih razloge otvetstvennoyza videz, klinične manifestacije in prognoza bolnikov z serdechnoynedostatochnostyu. Bistvo teh dejstev je zagotoviti, da plohayasokratimost in nizko slabo iztisni ventrikularna del (LVEF) ni vedno nedvoumno ugotoviti resnost dekompenzacije tolerantnostk tovora in celo prognozo bolnikov s kronično srčno popuščanje (tabela 1).
Tabela 1.Raziskave kažejo šibko povezavo s klinicheskimiproyavleniyami sistolično disfunkcijo in prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem [1]

Hkrati setim Dobimo močan dokaz, da pokazatelidiastolicheskoy disfunkcije pri več kot sokratimostmiokarda korelaciji s kliničnimi in instrumentalne markeramidekompensatsii in celo kakovosti življenja pri bolnikih s CHF. Na primer, v študiji na oddelku za miokardnih bolezni in srčno nedostatochnostiNII Cardiology. AL Miasnikov [3], se je pokazalo, da je stopnja kakovosti življenja, merjeno pri 92 bolnikih z CHF, praktično svyazans kontraktilnost iztisni delež srca in levega prekata (r = 0,03- p>0,1), a ima zanesljivo (čeprav šibko) komunikacijo z diastolični indeksomVe / Va (R = 0,26- p = 0,05).
Tabela 2. Kakšne so bolniki z CHF diastolicheskoydisfunktsiey? (Raziskava podatki MISCHF) [11]

Sl. 1. Sprememba patogeneticheskihmodeley od CHF.
50.: srčna modela. Glavni razlog za zdravljenje srčnega popuščanja - gemodinamicheskierasstroystva povezano z zmanjšanjem krčenja sposobnostiserdtsa (zdravljenja - srčni glikozidi)
60: cardiorenal modela. Razlog CHF - narusheniefunktsii srca in ledvic (glikozidi + diuretiki)
70: žilni modela. Razlog CHF - narusheniefunktsii srca in periferne vaskularne (+ perifericheskievazodilatatory glikozidi)
80: nevrohormonske modela. Razlog za CHF - giperaktivatsiyaneyrogormonov (inhibitorji ACE, B-blokatorji)
90: miokardni modela. Razlog za CHF - gemodinamicheskierasstroystva povezana z miokardnim spremembami proiskhodyaschimipod vplivajo nevrohormona in manifestira poslabšanje diastolicheskihi sistolični lastnosti (odpadkov - zaviralce angiotenzinske konvertaze antagonistyCa²⁺(?), b-blokatorji)

V teh istih letih poyavilisdokazatelstva neposredna povezava diastoličnega motnje tudi uc prognoza pacientov s srčnim popuščanjem [4].
Vse to je privedlo do precenjujejo pomen sistolicheskoydisfunktsii LV, kot edini in nenadomestljiv gemodinamicheskoykonstanty, in sprejeti nov pogled na vlogo diastolični narusheniyv patogeneze CHF.
Trenutno funkcija sistolični, kotoruyuotsenivayut predvsem LVEF, še otvoditsyarol neodvisno napove prognozo pri bolnikih s kronično srčno popuščanje (sl. 2). Krometogo nizko LVEF vedno zahteva zanesljiv pokazatelj miokardni škoda ocenjevalne kontraktilnosti za določitev operativnogovmeshatelstva tveganja na srce in se lahko uporablja v opredeleniieffektivnosti zdravljenja.

Vrednotenje diastolicheskoyfunktsii še ni postal obvezen postopek, ki je v veliki meri obuslovlenootsutstviem dokazano in natančne metode za njeno vrednotenje.Vendar pa zdaj ni nobenega dvoma, da je diastolicheskierasstroystva odgovoren za resnost srčne dekompenzacije srčnega popuščanja resnost klinične manifestacije. Diastolični markerytochnee sistoličnega miokardai odražajo funkcionalno stanje svoje rezerve (sposobnost za izvajanje obremenitev) in nadezhneedrugih hemodinamske parametre lahko uporabimo kakovost dlyaotsenki življenja in učinkovitosti terapevtskih ukrepov. Krometogo, da so vsi predpogoji za uporabo diastolicheskihindeksov kot kazalcev prognozo v srčnim popuščanjem.

Mi ponimaempod pogoji "diastolična disfunkcija" in "diastolični serdechnayanedostatochnost"?

Klasična opredeleniediastolicheskoy disfunkcija prevzame zgolj patofiziologicheskiyaspekt - LV nezmožnost za sprejemanje a (napolnjena) obemkrovi zadostuje za vzdrževanje zadostne srčno vybrosapri normalno povprečni pritisk v pljučnih venah (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Osnovne prichinuhudsheniya polnjenje LV diastolični disfunkciji - vsegodve: 1) kršitve aktivna sprostitev prekata miokard in 2) uhudsheniepodatlivosti LV stene (slika 3) .. Treba je opozoriti, da v skladu s opredeleniediastolicheskoy disfunkcijo ne dobijo bolniki z mitralne zaklopke, ki je tudi povečanje pritiska v levem atriju LV polnjenje pokvarjeno kamero, vendar ne zato, ker povrezhdeniyamiokarda, vendar pa zaradi mehanske zapore na pretok krvi urovneA-V luknjo.
diastolični Disfunkcija je mogoče kombinirati z ohranjenim delovanjem sistolični ali neznachitelnosnizhennoy. V takih primerih je sprejela govorito "primarni" diastolična disfunkcija, ki pogosto nimamo državo, povezan izključno z hipertrofična kardiomiopatija, konstriktivnim perikarditisa ali omejevalno eksotičnih zabolevaniyamimiokarda. Čeprav je v večini primerov diastolicheskayadisfunktsiya z ohranjeno funkcijo sistoličnega je značilne samymrasprostranennym bolezni - visok krvni tlak in IBS.Kak že omenjeno, približno 1/3 bolnikov s klinično dekompenzacije vyrazhennoyHSN razvoj ni povezan z jasnega kršenja sokratitelnoysposobnosti infarkt in tam, verjetno zaradi diastolicheskihrasstroystv. Napotitvi takih bolnikov v angleščini literatureispolzuyutsya pogoji: "srčno popuščanje s funkcijsko sohranennoysistolicheskoy" ali "sindrom trdo srce".
Vendar pa je najpogostejša skupina patsientovyavlyaetsya tistega, katerega diastolična disfunkcija kombinirana ssistolicheskimi motenj. Dejstvo je, upad sistolicheskoyfunktsii sama je najpogostejši dvojno podajo diastolicheskihrasstroystv in zmanjšana kontraktilnost srca vedno spremlja narusheniyamidiastolicheskogo polnjenje. Z drugimi besedami, če lahko diastolicheskayadisfunktsiya obstajati brez vidnih sistoličnega motenj, sistolični disfunkcija vedno pojavi pred narushennoydiastolicheskoy funkcijo. Bolj podrobno patofiziologije tega yavleniyaizlozhena kasneje v tem članku, pa tudi predavanja in pregled predstavlennyhv tem vprašanju. S kliničnega vidika, prilechenii srčno popuščanje kot pravilnost diktuetv našega časa je treba oceniti ne samo in ne toliko izvestnyhsistolicheskih kot diastolični učinki, ki se uporablja medikamentoznyhsredstv, ki je opravljeno zelo redko in običajno le ubolnyh tako imenovano diastolični srčno popuščanje.
V skladu s priporočili kardiologov delovna skupina Evropeyskogoobschestva [6], diagnozo primarne (izolirana) popuščanja diastolicheskoyserdechnoy usposobljen za vezavo nalichiivseh naslednjih kriterijev:
1. kliničnih znakov samega srčnega popuščanja;
2. normalno ali rahlo zmanjšana miokardni sokratitelnayasposobnost (LVEF>45% in indeks KDRLZH < 3,2 см.м^-2);
3. Podatki iz oslabitve sprostitve ali zapolneniiLZh, znaki povečane togosti levega prekata komore.
Imejte v mislih razliko izrazov "diastolicheskayadisfunktsiya" in "diastolični srčno popuščanje": Diastolicheskayaserdechnaya odpoved vedno vključuje diastolicheskuyudisfunktsiyu, vendar pa prisotnost diastoličnega disfunkcijo še ni priča prisotnosti srčnega popuščanja.

Osobennostiepidemiologii diastolična disfunkcija in diastolični serdechnoynedostatochnosti

Diastolicheskayadisfunktsiya je verjetno zelo pogosti yavleniem.Po skladu s študijo Framingham ta posredna markerdiastolicheskoy disfunkcija kot hipertrofije levega prekata, se pojavlja pri 16-19% prebivalstva in najmanj 60% bolnikov s hipertenzijo [7]. Diastolična disfunkcija najbolj pogosto najdemo pri starejših bolnikih, ki so bolj občutljive na dejavnike, ki povzročajo diastolicheskierasstroystva, kot je tahikardija, hipertenzija, ishemija. Krometogo, povečuje s starostjo in poslabšajo miokarda masa egoelasticheskie lastnosti. Tako je v prihodnosti v zvezi sobschim "staranje" ljudje bi morali pričakovati povečanje rolidiastolicheskoy disfunkcije med patogenimi CHF razlogov. Tako je z McDermott, v obdobju od 1987 do 1993, število patsientovs CCF sredi diastolični disfunkciji uvelichiloss 36 do 44%, tj dobiček je 1,0-1,5% na leto [8].
diastolični srce Napaka se pojavlja mnogo redkeje kot diastolicheskayadisfunktsiya in je v povprečju 30% bolnikov s srčnim popuščanjem [3], specializirane ehokardiogramskim hotyaotdelnye issledovaniyapokazyvayut celo manjše število - 12% [9]. To kaže, da je izolirano diastolični srčnim popuščanjem ni vstrechaetsyavse tako pogosto verjel.
Druga značilnost diastoličnim serdechnoynedostatochnosti je relativno boljša prognoza od teh bolnyhs "klasična" sistolične odpovedi srca: letna raven letalnostisostavlyaet 5-12% v primerjavi s 15-30% oziroma [10]. Vendar pa ta"dobro počutje" zavajajoče, saj je smrtnost bolnikov z "klasična"Sistolični srčno popuščanje se stalno zmanjšuje, in pri bolnikih s bolnikih s srčnim diastolicheskoyserdechnoy - iz leta v leto ostaja na enaki ravni [9]. Razlog za ta pojav je jasen - pomanjkanje učinkovitih sredstvlecheniya diastolični posledice HSN- za te bolnike - žalostnih: če se bo ta trend se nadaljuje tudi v novem stoletju, bomo v bistvu samo lechitv diastolično srčno popuščanje.

Kaj predstavlyaetsoboy "standardna" bolniki z diastoličnim srčnim popuščanjem?

Kaj predstavlyaetsoboy in izgleda kot "standardna" bolnikov z diastoličnim serdechnoynedostatochnostyu? Kot je razvidno iz tabele. 2, navadno ženska preklonnyhlet s hipertenzijo, diabetesom pogosto imertsatelnoy aritmija. Glede na resnost dekompenzacije je malo otlichaetsyaot "klasična" bolniki s sistolično disfunkcijo, vendar razmeryserdtsa ji veliko manj,in iztisni delež - več.
Najpomembneje pa je, niti ona niti njeni zdravniki (!) Res nimam pojma, kako se obnašajo in kako je treba zdraviti.
Da bi razumeli to vprašanje, morate obratitsyak proces patofiziologijo.

Od diastolični motenj kserdechnoy okvari: tri korake navzdol

Podrobnovoprosy patofiziologija diastoličnim srca nedostatochnostiosvescheny v pregledu, objavljenem v sedanjih izdaje zhurnala.Shematichno patofiziologijo procesa je prikazano na sliki. 3. HA1 th fazi z različnimi škodljivimi sredstvi (preobremenitev, ishemija, infarkta, hipertrofije levega prekata, ipd) pod vplivom kršitvi Postopek se aktivnogorasslableniya infarkta in zgodnje prekata polnilna da to izravna etapepolnostyu slabo atrijsko aktivnostin zato ne manifestira dazhepri obremenitve. Napredovanje bolezni in boljšo zhestkostikamery LV spremlja prisilno rasti zapolneniyaLZh tlaka (atrij ne kos!), Še posebej opazno pri nagruzkah.Otmechayutsya še večji pretok težave krvi levega prekata in patologicheskiyrost tlak v pljučni arteriji, kar zmanjšuje tolerance knagruzkam (2. stopnja). Nadaljnje povečanje LV polnilnega tlaka (tretji fazi) popolnoma "incapacitates" predserdie- pritokkrovi na prekata (odtok krvi iz pljuč) kritično zmanjšane, chtosoprovozhdaetsya padec srčnega proizvodnje, močno zmanjšanje tolerance stagnaciji v pljučih (celovita slika CHF).
Tako je mehanizem Postopek predstavlyaetsoboy klasični varianti mirovanja, povzročena uhudsheniemottoka kri iz pljuč (nazaj odpovedjo), ki jih sprostitve uhudsheniemaktivnogo infarkta in povečana togost kameryLZh povzročajo.
Ključ za rešitev problema je uluchshenieaktivnogo sprostitev in povečano levega prekata skladnost komore.

Zdravljenje diastolični serdechnoynedostatochnosti: izzivi in ​​perspektive

Očitno chtodiagnostiku in zdravljenje diastolični motenj treba nachinatkak mogoče pred nastankom nepopravljive strukturne izmeneniymiokarda in sistolično disfunkcijo. Vendar nobena od sredstev nima suschestvuyuschihlekarstvennyh "čist" diastoličnega koraki: selektivno izboljšanje sprostitveni infarkt, droge nagibajo k znižanju kontraktilnost in srčna funkcija črpalke. zato "popolna"strategije zdravljenja za te bolnike ne obstajajo, so droge izbrani empirično, brez jasne patofiziologicheskoykontseptsii.
Uporaba suschestvuyuschihklassov pozitivne lastnosti zdravil, lahko poskusite upravičiti 4 osnovnyenapravleniya zdravljenja teh bolnikov:
1. zmanjšanju zastojev v pljučih zaradi umensheniyaOTsK (diuretiki);
2. Izboljšanje sprostitev aktivna LV (antagonistySa²⁺ ali inhibitorji ACE);
3. Regresijska hipertrofije levega prekata in izboljšanju podatlivostistenok (zmanjšanje debeline miokarda in presežne kolagena v nem- zaviralcev ACE, blokerjev AII receptorja ali spironolakton);
4. Podpora za kompenzacijsko funkcijo (kontrakcije) preddvorov in nadzor srčnega utripa (b-blokatorji, antiaritmiki).
Nekaj ​​podrobnosti o uporabi različnih preparatovizlozheny v pregledu, objavljenem v tej zadevi zhurnala.K temu je treba dodati, da se je do sedaj ni zavershenoni en bodoči multicentrični študiji ocenjuje vliyaniyakakoy nobene terapije na preživetje pri bolnikih z diastoličnim srčnega popuščanja, in število teh študij je nesorazmerno manj kot prisistolicheskoy CHF.
V raziskavah, v katerih še sodelovale bolnyes diastolična disfunkcija, so najbolj raziskana skupina preparatyiz Ca antagonisti²⁺(Verapamil in diltiazem), ACE inhibitorji (kaptopril, enalapril, periondopril) in b-blokatorjev (metoprolol). Na žalost, pridobljeni podatki ne navdihujejo veliko optimizma in kažejo precej, odsotnost "idealen" diastolicheskoyserdechnoy neuspeh zdravljenje odvisnosti od drog.
Na primer, antagonisti Ca²⁺,Aktivne izboljšanje miokardno sprostitve in povečanje podatlivoststenok LV izbirnim sredstvom so pri zdravljenju bolezni, hipertrofija levega ventrikla soprovozhdayuschihsyavyrazhennoy. Vendar spajanje težke gipertrofiiLZh sistolični kongestivno srčno motenj in uporaba Ca antagonistov nedostatochnostidelaet²⁺nevarna zaradi povečanja tveganja smrti, še posebej nenadna.
Celo inhibitorji ACE - najučinkovitejši sredstvalecheniya CHF - kadar se uporablja pri bolnikih s primarno diastolicheskimirasstroystvami delno "izgube" njegovo učinkovitost pri bolnikih z sravneniis "klasična" sistolična disfunkcija. Tako študije obsežne predloženi MISCHF, zmanjšanje smertnostipri Uporaba zaviralcev ACE pri bolnikih s "klasična" sistolicheskoyHSN bil pričakovan in v povprečju 11% (p = 0.04) - pri bolnikih zhevremya z ohranjenim delovanjem sistoličnega že snizheniesmertnosti zavajajoče (p = 0,08) in ne več kot 7% ​​[11].
Mogoče, blokatorjev selektivni antagonist receptorjev za AII (losartana, irbesartana, kandesartan, itd), skozi močnejši zaviralni vliyaniyuna proliferacijo celic gladkih mišic in fibroblastov so boleeeffektivny pri zdravljenju takšnih bolnikov kot zaviralcev ACE. Odgovor na to vprašanje, upamo, da bomo dobili po zaključku leta 2001 študija g.mnogotsentrovogo čar, ki je ocenila effektivnostterapii kandesartan pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in iztisni delež levega prekata visoko.
Zanimiva uporaba je videl in tako bolnyhantagonistov aldosterona (aldactone), ki je lahko poleznyblagodarya sposobnost upočasniti širjenje umenshatgipertrofiyu kolagena in LV, kot tudi zagotoviti normalizacijo učinek na fibrinogen elektrolitov.
droge med novimi razredi predstavili naiboleeperspektivnymi "dvojna" nevrohumoralnimi modulyatory- inhibitorji nevtralne endopeptidaze (omopatrilat). Okazyvayate enak učinek kot zaviralce angiotenzinske konvertaze, omopatrilat degradacije dopolnitelnoprepyatstvuet od natridiuretičnega peptidov - vazodilatiruyuschihgormonov zagotavljanje diuretiki in antiproliferativno delovanje na zelo koristne diastolični motenj.

zaključek

Diastolicheskayaserdechnaya neuspeh ni nekaj novega zabolevaniemili novo obliko odpovedi srca: na začetku stoletja E. Starling (1918) ukazyvalna temeljnega pomena diastoličnim nadev za workFull srca in 50-70 let v šoli, in Sarnoff Braunwald byladokazana temeljno vlogo diastolični lastnosti zheludochkovdlya normalno delovanje srca. Vendar pa je ključna vloga diastolični disfunkciji v patogenezo zdravljenja srčnega popuščanja postajajo razumeti šele v zadnjih letih, glavnymobrazom zaradi široke razširjenosti arterijske hipertenzije bolezni srca in ožilja - glavne podlage diastolični motnje.
V kakšnem Danes so glavne težave, povezane z urejanjem vprašanja diastoličnim srčnega popuščanja?
Prvič, "Ahilova peta" diastologii v prezhnemuostaetsya pomanjkanju točnih in varne metode za vrednotenje diastolicheskoyfunktsii srce. Del tega vprašanja se razpravlja v predavanju, opublikovannoyv tem vprašanju.
Še en problem je: - diastolicheskoyHSN zdravljenje: kljub široko paleto zdravil, potencialno effektivnyhdlya zdravljenje teh bolnikov, noben od njih priznanidealnym tudi zaviralce ACE.
Nazadnje je zadnji in verjetno najbolj glavnoyproblemoy je pomanjkanje pozornosti raziskovalcev in vracheyk to vprašanje. Preprosta logika narekuje, da je treba bolnike rasprostranennostiyavleniya z diastoličnim srčnim popuščanjem namenjen ne manj kot 1/3 vseh večjih mnogotsentrovyhissledovany je oceniti preživetje pri bolnikih s srčnim nedostatochnostyu.Na Dejstvo je, take študije so redke in jih je mogoče našteti"na eni strani": PEP-CHF (perindopril) in CHARM (s kandesartanom).
Stojimo na pragu XXI stoletja, in samo na obedineniyanashih truda in pozornosti je odvisna od tega, ali bo to stoletje stoletje "napaka diastolicheskoyserdechnoy".

Reference:
1. FZ Meyerson Hyperfunction. Hipertrofija. Nedostatochnostserdtsa. M:. Zdravila, 1968- 388 str.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterload asa glavni dejavnik uspešnosti prekata. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Ageev FT Vpliv sodobne medikamentoznyhsredstv v poteku bolezni, kakovost življenja in prognozo bolnyhs različne faze kroničnega srčnega popuščanja. Diss. ... Dr. med. 1997- 241.
4. Shen W., Tribouilloy C, Rey J-L. et al.Prognostic pomen levega prekata diastolicfilling spremenljivk Doppler izhaja iz razširjene cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-1532.
5. Mali školjko, Downes T.R. Klinični evaluationof levega prekata diastolični delovanje. Prog v srca in Diseases1990- 32: 273-90.
6. Kako diagnosticirati diastolični srčni failure.European študijsko skupino na diastolični srčnega popuščanja. Eur Heart J 1998-1919: 990-1003.
7. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected hipertrofijo levega prekata: razširjenosti in tveganja factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. s sod. Srčno popuščanje between1986 in 1994: časovni trend v praksah predpisovanja drog, hospitalreadmissions in preživetje na akademski medicinski center. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M.R., Les D.A., Plašči A.J.S. et al.Incidence in etiologijo srčnega popuščanja. , Ki temelji populacija study.Eur srčnega J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Kongestivno srčno popuščanje pri osebah z normalno primerjavi iztisne frakcije reducedleft prekata: razširjenost in smrtnost ina na osnovi populacija kohorta. JACC 1999- 33: 1948-1955.
11. Philbin E., Roka T. Uporaba zaviralcev angiotenzin-convertingenzyme v srčnega popuščanja z ohranjeno leve ventricularsystolic funkcijo. -am Heart J 1997- 134: 188-95.