Endogeni in eksogeni vyzvannyepotentsialy v diagnozi com

Ta članek podvoditsyaitog naših 20 let raziskav v registraciji na področju vyzvannyhpotentsialov (SKP) v komi bolnikih. Uporaba EP je bolshoediagnosticheskoe in prognozo kot v komah v ostroystadii in pri bolnikih v vegetativnem stanju sostoyaniiili v možgansko smrt.

V prvem poglavju smo povedali o naši načini snemanja hoteliby EP in opredelitve neyrofiziologicheskihparametrov. Drugi del je namenjen opisu in razlagi osnovnyhneyrofiziologicheskih ocene napovedanih parametrov akutnega travmatične anoksicheskihi com. V tretjem delu se osredotoča na vrednosti EP v diagnostikesmerti možganih. V slednji, četrti odsek predstavlja bolnikov VP vozmozhnostiispolzovaniya predstavljena v vegetativno stanje.

V naši praksi smo ispolzuemregistratsiyu vizualne EPS flare stimulacije (VZVP) oboihglaz, somatosensory EP (SSEP) - spodbujanje pravi način in levogosredinnogo pogum - in akustično stebla AM (ASVP). Parametrystimulyatsii in registrsko številko so prikazani v tabeli 1. V zadnjih 3years, izvajamo tudi registracijo kognitivne AM (OHR) v passivnyhusloviyah. To je še vedno najpogosteje uporabljena metoda ostaetsyaEEG, vendar pa v tem članku ne bomo razpravljali o tej tehniki.

Podani v tabeli metodydayut našo zbirko velikega števila parametrov za ocenjevanje kotoruyumy uporabo dveh osnovnih parametrov: pokazatelyaglobalnogo delovanje skorje (PGFK) in indeks vnutristvolovogoprovedeniya [6] (PVSP). Na podlagi ocene VZVP in skorje komponentovSSVP PGFK s stopnjami stopnjevanje ocenjena: raven 0 sootvetstvuetnormalnomu PGFK in skoraj nikoli opazili v komi,4 - pomanjkanje kortikalne EP in ravni 1-3 yavlyayutsyapromezhutochnymi. PVSP predvsem ocenjen količinsko na osnovi ASVP (mezhpikovoy latenca čas) in stvolovyhkomponentov SSEP (osrednji zadrževalni čas) -, potem kvalitativno, pri kvantitativno odkrivanje odklonov (za stopnjo bulbarna, raven ospredje mesencephalic ilidientsefalnom). Metode za vrednotenje in PGFK PVSP prikazano na tablitsah№№ 2 in 3.

VP diagnostirovatfokalnye omogočajo kršitve obeh hemisfer in možganskega debla. Ko PGFK fokalnyhizmeneniyah ocenil najboljši rezultat (kompensirovanieza rezultat nedotaknjene strukture).

Našli smo znachitelnuyukorrelyatsiyu med PGFK in Glasgow Coma Scale, kakor tudi med PVSPi izhajajo reflekse. Ta ugotovitev v povezavi z dejstvom, da VI ni spremenila pod vplivom mišični relaksanti, opredeljuje zmogljivosti te tehnike bolshiediagnosticheskie med bolniki nahodyaschihsyav miorelaxation stanje in ni na voljo kliničnega pregleda.

1. VP akutna komah: Priložnosti prognozas pomoč

nevrofiziološke parametri.

Anoksični koma harakterizuyutsyadissotsiatsiey PGFK med spremenjeni in normalno PVSP (v otsutstviidrugih dejavnike, ki lahko vplivajo na prevodnost steblom, kot etil zastrupitev derivat, sladkorna bolezen, ledvična odpoved neki drugi zastrupitev s). To je težko razložiti s tochkizreniya patofiziologijo cerebralna anoksija: možganskega debla, blagodaryabolee nizke bazalne metabolizem, je bolj odporna na anoksije, chemkora. Parameter zavezujoča PGFK spremenila in normalno PVSPbyl imenovani vzorec 1. Ker PVSP relativno odporne na pomanjkanje kisika, je, za razliko od PGFK ne informativno za prognozo pri bolnikih v anoksičnem kome.

Bolj zapletena neyrofiziologicheskieharakteristiki travmatično com, ki odražajo tudi patofiziologicheskieaspekty TBI. štiri kvalitativno vzorec [6] opisano:

• Vzorec 1 1 identichenPatternu travmatskih in anoksijskih ustreza izolirana narusheniyamPGFK, da je po naših izkušnjah, nikoli preseči 2. urovn.My razlaga ta znak kot simptom edem golovnogomozga ne širi na trupu.
• Vzorec 2 nanaša na mezentsefalnoypatologii in označuje poškodbo posterolateralna zgornjo otdelasrednego možganov pri mehanizmu SCT pojemka. PGFK lahko bytiskazheny v različnem obsegu. Kot bomo kmalu videli, tsennostPatterna 2 je v tem, da je pogosto označuje ovazhnyh klinične bolezni (PGFK ~ 4) in sposoben otrazhatpolozhitelnuyu dinamike.
• Vzorec 3 je značilna sochetaniemglubokih kršitve PGFK (3-4) in poraz klinike protuberantsa.On odraža Odpenjalnih dientsefalo-mesencephalic povezave.
• Vzorec 4 je možgansko mrtev. Harakterizuetsyaotsutstviem kortikalna in matičnih aktivnost. Mi Posebej vernomsyak to vprašanje v poglavju o možganski smrti.

Bomo razpravljali sleduyuschiemomenty:

• Možnost ugodnega iskhodaanoksicheskih com zmanjšuje raven PGFK. Blagopriyatnyyiskhod opazili pri 65% bolnikov stopnji 1 (to je bolj pomembno kot v celotni skupini), 40% bolnikov stopnji 2 (ne skupina suschestvennogorazlichiya), 15% bolnikov stopnja 3 (ki so manjše kot v celotni skupina) in ne bolnik Stopnja 4.
• Boljša prognoza za isto urovnePGFK opazili v travmatični komi - vzorca 1 od prianoksicheskoy kome. Ugodno rezultat opazili pri 90% in 80% stopnje 1 in 2 oz. Ta razlika med anoksicheskoyi travmatičnih COMAS je mogoče pojasniti z različnimi patofiziologicheskimimehanizmami: pomanjkanju kisika nevronske poškodbe, ko lahko citotoksična, nepopravljiva, ker neyronovrazvivaetsya travmatične možganskega edema, ki izhaja od tod bytobratimym.

Prisotnost Pattern 1 priUrovne 1 anoksični koma in stopnja 1-2 travmatski koma yavlyaetsyaveroyatnym, vendar ne absolutna napovednik ugodna, nepotrebno. 20-35% teh bolnikov imajo slabe rezultate. V nasprotju s tem, nihče v naših stališčih, niti v literaturi ni bilo okrevanje odnogosluchaya bolnikov v komi 4 ravneh PGFK, dlyascheysyabolee dni. Vendar, ko je mandat anoksičnem kome 4 dni PGFKmenee ravni, smo še vedno opaziti ugodne rezultate: tri na bolnyhv prvih urah anoksicno komi in treh mladih bolnikih posleepizoda anoksija v anesteziji. Nedavna opazovanja so nas vodile ksleduyuschemu: Če je bolnik v komi anoksicno 4 urovnyaPGFK manj kot en dan, je priporočljivo organizirati sistematično kontrolza njihovo dinamiko, ki trajajo več kot 24 ur.

Prognoza za bolnike z Patternom2 veliko bolj spremenljive in odvisne od povezanih stopnja polusharnyhrasstroystv mesencephalic patologije. Če teh narusheniyaserozny (PGFK? 3), le 20% bolnikov lahko blagopriyatnyyiskhod- za kršitve zmerno (PGFK? 2) 67% bolnyhvozmozhen ugodnega rezultata. Pomembno je poudariti dve momenta.Vo Prvič, lahko vzorec 2 napovedujejo ugoden izid, kljub skoraj brezupno kliniki (PGFK med 3 in 5), v akutni fazi. Očitno je odločilen pokazatelj teh bolnikov je stopnja razpršenih aksonalnogopovrezhdeniya hemisferi možganov v povezavi z mesencephalic patologiey.Poetomu smo sistematično izvede nujno MRI ko postupleniipatsientov določiti velikost lezij polobli mozga.Vo Drugemu, ugodno prognozo pri bolnikih z Pattern2, ni mogoče zaznati dovolj dolgo časovno obdobje (tedne, mesece), v katerem je verjel je v vegetativnem chtopatsient STATUS in.

Vsi bolniki v travmaticheskoykome z vzorcem 3 (transtentorialnoe zagozditve) umrl. Povsemu vidljivost, vzorec 3, označen s tem zelo težka stanja, kjer je možno nekaj reverzibilnost postopka po ustraneniyavnutricherepnoy hipertenzije.

Iz navedenega sledi, da natančno opredeljena slabo prognozo dostatochnoregistratsii visoko spremenjene eksogene AM (stopnja 4 anoksicheskoykomy, tipa 3 travmatska koma), toda za blagopriyatnogoprognoza njihovi odsotnosti ni dovolj. V nekaterih raziskavah, objavljenih v 90. letih [2-9-10], se predpostavlja, da lahko registratsiyakognitivnyh VP rešiti ta problem. Za bolnike v akutni fazi kome kotoryhv ohranjenih kognitivno VP, na koncu vosstanavlivalossoznanie. Poleg tega, da potencialni prognostični registraciji interes kotoryypredstavlyaet zavestne dejavnosti v komatoznyhbolnyh, prav tako predlaga sposobnosti ravni sohranivshihsyamyslitelnyh.

V treh letih smo registriruemkognitivnye AM (stimulacije v okoliščinah, ki nastanejo po naključju za dogodek "Odd-ball paradigme« - zvočna) v pasivnih usloviyahu vseh naših pacientov v akutni fazi kome. V naši študiji myprishli dveh glavnih sklepov [7]. Prvič, endogennyhVP registracija komi bolnikov je izvedljivo in učinkovito. V takem prisutstvuyutpolozhitelnye VP in negativnih vrhov mezhpikovaya latence kotoryhkorreliruet z Glasgow koma lestvici. Težko je dati ime registriruemymvidam dejavnost, vendar pa je lahko bodisi diskordantnomuotritsatelnomu vrh, po vrhuncu R3a ali ekvivalentukompleksa N340-P460, zabeležili pri zdravih pragovi [11-12] .Vo Drugič, smo sklenili, da je prisotnost endogenih uvelichivaetshans SKP shranjevanje zavestno preostala aktivnost: 75% - esliprisutstvuyut negativna piki- 95% - če se zabeleži polozhitelnyepiki. Tako, kognitivno VI v tej situaciji so endogenega naiboleepoleznymi VI. Ampak, kljub temu, okrevanje soznaniyazavisit predvsem od obsega oslabljeno kognitivne funkcije. V neskolkopatsientov nikoli našli niti najmanjše soznatelnayaaktivnost, kljub prisotnosti kognitivne VP v akutni fazi.

Veroyatnostivosstanovleniya preučuje vprašanje zavesti v komi bolnikih s prisotnostjo kognitivnyhVP, smo naslednji sklep:

pridobitev Hentai-P3A (OR N340-P460) kompleks v passive pogojih kažejo chtomozg sposoben razlikovati pogoste in redko stimulacijo, noni nikakor ne pomeni, da te differentsiatsiyasoznatelna. Se bomo vrnili k temu vprašanju govoril vegetativnyhsostoyaniyah.

Funktsiygolovnogo nepovratno izgubo možganov kot celote, kar pomeni, hemisferi, steblo in male možgane, opredeljeni kot možganske smrti. V skladu s tem, da izgine elektricheskayaaktivnost vse možganske strukture, medtem ko obrobna vnemozgovayaaktivnost shranjene. Praktično to pomeni, da le VZVP svodyatsyatolko na mrežnici komponente ASVP - vrhunec I korkovyei steblo (P14) SSEP odsoten. Potentsialydeystviya shranjeni samo (PD) aktivnost perifernih živcev in cervikalna kabel otdelaspinnogo [3-5].

Diagnoza mozgaosnovyvaetsya smrt predvsem na diagnozo nezemeljsko komo (koma "de passe", koma neodzivnost, odsotnost možganskega refleksov, spalna apneja). Poleg tega je namen je ugotoviti natančno vrsto škode, ki je privedla do pojava komi "de passe". V začetku tega diagnoza dlyapodtverzhdeniya klasično potrebno poluchenieodnoy ali dva izoelektricheskh EEG. Problem je, da je v nekaterih primerih klinična slika in registriruetsyaEEG kot v komi "de passe", vendar pa je reverzibilna: ko intoksikatsiiveschestvami, depresivne centralni živčni sistem (barbiturati, benzodiazepini), primetabolicheskih encefalopatija, encefalitis, globoko gipotermii.Eta problem zlasti resno, da barbiturati pogosto naznachayutsyapatsientam TBI, kot sredstvo za cerebralno pokroviteljstva. V takihsluchayah ali odpravi učinek pričakovanega škodljiv faktor (odstranitev toksinov, obnavljanje normothermia itd) libopribegayut drugih testih vpliva vysheperechislennyhfaktorov. Pri teh testih vključujejo: chetyrohsosudistaya arteriography, transkranialno Doppler in VP.

Veliko podatkov pozvolyayututverzhdat, da je VP registracija morda najboljši metodikoydifferentsialnogo diagnoza možganske smrti. Prvič, vrste narusheniyVP pojavljajo pri bolnikih v komi "de passe", je značilna tolkodlya njeno (pomanjkanje nekaterih vrst dejavnosti z istočasnim sohrannostidrugih). Slednja funkcija omogoča izključitev tehnicheskihoshibok. Poleg tega EP ugodno z EEG, ki poslednyuyuneobhodimo registracijo na dobiček (1 mV / mm) z električnim požarno chastonesovmestimogo obstajajo v otdeleniireanimatsii. Drugič, ASVP in v veliki meri Sep ustoychivyk dejavniki, ki simulirajo klinično sliko in EEG komo "de passe". Zlasti četudi barbiturna zastrupitev s stepenivozniknoveniya izoelektrično EEG ali hipotermijo na 25 ° C, postane možno snemati ASVP. Takšna stabilnost vomnogom VI je posledica dejstva, da so enako oblikovane vstvole mozgu odporen na izkrivljajo dejavnikov. Tretjič, treba VPmogut registrirana v postelji, za razliko od arteriography, ravnanja, ki zahteva dostavo bolnika v spetsializirovannoeotdelenie. prevoz proces povečuje etično opravdannyyrisk smrti bolnika, ki je po definiciji ni postavlendiagnoz možgansko smrt. Intrakranialna Doppler provodyaschayasyaneposredstvenno na postelji, v bližnji prihodnosti mozhetyavitsya vreden alternativno.

Včasih podpredsednice uprekayutv tehnika je, da vam omogoča, da razišče le CNS oddelek kotoryyotvechaet dovodnih senzoričnih poti. To je res, vendar je tudi res, da so klinični pregled in EEG ne pozvolyayutissledovat, še posebej, možgansko deblo. Prav sleduetpodcherknut da omogoči multimodalni VI testirovaniyakory temenske (VZVP), parietalnih (SSEP), prednji (SSEP) in časovna (ASVP) frakcijo in možgansko deblo (ASVP). Vse to, v konechnomschote omogoča popolno sliko deluje TsNS.Odnako, v nekaj primerih so bili dani v težkem polozhenie.V eden izmed njih preiskati bolnika z bullet rane, v kotorogobyli prečkal tako vidnega živca in vratne hrbtenice mozga.K enak, ta pacient trpi zaradi dvostranskega obodne porazheniemsluha. . Drug primer - pacienti z encefalopatijo, steklino, so kotoroyparallelno opazili: encefalitis, izvaja izoelektricheskoyEEG in z izgubo poliradikulonevritis ASVP SEP in možganskega refleksov [8] Tudi v tem primeru, hkratno otsutstviePD perifernih živcev SSEP zapleten in varnost VZVP pozvolyalilegko Znamka diferencialno diagnozo.

Naša enota sistematicheskiispolzuet praksa multimodalni VI kot preizkus dlyapodtverzhdeniya diagnozo možganske smrti po ustanovlenpovrezhdayuschy dejavnik in našel kliniki komo "de passe". V nasprotju s tem, EEG vsak dan bolj in bolj redko uporablja za ta namen.

V klasičnem trajanja predstavleniimaksimalnaya koma ne presega le nekaj dni po nekaj tednih. Ob koncu tega obdobja, je bolnik v komi, ne omogoča več smrti ali predelava zavesti, otkryvayutsyaglaza obnovljena spontano dihanje, pojavi seriyabessoznatelnyh avtomatizem. To stanje je včasih opredelyaetsyakak "brez prebujanja zavest "in se imenuje" vegetativnymsostoyaniem ". Za razliko od kome, lahko vegetativno stanje prodolzhatsyagodami. obstojne imenujemo vegetativno sostoyanieprodolzhitelnostyu več kot mesec dni, in stalna - vegetativnoesostoyanie, ko se šteje, da je okrevanje zavesti nevozmozhnym.Ponyatie vegetativno stanje je relativno nov, egoopisanie pojavil šele pred 25 leti. Pojavljanje bolniki vegetativnomsostoyanii je stranski proizvod Reanimatology napredek.

Dve večjih težav opredelyayuttrebovaniya za nevrofizioloških študijah pri bolnikih vegetativnomsostoyanii. Mi preuči bolnikov ali kot del pregleda morebitne dlyaopredeleniya pretium doloris, ali na zahtevo lečečega rodstvennikovili ekipe ugotoviti, v kolikšni meri mimikai gibe, ki jih bolnik, hitre soznatelnuyudeyatelnost.

Popolna odsotnost korkovoyaktivnosti (EEG in EP podatki) v kombinaciji s shranjeno stvolovoyaktivnostyu opazili samo pri postanoksicheskom vegetativnomsostoyanii. Ta klinična slika je postala zelo redka, manj - pri bolnikih, ki smo jih videli v akutni fazi komy.Eto zaradi dejstva, da ko ti simptomi nachinaetpoyavlyatsya v akutni fazi komi, je to znak, da prekrascheniyareanimatsionnyh dejavnosti, preden mu bo uspelo razviti vegetativnoesostoyanie. Takoj, ko smo odkrili takšne simptome, smo delaemvyvod da Anoksija prišlo do znatnih motenj korkovyhfunktsy, in da najverjetneje pacient nima priložnost vosstanovleniyasoznaniya. V najslabšem primeru bi predstavljal razumnem diagnostirovatu teh bolnikih možganov mrtev, kljub prisotnosti stvolovoyaktivnosti. Dejstvo, ki potrjuje popolno odsotnost kortikalne aktivnostigovorit da to nevrofiziološki vzorec kachestvennootlichaetsya drugi simptomi vegetativno stanje, s čimer bi se izognili etične pasti.

Večina patsientovv vegetativno stanje EEG in EP, čeprav precej popačena, pa obdrži. V velikem številu primerov določi predčasno komponentyendogennyh SKP [6]. V pozitronska emisijska tomografija vsegdavyyavlyaetsya neki shranjeno cerebralne stopnjo presnove [1]. Ker ni sprejemljiv nivo električne aktivnosti metabolizma, pod katero ne more biti nobenega soznatelnayadeyatelnost, je edini sklep, ki bi lahko sdelatpo o teh bolnikov - ". Je nemogoče izključiti prisotnost ostatochnogosohrannonnogo zavesti" Pri teh bolnikih smo ispolzuemshiroky vrsta kognitivnih registracij VP v aktivnih usloviyahi jih izpostavljajte najgloblje nevropsiholoških issledovaniyu.Poslednee ugotoviti bolnikovo zmožnost differentsiatsiipovedencheskih reakcije, kot so sposobnost za čustva pod vliyaniemstimulyatsii ali spominov. Če je mogoče določiti endogennyeVP pozornosti, ali pa če je mogoče, da se določi differentsirovannyepovedencheskie reakcijo, v tem primeru lahko govorimo z bolshoydoley verjetnostjo ohranitev preostalih pristojnosti razmišljanja.

L & T E R A T U RE

1.De Volder A.G., MichelC., Guerit J. M. et al. presnovo glukoze možganov v postanoxicsyndrome zaradi srčne arrest.// Acta Neurol. Belg. 1994. V.94p.183-189.

2.Gott P. S., RabinowiczA.L., In De Giorgio C.M. P300 zvočna potentialsin nontraumatic coma.// Arch povezanih dogodkov. Neurol. 1991. V. 48 str. 1267-1270.

3.Guerit J. M. Evocirani potenciali: Varen Brain Death Potrditev orodje // Eur ?. J.Med.

1992. V.1 str. 233-243.

4.Guerit J. M. Interestof multimodalnost evocirani potenciali pri ocenjevanju chroniccoma.// Acta Neurol. Belg. 1994. V.94 str. 174-182.

5.Guerit J. M. Les PotentielsEvoque s. 3me e premisa. Masson (Pariz) 0,1998.

6.Guerit J. M. de TourtchaninoffM., Soveges L. et al. Prognostični vrednost treh-modalityevoked potencialov (TMEPs) v anoksičnem in travmatično comas.// Neurophysiol.Clin., 1993. V.23 str. 209-226.

7.Guerit J.M., VerougstraeteD. De Tourtchaninoff M. eksogenim in kognitivni EP v assessmentof coma.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996. V. 99p. 339.

8.Hantson P., Guerit J. M. de Tourtchaninoff M., et al. Steklina encefalitisa posnemanjem theelectrophysiological vzorec možganov death.// Eur. Neurol. 1993.V. 33 str. 212-217.

9.Kane N.M., Curry S.H., Rowlands C.A. et al. potenciali, povezanih z dogodkov: Neurophysiologicaltools za napovedovanje nastanek in zgodnji izid iz traumaticcoma.// intenzivno terapijo Med. 1996. V. 22, str. 39-46.

10.Mutschler V., ChaumeilC.G., Marcoux L. et al. Etude du P300 auditif chez les sujetsen koma po anoxique. Donne es pre liminaires.// Neurophysiol.Clin. 1996. T. 26, str. 158-163.

11.Nielsen-Bohlman L. Knight retenzijski čas, Woods D.L. et al. Diferencialne slušne processingcontinues med sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1991.V. 79 str. 281-290.

12.Winter O., KOK A., KenemansJ.L., Et al. Zvočni potenciali v zvezi z dogodkom med drowsinessand faza 2 sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1995.V.96p.398-412.