Kronična bolečina

Hronicheskayabol- je bolečina, ki je v neki periodavremeni prinaša nelagodje bolnika. Trajanje tega velikostnega intervalavremeni je pogojeno, da onemogoča oboznachittot ko akutna bolečina postane kronična bolečina. Hronicheskayabol je končni rezultat številnih fizioloških, psiholoških in družbenih procesov. Ti biopsihosotsialnyesostavlyayuschie kronična interakcij bolečina&sramežljiv obstajale in vpliv drugna drugo.

Notsitseptivnayastimulyatsiya vodi v nevrofiziološke odgovor, ki lahko posledično sproži verigo psiholoških učinkov, in ki izhajajo iz tega psiholoških sprememb lahko povliyatna nevrofiziološkimi sistemov v telesu, ali pospeševanju zamedlyayaprovedenie nociceptivnem impulze. Socialna od dejavnikov okolja, kot so stres, pozornosti in skrbi od drugih, finančno nadomestilo za bivanje v bolnišnici mogutznachitelnym vplivajo intenzivnost raven bolevyhoschuscheny bolnik zaznano. Stres in travme močno vliyayutna zaznavanje bolečine in lahko poslabša bolečino.¹

sindrom kronične bolečine

Patsients sindrom kronične bolečine velikokrat prenehalo plačevati bolvnimanie začne, da ga jemljemo za samoumevno in še naprej neizbezhnoei svoje običajne dnevne deyatelnostyu.Vo veliko primerov, pri bolnikih s sindromom kronične bolečine naoborotstanovyatsya pretirana podrejenost in odvisnost: so poškodovana, ki zahtevajo več pozornosti, se počutijo resno bolan, nachinayutbolshe sprostite in se razbremeni odgovornosti vypolnenienekotoryh dolžnosti. To preprečuje proces vyzdorovleniyai ga napenja. Naslednji sindrom dodatna harakternyepriznaki kronična bolečina (CPS) se bodo na seznamu: 1) je njegov / njen vnimaniepostoyanno osredotočena na bolečino, 2), on / ona nenehno pritožuje nad bolečino, 3) bolnik dramatizirajo njihovo bolečino in vsemsvoim pogled kaže, da je bolan (npr, grimase, stokanje, stoka, šepanje), 4), on / ona uporablja veliko večino raznyhlekarstvennyh sredstev, 5), on / ona začne vse bolj iščejo meditsinskoypomoschyu in 6), njegovi / njeni družinski odnosi se spreminjajo na slabše storonu.Suprug / zakonca bolnika z HBS tudi izkušnje tesnoba, strah depressiyui.²

Pregled bolnikove bolečine skhronicheskim

Dlyaotsenki multifaktorska bolečine pogosto polzuyutsyaspetsialno oblikovan vprašalnik McGill.³ Ta anketasoderzhit 20 skupin pridevniki, ki opisujejo bolečino. Patsientaprosyat poudariti eno besedo iz vsake skupine, ki naiboleetochno odraža njegovo / njeno bolečino. Lestvica McGill pozvolyaetizmerit prejete podatke senzoričnih, čustvenih in količinska sostavlyayuschiebolevogo sindroma-, čeprav ni izražena v absolyutnyhvelichinah (tj, niso parametri), vendar poddayutsyastatisticheskoy razlaga. Težava pri ocenjevanju na anketeMcGill se pojavi samo takrat, ko bolnik znakoms slab jezik.⁴

Za otsenkipsihologicheskoy komponente kronične bolečine pri bolnikih s sindromom hronicheskimbolevym pogosto se razvijajo v Minnesoti "večfazni osebno vprašalnik" (MMPI).⁵Bolniki z CPS so se povečale cene v naslednjih treh nominatsiyahshkaly MMPI: hipohondrija, histerijo in depresijo. Kombinacija teh patologicheskihsostoyany, ki se imenuje nevrotična triade dostatochnohorosho odraža psihološko stanje bolnikov s sindromom hronicheskimbolevym.

V začetnih fazah pregleda bolnika s sindromom včasih hronicheskimbolevym oceniti stopnjo depresije (poankete in Beck depresije lestvici) in alarmi (obrazec za prijavo in obsega trevogiSpielberger).^6.7 V študiji pri bolnikih z CPS obraschayutosoboe poudarkom na teh CUS&sramežljiv-loškega lastnosti kot posameznik chrezmernoevnimanie vašega soma&sramežljiv-sko stanje podavlennoenastroenie in nemočni&sramežljiv-ny / brezupen pogled na življenje. Nizhebudut nekatere posebne značilnosti bolečine, ki kažejo na slabo psihološko toleranco notsitseptivnyhstimulov: 1) bolečina ne daje oseba možnost opravljati svoipovsednevnye dolžnosti, vendar pa ga ni preprečili spokoynolech spanja, 2) bolnik nazorno opisuje izkušen bolevyeoschuscheniya in vse njegove vedenje kaže da je bil bolan, 3), on / ona je bolečina stalno, bolečine v spreminjanje etomne, 4) telesna aktivnost poveča bolečino in povyshennoevnimanie in oskrbe z drugi ga zmehča.

Primernopolovina centri borijo z bolečino ni anesteziologicheskoysluzhby. Bolniki s kronično bolečino je treba zanimatsyaspetsialisty zelo različnih profilov, saj kronično bolpolietiologichna.^8.9 Če opravlja poklicno vzeti minimalno, potem mora biti medicinska reabilitatsionnayakomanda predložil anesteziolog, psiholog, srednimmeditsinskim osebja in socialnih delavcev v sfery- bolshihtsentrah za boj proti bolečine v tem ukazu tudi nevrologa, ortopedski kirurg, nevrokirurg, akupunktura specialist in upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri potrebno, lahko zahteva pomoč in druge strokovnjake.

Večina rasprostranennyebolevye sindromi

bolečine v hrbtu

60-90 odstotkov ljudi vsaj enkrat v zhiznistalkivayutsya s tako neprijetnim problemom kot bolečine v hrbtu, in so začeli trpijo celo 5 odstotkov ljudi vsako leto. bolniki Devyanostoprotsentov prvi čutijo bolečine, ne zahtevajo zdravniški nadzor. Med bolniki kotoryhpoyasnichnye bolečine opazili prvič, 40-50 odstotkov jih proydutv za 1 teden na 50-80 odstotkov jih ne bo za 1 mesec in 92 odstotkov od njih izgine v roku 2 mesecev. Strožji 2-10 odstotkov bolnikov se bolečina traja več sereznyeformy. Življenjski slog ima velik pomen za razvoj sindromapoyasnichnyh bolečine. Kajenje je dejavnik tveganja, še posebej ulyudey mlajši od 50 let življenja. Drugi dejavniki riska- delo na konveyernyhproizvodstvah, sedeč življenjski slog (znanstveniki), in tyazhelyytrud povezana z izpostavljenostjo vibracij in torzijskih sil.¹⁰

Nociceptorjih na zadnjo površino telesa v oblastispiny lokalizirana v naslednjih anatomskih struktur: perednyayai posterior vzdolžni svyazki- zunanji anulus vlakna koreshki- zygapophysial (ali spinalnih) spoji živcev mišic in fastsii- nadostistaya ter interspinous mezhpoperechnyesvyazki- in. Rumena ligament vretenc imajo običajno nociceptorjih.¹¹

Boden in sod. Proučevali smo slike, ki jih je pridobil yadernogomagnitnogo resonanco pri 67 bolnikih, ki nikoli stradalibolyami bolečine v hrbtu, išias (bolečine vzdolž ishiadičnega živca) ali šepanje nevrogenskega izvor. Štiriindvajset protsentovbyla pokazala hernija jedro pulposus, štiri odstotke bylobnaruzhen spinalne stenoze, še 20 odstotkov patsientovv starih od 20 do 59 let stare na slikah so odkrili enega ali inayapatologiya.¹² Ta raziskava nam omogoča, da sklepamo, da bolečine v ledvenem delu razvija ne le v ozadju enega ali inyhanatomicheskih kršitve, ampak so rezultat kompleksnih deystviyafiziologicheskih, psihološka in mehanske dejavnike.

Nedvnoprovedennye raziskave na patofiziologijo poyasnichnyhboley potrdili, da so kemični mediatorji ne nevrogeni narave, ki vplivajo na kemične nociceptorjih, initsiiruyutvospalitelny procesa. Pokazalo se je, da je osrednji del mezhpozvonochnogodiska vsebuje veliko količino encimskega fosfolipaze A₂(LAF₂), Ki sodeluje pri presnovi arahidonovoykisloty, kar ima za posledico tvorbo takih mediatorjev bolečine, kakprostaglandiny in levkotrieni.¹³ Nadalje je iz roga hrbtenjače okruzhayuschihzadny senzoričnih vlaken lahko osvobozhdatsyaneyrogennye bolečine mediatorjev, kot so substance P, vazoaktivnyyintestinalny peptid (VIP) in prilagajanja peptid kaltsitoninovymgenom (PRKG) ta bolečina vzrok.¹⁴ Snov Pu VIP prispevajo k encimske aktivnosti proteaz in kolagenaze lahko poveča degenerativne procese v trehsustavnomkomplekse (medvretenčni disk, vretenca in vidik skupnih).

Anesteziolog mora ukvarjati z naslednjo najbolj chastymiprichinami nazaj bolečine: ledveno mezhpozvonochnyhdiskov poraz, spinalna stenoza, spondylolysis, spondilolisteza, miofascialne patologije.¹⁵

Ko porazheniipoyasnichnyh pulposus medvretenčnih diskov (Mielinizirana) jedro diskacherez razpoke v anulus fibrosus v obliki smeri izboklini kila vzadnebokovom proti posterolateralna snopov kotorayayavlyaetsya najšibkejši, stiskanje hrbtenice jedro plošče korenine nervov.Pulpoznoe lahko herniate in proč pozvonochnogokanala, kar vodi do pojava bolečine v križu vendar sdavleniyanervnyh korenine v to običajno ne zgodi. Vendar vdannom primeru obstaja določeno tveganje sindromasdavleniya elementov repa equina, označen s tupymibolyami zgornje in križnih regije parastezii je zadnjici, spolovila ali grebena površina pa prekršku funktsiykishechnika in mehurja.

Nedavne študije so pokazale, da radikularni poyasnichnyeboli z hernija diska povzroča v bolshinstvapatsientov popolnoma izgine ali znatno oslabljen techenie6-18 mesecev (sl. 1).¹⁶

Miofastsialnyybolevoy sindrom označen s kroničnimi občutkov bolečine, ki se pojavljajo v različnih delih prag myshechnoyi fascije tkiva v. Tako bolniki pritožujejo zaradi lokalnih območjih bolivdol ostro bolečino, ki se pogosto irradiiruyut.Dannuyu patologija včasih zamenjati z radikulopatijo (radikularna bolečina) .Triggernye dot področjih najpogosteje lokaliziranih v verhnihuchastkah trapezasta mišica, na površini razgibateleyspiny mišic v mišičnem tkivu spodnjih oddelkov paravertebral mišic v mišicah glutealni. Fibromialgija bo verjetno rassmatrivatkak ločen nozokomialne oblika s primarnim lezijo podatkov myshts.Literaturnye kažejo, da je lahko fibromialgija bytvrozhdennoy, pogostejša pri ženskah in se lahko razvije v fonefizicheskoy ali čustvene travme. Ko je difuzna bolečina bolnyezhaluyutsya fibromialgija, palpacijo boleznennyezony definirano, pri čemer se lahko pojavijo takšni simptomi, ki trajajo vsaj 3 mesyatsa.Razlichnye psihološko stiske pri dvadtsatipyati odstotkov bolnikov s fibromialgijo.

Spinal stenoz- zoženje hrbteničnega kanala, ki pri-vodi do ishemija živčnih korenin in sposobstvuetrazvitiyu nevrogenega klavdikacije. Osteoarthropathy faseta (medvretenčnih) spoji in medvretenčnih rezultate disk v suzheniyuspinnomozgovogo kanalu. Čezmerna obremenitev na kolesih nepolnotsennyemezhpozvonochnye operativno lahko spodbujajo bolshihosteofitov nastanek. Medvretenčne spoji hipertrofija, rastuschiyosteofit jih deformira, in rumene vezi zgosti. V rezultateetih sprememb v hrbteničnega kanala in vretenc odprtine suzhivayutsya.Patsienty očita stalne bolečine v ledvenem delu, ki včasih traja dolgočasen značaj in izžareva navzdol v noge (lažno klavdikacije). Bolečina je slabši v stoječem položaju in prihodbe (sl. 2).

Spondilolisteza vretenca se izravna anteriorno glede na osnovno vretencem (običajno vretenca L₅ zamaknjena anteriorno otnositelnopozvonka S₁). Stopnja zamik je drugačna. Patsientypredyavlyayut pritožb bolečine, ki so lokalizirane v poyasnichnoyoblasti o glave in nižja, vzdolž konechnosti.Fizicheskaya dejavnost dno povečuje bolečino. Spondilolisteza yavlyaetsyaochen je pogost vzrok za bolečino v križu pri bolnikih, starih do26 let in je enostaven za diagnosticiranje z običajnim rentgenografii.Spondiloliz- oblika spondilolisteze v kateri otmechaetsyadefekt interartikularnih del hrbtenice loka brez pristranskosti pozvonkakperedi. Menijo, da je to napaka zaradi kršitve protsessovosteosinteza in jih je mogoče zaznati pri mladih športnikih (slika 3).

Druga pogosta prichinyboley v pasu

Nekateri drugi vzroki bolečine pri poyasnitse- išias, faseta degeneracija (medvretenčne) skupno, patologiyakresttsovo na sakroiliakalne spoj, sindroma hruškasta mišica narushenieprotsessov presnovo v kosti, tumorjev, herpes zoster, travma osteomielitis v ledvenem delu.

Sodelovanje z anesteziologa v terapiji poyasnichnyhboley

Injekcije v "trigger točk"

Terapiyaputem injiciranje v tako imenovanih trigger točk ilifastsialnoy mišičnega tkiva osnovi blokade aferenta delu loka patologicheskihrefleksov krepitev tonik mišične napetosti, ki preduprezhdaetvhod nociceptivnega impulze koncentracijami osrednjega živčnega odsekov sistemy.Nebolshie lokalnih anestetikov bloka nemielinizirovannyeAd vlakna, ki izvajajo dohodni notsitseptivnyeimpulsy za pogoje, ki vključujejo mišični krč. Če imeetmesto vnetje mehkih tkiv, nato dodamo raztopino anestetikamozhno domačo kortikosteroide (triamcinolon ali metilprednizolon) .Triggernye palpacijo točke in jih injiciramo v 2-3 ml rastvoramestnogo anestetika kot lidokain 1% ali 0,25% dodatka bupivakaina.Posle kot izvedemo injekcije, pacient izpostavljen razlichnymmetodam fizioterapevtski vpliv, npr teploprotseduram, masažni postopki vodijo elektrostimulacijo živca. Če bolisohranyayutsya, ponovite injekcije v presledku enega tedna, izvajanje sodnovremennym postopkov rehabilitacije.

miofastsialnogobolevogo sindrom Zdravljenje

Miofascialne bolečine je mogoče zdraviti z povtornyhinektsy v trigger točk lokalne raztopini anestetika (2% lidokainaili 0,5% bupivakaina) s hkratno prirejevanje nesteroidnyhprotivovospalitelnyh pripravke, kot so Motrin (400-600 mg3-krat na dan), Naprosyn (375-500 mg 3-krat na dan ) ali ketorolak (10 mg 3-krat dnevno 5 dni). Te dejavnosti sleduetsochetat različne posege fizioterapevtskih.

Miofascialne bolečine je mogoče zdraviti z povtornyhinektsy v trigger točk lokalnih raztopino anestetik vmestes: 1) kortikosteroidov, kot je metilprednizolon (skupno doza20-40 mg) ali triamcinolon (celokupni odmerek 25-50 mg) ali 2) ketorolak (celotna doza 30-60 mg). Istočasno se izvede dolgo časa naznachayutnesteroidnye protivnetnimi zdravili in fizioterapijo.

Poleg tega lahko načrt zdravljenja vključuje preparatyiz skupino mišični relaksanti kot tsiklobenzapin (10 mg2-3 krat na dan) ali Parafon Fort DS 2-3-krat dnevno in takzhetritsiklicheskie antidepresivi, kot amitriptillin (25-50 mg / dan ) nortriptillin (10-50 mg / dan) ali doksepin (25-100 mg / dan) .Če je potrebno izvesti skrbno spremljanje bolnikov psihologicheskimstatusom.

Uvedba steroidov v epiduralnoeprostranstvo

Z uvedbo kortikosteroidov v epiduralni prostranstvopristupayut ko so bili konzervativni poskusi terapijo sindromasdavleniya ledveno živčne korenine uspela (tabela 1). Ta metoda je učinkovito dopolnilo bolečine v ledvenem delu programa terapiipri, in jo uporabite le v sochetaniis druge aktivne rehabilitacije. vvedeniyasteroidov Postopek epiduralni prostor je še posebej učinkovita v primerih, ko je bolečina v hrbtu, ki ga hernija diska povzroča. Eslipoyasnichnye bolečina, povezana z spondilolisteze, spondylolysis, spinalno degeneracijo kabel travmoyili zaradi zoženja spinnomozgovogokanala, učinkovitost te metode je vprašljivo, še posebej, če je znano, ali je izbral patološka protsessnervnye korenine. Progresivno poslabšanje nevroloških simptomatikipri hernija diska, označuje prekrascheniyuinektsy steroidov v epiduralni prostor.¹⁷

Terapevticheskoedeystvie steroidi dajati v epiduralni prostor, kakschitayut, zaradi več dejavnikov. Uvod steroidovumenshaet otekanje in vnetje v nervnomkoreshke intenzivnosti, hkrati pa zmanjšuje otekline mezhshy-pozvonochnogodiska. Poleg tega vbrizgavanja tekočine v epiduralni prostranstvomehanicheskim spreminja razmerje med mezhpozvonochnymdiskom in živčnih korenin. Lokalni anestetik-preshy ogroža tseppatologicheskih reflekse kot odziv na bolečino. Dolgoročni izid boleznipri epiduralno steroidno injekcijo skoraj ni otlichaetsyaot sama med konzervativno terapijo sam, ampak patološki simptomi zmanjšajo ali izginejo v boleerannie času.^20,21

Z moemumneniyu, lahko želen učinek dosežemo po treh epiduralnogovvedeniya steroidi presledkih med injekcijami 2-3 tedne merev. Če se po prvi injekciji, ni vidna uluchsheniyane prihaja iz druge injekcije osuschestvlyayutdopolnitelnye zavrne in diagnostičnih postopkov. Vendar, če otmechayutdazhe minimalnim pozitivnim učinkom, epiduralna vvedeniesteroidov ponovi.²²

Steroidna "koktajl" za uvedbo epiduralnoeprostranstvo je sestavljen iz naslednjih komponent: 1) 40-80 mg metilprednizolon, 2) 3,2 ml 0,25% lokalnega anestetika, 3) ali 1% bupivakaina lidokain, 4) 50 mcg fentanil (srbenje !), in 5) obschimobemom fiziološko raztopino do 10 ml. Na pojavov arahnitisa ali fibroze povečanje prostornine fiziologicheskogorastvora tako da je celotna količina vbrizga rastvorasostavlyal 20-30 ml.

Zapleti epiduralnomvvedenii steroidov

Epiduralnoevvedenie steroidi lahko vodi do razvoja nekaterih oslozhneniy.Sredi jih kot punkcijo bolečine fistulo dura postpunktsionnayagolovnaya med dura obolochkoyi kolo, epiduralni absces, aseptični meningitis, kronične zaviranje ACTH aktivnost in zmanjšano plazma kontsentratsiikortizola in iatrogeno Cushingov sindrom .

Fasete sindrom (artrits lezije sklepnega površin vretenc, ledvenih več)

Fasetochnyysindrom na kateri opazimo ledvene bolečine, za katere je znano naukes 19. stoletja. Degenerativne procese vidik (medvretenčne, fasete) spoji povzročati bolečine oschuscheniyglavnym način v pasu in na stegna. Bolečina je nespetsificheskiyharakter in lahko simulirajo kila bolečine, ko onairradiiruet v dimljah, stegnenice regiji in zadnebokovuyupoverhnost noge. Bolečina, ki seva v območju pod kolenom, ni značilna za sindrom izolirano ploskev. Kaj kasaetsyasimptomatiki, izolirana poškodba ledvenega fasetochnyhsustavov je redko, ker ponavadi hitro prisoedinyaetsyata ali drugo segmentnih patologijo.

Vidik skupne in zdrava oseba izpostavljena znachitelnymnagruzkam. V sedečem položaju zdravo fasetno joint sam prinimaetna 16 odstotkov stiskanje obremenitev, in artritis sustavaetot številka naraste na 47 odstotkov. Podaljšanje nazaj stiskanje znachitelnouvelichivaet obremenitev sklepov in vodi do vozniknoveniyuboley, ki so tako značilni za sindrom fasetno, prichemboli ti so običajno označeni na prizadeti strani.

Fasete skupno injekcija regijo so dveh vrst: 1) vnutrisustavnayablokada ki omogoča anesteziji sinovialni ovojnici, manj verjetno, sklepne kapsule, in 2) za vbrizgavanje v dorzalnih oblastmedialnoy odseka ki omogoča anesteziyukapsuly celoten spoj.

Izvajanje teh blokad sostoyaniepatsienta veliko lažje, kar omogoča, da se aktivno vključijo v programskem reabilitatsionnyhmeropriyaty.

V nadaljevanju so navedene indikacije za injiciranje v skupni oblastfasetochnogo:

lokalnayaboleznennost v območju fasetno spoja
poyasnichnyeboli ni povezana z radikulopatijo
postlaminektomichesky sindrom brez znakov arahnoiditaili ponavljajoče poškodbe medvretenčnih disk
zadnepoyasnichnye bolečina po posterolateralno artrodezapozvonkov
osteoartritfasetochnogo skupno in z njim povezana bolečina v križu, nevroloških motenj brez njega.

Epiduralna, vypolnyaemayacherez medvretenčne luknjo (selektivna blokada živčnih korenov)

Selektivna blokada smotrno živčnih korenov tehsluchayah ko epiduralna steroidi nikakihrezultatov ne proizvaja ali če se domneva, da je radikulopatija dannogopatsienta povezan z vnetnih procesov v več bokovyhpo glede vretenc strukture prog, ki nevozmozhnoblokirovat pri opravljanju epiduralno (sl. 4).²³

V nadaljevanju so navedene indikacije za selektivnoyblokady živčne korenine:

1. velika hernija diska

2. stenoza foramen

3. hernija diska v vretenc foramen

4. sindrom preveč lateralne kršitve živčnih korenov

5. nezmožnost izvesti vboda epiduralnogoprostranstva na ledvenih ali repnih ravni.

Kromeetogo, selektivna blokada živčnega korena lahko ispolzovat1) v kombinaciji z epiduralno blokado v ledvenem ali sakralnomurovnyah, saj uvaja raztopini slednjem primeru rasprostranyayasv epiduralni prostor sega tudi mezhpozvonochnyhotversty gre skozi njih in poveča učinek selektivnega blokiranja (in obratno) in 2) kot diagnostični postopek, pozvolyayuschuyuotsenit, kjer je prišlo do kršitve (vnetje) nervnogokoreshka (tabela 2).

Stimulacija možganov ledvene bolečine v hrbtu stolbovspinnogo

Implantiruemyyv hrbtenjače spodbujevalnik pošlje na hrbtenjače elektricheskiysignal da zatre impulz bolečine na ravni segmentno, mehanizem tega pojava, ki temelji na teoriji "gate". hrbtenjače Stimulyatsiyazadnih stebre z elektrodo effektivnopodavlyaet nociceptivnega aktivnost v nociceptivnih nevronov zadnihrogov hrbtenjače.

Indikacije za uporabo metode stimulacijo rombencefalon stolbovspinnogo (ESS) za kronično bolečino v križu, so naslednji: sindrom trdovratne bolečina v križu, trdovratne boliposle prenašal arahnitisa in epiduralno fibrozo.

Severna preučila 62 bolnikov, ki trpijo zaradi bolečin v križu, ki je elektroda implantacija je bila izvedena v hrbtenjači inablyudal njih že več let.²⁴ Oprospokazal da 2 leti je bilo kasneje 66 odstotkov bolnikov udovletvorenyurovnem lajšanje bolečin, 55 odstotkov dejalo, da stimulyatsiyapozvolyaet olajšati bolečino za dalj časa, 15 odstotkov jih meni, veličastne, da jim stimulacija prinaša olajšanje in 13 protsentovboli okrepila. Dodatni zapleti so kot prisoedinenieinfektsii (11 odstotkov), prehajanje od elektrod (2 odstotka), neobhodimostrevizii elektrod (23 odstotkov) in utrujenosti kovinskega elektrodo (13 odstotkov). Petinpetdeset odstotkov bolnikov ne potrebovalinikakoy elektrode revizijo. Po tej operaciji so bolniki skrbno izbrani in SES vsadi šele po kakby odobri vse druge terapije (vključno z izpostavljenostjo metodypsihoterapevticheskogo).

nevropatska bolečina

Zelo intenzivna nevropatska bolečina lahko prevratitzhizn bolnika v pekel. Pri normalnih pogojih povrezhdenienervov oddajnik nociceptivnih informacije povzroči, da bolnik preneha zaznavajo bolečino. Vendar, ko je porazheniisensornyh načinov, v mnogih primerih paradoksalno reaktsiya.Chuvstvitelnost na boleče dražljaje ne pade, nasprotno, otmechayutsyaspontannye bolečine. To je posledica dejstva, da je v tako stanje povrezhdenievyzyvaet deaferentacijo a (prekinitev dovodnih inervacije) spinalnyhneyronov prevodnih bolečinske impulze in obrazompovyshaet specifično aktivnost teh nevronov. Tako, bolečina mozhetoschuschat bolnik denervirati območja. Neyropaticheskayabol ima navadno pekoč občutek ali zbadanje značaj. Bolniki naloži zhalobyna čudne občutke pod kožo, kot da bi se nekaj, kar deluje, srbi, ali če je pod kožo so "zbadanje". Naryadus to označeno parestezija in paroksizmalna nenadno "šok elektricheskimtokom". Bolniki pogosto priznavajo, da je bolečina čutijo nenormalno, patološka. Klinični primeri vključujejo neyropaticheskoyboli razumevanjem podpira bolečine (SPB), refleksna simpatodistrofiyu (RSD), postherpetična nevralgija, bolečine fantomskih udov in brahialne avulzijo pleksusa.²⁵

simpatična podderzhivayuschayasyabol

Izraz "z razumevanjem podpira bolečine" (SPB) oboznachayutsyaboli, ki so posledica disfunkcije simpatičnega efferentnyhvolokon. Reflektor simpatodistrofiya predstavlja posttravmaticheskiybolevoy sindrom, ki se izvaja in vzdržuje na uchastiiavtonomnoy živčnega sistema. Vendar pa je v nekaterih primerih anamnezemogut navesti le minimalno travmo ali njegov polnoeotsutstvie in živčne poškodbe (kavzalgijo) ne more biti.

Devetdeset do petindevetdeset odstotkov primerov STD obuslovlenotravmoy (na primer,kirurška poškodbe ali škodo na lastnini, v rezultatesdavleniya ali pretrganja). Med drugimi vzroki sindromaSPB opombi kot iatrogeni poškodba živca (npr tesen mb) -punktsiya veno ali intramuskularno inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- ekstrakcije zuba- ali cerebralne cirkulacijske.

Petersburg, potem ko se je škoda v 0.5-15 odstotkov sluchaev.Patsienty, mlajših od 16 let, življenjska SPB redko trpijo zaradi bolezni zatempik postopoma povečuje in doseže vrhunec pri 50 letnihpatsientov. Ženske trpijo SPB 3-krat pogosteje kot moški. SPBchasche pogosta med kadilci in tistimi z labilno psiho.

Na segodnyashniyden simpatodistrofy patofiziologije ostaja nejasna.

Številni avtorji povezujejo SPB s povečano aktivnostjo efferentnyhsimpaticheskih vlaken, vendar to ni dokazano. Vendar meneeochevidno da dejavnost simpatičnega aktivnosti efferent vlaken vliyaetna senzoričnega aferenta vlakna, pri čemer postopek proiskhoditgde na nivoju med perifernega in centralnega živčnega podatkov sistemoy.Nekotorye kažejo, da je obrobje proiskhoditudvoenie vozliščih ati razumevanjem vlakna in primarnega afferentnyhneyronov.²⁶

periferna -adrenergični aktivnost na sindromesimpaticheski utrpela bolečine

Posleopredelennyh vrste poškodb je povečanje ₁-adrenergičnih občutljivost kozhnyhnotsitseptorov, in ob istem času začnejo silneereagirovat na aktivnost simpatičnega efferent vlaken. Simpaticheskayaefferentnaya impulzi podpira omenjeno kožnem nociceptorjih konstantno stanje povečane aktivnosti in to vodi ktomu da centralnih nevronov, ki signalizirajo bolečina nahodyatsyav stanje trajnega gipersensitizatsii. Zato stimulyatsiyamehanoretseptorov nizek prag vzdražnosti vodi vozniknoveniyubolevyh občutke, ki se ne pojavljajo v normalnih pogojih.

Vhodni nociceptivnih impulzi iz kožnih nociceptorjev, ki je posledica simpatičnega efferent aktivnosti podderzhivaetsostoyanie Srednji preobčutljivost. Ko impulzi, doseže iskhodyaschayaot mehanoreceptorji občutljivi centralnih nevronov, pojavi bolečina. V kasnejših fazah sindroma SPB notsitseptorynahodyatsya sposobna tudi Preobčutljivost osvobozhdeniyaneyrotransmitterov raven simpatičnega živčnega sistema ni prevyshaetnormalnyh vrednosti.

Mehanizmpovysheniya a-adrenergični dejavnost na ostaetsyanevyyasnennym SPB. Injekcija noradrenalina povzroči bolnikov SPBbol in hiperalgezije, kot a-adrenergične antagoniste, kot fenoksibenzamin, prazosin, lahko zmanjša bolečino. Klonidin (klonidin) agonista₂-adrenoceptor lahko zmanjša vyrazhennostgiperalgezii na SPB, saj zmanjšuje postsinapticheskogoa dejavnosti₁-receptorja. Poleg tega, klonidin ingibiruetprotsess sproščanje noradrenalina iz končičev simpaticheskoynervnoy sistema in odpravlja hiperaktivnostnih nociceptorjih in preobčutljivost takzhetsentralnuyu prevodnih bolečine nevrone.

PriSPB različni bolniki imajo različne očitke, ki tomuzhe lahko razlikujejo. Obstajajo alodinijo, hiperestezijo ali bolniki giperalgeziya.Obychno poročali pekoč naravo bolečine. Tam vegetativnyei motnje vazomotorični.

Vydelyayuttri korak SPB sindrom (tabela 3). Akutna faza, ki nastupaetspustya nekaj dni ali mesecev po poškodbi, harakterizuetsyazhguchimi ali topo bolečino, hiperestezijo z hyperpathia ali allodinieyv odgovor na mehanski ali hladno razdrazhiteley.Vse je lahko kombiniran z otekanjem in mišične krče. Bolobychno navedeno v perifernih delih telesa. Koža lahko bytteploy, suho in rdeče, vendar bolj pogosto hladno in blednoy.Patsient rezervni prizadeto območje telesa. To je v tem stadiilechenie prinaša največji učinek. Diagnostična vrednost Postopek vetoy korak Trofazna spremembe skeniranje prichemharakternye lahko detektiramo po 7-10 dni po nachalazabolevaniya.

Drugič, distrofična, SPB fazi kaže cherez3-6 mesecev po začetku bolezni. Pojavijo bolečine zhguchegoharaktera in občutek hiperestezijo. Koža postane siv tsianotichnyytsvet, hladen na dotik, kot simpatičnega giperaktivnostv postane ta korak bolj izrazit. Edematozna tkivo priobretayutglyantsevy videz. To upočasni rast las in nohtov. Spontano zhguchayabol lahko pokriva celotno ud je že poln. Bolnikov schaditporazhennye področja telesa, in zato razvija gipotrofiyamyshts in sklepov ter radiografijo odkrite površine osteoporoza.Tretya, atrofični, SPB fazi kaže 6-12 mesyatsevposle nastop. V tem koraku lahko bolečina meneeintensivnoy. Pride do atrofije nepopravljive spremembe tkaney.Konechnost postane hladno na dotik, pa je opazno snizheniekrovotoka. Razviti kontrakture mehkih tkiv in kosti, kotoryeesche okrepijo bolečine. Na rentgenskih posnetkov je pokazala tyazhelyyosteoporoz. Mnoge metode zdravljenja v tej fazi SPB, kotoryeprinosyat uspeh v zgodnjih fazah bolezni, okazyvayutsyaneeffektivnymi. V atrofičnemu koraku SPB največji uspeh sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya z uporabo različnih metod. ²⁷

zdravljenje

Za začetek STD po natančno študijo somaticheskogoi psihološkega stanja bolnika. To bi moralo biti vyyavlenavsya spremljajočimi bolezenskimi znamenji.

Zdravljenje temelji na predpostavki, da preryvanieputey bolečino obtoka lahko zmanjša bolečino. V zvezi z etimterapevticheskie ukrepi bi morali biti usmerjeni v snizhenieefferentnoy simpatičnega dejavnosti in prekine tsirkulyatsiiboli načine. V začetnih fazah zdravljenja UPB je potrebno kombinirovatfarmakoterapiyu do blokade simpatičnega živčevja.

Farmakoterapevtskega bolečine simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Nanachalnyh faze zdravljenja bolnikov z SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye označujejo način sta bila vezana triciklični antidepressantyi antagonistov a-adrenoceptor (agonist ali₂-adrenergične receptorje). Priporočljivo je, da provoditsimpaticheskie blokado. Kot eden od načinov, da preizkusite diagnostikimozhno z fenoksibenzamina.

Tabela 4 prikazuje nekaj zdravil, ki se uporabljajo za mogutbyt zdravljenje SPB. Namen navedene preparatovs hkratno delovanje simpatičnega blokada omogoča znachitelnopovysit učinkovitost zdravljenja.

Niz blokade simpatičnega ganglijev z intervalomv preživeti dan ali dva. Blokade zvezdastih (cervicothoracic) gangliyaobychno izvedemo ob uporabi 5-10 ml 1% lidokain ali 0,25% bupivakaina.²⁸ To je poročala, da rastvorudobavlyayut vneseno na 25 mg za triamcinolon. Ledveni simpatična blokaduosuschestvlyayut blokiranje L2-L3- zadnebokovymdostupom simpatičnega ganglije uporabo ene ali dveh igel z uvedbo 5% lidokain ML1 ali 0,25% bupivakaina (slika 5). Epiduralna blokadas uporabljajo 5-10 ml 0,125% bupivakaina omogoča tudi dostichpoyasnichnoy simpatičnega blokado (slika 6).

Lahko poskusite izvesti druge metode anestezije, napačno število intravenski regionalni blok (Bier bloku). To blokadachasto je boleče. Metoda temelji na vnutrivennomvvedenii dvajset do štirideset mililitri 0,5% lidokaina ali videmonorastvora, ali z dodatkom različnih adrenergicheskihretseptorov blokatorjev kot bretilium (1 mg / kg) ali gvanetidin (10-20mg).²⁹

Sleduetosobo poudaril, da je treba vsako regionalno blokado obyazatelnomporyadke v kombinaciji z različnimi metodami fizioterapevticheskogovozdeystviya da izboljšajo gibalne aktivnosti izboljšanih procesov popravila na prizadetem tkanyah- metodo elektrostimulyatsiinerva v tej situaciji je sprejemljiva.

Kromeetogo, terapija program SPB lahko vključujejo blokatorji kaltsievyhkanalov, na primer nifedipin, antikonvulzivi, kot Tegretol, fenitoin ali valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- paste ali mazilo nitroglitserinom.Metod elektrostimulacijo posteriornega hrbtenice nekotoryhpatsientov so pokazale dobre rezultate.^30-34

Tabela 5 prikazuje shemo zdravljenja za različne stadiyahSPB.

postherpetična nevralgija

Postherpetično nevralgijo je slozhnuyupatologiyu, pri kateri je bolečina povzročena z zoster gerpesom.Eto stanje je označeno s bolečina v polju obstojnosti herpeszoster ali bolečine, ki ponovitvi v okužbo 1 mesec posleostroy in traja dolgo časa posleischeznoveniya izpuščaj na koži. Specifični mehanizem patogenezapostgerpeticheskoy nevralgija še nevyyasnennym.Virus latentno v živčnih ganglijih (gangliitroynichnogo živca ganglije kaper ali dorzalnih bazalnih ganglijev) in reaktivacijo okužbe napredoval v senzorično nervnyhvolokon proti koži, ki povzroča simptomov opoyasyvayuschegogerpesa ali "skodle ". Klinične manifestacije sindromaopoyasy&sramežljiv-vayuschego herpes značilna segmentnih gemorragicheskimivos - vnetnih reakcij kože in sluznic (vprotsesse tudi vključeni hrbtenjače, arahnoidnih membrane in mehkih), proti kateri je enostranski boleče kožne spremembe, locirane v istem dermatom.³⁵

Postherpetična Nevralgija po zoster gerpesarazvivaetsya v 9-14 odstotkih bolnikov. Menijo, da je trudnokupiruemayabol pri starejših pogosto povezana z postgerpeticheskoynevralgiey- Poleg tega Postherpetična Nevralgija je osnovnoyprichinoy samomorov med osebe, starejše od 70 letzhizni. Postherpetična Nevralgija po zoster gerpesarazvivaetsya približno 4 odstotkov bolnikov, mlajših od 20 let življenja, in ima več kot 70 let življenja oseb, ki jih je bilo v razvoju 35-65protsentov bolnikov. Zadevni deli torakalnyedermatomy (45 odstotkov) večkrat, zlasti na ravni T5-T6 in glaznichnayachast trigeminalnega živca (7 odstotkov). Postherpetično nevralgiyaneskolko pogostejša pri ženskah in bolnikih z diabetesom mellitusom.³⁶

Če Postherpetična Nevralgija pojavijo vospalitelnyeizmeneniya v perifernih senzoričnih živcev in zadnji koreshkahspinnogo možganov, kjer vnetje je najbolj intensivnyyharakter. V teku posterior korenin in perifernih živcev narastayutfibroznye in Sklerotičan sprememb. Menijo, da pripostgerpeticheskoy imajo bolečine nevralgijo periferno in tsentralnyymehanizm.³⁷ Obodna mehanizem sestoji v tem, da veliko število inhibitornih živčnih vlaken umenshaetsyapri hkratno povečanje števila ekscitatornih vlaken in etosvidetelstvuet o spreminjanju narave dohodnega senzorično mehanizma informatsii.Tsentralny ki krši procesov perifericheskoydeafferentatsii in poškodovano vhodno površino zadnjim korenin (DREZ-cona).³⁸ Razširitev hiperalgezije in alodinije ukazyvaetna pasu, ki centralne nevroni povečalo svoje receptivno polje začeli odzivanje na ne-receptorska vhodnih impulzov.

Modulyatoromboli s postherpetično nevralgijo je simpatično nervnayasistema kot simpatičnega aktivnost lahko sensitizirovatperifericheskie receptorje. Večina študije kažejo, da je zgodnje gospodarstvo simpatičnega blokade v akutni fazi opoyasyvayuschegogerpesa zmanjša pojavnost postherpetično nevralgijo, ampak izvedba simpatičnega bloka na koncu akutne stadiivryad, ali bo preprečilo postherpetično nevralgijo.³⁹

Kdaj lahko Postherpetična Nevralgija lahko tako pozitivne kot negativne senzorične lastnosti. Sensornyenarusheniya lahko pride v enem ali dveh dermatoma.Razlika, kot tudi odziv motnje občutljive traktilnye na dražljaje. Uporaba pritisk porazheniyane območju povečuje bol-, vendar skupaj s tem opazili giperpatiyai obsevanje bolečine presega dermatom. V akutni fazi opoyasyvayuschegogerpesa večje velikosti Mielinizirana voloknarazrushayutsya veliko hitreje kot majhne unmyelinated (C-vlakna) ali majhni Mielinizirana (z vlakni) volokna.V tem zadnji rog hrbtenjače stalno postupaetvhodyaschaya nociceptivnega podatke, in je na poti pochtinigde se ni inhibiran. S starostjo pride fiziologicheskoesnizhenie velikih mieliniziranih vlaken, kar delno pojasnjuje večji razširjenosti postgerpeti&sramežljiv-cheskoynevralgii med starejšimi.^40,41

Bolečina na telesni površini postherpetično nevralgiiimeyut konstantno kurjenje v naravi, ki jih spremlja gipopatiya ilidizesteziya, vendar bolniki lahko pritoži in tlačna boleeglubokie ali srbenje bolečine. Nekateri bolniki pritožujejo zmanjšanje bolečine v prizadetih delih telesa. Bolečina sindrom obychnosochetaetsya s hudo depresijo in funkcionalno okvaro. Zapolnyayaanketu McGill (McGill lestvica bolečine) pri bolnikih postgerpeticheskoynevralgiey opisali bolečino občutijo naslednjimi pridevniki: bolečih, gori, grizenja, svetlikanja, oster, streljanje, prodirajo, občutljiv.

Hotyaetiologiya Postherpetična Nevralgija je še vedno nejasno, je jasno, da bo v začetku agresivno zdravljenje akutne postgerpeticheskoynevralgii odpraviti večino vzročnih dejavnikov etogozabolevaniya in zmanjša verjetnost intensivnogobolevogo sindroma. Program postherpetična nevralgiivklyuchayut zdravljenje drog iz skupine, ki jo tricikličnih antidepresivov, kot amitriptillin, nortriptillin ali dezipramin, kotoryeblokiruyut nevronski privzem noradrenalina in serotonina, s čimer ingibiruyatem spinalnih nevronov, ki sodelujejo pri zaznavanju bolečine.^42,43Izkazalo se je, da je terapevtski učinek antidepresivov dezipraminapri postherpetično nevralgijo zaradi svoje sposobnosti izbiratelnoblokirovat noradrenalina zajetja, ne zajem serotnoninapri moten. Ko naznachayutprotivosudorozhnye postherpetična nevralgija materialih karbamazepin, valprojska kislotui fenitoin- tudi lokalni anestetiki, kot so etil klorid pršilo, topično lidokaina in prilepi EMLA.⁴⁴ Lahko ispolzovatkapsaitsinovuyu pasto, ki spodbuja ne samo usilennomuosvobozhdeniyu snov P iz citoplazme živčnih celic in terminaleyv centralnega in perifernega živčnega sistema, temveč tudi preduprezhdaetpovtornoe nabiranje nevrotransmiterja v istem anatomicheskihstrukturah. Ko je zadel nevropatske bolečine, lahko nevralgije obuslovlennyhpostgerpeticheskoy dodeliti antiaritmicheskiesredstva kot meksiletina in tocainide in spazmolitikov kot je baklofen.⁴⁵ Sistemska administracija atsiklovirana zgodnjih fazah bolezni zmanjša verjetnost vozniknoveniyapostgerpeticheskoy nevralgije je. Sistemska uporaba steroidov takihkak ACTH in prednizolon lahko prepreči postherpetično nevralgijo, vendar njihovo uporabo se lahko zaplete s srčnim popuščanjem, hiperglikemije ali zmanjšane duševne depresije hipotalamus-adrenergičnih kortikalnoysistemy.^46.47Novi selektivni zaviralci serotoninskega obratnogozahvata (SIZS) kot fluoksimesteron, sertralin, paroksetin, Menijo lahko terapevtski effektpri postherpetično nevralgijo. Klonidin ima potentsialnoeanalgeticheskoe dejanje (ga dajemo transdermalno). Naznachenienarkoticheskih sredstva za sindrom kronične bolečine, ki soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu nevralgija, morajo biti v opravdannym- programmulecheniya njegov vključujejo šele po drugi terapevticheskiemeropriyatiya ne prinese izboljšanja. Polozhitelnyyeffekt imajo določene opioidov, metadon- pripravke dlitelnoevremya sprošča morfin sulfat kot oramorf in MS-nadaljevalnega in lepilne kožne obliže vsebuje narkoticheskiyanalgetik.

Živčnih bloki so prikazani v najzgodnejših fazah postgerpeticheskoynevralgii. Alternativa živčnih blok je infiltratsiyaporazhennyh subkutanih strani z 0,25% bupivakaina in 0,2% triamcinolon. Klinično učinkovitost epiduralnogovvedeniya steroidov metoda razlikuje od bolnika do bolnika. Opredelennyypolozhitelny učinek izvajajo simpatični blokado [blokadazvezdchatogo (cerviko prsnega) ganglion ali ledvenih simpaticheskayablokada] in blokade živčnih debel [otchetlivoeuluchshenie zlasti pojavi po brahialne pleksusa blokade, poyasnichnyhparavertebralnyh živčnih korenin in medrebrne živcev].^48.49Različne metode in učinkovito nevrostimulaciji (terapevtsko protivorazdrazhenie, stimulacija električna živcev, stimulacija hrbtenice posteriornih mozgai akupunkture).^50,51 Odporni oblike so postgerpeticheskoynevralgii indikacija za opravljanje izvršen nevrokirurški, razkroj dorzalnih vnos koren cona (DREZ-cona) yavlyaetsyanaibolee učinkovite kirurške tehnike. Druge operacije, kot so živčni izrezu del transekcija korenine spinnomozgovyhili možganski živec, sympathectomy, križišča prevodno puteyspinnogo možgane le začasno izboljšanje stanja bolnika.

Če bolečina trajne narave, nato pa v začetnem bolniku etapahlecheniya predpiše triciklični antidepresivi, nesteroidnyeprotivovospalitelnye so testenine z lokalno anestezijo ilikapsatsinovuyu pasto, hkrati izvede blokada nervov.Esli bolnik pritožuje rezanje ali streljanje bolečine, tomozhno dodeliti antikonvulzivi, spazmolitiki, tocainide Meksiletin . Treba je poudariti, da je skupaj z farmakoterapieyi živčnih blokov, ki so potrebni za opravljanje fizioterapevtske dejavnosti, saj to povečuje učinkovitost zdravljenja. Prav tako je treba provestikurs psihoterapija, ker izboljša fiziološke funkcije pomaga ublažiti bolečino.⁵²

Celotno režim postherpetična nevralgija predstavlenav Tabela 6.

posplošitev

To poglavje opisuje različne sindrome, ki jih je anesteziolog hronicheskoyboli soočajo v spetsializirovannyhklinikah za boj proti bolečine. Predstavlja pogoje programa terapiitakih, kot so bolečine v križu, z razumevanjem podderzhivayuschayasyabol in Postherpetična Nevralgija. V tem poglavju soderzhatsyarekomendatsii z dajanjem injekcij prag opisyvayutsyarazlichnye blokade a (fasetno blokado, selektivna blokada nervnyhkoreshkov, simpatična blokade) in hrbtenjače Postopek stimulacija zadnihstolbov. Podatki o farmakoterapije.

Tabela 1. Ocena učinkovitosti steroidov v sindrom epiduralnogovvedeniya poyasnichnyhboley na^18.19

Break fibroznogokoltsa

Uskoryaetvyzdorovlenie

Hronicheskiedegenerativnye procesov v ledvenokrižnične hrbtenice

Vremennoeuluchshenie

Nazaj simptomi bolečine beznevrologicheskoy

Vremennoeuluchshenie

Ledveni bolečina draženja živčnih korenin povzroča

Terapevticheskoedeystvie

Ledvena bolečina zaradi stiskanja živčnih korenin

Terapevticheskoedeystvie

spondyloschisis

neučinkovito

Spondilolisteza

Terapevticheskoedeystvie v primerih, ko je patološki proces vključeni nervnyekoreshki

Fasetochnyysindrom

Video: Kronična Back Pain Gone in 29 let, z vključitvijo laminin

učinek opazili lishpri so dajali steroide neposredno v fasetno joint

skolioza

Terapevticheskoedeystvie le v primeru kršitve živčnih korenin

Ankiloziruyuschiyspondilez

neučinkovito

stenoza pozvonochnogokanala

Vremennoeuluchshenie

Funktsionalnyepoyasnichnye bolečina

neučinkovito

Tabela 3. Tri faza sindrom bolečine simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Stadiya1
Pekoč občutek ali dolgočasno bolečine
Dotik konechnostivyzyvaet bolečine
alodinija igiperpatiya
edem
togost
Vlažen kože (znoj) iholodnaya
Pospeševanje rasti las in nohtov

Stadiya2
Bolečina je postoyannyyintensivny značaj in okrepiti z maleyshemprikosnovenii na ud
Sijajni tkanine vidotechnyh
koža
cianotični
hladno igipergidratirovannye
suho in atrofični
nohti postanejo krhke ilomkimi
Togost je izboljšana
Na rentgenogramme- osteoporoze

3. korak
Bolimeet konstantno intenzivno, izžareva proksimalno
Kozhastanovitsya tanka in sijoča
Kontraktura kosti in mehkih tkiv (atrofija Sudek)

Tabela 4. Farmacevtske uporablja dlyalecheniya simpaticheskipodderzhivayuscheysya bolečina

Ibuprofen400-800 mg

3-4 krat / dan

Amitriptillin 25-100mg / dan

prazosin 1-2mg

2-3-krat / dan

Naproksen250-500 mg

2-krat / dan

Nortriptillin 10-50mg / dan

fenoksi

benzamin20-40 mg