Endokrinologijo hipertenzija pri sladkorni bolezni: epidemiologijo, patogeneze, zdravljenje istandarty

Seznam kratic:

Razširjenost saharnogodiabeta (DM) je v zadnjih nekaj desetletjih, diabetes prinyalmasshtaby globalne kužne epidemije. RasprostranennostSD podvoji vsakih 10-15 let. Po mnenju Svetovne zdravstvene organizacije je število bolnyhSD svetu je 80 milijonov v letu 1990, v letu 2000 g.- 160 milijonov, in do leta 2025 se pričakuje, da se bo ta številka presegla 300mln ljudi. Približno 90% celotne populacije diabetikov sostavlyayutbolnye diabetesa tipa 2 (prej imenovana sladkorna insulinsko odvisna) iokolo 10% - bolnikov z DM tipa 1 (od insulina odvisni diabetes). Več kot 70-80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo hipertenzijo (AH). Sochetanieetih dve povezani patologij ogroža prezhdevremennoyinvalidizatsii in smrt pacientov kardiovaskularne tipa oslozhneniy.Pri sladkorno boleznijo tipa 2 brez sočasnega tveganja hipertenzije koronarno bolezniserdtsa (CHD) in kapi povečala za 2-3-krat, 15-20 roki odpovedi ledvic, celotno izgubo 10-20 krat, gangreno - v 20-krat. Ko se pridružite tveganje za diabetes hipertenzije teh zapletov vozrastaetesche 2-3 krat, tudi na zadovoljivi nadzorni metabolicheskihnarusheny. Tako korekcija krvni tlak (BP) na prvem mestu v zdravljenju diabetičnih bolnikov.

Mehanizmi razvoja hipertenzije pri razvoju SDMehanizmy hipertenzije pri diabetes mellitus tipa 1 in 2razlichayutsya. Pri diabetesu tipa 1 Razvoj AG 90% neposredstvennosvyazano z napredovanjem bolezni ledvic (diabetična nefropatija) .u tej skupini bolnikov povečan krvni tlak opazili običajno po 10-15 letih diabetesa in odprtino sovpada z poyavleniemmikroalbuminurii ali proteinurijo, t.j. z znaki ledvične diabeticheskogoporazheniya. Ledvice Geneza hipertenzije pri diabetesu tipa 1 povzročila vysokoyaktivnostyu tkiva renin-angiotenzin. Ugotovljeno je bilo, da se lokalno ledvičnih koncentracije angiotenzina II v tisoč razprevyshaet njegove koncentracije v plazmi. Mehanizmi patogenega učinkaAngiotenzin II je posledica ne samo njegov močan vazokonstriktornymdeystviem, ampak tudi proliferativni, prooxidant in protrombogennoyaktivnostyu. Visoka aktivnost angiotenzina II vyzyvaetrazvitie ledvična intraglomerular hipertenzije, ledvične fibroze sklerozirovaniyui spodbuja tkivo. Hkrati Angiotenzin II okazyvaetpovrezhdayuschee učinki na druga tkiva, pri kateri visoki egoaktivnost (srca, žilnega endotelija), medtem ko ohranja visok krvni tlak, ki povzročajo remodeliranje srčne mišice in progressirovanieateroskleroza.
Tabela 1. Nevarnost napredovanja vaskularnih zapletov ravni glukoze v krvi diabetesa, odvisno od tipa *

Tabela 2. Tveganje zapletov sladkorne bolezni progressirovaniyasosudistyh odvisno od lipidov syvorotkikrovi

Tabela 3. Tveganje zapletov sladkorne bolezni progressirovaniyasosudistyh odvisno od stopnje krvnega tlaka

Tabela 4. Moderna gruppyantigipertenzivnyh

droge

Ko diabetes vrsta2 razvoj hipertenzije v 50-70% primerov pred uglevodnogoobmena kršitev. za dolgo časa z diagnozo so opazili Ti bolniki "essentsialnayagipertoniya" ali "hipertonična bolezen". Ponavadi imeyutizbytochnuyu telesne teže, lipidne motnje, kasneje pa v nihpoyavlyayutsya znakov poslabšane tolerance ogljikovih hidratov (giperglikemiyav odgovor na obremenitvi z glukozo), ki je nato 40% bolnikov preobrazuyutsyav podrobno sliko diabetes mellitus tipa 2. V 1988 g. G.Reaven teoretizirali da je osnova vseh teh motenj (hipertenzija, dislipidemija, debelost, motene tolerance za ogljikov hidrat) enojna patogeneticheskiymehanizm - neobčutljivosti od perifernih tkivih (mišicah, maščevje, endotelijskih celic) do delovanja insulinu (t poklicalodpornost na inzulin - IR). Ta simptomomkompleks poluchilnazvanie "sindrom inzulinske rezistence". "metabolni sindrom"ali "sindrom X". IR vodi k razvoju kompenzacijskega hiperinsulinemija, ki se lahko za dolgo časa vzdrževanje normalne uglevodnyyobmen. Hiperinsulinemije pa sproži kaskadpatologicheskih mehanizme, ki vodijo k razvoju hipertenzija, dislipidemija, debelost. Medsebojno povezovanje hiperinsulinemije in hipertenzija je tako močna, da pri prepoznavanju pacienta pri visokih koncentracijah inzulina napovedati razvoj plazmymozhno to kmalu AG čas. Giperinsulinemiyaobespechivaet poveča nivo krvnega tlaka z več mehanizmov:

• To povečuje aktivnost inzulina simpatoadrenalovoysistemy-
• Inzulin povečuje reabsorbtsiyunatriya in tekočine v proksimalni tubulov pochek-
• inzulinu podoben mitogenega faktorusilivaet proliferacijo celic vaskularnega gladkega mišičja, suzhaetih strešno
• Insulin bloki aktivnostNa-K-ATPaze in Ca-Mg ATPaze aktivnost, s čimer se povečuje vnutrikletochnoesoderzhanie Na + in Ca ++ in povečuje vaskularno občutljivost za vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Tako hipertenzija sladkorne bolezni tipa 2, je del simptoma pri osnovekotorogo leži TS.
Kaj povzroča razvoj najbolj R & R, ostaetsyane jasno. Rezultati študij v poznih 90-ih letih, kažejo, da je osnova za razvoj periferne R & R giperaktivnostrenin-angiotenzin. Angiotenzin II visoko kontsentratsiyahkonkuriruet z insulinom pri substrati inzulinske receptorske (IRS 1 in 2), s čimer blokira prenosnega postreceptor signalaot insulina na ravni celice. Po drugi strani pa obstoječa TS igiperinsulinemiya aktivira AT1 receptorjev angiotenzina II, privodyak izvedbenih mehanizmov za hipertenzijo, bolezni ledvic in ateroskleroze.
Tako kot pri diabetesu tipa 1 in tipa 2 priSD pomembno vlogo pri razvoju hipertenzije, kardiovaskularne bolezni, ledvične odpovedi in ateroskleroze napredovanja igraetvysokaya delovanja sistema renin-angiotenzin in njene konechnogoprodukta - angiotenzina II.
Tabela 5. Učinek organo antihipertenzivi *

Klinicheskieosobennosti AG v DM

• Ne noč snizheniyaurovnya AD

Dnevni monitorirovanieAD zdravi ljudje razkriva krvnega tlaka nihanja pri različnih vrednostih vremyasutok. Največji krvni tlak opazili podnevi, in minimalna - ponoči med spanjem. Razlika med indeksoma dnevnymii nočne krvnega tlaka mora biti vsaj 10%. Sutochnyekolebaniya krvni tlak pod nadzorom obeh zunanjih in vnutrennihfiziologicheskih dejavnikov, odvisno od aktivnosti parasimpatično živčnega sistema simpaticheskoyi. Vendar pa se v, se lahko razdelijo nekaterih primerih normalnyysutochny ritem nihanja krvnega tlaka, kar vodi do neopravdannovysokim vrednosti BP ponoči. Če se pri bolnikih s hipertenzijo sohranyaetsyanormalny ritem nihanja ravni krvnega tlaka, kategorija teh bolnikih otnosyatk "Zajemalke" (Potopne). Tisti bolniki, ki otsutstvuetsnizhenie krvni tlak v nočnem spanju, sodijo v kategorijo"ne-Zajemalke" (Nondippers).
Pregled sladkornih bolnikih s hipertenzijo je pokazala, da je večina od njih sodijo v kategorijo "ne-Zajemalke", Kar pomeni, da nimajo normalen fiziološki upad ADV noč. Očitno so te motnje povzroča porazheniemavtonomnoy živčni sistem (avtonomna polinevropatija) uteryavsheysposobnost uravnavajo vaskularni tonus.
Tako perverzno cirkadiani ritem krvnega tlaka sopryazhens maksimalna tveganjem za razvoj bolezni srca in oslozhneniykak pri bolnikih z diabetesom in brez sladkorne bolezni.

• Hipertenzija položaj sortostaticheskoy hipotonija

To je pogost zaplet pri bolnikih z sladkorno boleznijo, zaradi česar je težko diagnosticirati ilechenie AG. Ko je ta država določi glede na visoko stopnjo ADV ležečem položaju in strm padec prehodu vpolozhenii seje bolnika ali položaj.
Ortostatske spremembe krvnega tlaka (kot tudi ritem izvrascheniesutochnogo BP), povezanih z značilnim zaplet polinevropatije diabetes -avtonomnoy, zaradi katerih zdrobljen innervatsiyasosudov in ohranijo ton. Sum na prisotnost ortostaticheskoygipotonii mogoče za tipično vlaganje pritožbe bolnika omotičnost temne oči z ostrim dvig iz postelje. Da ne bi zamudil razvoj tega zapleta in pravilno podobratantigipertenzivnuyu terapijo, krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo vedno neobhodimoizmeryat v dveh položajih - ležanju in sedenju.

• Hipertenzija na belo haljo

Pri nekaterih bolnikih sluchayahu so povišan krvni tlak samo v prisotnosti vrachaili medicinsko osebje, ki izvaja meritve. Ko ne presega vrednosti, predelynormalnyh etomv mirno domače okolje ravni BP. V teh primerih govorimo o tako imenovanem gipertoniina belem plašču, ki razvija najbolj pogosto pri ljudeh s labilnoynervnoy sistema. Neredkotakie čustvena nihanja AD pomenila neupravičeno hyperdiagnosis AGI antihipertenzivnih terapij, najbolj učinkovita sredstva vremyakak so lahko enostavno sedativnayaterapiya. Diagnosticiranje hipertenzijo v belem plašču pomaga metodambulatornogo spremljanje BP.
Pojav belega kožuha hipertenzije na klinicheskoeznachenie in zahteva več študijo temeljito, saj je možno, da so ti bolniki z velikim tveganjem za razvoj prave AGI, oziroma, večje tveganje za razvoj srce sosudistoyi ledvično bolezen.

Zdravljenje hipertenzije pri sladkornih bolnikih

• cilji zdravljenja

Zdravljenje bolnyhSD ima za glavni namen - da prepreči razvoj ali zamedlitprogressirovanie hude vaskularnih zapletov pri diabetesu (diabeticheskoynefropatii, retinopatija, kardiovaskularnih zapletov), ​​kazhdoeiz ki ogroža pacienta ali hude invalidnosti (slepota, amputacija) ali usodno (končne ledvične odpovedi, srčni napad, kap). take bolnike Poetomulechenie je treba usmeriti v odpravljanje vsehfaktorov tveganje žilnih zapletov. Te faktoramotnosyatsya: hiperglikemija, dislipidemija, hipertenzija. Tabela. 1, 2 in 3 oboznachenykriterii maksimalno in minimalno tveganje diabetes sosudistyhoslozhneny glede na stopnjo glikemije, lipidov spektrakrovi in ​​vrednosti krvnega tlaka.
Kot je razvidno iz tabele. 3, pri bolnikih z diabetesom vozmozhnopredupredit napredovanja vaskularnih zapletov le pripodderzhanii krvni tlak manj kot 130/80 mm Hg Ti podatki poluchenypri prevodni nadzorovano multicentrično randomizirovannyhissledovany (MDRD, vroče, UKPDS, HOPE). Poleg tega retrospektivnyyanaliz MDRD študija je pokazala, da lahko pacienti z odpovedjo hronicheskoypochechnoy (CRF) in proteinurijo večje od 1 g na dan (ne glede na etiologijo ledvične patologije) samo upočasni progressirovanieHPN ob vzdrževanju nivoja krvnega tlaka manj kot 125/75 mm Hg

• Izbira antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii izbira pri bolnikih s sladkorno boleznijo ni enostavno, saj je bolezen nakladyvaettsely število omejitev uporabe lekarstvennogosredstva, glede na obseg njenih stranskih učinkov, predvsem, njeni učinki na ogljikovih hidratov in presnovo maščob. Pri izbiri optimalnogoantigipertenzivnogo zdravila pri bolnikih s sladkorno boleznijo vedno neobhodimouchityvat povezanih žilne zaplete. Zato antigipertenzivnyepreparaty uporabljajo v praksi za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo, povečana zahteve dolzhnysootvetstvovat:
a) imajo visoko antihipertenzivno aktivnostyupri minimalne stranske učinke;
b) ne krši ogljikovih hidratov in lipidov presnovo;
c) imajo organo dejanje (kardio in nefroprotektsiya).
Trenutno je moderno antigipertenzivnyepreparaty na domačem in svetovnem farmacevtskem trgu predstavlenysemyu večje skupine. Te skupine so navedene v tabeli. 4.
Tabela. 5 prikazuje primerjalne harakteristikaperechislennyh skupin antihipertenzivnih zdravil v otnosheniiih organo učinkom pri sladkornih bolnikih.
Tabela. 5 temelji na analizi mnogochislennyhrandomizirovannyh klinične študije in meta ispytaniyrazlichnyh skupin antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih z tipa 2 tipov1 in diabetična nefropatija in kardiovaskularnih komplikacij.
Iz te analize je razvidno, da ingibitoryAPF Zdravila so prva izbira med bolnyhSD s hipertenzijo, diabetične nefropatije, bolezni srca in oslozhneniyami.Ingibitory ACE upočasni napredovanje ledvične patologije v bolnyhSD mikroalbuminurijo v koraku četudi AD.Eto normalna vrednost pomeni prisotnost te skupine zdravil spetsificheskogonefroprotektivnogo učinek ni odvisen sistemnogoAD zmanjšanje . antagonisti Ca Nedigidropiridinovye serije (verapamil, diltiazem), skoraj približuje ledvice zaviralce deystviyak ACE trdnosti. Skupina ledvice dejavnost b-blokatorovi diuretiki slabše ACE inhibitorjev 2-3.

• Trener destinacija v DM antigipertenzivnoyterapii

Shema poetapnogonaznacheniya bolnikov zdravili za zdravljenje hipertenzije predstavlenana sliko SD.
Ko zmerno povečanje krvnega tlaka (140/90 mmHg) imenujejo monoterapije ACE inhibitorjev progresivno titrovaniemdozy za dosego ciljnega krvnega tlaka (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
V primeru neuspeha zdravljenja (če ne dostignuttselevoy urovne AD < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-blokatorjev navesti, če tahikardija bolnik (srčni utrip večji od 84 utripov na minuto 1) in manifestacije CHD postinfarktnogokardioskleroza. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je priporočljiva uporaba kardioselektivnihb-blokatorji, ki so manj kot neselektivnimi drog okazyvayutnegativnoe presnovne učinke na lipidov in obmen.Po ogljikovih hidratov raziskovalnih podatkov, največjo skupino kardioselektivnihb-blokatorji ima nebivolol.Predpolagayut, da bo to zdravilo zagotovila sladkornih bolnikov najbolj blagopriyatnoedeystvie zaradi njihove sposobnosti stimulirovatsekretsiyu endotelija sprostitveni faktor - dušikovega oksida. Odnakodlya potrjujejo to hipotezo je treba izvesti prospektivnyhissledovany. Pri bolnikih z nestabilno poteku sladkorne bolezni (nagnjenost k gipoglikemicheskimsostoyaniyam) imenovanje b-blokatorje neželeni poskolkueti zdravila blokira subjektivne občutke hipoglikemija zatrudnyayutvyhod iz te države in lahko povzroči razvoj gipoglikemicheskoykomy.
V nekaterih primerih je pri bolnikih z diabetesom prikazano sochetanievysheperechislennoy antihipertenzivnih zdravil a-blokatorji, osobennopri prisotnost sočasno benigni prostatični hiperplaziji predstatelnoyzhelezy. Ta zdravila zmanjšujejo in normalizirati tkiva TS lipidnyyobmen. Vendar pa je njihova uporaba pomeni tveganje ortostaticheskoygipotonii, ki pogosto otežuje potek sladkorne bolezni.
Delujejo na centralno živčevje (Klonidin, metildopa), zaradi velikega števila neželenih učinkov ne uporabljajo kot antihipertenzivna konstantna terapii.Ih možno uporabo za Cupping gipertonicheskihkrizov. Nova skupina zdravil osrednjega ukrepa - agonistyI₂imidazolin receptorja (Moksonidin) - pobochnyheffektov nimajo veliko inherentno klonidin, lahko odpravi TS povyshayutsekretsiyu insulina pa priporoča vyborav drog zdravljenje blage do zmerne hipertenzije pri bolnikih z diabetesom tipa 2.
V zadnjih 5 letih na svetu, nova skupina farmatsevticheskomrynke preparatov- antihipertenzivna antagonisti tipa receptorjev angiotenzina I. Rezultatyissledovany kažejo visoke aktivnostetih antihipertenzivnih zdravil, podobno kot zaviralce angiotenzinske konvertaze, antagonisti Sai b-blokatorji. To je še vedno odprto vprašanje: "Bo antagonistyangiotenzinovyh receptorji prekašajo ali pa enakovredno ponefro- in kardioprotektivna učinke zaviralcev ACE imajo bolnyhSD?" Odgovor na to vprašanje bodo pridobljeni po zaključku neskolkihkrupnyh kliničnih študij o uporabi losartana (issledovanieRENAAL), valsartan (raziskave ABCD-2V) in irbesartana (issledovanieIDNT) pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z diabetično nefropatijo.
Po multicentričnih študij za podderzhaniyatselevogo nivo krvnega tlaka pri 70% bolnikov zahteva imenovanje kombinatsiiiz 3-4 antihipertenzivnih zdravil.
Ohranjanje krvni tlak < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.