Endokrinologija thyrotoxic kriza

Predlagani standardni obsega priporočila družine vrachaotnositelno za diagnosticiranje, zdravljenje in vodenje bolnikov z tipa II saharnymdiabetom ne uporabljajo inzulin. V bistvu semeynyyvrach lahko neodvisno nege bolnikov v celoti.
Ta standard ne določa, v katerih primerih zahtevajo konsultatsiyaspetsialista, ker je to vprašanje mogoče rešiti izračuna samo na podlagi posebnih okoliščin. Upravljanje sočasnimi boleznyahi za diabetičnih zapletov se ne štejejo. Tako bolezen v standardu definirano generično pristop k diagnosticiranje, zdravljenje in obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II.

uvod

Diagnoza in zdravljenje diabetesa II načeloma robustna, strokovnega znanja in opreme za raziskavo tipa.
Predlagana strategija temelji na trenutnih znanstvenih spoznanj, ter mnogi zdravniki verjamejo, da je praktično izvedljivo.
Primeri, v katerih so podatki iz literature, nezadostno ali protislovno, se obravnavajo posebej.
V takih primerih se bo močno opredelyatsyalichnoy pobudo družinskega zdravnika taktike.

Predpogoji

Družina zdravnik, ponavadi lahko obravnava neodvisno in vestipatsientov s sladkorno boleznijo tipa II. To zahteva sleduyuschievspomogatelnye sredstva.
• reflektometer za določanje glukoze v kapillyarnoykrovi. Potrebno kvantitativno opredeleniya- če zdravnik mozhetprovodit sami, se lahko določitev izvesti izolator 3 mesece na naslednji kontrolni obisk, ki bo za patsientadopolnitelnym stimulans za sodelovanje.
• Quetelet Ključ za hitro določanje Queteletindeksa (massatela v kg / dolžine telesa v metrih pomnoženo z 2) kotoryyyavlyaetsya objektiven indikator prekomerno telesno težo.
• Nomogram za lažji izračun očistka kreatinina na osnovaniiego ravneh v krvi, telesno težo in starost.
• Posebni trakovi za odkrivanje beljakovin v sečnem poloskiispolzuyutsya pri spremljanju vsakih 12 mesecev.
Trakovi za odkrivanje ketonov v urinu v kombinaciji z opredeleniemglyukozy v krvi in ​​urinu so lahko koristne za differentsirovaniyatakih stanj kako lačen acidoza nevarno ketoatsidoticheskayakoma in ogrožajo hiperosmolarna kome.
V zvezi z organizacijo praksi se naslednja priporočila mogoče.
• Individualno registracija kartico, je treba sprožiti registracija kartica naprimerspetsialnaya za diabetes IItipa. To prihrani čas, omogoča vzdrževanje bolj popolne preglede.
• Sistem predhodnimi dogovori na patsientyznali ko naj pridejo na sprejem.
• Pomočnik lahko opravljajo opredelitve nadzora (telesna teža, krvni tlak, glukoze v krvi in ​​beljakovin v urinu).
To bi morala oceniti izvedljivost zagotavljanja posebnega priemnyhchasov za spremljanje diabetike, npr, eno uro na teden.
Naloge zdravnika družinske medicine vključuje diagnoze, zdravljenje in kontrolpatsientov s sladkorno boleznijo tipa II.
Pomembno vlogo pri uresničevanju teh ciljev ima pravočasno poluchenieinformatsii.

diagnostika

Diagnoza sladkorne bolezni je določena na osnovi patologicheskipovyshennogo glukoze v krvi. Določanje glukoze ne vmoche primerni za diagnosticiranje in kontrolya- a glyukozuriyayavlyaetsya indikacijo za določanje toleranco za glukozo.
Naslednje vrednosti veljajo za injiciranje kapilarne eezabore krovi- v najboljšem primeru opravljenega na strani konchikapaltsa.
Trenutno je večina strokovnjakov se strinjajo, da je treba upoštevati normalne vrednosti, ki jih je določil WHO (od 1985) -. Mi smo tukaj in dajejo.
Normalno je vsebnost glukoze manj kot 5,5 mmol / l na tešče najmanj 7,7 mmol / L pri 2 urah po natovarjanju ogljikovih hidratov. indikatorji Patologicheskimischitayutsya nad 6,7 mmol / l in 11,1 mmol postnega / lcherez 2 ur po polnjenju. Obremenitev se daje bogate uglevodamizavtrak (2 skodelici čaja z veliko količino sladkorja in 2 kosa hlebas zastoj debela plast). V diagnozi sladkorne bolezni lahko nesomnevayus v prisotnosti večjih pritožb, značilnih za etogozabolevaniya in dvigne na nenormalne ravni odnogoiz pokazateley- ali dva kazalnika izmerennyev različnih dni, povečal za patološko ravni, tudi v otsutstviezhalob.
Pri višjih stopnjah, ko (če nepredyavlyaet bolnik pomembnih pritožb) se diagnosticirali sleduet.V ne mudi kot prvi korak lahko odpove sprejem diabetogennyhmedikamentov verjetno (učinek tega ukrepa mogoče oceniti približno cherez6 tednov).
Če glukoze na tešče je v območju 5,6 - 6,6mmol / l, je smiselno opraviti določitev njene ravni 2 uri afterload. Če je glukoza 7, 8-11 mmol / l, je bolnik motene tolerance za glukozo. Rekomendovatezhegodny lahko nadzor teh bolnikov, s posebnim poudarkom sleduetudelyat dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, takimkak prekomerna telesna teža, kajenje previsoko soderzhanieholesterina in pomanjkanje telesne dejavnosti.
Ko glukoze na tešče manj kot 5,6 mmol / l ur po določitev cherez2 obremenitev ni prikazano: izpad glukoza verjetnost tolerantnostik pada zniževanje glukoze na tešče.
Če je diagnoza sladkorne bolezni, nato pa na osnovi klinicheskoykartiny navadno mogoče natančno določiti vrsto sladkorne bolezni. V somnitelnyhsluchayah je priporočljivo določiti vsebino ketonovv urina.
Če je ta test pozitiven, bo skoraj vedno idtio tipa 1, in v tem primeru je priporočljivo poslati kspetsialistu bolnikov. Če ketonuria manjka, lahko poprobovatdietoterapiyu in imenovanje peroralni antidiabetiki preparatovpri skrbnih kontrole- faz in trajanje teh probnogolecheniya odvisna od posebnih okoliščin.
Če se družinski zdravnik dvomi, tip diabetesa patsientamozhno iz specialista za nadaljnjo diagnostiko.
Po diagnozi sladkorne bolezni tipa II tselesoobraznoopredelit začetno stanje na podlagi zgodovine in rezultatovobsledovaniya v skladu s sistemom nadzora opazovanj sintervalom 12 mesecev.
Prav tako morajo Oko posvet pri zdravniku, če družina ni lastnik očesnega pregleda tehnologija vrachsam.

zdravljenje

V času zdravljenja zasleduje dva cilja: Uredba raven Sahare kri, optimizacijo telesne teže. pacientov yavlyaetsyafaktorom prekomerne teže rizičnim diabetom- hujšanje polozhitelnovliyaet relativno insulinska rezistenca. Kako zhestkimdolzhen se spremljanje ravni glukoze in telesno težo, opredelennoskazat nemogoče. Ugotovila, da srbenje vulve hitro ischezaetpri znižuje raven sladkorja v krvi, medtem ko je bolečina voznikshayav posledica novo razvitega diabetično nevropatijo v bolshinstvesluchaev izginejo, ko normalizacija glukoze v krovi- na splošno, je povezava med strogimi predpisi in nastanek sladkorne oslozhneniyna dejansko še vedno ni jasno je pomembno, da se določi horoshoinformirovat bolnika in doseči dogovor z njim o ciljih, ki naj stremimo. To še posebej velja v otnosheniimassy telesu. Uporabo objektivnih meril, ki omogočajo vyyavitozhirenie in prekomerno telesno težo, naj strožje otsenkuetih konceptov. Najbolj primeren za uporabo Quetelet indeksiranje (massatela v kg / dolžina telesa v metrih pomnoženo z 2). Vydelyayutsleduyuschie Queteletindeksa Stopnjevanje: več kot 30 - debelosti, od 25do 30 prekomerna telesna teža, manj kot 25 - normo. bolnikih z diabetesom ssaharnym tipa II je treba prizadevati, da vrednosti Queteletindeksa manj kot 25 Vrednosti v območju 25-27 štejejo priemlemymi.Individualny izbor prehrana pripomore k boljšemu odnosu do neybolnogo- pri odločanju na to vprašanje neobhodimapomosch prehrano skoraj vedno. Ne smemo pozabiti, da je treba povečati urovnyafizicheskoy dejavnosti: da ima pozitivne učinke na glukozo tolerantnostk.
Glede na nivo krvnega sladkorja, predloženi bolshinstvoavtorov strinjata, da v diabetesa tipa II neobhodimostremitsya do normoglikemije (nivojev glukoze na tešče manj 6,7mmol / l). Pri večini bolnikov, družinski zdravnik dostizhima.V tega cilja je odvisna od starosti, lahko narava pritožb pacientovih in nekotoryhdrugih funkcije včasih sprejemljiva vsebina glyukozynatoschak med 6,7 - 8 mmol / l.
Čeprav je najboljši test za določanje ravni glukoze v krvi, je zdravnik pogosto soočajo z dejstvom, da bolniki pridejo k opredeleniyaurovnya glukoze že zajtrk. V tem primeru je vsebnost saharski krvi manj kot 9 mmol / l pri 2 urah po obremenitvi horoshimpokazatelem Vrednosti v 9 - 10 mmol / l lahko bytpriemlemymi tudi. Pri določanju poljubno čas dneva in / ali posleproizvolnoe obrokom ni mogoče zanesljivo interpretatsiyarezultatov predvsem na manj visokih stopnjah. Predpochtenieotdaetsya bogata z ogljikovimi hidrati zavtraku- če je težko izvajati, je obremenitev v vsakem primeru zahteva bogat obrok.
Spodnja meja glukoze ravni v krvi ne dobijo tukaj, ker imajo malo ali nič klinični pomen: individualnyevariatsii mejne vrednosti (v nadaljevanju, ki se lahko pojavijo gipoglikemicheskiezhaloby) zelo široka.
Starejši ljudje dosego teh ciljev dovolnotrudno. Priporočljivo je, da držijo omenjeno vezje primernodo 75. način vozrasta- bolniki, starejši od 75 letglavnym odvisna od prisotnosti ali odsotnosti pritožb.
Zasluži prednost pri normalizaciji glukoze preko krovis dieto terapije, ki v večini primerov izgube napravlenana teže. Napačna takoj začeti medikamentoznoelechenie. To ni natančno določeno, kako dolgo se lahko šteje priemlemympovyshennoe glukoze v krvi pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo.
Trenutno je priporočljivo prekomerne teže zdravljenje nachinatmedikamentoznoe ne prej kot 6 mesecev po postanovkidiagnoza če kljub temu se ustrezne ukrepe soderzhanieglyukozy krvi močno povečala in družinski zdravnik nenadoma, da brez droge bolje.
Pri bolnikih, starejših od 75 let ne bi smel strogo kontrolyuurovnya glyukozy- indikacijo za lecheniyatakim bolnikov drog je predvsem obstoj pritožb sohranyayuschihsyanesmotrya na dieti in življenjskega sloga sprememb.
Bolniki, ki vodi redno življenje, redko neobhodimostv jemljejo zdravila za 6 mesecev zaradi sohranyayuschimisyazhalobami: tudi zelo rahel padec ravni sladkorja v krovipri visokih začetnih stopnjah običajno pomeni bystroeumenshenie resnost obstoječih pritožb.
To je še vedno sporno vprašanje, ali naj predpochtenieperoralnym drog ali insulin.
Najprimernejši in razširjena metoda yavlyaetsyasleduyuschaya zdravljenja.
Začenši z tolbutamid (orabet) 500 mg dnevno: ob neobhodimostietu povečati odmerek 500 mg vsake 4 tedne do največjega urovnya2 g na dan. Če ta obdelava ni dovolj učinkovit, druge generacije tolbutamidzamenyayut sulfonilsečnina derivat [glibenklamid (Daon), gliklazida (diabeton) ali glipizid (glyurenorm)] prineobhodimosti odmerek teh zdravil tudi postopno povyshaetsyakazhdye 4 tedne do največjega ravni. Če je to zdravilo učinkovito, potem se lahko dodeli metformin (Glucophage) (iz skupine bigaundiov) -nachinayut tudi 500 mg na dan, in če je potrebno uvelichivayutna odmerek 500 mg vsake 4 tedne do največjega odmerka (850 mg 3-krat na dan). Če še vedno ni doseglo zadovoljivega rezultata, potem načeloma zdravljenje je indicirano insulinom- vendar nekotoryhsituatsiyah, kljub slabim rezultatom v ispolzovaniiperoralnyh zdravil še vedno sklene, da ne perehoditna zdravljenje z inzulinom (na primer pri bolnikih, starejših od 75 let).
Seveda je potrebno katerokoli zdravilo razmisliti kontraindikacije, interakcije zdravil in morebitnih drugih dejavnikov.

nadzor

Nadzor je potrebno ne le nadzorovati raven sladkorja vkrovi in ​​morebitnih pritožb. Umrljivost bolnikov s sladkorno boleznijo iz srca sosudistyhzabolevany postavljeno: zakaj je pomembno, da se nadzor dejavnikov riskaserdechno bolezni. Če diabetes bolnikov horoshokontroliruetsya, da je dovolj časa za opazovanje v 3 mes- to posescheniyazanimayut v povprečju ne več časa kot običajno posvetovanja.
Enkrat na leto opraviti razširjeni inšpekcijski pregled, v kotorogoobraschayut poudarkom na nekaterih točkah. Ko nalichiizhalob in / ali nestabilno delovanje vsebnosti sladkorja v krovikontakty med zdravnikom in bolnikom postane celo chasche- povyshennomarterialnom pod pritiskom ali zelo povišane ravni holesterinakontrol zahteva tudi pogosteje kot enkrat letno. Po drugi strani pa je samokontrola zmanjša število obiskov pri zdravniku.
• Vsake 3 mesece določena (po možnosti na prazen želodec) soderzhanieglyukozy v krvi, kot tudi masa tela- lahko tudi dogovorita, da je bil bolnik stehtali domov in povejte zdravniku pravi rezultat.
Samoumevno je, da je zdravnik sprašuje o zdravju in zhalobah.Rekomenduetsya razpravljali o vprašanjih, kot so zmanjšanje ali uvelicheniemassy telesa, težave z dieto ali jedo medikamentov.Sleduet določajo, koliko podatkov je zdravnik priporočil izvedljivo vsakdanje življenje.
Ta vidik je zelo pomemben: vodenje bolnika je namenjen chtobyon po potrebi prilagoditi svoj način življenja, ob upoštevanju imeyuschegosyazabolevaniya.
• Vsako leto, enkrat na leto se proizvaja napredno kontrolo. Pomimoobschego zdravje, zdravnik ugotovi, da ne obstajajo specifični diabeticheskihzhalob, kot so žeja, poliurija, spolnih srbenje in takzhepriznakov, kar lahko kaže na razvoj kroničnih zapletov: bolečine v okončinah in / ali trzanje, spolne motnje, pritožbe zmanjšano ostrino vida, pritožbe značilne za angino pektoris, in pritožbe prekinitvami klavdikacije. V nekaterih primerih, uluchsheniekontrolya diabetes zmanjšuje resnost pritožb.
Poleg korekcijo telesne teže, prehrane in morebitne zdravil, obsuzhdayutsyatakzhe takšne pomembne vidike, kot so kajenje, nivo telesne aktivnosti.
Tudi če bolnik ne pritožujejo, na splošen pregled neobhodimosistematicheski iskati znake diabetičnih zapletov. Osmatrivayutstopy (barva in stanje kože, možno okužbo), periferne vaskularne opredelyayutsostoyanie (valovanje a.dorsalis pedis) in nadzor kit refleksa ahilove. To omogoča vyyavitrazvivayuschuyusya ishemije in / ali nevropatijo. Izkazalo se je, da je opredelenievibratsionnoy občutljivost ni zanesljiv metodomobnaruzheniya nevropatijo.
Zelo pomembno je pod kontrolo krvnega tlaka in, če je potrebno, zdravljenje hipertenzije, saj je kombinacija sladkorne bolezni in gipertenziiyavlyaetsya posebej neugodna. Z letno spremljanje telesne fiksiruyutmassu.
Poleg določanja ravni glukoze v krvi se izvaja nekotoryedrugie laboratorijske teste: določanje koncentracije kreatinina, holesterola in beljakovin v urinu. Na podlagi pomoschyunomogrammy z očistkom kreatinina in se določi glede na poluchennogorezultata spremeniti odmerek zdravila. Pri metodi z enojnim sluchayahetot razkriva odpoved ledvic.
Vsebnost holesterola nam omogoča, da omejite profila tveganja bolnogodiabetom, na podlagi tega, kar se lahko daje priporočila otnosheniipitaniya ali spremenjen režim. Pri starejših bolnikih nuzhnopovtoryat določanje ravni holesterola letno, če je dvuhopredeleniyah pokazale normalne vrednosti.
Z določitvijo beljakovin v urinu se lahko odkrije v tem primeru nachinayuschuyusyanefropatiyu- krvnega tlaka skrbno regulirovatsyaochen.
Periodično določanje vsebnosti NbA1c ali fruktozamin pokachto ni priporočljivo: te definicije zagotavljajo malo ali prakticheskineinformativny.
Oftalmološki pregled je treba opraviti enkrat B1 - 2 leti. Bolnik se pošlje na očesni zdravnik, če ne lastnik semeynyyvrach tehniko raziskovanja.

obveščanje bolnika

Obveščanje pri sladkorni bolezni je zelo pomembna in bi morala sostavlyatchast vsako posvetovanje, saj je bolnik lahko sam znachitelnoystepeni vpliva na potek bolezni.
Poleg podatkov o poteku bolezni, predpisanega zdravljenja in pomenu narave in za nadzor, se lahko pogovorite s sleduyuschievoprosy bolnikov.
• napoved, pozni zapleti in kako preprečiti ali otsrochitih razvoj.
• Skrb za stopala. Pri bolnikih s simptomi ishemije in / ali neyropatiieto še posebej pomembno: ustrezno preventivo, ne obyazatelnootnimayuschaya veliko časa v družinskem zdravniku omogoča znachitelnosnizit stopnjo amputacija pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
• Znaki neustrezno obvladovanje sladkorne bolezni in ukrepi patsientav ta položaj.
• Posebne okoliščine, kot so bolezen, potovanje, zanyatiyasportom.
Možnost samokontrole.
Duševne in socialne posledice.
Zato je najbolje, da se o teh vprašanjih, ne vse naenkrat, ampak postopoma, pri tem času ob vsakem obisku pacienta