Nevrologijo in neuropatologije-principi diagnozo in zdravljenje bolnikov v akutnem obdobju kapi

Video: Ocena nevrološkega statusa bolnika

Akutna obtok narusheniyamozgovogo (ADCC) so glavni zdravstveni sotsialnoyproblemoy, zaradi njihovega visokega deleža v strukturi pojavnost smrtnosti, pomembnih stopenj primarnega in trudovyhpoter začasne nezmožnosti za delo. V bolezni Ruska federacija zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi je približno 400 ljudi na 100 tisoč evrov. Prebivalstva. v zadnjih 15 letpovysilis umrljivost za 18% in dosegla 280 ljudi, je danes 100 tisoč evrov. prebivalstva, medtem ko je v razvitih državah številke progressivnosnizhayutsya. Umrljivost iz cerebrovaskularnih bolezni nasheystrane strukture v skupni umrljivosti na drugem mestu, včasih dobimo umrljivosti zaradi bolezni srca. Letalnostv akutni fazi možganske kapi, je 35%, povečal na 12-15% do konca prvega leta. Invalidnosti zaradi kapi zanimaetpervoe mesto med vsemi vzroki za primarni invalidnosti. V Rossiiprozhivaet več kot 1 milijon ljudi, ki so doživeli možgansko kap, medtem ko tretyuchast jim je delovno sposobnih oseb, za delo zhevozvraschaetsya le vsak peti bolnik.
Odločilno zmanjšanje umrljivosti in invalidnosti zaradi kapi preprečevanje prinadlezhitpervichnoy vključno z nastavljivim socialno faktory.Odnako velik učinek na tem področju lahko dajo tudi pravilnoorganizovannaya sistem oskrbe za bolnike z možgansko kapjo, ki temelji na chetkihdiagnosticheskih in zdravstvenih standardov, vključno reabilitatsionnyemeropriyatiya in preprečevanje ponavljajočih se kapi. Ustvarjanje adekvatnoysistemy skrbi kap, po strokovnih ocenah Svetovne zdravstvene organizacije, se bo zmanjšala umrljivost v ravni prvega meseca zabolevaniyado 20% in za zagotavljanje neodvisnosti v vsakdanjem zhiznicherez 3 mesece po začetku ne manj kot 70% preživelih patsientov.Osnovnoe pozornost je treba nameniti dejavnosti provodimymv v prvih 7-10 dni po kapi, toliko iz nihzavisit rezultatov in kakovosti življenja bolnikov perenesshihinsult.
Novi nevroloških posnetkov tehnike, zlasti z računalnikom (CT) in magnetno resonanco (MR) slikanje, bistveno spremenila svoj pristop k oblikovanju diagnozo kapi, taktike njeno vodenje in zdravljenje. Vendar pa je revizija v zadnjih idej o načelih intenzivno godyslozhivshihsya zdravljenja prej, zlasti zmerno in hudo možgansko kapjo v svojem akutnem obdobju, ni storil še na voljo splošne medicinske stroke. Poetomuimenno ta vidik problema je glavni cilj nastoyascheystati. Vendar, preden skočite na to, moramo opozoriti na Otomi, kaj kap je in kako je diagnosticiral.

terminologija
žalitev - etoklinichesky sindrom predstavljeni goriščno nevrologicheskimii / ali možganske motnje, ki se nenadoma razvija vsledstvieostrogo kap, ki traja vsaj 24 ur, ali v zakanchivayuschiysyasmertyu bolnika ali prej. Z ezhednevnoyklinicheskoy praksi giba običajno vključujejo cerebralne infarkcije, krovoizliyaniyav možgane in subarahnoidna krvavitev.
CVA - ponyatieneskolko širši od kapi, saj gre sebyaesche in prehodni ishemični napadi - tranzitornimi ishemičnimi atakami(Na nacionalni klasifikaciji 1971-1985.) Or tranzitornyeishemicheskie napadu (na večini mednarodnih klasifikacijah), atakzhe mala kap (reverzibilne nevrološke primanjkljaja).
TIA - klinični sindrom predstavljeni ochagovyminevrologicheskimi in / ali cerebralnih motenj zaradi akutnih motenj razvivayuschiysyavnezapno cerebralne obtoku, s popolno obnovo oslabljenih funkcij za 24 ur z žariščno motnje Prehodyaschienevrologicheskie simptomatologija razvivshiesyavsledstvie prehodno lokalno cerebralne ishemije, oboznachayutsyatakzhe rada. prehodni ishemični napadi (TIA) .PNMK so poleg TIA, ampak hipertenzivna tserebralnyekrizy, skupaj z nekaj bolj redkih oblik kršenja tserebralnyhsosudistyh z nestabilno simptomov.
manjša kap(Povratna nevrološki primanjkljaj) - Klinični nevrologicheskiysindrom, ki se razvije zaradi tserebralnoytsirkulyatsii akutnih motenj v katerem okvarjeno delovanje obnovljene vtechenie prve 3 tedne bolezni.
Očitno je, da otgranicheniePMNK, TIA, majhen hod kapi je pravzaprav tolkovremennym, tj povsem običajna. Videz TIA ali manjše insultaukazyvaet z velikim tveganjem za ponavljajočim in ponavadi bolj tyazhelyhONMK (kot patogenetske mehanizmov teh držav v mnogomskhodny) in razpisov za ustrezno preventivo.

Sl. 1. CT možganov brez kontrastirovaniyapri ishemične kapi. Kap v bazenu desni sredinec mozgovoyarterii (akutna faza). Območje zmanjšane gostote v čelnem regiji ivisochnoy. Je izrazit premik strukturza mediana rezultat možganski edem.

Sl. 2. CT možganov brez kontrastirovaniyapri ishemične kapi s sekundarnim krvavitve nekrotizirovannuyutkan. 2. dan po kapi.

kap diagnozaStroke diagnoza je narejena v treh fazah. Sprva otgranichivayutinsult od drugih akutnih stanj, povezanih s škodo na drugi stopnji mozga.Na ugotoviti naravo kapi - ishemicheskiyili hemoragično. Na koncu pojasnjuje lokalizacija krovoizliyaniyai njene možne mehanizme razvoja hemoragične insulteili bazen prizadetega plovila in patogenezo možganskega infarkta priishemicheskom kap.Sem fazi.Izjava o kapi diagnozo sam redko povzroča znachitelnyeslozhnosti. Glavno vlogo imajo skrbno sestavljeni anamnez.Vnezapnoe akutnega obstojnih nevroloških primanjkljajev vvide motor, senzorične in pogosto izrazijo narusheniyu osebe, običajno starejše od 40 let v luči znatnega čustveni, fizični stres, ali spanje takoj po prevzemu vročo kopel, s visok ali nizek krvni tlak omogoča zadostno natančnostjo postavitdiagnoz kap. Dodatne informacije o prisotnosti sosudistyhzabolevany bolnika (nedavnim miokardnim infarktom, z mertsatelnoyaritmii prisotnosti, aterosklerozo spodnjih okončin, itd) delayutpervonachalny diagnozo bolj zanesljivo. Najpogosteje dal na oshibochnyydiagnoz kap: epileptični pripadkah- opuholyahmozga- arteriovenskih malformatsiyah- subduralni hematom, kot tudi v antidiabetičnimi pogoji in drugi.
Faza II. Naiboleeslozhnoy naloga je natančno in hitro diagnozo harakterainsulta kot v akutni fazi bolezni, to je ti trenutki v veliki meri določajo nadaljnje taktike zdravljenja, vključno z operacijo in s tem tudi obeti za bolnogo.Absolyutno natančno diagnozo narave kapi le osnovaniiklinicheskih podatkov je skoraj nemogoče . V povprečju je vsak četrti-pyatogobolnogo klinična diagnoza možganske kapi, podal tudi opytnymvrachom, je napačno, da je res tako za krvavitev, in možganskega infarkta. Zato je skupaj s temi klinikah kraynezhelatelno prednostna naloga izvajanje CT možganov, zaradi etogovo v veliki meri odvisna od učinkovitosti in pravočasnosti okazyvaemoypomoschi. Na splošno velja, CT možganov je mednarodni standard pripostanovke kap diagnoze. Diagnostična točnost CT krovoizliyaniypri gre za skoraj 100%. Zaradi pomanjkanja podatkov, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie na CT in prisotnosti ustrezno klinično in anamnesticheskihdannyh pričanjem kap ishemične možganske diagnozinfarkta lahko podal z veliko natančnostjo tudi brez nalichiyakakih kakršne koli spremembe v gostoti možganov snovi na slikanj, ki se pogosto pojavlja v prvih urah po kapi nastopu. Približno 80% cerebralne CT zazna območje zmanjšane gostote klinično pomembnimi možganov infarkt, v prvem zhesutok po nastopu bolezni (sl. 1).
MRI je bolj občutljiva kot CT v zgodnjih urah infarktamozga in skoraj vedno kaže spremembe v snovi možganih, ne vidimyepri konvencionalno CT, kot tudi spremembe v možganskem deblu. OdnakoMRT manj informativni z krvavitve v možganih, zato metodKT še vedno pogosto uporablja v vseh nevrološke klinikahmira, ki se ukvarja z akutno cerebrovaskularno boleznijo.
Faza III.Lokalizacija ali krvavitev v možgane infarkt vazhnav glede na tako neposredni zdravil in hirurgicheskihmanipulyatsy in ima pomen za napoved dalneyshegotecheniya bolezni. Vloga CT je tudi težko preceniti. Chtokasaetsya mehanizmi za razvoj možganske kapi, imajo veliko vrednost za pravilno izbiro taktike zdravljenja bolnikov s prvega dneyinsulta, vendar v mnogih primerih ni mogoče določiti natančno patogenezinsulta, kljub skrbno raziskane zgodovine in vseh moschsovremennyh metod. Najprej, gre infarktamozga pri določanju svoje podvrste že v akutni fazi yavlyaetsyaneobhodimym, saj vpliva na izbiro zdravljenja. To vazhnotakzhe in za preprečevanje zgodnje ponovni infarkt.

Datum in kraj gospitalizatsiibolnyh z akutno možgansko kapBolniki z ostryminsultom je treba sprejeti v bolnišnico v najkrajšem možnem času. Jasno pokazala, da obstaja neposredna povezava prognozainsulta od začetka njegovega zdravljenja. Hospitalizacija čas prva 1-3 ur po pojavu bolezni - najboljše, čeprav obosnovannoelechenie učinkovito in v kasnejšem obdobju. Protivopokazaniemdlya hospitalizacija lahko le agonalno možnost stanje patsienta.Nailuchshim je hospitalizacije bolnikov v mnogoprofilnyystatsionar, ki ima možnost, CT ali angiografijo MRTI in angionevrologicheskoe predal z palatoyintensivnoy terapijo in oddelku za intenzivno nego, posebej vydelennymikoykami in usposobljeno osebje za vodenje teh bolnyh.Nepremennym stanju je prisotnost v bolnišnici ali neyrohirurgicheskogootdeleniya brigade nevrokirurgi kot o mp hildren bolnyhnuzhdayutsya posvetovanju ali opravljanje te vrste spetsializirovannoypomoschi. Bivanje v teh ambulantah bistveno izboljša učinkovitost iskhodyONMK in kasnejšo rehabilitacijo.

Takojšnje ukrepanje na postupleniiDo ambulanta sprejem nujnih ukrepov vypolnyaemyevrachami doma in / ali v avtu, dolzhnybyt osredotočiti na: ohranjanje popravek oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad aretaciji krče, če ti obstajajo. Nujna meropriyatiyapri sprejem sestavljen iz: 1) oceno ustreznosti oksigenaciji, nivo krvnega tlaka, prisotnosti ali odsotnosti sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) izvajanje laboratorijskih testov minimum-4) CT ali MRI, čemur sledi obdelava izbirni-5) na kraj izdaje rešitev bivanje pacienta.
1. Obespechenieoksigenatsii izvedemo staging vozduhovodai čiščenja dihalnih poti, če je to potrebno, medtem ko znaki - in perevodombolnogo za umetno ventilacijo (AV). Indikacije dlyanachala ALV: PaO2 55 mm Hg. Art. in spodaj, VC vsaj 12 ml na 1 telesne kgmassy in kliničnih kriterijih - tahipneja 35-40 v 1min, povečanje cianoza, arterijske distonija. vrednosti krvnega tlaka za zmanjšanje neupoštevanje če ne presega 180-190 mm Hg. Art. dlyasistolicheskogo in 100-110 mm Hg. Art. diastolični terapija davleniya.Gipotenzivnaya izvedemo z majhnimi odmerki beta-blokatorjev, ACE adrenoblokatorovili brez povzročanja znatne spremembe v autoregulyatsiimozgovogo pretoka krvi. V tem znižanje krvnega tlaka okoli 15-20% otiskhodnyh količinah. Ko je pogosto opaziti corticosubcortical izbruhi in napredni sistem kri prekata napadi napadi. Kupirovanieih morate za vsako ceno kaj. Za ta namen, uporaba Relanium intravensko. V hujših primerih se uporablja take bolnike tiopental natriya.Dalee je treba takoj začeti profilakticheskiypriem dolgo delujejo Antikonvulzive.
2. Nevrološki pregled bolnika o sprejemu dolzhenbyt kratek in vključujejo oceno stopnje budnosti, sostoyaniestvolovyh funkcij motorja, in če je to mogoče, in chuvstvitelnoysfery, govor.
3. Nadaljnje vypolnyayutneobhodimy minimalni diagnostični testi: EKG, nivoja glukoze v krvi, plazme elektroliti, krvne plini, osmolarnost, urovengematokrita, fibrinogen, aktiviranim parcialnim tromboplastinovoevremya, sečnine in kreatinina ravni, krvne z podschetomtrombotsitov, prsih radiografijo.
4. Takoj posleetogo ravnanje CT (MRI) možganov, in menijo, taktikelecheniya. Ob odkritju CT znakov krvavitve v oceni možganov njegov obseg in lokacijo, skupaj z nevrokirurgi obsuzhdaetsyavopros izvedljivosti operacijo. Pri izvajanju infarktahrekomenduetsya panarteriografii glavne arteriygolovy arteriography ali možganske lezije strani (pri podozreniina zamašitev žil). Zaznavanje zapore arterij, ki oskrbujejo možgane, zahteva rešitev vprašanja trombolitično terapijo. Obnaruzheniepri CT kri v subarahnoidno prostoru pogosto pravi ovozmozhnosti subarahnoidna krvavitev. V teh primerih je možnost sleduetobsudit angiografijo za določanje lokacije, velikosti anevrizme in reševanje vprašanja delovanja. V somnitelnyhsluchayah se lahko izvede ledveno punkcija.
5. Nato obravnavala vprašanje kraja bivanja v vklinike bolnikov. Indikacije za bivanje v oddelku za intenzivno nego in intensivnoyterapii se spremeni stopnjo budnosti (s legkogosopora do kome), simptomi, znaki, ki kažejo na možganih vklineniyastvola jih človekovih vitalnih funkcij, homeostaze, dekompenzirano kardiopulmonalnega, ledvic, endokrinnayapatologiya izraženo. V vseh drugih primerih, hospitalizacija provoditsyav angionevrologicheskie oddelek z intenzivno nego.

Zdravljenje bolnikov z akutno kapjoZdravljenje skladyvaetsyaiz splošne ukrepe za zdravljenje in preprečevanje različnih vrst somaticheskihoslozhneny, običajno razvije na ozadju kapi in spetsificheskihmetodov zdravljenje kapi, glede na njeno naravo.Splošni ukrepi:ohranja optimalno raven oksigenacijo, krvnega tlaka, srčnega ikorrektsiya spremljanja, neprekinjeno spremljanje osnovnyhparametrov homeostaze, požiranje, spremljanje mochevogopuzyrya, črevesja, nego kože, ki ima passivnoygimnastiki in masažo rok in nog. Dnevno varstvo tyazhelobolnymidolzhen vključujejo: vsaki 2 uri obrne z ene strani na Boc- vsak 12h brisanjem telo kafra pacientov spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti hitrostjo 30-35 ml na 1 kg telesne teže na uro sutki- kazhdye2-4 toaletne rotorjev in nazofarinksa. Če znaki diseminirano intravaskularno sindroma- uvedbo nizko molekularnim heparinom. Pri prevajanju bolnogona ventilator - izvajanje dejavnosti, ki so opisane v rukovodstvahpo oživljanje.
Najtežje kap se pojavi v primeru možganske vyrazhennogooteka, akutni obstruktivni hidrocefalus, proryvakrovi prekati in subarahnoidna prostor, vtorichnogokrovoizliyaniya v ishemičnih tkiv.
Otekanje možganov.Za zdravljenje možganskega edema giperventilyatsiyui najbolj pogosto uporabljene osmotske diuretike, v nekaterih primerih prekata drenirovaniekak enega popravka najbolj učinkovitih metod vnutricherepnoygipertenzii. Hiperventilacija (zmanjšanje Paco₂na stopnjo 26-27 mmHg. v.) hitro in učinkovito metodomsnizheniya intrakranialni tlak, vendar je njegov učinek neprodolzhitelnoi je približno 2-3 ur. Dodatne osmotska diuretiki pogosto vsegoprimenyayut manitol. Zdravilo so dajali intravensko Priporočeni začetni odmerek 0,5-2 g na 1 kg telesne teže za 20-25 min; nato odmerek, ki je polovico prvotnega vsakih 4-5 ur, z enako hitrostjo glede na klinične razmere glede na stopnjo v plazmi osmolarnost. Povišanega nivoja osmolyarnostisvyshe 320 mOsm / l ter dolgotrajno uporabo manitola, nevarno, saj je v tem primeru sprememb elektrolitov, ledvične patologiyai druge motnje, in prognostično dlyabolnogo izjemno neugodno. Uvedba manitola v tem načinu, boste lahko prodolzhatne več kot 3-4 dni. V odsotnosti manitola lahko ispolzovanieglitserina enake odmerke oralno vsakih 4-6 ur. Kortikosteroidi, kot barbituratov, niso dokazali svojo učinkovitost kot edem sredstvlecheniya možganov pri kapi.
akutna obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .V je njegova glavna izražena stiskanje ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey ali okluzije krvnih kontrakcije (intraventrikularno okluzije) .Ta pogoj je možno diagnosticirati le dannymKT razvija najpogosteje v prvih 2 dneh subtentorialnyhi skoraj tretjina supratentorial krvavitve in takzhepri cerebelarne infarktov, ki presegajo tretjino polobli. Optimalnymimetodami zdravljenje EGC so drenažne stranski prekati dekompressiyazadney lobanjsko jamic, odstranjevanje hematomi (hemoragična kap at) male možgane ali nekrotični tkiva (ishemična kap) .Primenenie le antiedematous terapija v teh primerih ni okazyvaetdolzhnogo učinka.
Sistem ventrikularna preboj krviin subarahnoidna prostor. Prej vedno šteje prognosticheskiplohim pogosto usodne hemoragični prijavite insulta.V zdaj več kot tretjina primerov krvavitev krvi v prekati mozgproryv ne vodi v smrt. Vsak dostovernodokazannyh učinkovitega zdravljenja za ta zaplet ni.
sekundarna krvavitev v nekrotični tkivu. Kot pravilo, da je na1-10 th dan z obsežnimi, velikih in srednje velikih infarktahmozga. Kot ustanavlivaetsyana obeh predhodnih zapleti zanesljivo temelji na podatkih CT (sl. 2). Pogosto je to sledstviemnekontroliruemogo krvni tlak in reperfuzijske (v osnovnomtromboliticheskoy) zdravljenja, pogosto izvajajo brez upoštevanja ga protivopokazaniyk.

Video: TBI, glavni simptom

Posebne metode za zdravljenje kapi
Hemoragični šok. Posebne terapije drog gemorragicheskogoinsulta št. Osnova zdravljenja je za vzdrževanje homeostaze obschiemeropriyatiya in odpravo večjih zapletov (gl. Zgoraj). Epsilon aminokaprojske kisline ni prikazana, tako kakee strjevanja krvi učinek ne doseže cilj, se vremyakak tveganje za pulmonalni tromboembolizem povečuje. Pogosto pomemben dejavnik zdravljenje hemoragične insultayavlyaetsya operacijo - odstranitev hematom otkrytymili stereotaktične tehnike glede na njegov obseg, lokalizacije učinkov na strukturo možganov.
Ishemične kapi. zdravljenje ishemične možganske kapi je veliko bolj zapletena, kot pri zdravljenju hemoragične kapi. Najprej je svyazanos raznolikost (heterogenost) za patogenetske mehanizmov, na katerih temelji. cerebralnih infarktov glede na mehanizem njegovega razvitiyadelyatsya na aterotrombotično, cardioembolic in drugi. Raznyepodtipy ishemični kapi se razlikujejo med seboj po pogostnosti, njihove vzroke, klinični razvoj, prognozui seveda zdraviti. Zdravljenje ishemične možganske kapi podrobnorassmatrivaetsya v našem drugem članku, objavljenem v istem nomerezhurnala.
Jasno razumevanje patogenetske mehanizmov, povezanih Vosnove kap, poznavanje osnovnih načel diagnoze in terapiiyavlyayutsya temelj, s pomočjo katerih je mogoče izvesti effektivnoei ciljno zdravljenje v prvih urah po začetku razvitiyaetih težkih pogojih.