Onkologiya-

MD Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi, An Abdihakimov, VA. Marchuk

Ruski Cancer Research Center. NN RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Kljub dolgi zgodovini razvoja onkologije, zelo pomembna v smislu izbire taktike zdravljenja, obstaja problem lecheniyaretsidivnyh tumorjev. Še posebej pereč problem pri retsidivahraka proksimalno želodec vključuje požiralnik da obuslovlenokak posebnosti rasti in metastaz primarnega tumorja, iste narave posege prej. Izkušnje, pridobljene otechestvennymii tujih avtorjev, kaže, da je, ko retsidivahkardioezofagealnogo raka izbira kirurgija yavlyaetsyametodom.

Vse navedeno je mogoče omeniti velik pomen sovershenstvovaniyametodologii reoperation osobennosteyrezektsionnogo ob upoštevanju tehničnih in rekonstrukcijski fazah.

Po definiciji NN Petrova, "recidivov - to razrastaniyaopuholevoy tkiva, zaradi česar se v samem mestu, kjer tumor raspolagalaspervichnaya: od neizbrisana ali neprekinjene delcev opuholevoytkaney preživelih na mestu ali v bližnjem odstranitvi limfoputyah limfouzlahposle: primarnega tumorja ostrenja". Tako ga je ponovitev raka želodca je treba iz vse tumorske mesta, ugotovljenih po radikalnih posegov v zonerekonstruirovannogo prebavnem traktu in oblastilozha oddaljeni organov. In z razvojem metodologije "preventivnoyrasshirennoy Lymphadenectomy" pojav periodičnega tumorja v regionalnih bezgavkah je treba odstraniti iz uchetomputey limfnega pretoka, je treba obravnavati kot "lokoregionarnyyretsidiv bolezen".

Raziskava temelji na rezultatih zdravljenja 144 bolnikov v thoracoabdominal oddelku RCRC ovnov za obdobje 1981 in 1995. za ponavljajočo cardioesophageal raka.Iz skupno število opazovanj 28 bolnikov je bilo predhodno operating RCRC od ovne 116 bolnikov delovanja vložen v drugi lechebnyhuchrezhdeniyah. Opozoriti je treba, da je pogostnost recidivov pri bolnikih kardioezofagealnogoraka že delujejo v RCRC na OVNIH, sostavilalish 4%.

Med bolniki so bili moški - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin in ženske je 2,6: 1, kar ustreza primarni rak analogichnomupokazatelyu cardioesophageal coni. Vozrastpatsientov - od 27 do 82 let. Ot50 prevladuje starostna skupina do 59 let. Povprečna starost moških v skupini je bilo 59 let, medtem ko je v ženskih 57 let.

Drugi nespremenjeno največja vrednost v vozniknoveniiretsidiva imajo prostornino kirurgije in hirurgicheskiydostup. Celotne skupine 93 bolnikov, ki so bili prej izvedli proksimalnyerezektsii transperitoneal dostop. Med 43 bolniki z retsidivamiv anastomozo po operaciji želodca 34 abdominalnymdostupom je bila izvedena, in le 9 - transpleural. Opozoriti je treba, chtochrezbryushinnaya proksimalni resekcija je bila izvedena le bolnike delujejo v drugih bolnišnicah, da glede razvitiyaretsidiva kaže na neustrezno glasnosti hirurgicheskogovmeshatelstva.

Tako je kljub dejstvu, da je bližnji resekcija vypolnyalispri manjši obseg poškodbe organov kot želodca, retsidivv Poškodba, potem ko so pogosto srečali.

Kombinirana poseg predhodno izvedli le pri 33patsientov (22,9%). Razmeroma majhno število bolnikov po sretsidivami kombinirani posegi lahko svyazanos širšega obsega tkiva, odvzetega, zlasti v limfne drenaže poti.

Iz podatkov rentgenskih števila endoskopija smo razdelyaemtip periodično exophytic rast tumorja - 36 (25%) bolnikov, Endophytic - 49 (34%) bolnikov in 59 (41%) bolnikov mešane. Znachitelnoepreobladanie endophytic in mešani tumorji harakterizuyuschihsyaznachitelnym orožja Submukozno infiltracija vidimyhshire meje tumorja, kaže na visoko zlokachestvennostiprotsessa te pripombe in posredno odraža harakteristikiretsidivnoy tumor.

Največje število ponovitev po želodca in želodca proksimalnoyrezektsii diagnosticirana v prvem letu po operaciji - u58 (40,3%) bolnyh- v obdobju od 1 leta do 2 let - 35 (24,3%) bolnikov, 2 do 3 leta - pri 22 (15,2%) bolnikov, od 3 do 4 let-14 (9,7%) bolnikov, od 4 do 5 let - 6 (4,2%) bolnikov v srokisvyshe 5 let - 9 (6,2%) bolnikov. Tako, če upoštevamo srokovvozniknoveniya ponovitve po lahko kirurško zdravljenje vydelitdve skupine:

1) zgodnje ponovitve (v treh letih) - 115 bolnikov;
2) pozno ponovitev bolezni (več kot tri leta) - 29 bolnikov.
Glavni Postopek za obdelavo ponovitve raka cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperations smo izvedli v 102/144 (70,8%) bolnikov, vključno s 65 - ostanek. Resektabilnost sostavila45,1% v odnosu do vseh hospitaliziranih in 63,7% otnosheniyuk upravlja bolnikov.

Paliativna posegi shunt smo izvedli 15 (14,7%) bolnikov, t.j. skoraj eden od sedmih pacientov.

Raziskovalni intervencije so bile izvedene 22 (21,5%) patsientamii pojasnjeno ali razširjenost postopka tumorja, libotyazhestyu komorbiditete.

Pri obravnavanju lokalizacijo periodičnega zlokachestvennogoprotsessa mora upoštevati znesek že prenašali vmeshatelstva.S upoštevanju posebnosti lokalnega rasti in metastaze tumorja, smo razlichalisleduyuschie lokalizacijo postopek:

1. Po proksimalnega želodca:

a) izguba požiralnika, želodca anastomozo infiltratsieyili brez požiralnika infiltracijo;
b) subanastomoticheskoe lokacija tumorja brez vpletenosti požiralnika-zheludochnogoanastomoza;
c) skupni poraz ostalo v želodcu.
2. Po želodca:

a) izguba požiralnika-intestinalne anastomoze s požiralnika infiltracijo ilibez infiltracije.
Po resekciji proksimalnega želodca in požiralnika lezijo zakonomernymyavlyaetsya želodca anastomozo (ezofagealni-zheludochnoesouste - 95 primerih požiralnika-intestinalni - 40 primerov), ki vbolshinstve primere, zlasti če k blizhayshiesroki ponovitve po operaciji, razložimo obemavmeshatelstva nezadostnosti preko primarne bolezni. Le 9 sluchayahimela mesto subanastomoticheskaya lokacija tumorja v želodcu distalnoykulte.

Značilnosti limfna metastaze ponovitev kardioezofagealnogoraka veliki meri odvisna od narave pred vmeshatelstvas upošteva obseg limfadenektomijo opravljeno. Logično dlyapervichnogo cardioesophageal kot je rak, in yavlyaetsyametastazirovanie povratka kolektorjev limfnih na obeh straneh membrane.

Izkušnje thoracoabdominal ločitev kažejo, da printsipialnoeprimenenie Access abdominotorakalnogo Kirurška lecheniipervichnogo raka cardioesophageal obvezno rezektsieyne vsaj 5-6 cm proksimalno ezofagusnega od neprizadetih granitsyopuholi in odrske razkosavanjem na zaslonu D4 znatno umenshaetchislo lokalno ponovitev 4-krat.

Morfološke značilnosti kardioezofagealnogoraka recidiv z lezijami požiralnika fistule in infiltratsiina proliferacija požiralnik označuje, da je načrtovanje hirurgicheskogolecheniya optimalna kombinacija abdominotorakalnyydostup VI ali VII slabo medrebrni prostor.

Kombinirani dostop iz središčne laparotomijo in pravostoronneytorakotomii iz V. medrebrni prostor potrebna pri rasprostraneniiretsidivnoy lokalizacijo in tumorja na srednji tretjini požiralnika z namenom resekcijo in odrske adekvatnoyego verhnemediastinalnoy limfadenektomijo.

Vsi bolniki so bili v so ponavljajoče se operacije opravljal različne obema.Harakter reinterventions predvsem opredelyaetsyavariantom prvo operacijo in razširjenosti na stopnjo opuholevogoprotsessa. 50 bolnikov doživel iztrebljenju preostalem zheludkas požiralnika resekciji, 15 bolnikov - iztrebljenju požiralnika-kishechnogoanastomoza.

Razširjanje tumorske infiltracije v okolico strukturyne pritisna dejavnik pri odločanju vozmozhnostivypolneniya atipičnih operacije: kombinirana vypolneny59 resekcija 65 bolnikov, pri 51 bolnikih (86,4%) je prišlo neobhodimostvypolneniya več organov resekciji.

Rekonstruktivne faza po večkratnih intervencijah z požiralnika vysokoyrezektsiey značilna bistveno kontinuiteto okrevanje raznoobraziemsposobov prebavnega trakta, pa je po našem mnenju, je optimalna tri možnosti kazhdyyiz ki ima svoje ločene navedbe:

1) po iztrebljenju panja želodca in požiralnika resekcijo 31patsienta znamke plastično zanko v tankem črevesu, pri vtoroygruppe 9 bolnikih uporabimo plastične Roux-en-Y, v tretji gruppeu 10 bolnikov, ki se uporablja isoperistaltic tolstoykishki segmenta;
2) pri bolnikih s predhodno prenesenega želodca v interesahrekonstruktivnogo fazi opazne razlike volumen resekcija anastomozirovannoypetli tanko črevo: pri 9 od 15 bolnikov požiralnika anastomozirovalis nonintersection zanko tankega črevesa, pri 3 bolnikih vosstanavlivalinepreryvnost prebavnega trakta en in še 3 bolnyhdlya plastika uporabljena kolona segmenta .
Kazalniki operabilnosti in resektabilnost v različnih periodydeyatelnosti oddelku imeli pomembne razlike. Pokazateloperabelnosti za celotno obdobje od leta 1981 do leta 1995. je 70,2% .V filter resektabilnost upravlja bolnikov je bilo 63,7% .in če prvo obdobje ločitve bilo razmerje raven55,6% (25 od 45 bolnikov), v drugem obdobju povečala do70,8% (40 57).

V skupini bolnikov, ki so doživeli paliativno hirurgicheskievmeshatelstva sojenja, in nasprotno, da je dinamika stranski umensheniyaprobnyh in večje paliativno bypass operacijo, napravlennyhv predvsem na najbolj boleč lajšanje simptomov - izboljšanje disfagija socialnega in psihološkega stanja bolnikov.

Tako delajo metodologija Izvajamo ponovi vmeshatelstvpo o cardioesophageal povratka rakom napredoval znachitelnomusmescheniyu poudarki v drugem obdobju kirurški deyatelnostis povečanje učinkovitosti in operativnost resektabilnost.

Najvišje stopnje operativnosti opazili operatsiichrezbryushinnoy po bližjega želodca. So predstavljali 80,6% (75 od 93 bolnikov). Resektabilnost chrezbryushinnoygastrektomii po operaciji je bila 72,2% (13 od 18 bolnikov). Ko retsidivahopuholi operaciji tip Gerloka in transpleural gastrektomiiotmechena nižjo frekvenco delovanja in resektabilnost.

Na začetku leta ponovitve so omejene možnosti za zdravljenje raka cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo. Od 115 pacientov, gospitalizirovannyhv kliniki upravlja 76 (66,0%), od katerih je samo 43 udalosvypolnit ostanek operacija. Tako rezektabelnostpo spoštovanje do hospitaliziranih bolnikov je bilo le 37,4%, in v zvezi z upravlja - 56,6%. Tako nizko pokazatelioperabelnosti in resektabilnost v tej skupini so povezane s tumorsko biologicheskimiosobennostyami zlasti izrazito infiltrativnymrostom z vključevanjem bližnje strukture in zgodnjega metastaz.

Kazalniki hirurgicheskogolecheniya bolje pozno recidivno rakom cardioesophageal. Torej od 29 hospitaliziranih bolnikov operirovany26 (89,7%), in 22 ljudi ni uspelo radikalnuyuoperatsiyu. Stopnje resektabilnost je bilo 75,9% za otnosheniyuk hospitaliziranih in 84,7% - v primerjavi z vsemi operirovannymbolnym.

Najvišja resektabilnost označena s exophytic bivše ponavljajočimi tumorja - 73,0% (19 od 26 bolnikov). Nizkiepokazateli najbolj zaznamovala, ko je bila mešana rast oblika ponavljajoča opuholi.Hotya obratovalno 71,2%, je bila sposobnost za opravljanje radikalnoyoperatsii precej omejen, in resektabilnost od otnosheniyuko vse deluje bolnikov je bila 57,1%, in v bolnišnico otnosheniyuk - le 40,7%.

Od 102 upravlja ponovitve kardioezofagealnogoraka bolnikov z zapleti po operaciji je prišlo v 30 (29,4%) ljudi, od katerih jih 10 umrli, kar predstavlja 9,5% celotnega števila operirovannyh.Naibolee visok odstotek pooperativnih zapletov (33,8%) je imelo po radikalni operaciji. Po stopnji zapletov paliativno vmeshatelstvchastota bila 26,6%, in po preskusu - 18,8%.

Analiza rezultatov je pokazala, da vodilni položaj zaseda v struktureposleoperatsionnyh zapletov oslozhneniyaso funkcijo dihal in kardiovaskularni sistem.

V seriji operacij za ponavljajoče se tumorje kardioezofagealnoyzony kirurški zapleti so veliko redkejše chemfunktsionalnye. To je zaradi anatomskih in operacijski detalnoyotrabotkoy tehnik posredovanje.

Uvedba izboljšano potopne antireflux pischevodnyhanastomozov, kot tudi uspehov Anesteziologija in oživljanje oddelek obdobja drugega (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili pojavnost pooperativnih zapletov in letalnosti.Za to obdobje nelikvidnosti stopnjo požiralnika šivanje soustiysnizilas do 2,5%.

Od 65 bolnikov, ki ponavljajočih radikalnyevmeshatelstva, po operaciji iz bile različne oslozhneniyumerli 7 oseb proizvedeno (10,7%).

Od 58 bolnikov, ki so preživeli radikalno intervencijsko razlichnogoobema, 31 bolnikov je umrlo v različnih pogojih iz progressirovaniyaosnovnogo bolezni ali drugih somatskih zabolevaniy.Odnogodichny tujini so doživeli 53 bolnikov. Povprečna prodolzhitelnostzhizni radikalno upravlja bolnikov je bila 32,8 mesyatsev.Samy dolgoročnega spremljanja bolnikov po ponavljajočih operatsii- 10 let. 5-letna stopnja aktuarsko preživetje med 65 operirovannyhbolnyh izračunan v skladu s tabelami preživetja Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

Pri analizi dolgoročnih rezultatov ostankom hirurgicheskogolecheniya odvisno od datuma ponovitve podatkov tumorja poluchenysleduyuschie: bilo 44 bolnikov zgodnje in 21 - pozno retsidiv.Odin bolnik iz prve skupine, ki jo izgubili spremljanje na 11mesyatsev. Od 43 bolnikov z zgodnjim ponovitve do enega leta umerli7 ljudi. Med bolniki z napredovalim ponovila po radikalnyhoperatsy pod enim letom umrl 5 od 21 bolnikov.

Od 31 bolnikov z zgodaj tumorja povratno dobo prozhili7 tri bolnikov (32,1%). Od 16 bolnikov z zamudo recidivno godaperezhili 3 9 bolnikov (55,4%). V tem času otmechaetsyabolee ugoden potek bolezni pri bolnikih z recidivno pozdnimpoyavleniem, čeprav so bile te razlike statistično nedostoverny.Rezultaty 5-letno preživetje ni odvisno od časa vozniknoveniyaretsidiva in so približno enako število bolnikov: 23,6% z zgodnjim ponovitve bolezni in 25,6% - na kasnejši datum.

Od 15 bolnikov, ki so doživeli tudi paliativno operacijo, je umrl 1 je bila opravljena postoperativni bolnika. Vzrok smrti bylatromboemboliya pljučne arterije. Od preostalih 14 bolnikov dalneyshayasudba 2 bolnikih ni znan. Preostali bolniki umrli od procesa progressirovaniyaopuholevogo do 2 let. Povprečne prodolzhitelnostzhizni bolnikov s paliativno operaciji je bilo 7 mesecev.

Izboljšanje kakovosti življenja močno kaže tselesoobraznostiprimeneniya bypass operacijo pri bolnikih z neresektabilnimi formoyretsidiva rakom cardioesophageal in je alternativa nalozheniyukishechnyh fistule. Zaradi kompleksnosti shuntiruyuschihoperatsy izvajanju, ki zahteva visoke investicije v znanje požiralnika anastomozo, je pogosto nad aortno loka, je izvajanje teh operacij upravičena samo specializirano kliniko s strokovnim znanjem podobnyhvmeshatelstv. Pričakovana življenjska doba po eksplorativnyhvmeshatelstv enaka 3,4 mesecev.

Tako radikalno operacijo za ponavljajočo se kardioezofagealnogoraka ne le lajšanje bolnikov iz hude proyavleniyzabolevaniya, ampak tudi povečati življenjsko dobo. Pri nekaterih bolnikih sluchaevvozmozhno pozdravi. Na splošno velja, ko delajo pokazaniyi uspešne metodologije reinterventions daljinsko rezultatypriblizhayutsya do rezultatov opuholeykardioezofagealnoy primarne kirurške področje zdravljenja.

Paliativna kirurgija shunt kachestvozhizni zagotoviti boljše v primerjavi z gastroenteritis (eyuno-) so operatsiyamivybora stoma in kdaj tehnično trajno in razširjajo retsidivnyhopuholyah.