Onkologiya-

MI Davydov, MD Ter-Ovanesov, IS Stilidi, An Abdihakimov

Ruski Cancer Research Center. NN RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Kljub vztrajnim zmanjšanju incidenco raka zheludkav splošno, študije temeljijo na prebivalstvu prikaz obstojnosti uvelicheniechastoty tumorske lokalizacije in proksimalno požiralnika-zheludochnogoperehoda. V Združenih državah Amerike, na primer, adenokarcinom želodca in pogostosti proksimalnogootdela distalni tretjini požiralnika se poveča tako intenzivna kot noben drug maligne bolezni 1.

V Rusiji je rak želodca dosledno na drugem mestu struktureonkologicheskih bolezni (15,8% moških in 12,4% žensk) 2.

Večina raziskovalcev opredelitev raka na proksimalno otdelazheludka razširil na požiralniku, kot visoko maligni tumor, nagnjeni k hitri rasti z neposredno povezavo do infiltracije požiralnika visokim indeksom limfnega metastaz v limfaticheskieuzly kot trebušni votlini in mediastinuma. Takrat hirurgicheskogolecheniya vozliščne metastaze odkrita v 80% primerov 3. Študije, ki jih izvajajo različni avtorji izvajajo mnogofaktornogoanaliza omogočajo opozoriti, da je najbolj pomembna prisotnost faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov metastatskih lezij v kombinaciji z naravo posega opraviti podatki R0 4.Po Hölscher et al (1995) 5, faktor izvajanje radikalnogovmeshatelstva ne da bi zapustili ostanka tumorja kurativna R0 dostatochnoyochevidnostyu dokaze o svojih napovednih vrednot ii primenitelnok dolgoročne rezultate. In če lahko uspešnost radikalnogovmeshatelstva R0 rak Cardia dosegli 5-letno vyzhivaemosti41,4%, opustitev celo mikroskopsko preostale opuholiR1 (celice ali kompleksov resekcijo celične linije) ni pozvolyaetnadeyatsya ugoden izid zdravljenja: Vsi bolniki pogibayutv prvi dve leti. Izkušnje, pridobljene v svetu omogoča, da ugotavlja, da je danes metoda izbire pri zdravljenju raka želodca je kirurška proksimalnogootdela.

Kljub dovolj svetovne izkušnje kirurško zdravljenje rakakardio-požiralnika križišču je še vedno mnozhestvonereshennyh naloge. Eden od najpomembnejših je adekvatnayaklassifikatsiya lokalni obseg tumorja, ki temelji na osobennosteylimfoottoka. Do danes, mediastinalne zbiralci limfnih, tudi lokalizirana v spodnji tretjini požiralnika (spodnja periezofagealnyelimfouzly? 110), in pogosto v neposredni bližini opuholevomukomponentu v požiralniku, so razvrščeni kot dolgoročno (M1 Lym) .To, v zameno, ovira razvoj te zelo vazhnogokomponenta ustrezno onkohirurgii kardio-požiralnika rakakak razširiti mediastinalni Lymphadenectomy literaturnyhdannyh 6. Analiza je pokazala, da je vprašanje o obsegu in tehnike vypolneniyamediastina Noy disekcija pri raku proksimalnega otdelazheludka lit dovolj in potrebuje standardizacijo analogiis uvrstitvi v trebuhu bezgavk D0-D3 7.

Sedanja študija je analiza rezultatovlecheniya 1209 bolnikov z rakom proksimalnega želodcu, ki so bili v thoracoabdominal onkološkega oddelka RCRC Rams s yanvarya1975 leta do decembra 1996 inclusive.

Pojavnost Vrh pojavila v razponu starosti od 50 do 70let (75,7% primerov). Med bolniki so imeli absolyutnoepreobladanie moških (79,0%). Razmerje med moškimi in ženskami - 4: 1.

Glede na prevlado srednjih let in starejše osebe so 878patsientov (72,6%) so bili povezani različni zabolevaniya.Iz 1209 956 bolnikov (79,1%) bolnikov je doživel resekcijo, medtem ko je 253 (20,9%) primerih - preskušanje in paliativno vmeshatelstva.Proksimalnye vmesnega seštevka resekcija želodca in požiralnika sostavili54,2% (korak 542), medtem ko 42,4% (405 operacij) so vypolnenychresplevralnye želodca pri resekciji požiralnika. V 3,4% primerov (korak 32) zaradi visoke prehod proksimalnogootdela raka želodca v požiralniku smo izvedli delovanja desno požiralnika subtotalnoyrezektsii transtorakalni dostop (tip Ivor-Lewis), in v enem primeru - operacija Toreka. V gruppebolnyh (253), ki je za paliativno in poskusno obratovanje prvi sestavek 26,9%, slednji - 73,1%.

Analiza Notranji širjenja tumorja protsessapozvolyaet opozoriti, da 84,4% od upravlja bolnikov opuholrasprostranyalas požiralnika, 8,6% - samo Cardia in lishu 7,0% bolnikov s tumorjem lokalizirano v želodcu. Na 53,0% tumorska infiltracija razširi na zgornji tretjini telazheludka.

mogoče opaziti morfoloških pregledu oddaljenih zdravil, ki v veliki večini rasti tumorja opazovanj harakterizovalisinfiltrativnym znakov (Bormmann-III, IV - 80,3% primerov), ki je v večini primerov je povezanih s celičnim atipijo vyrazhennymstrukturnym (SAT CAT-2 3) .

Porazdelitev bolnikov v fazah bolezni pokazala (UICC, 1992), da pacienti s III in IVstadiyami odstranljivega bolezni prevladovali med - 73,3%.

Skupna pogostnost bezgavkah metastaze IIetapov I in je znašal 65,7%. Ta številka suschestvennootlichalsya pri bolnikih s tumorjem lokalizacije kardialnomotdele samo od tistih, pri katerih je razlika tumorja v telesu - 60,9 + 2,2% in 72,3 + 2,2% oziroma (t = 3,4 p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Prav tako so razlike v pogostosti poškodb regionalni limfaticheskihuzlov odvisno od obsega posega. ob "standardna"Pojavnost zaslon D1 Lymphadenectomy limfnih vozlov metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0%, in potem združimo - 62,3 + 4,1% po razširjeni togdakak posegi D2-D3 slika vozrastaetdo 64,0 + 3,6%, in potem Extendedly kombinirano - do 75,3 + 2,5% (statistično pomembne razlike glede slednje gruppevmeshatelstv).

Po našem mnenju so prednosti razširjenega bezgavk razrezom v proksimalnem delu želodca bolnyhrakom leži tudi v tem, da, ne glede na vrsto želodca - je želodca ali subtotalnoyproksimalnoy resekcijo metastatskih lezij limfaticheskihuzlov stopnji skoraj enako, za razliko od resekcije brez soprovozhdavshihsyarasshirennoy bezgavkah seciranje. Enake frekvenca metastaticheskogoporazheniya bezgavke pri razširitev in kombinirovannyhproksimalnyh, želodca in gastrectomies priča bolj popolna odstranitev bezgavke regionarnogometastazirovaniya območij v primerjavi s konvencionalnim in kombinirani vmeshatelstvami.V pri izpolnjevanju razširjena Lymphadenectomy soprovozhdaetsyabolee popolno in temeljito histološke udalennyhpreparatov pregledu. Ta funkcija je bolj temeljito morfologicheskogoissledovaniya lokalno razširjenost procesa po rasshirennyhoperatsy znane v literaturi kot "pojav fazi migracije"ali pojav Will Rogers. Posledica veliko priložnost stadirovaniyayavlyaetsya tok napovedi proces v tej gruppepatsientov in če obstajajo znaki, opravi dodatno terapijo.

Pomembno je, da so najbolj izrazite razlike točno vchastote bezgavke raspolozhennyhvdol celiakijo prtljažnik panoge (druga faza metastaz) - 7,8,9i 11 podskupine bezgavk, torej tiste podskupine kotoryepri standardne operacije D1 odpravlja načelo selektivnoylimfadenektomii.

Prav tako so razlike v frekvenci zaznavanje mediastinalni limfnega vozla metastazovv limfokollektora, ki je določena v pervuyuochered, višini in temeljitost razširjenih operacij.

Uporaba podaljšano bezgavkah seciranje pri bolnikih z želodčnega proksimalnogootdela raka, povezanega s povečano frekvenco obnaruzheniyametastaticheskogo bezgavkah, vključno makroskopicheskine spremenila, posledica bolj popolno odstranitev. Ta temeljna razlika polozhenieyavlyaetsya razširili poslovanje od standarda, v skladu s katerimi so bezgavke odstranjen na podlagi selektivnoylimfadenektomii le na podlagi intraoperativnih revizii.Odnako primerjalnih podatkov iz raziskav med operacijo pregled rezultatov morfološko študija na daljavo limfaticheskihuzlov kažejo nizko zanesljivost teh revizija vypolnyaemoydazhe izkušene kirurge 8. Samo za odstranitev standardizacija kletchatkis regionalne bezgavke en bloc lahko na enem z umenshitveroyatnost razširjena poškodba limfe kanalizacija, da WSS vrsti povečuje verjetnost intraoperativnih disseminatsiiopuholevyh celic, na drugi strani pa povečuje radikalizem intervencije.

V obdobju dvaindvajset let na kliniki torakalnih onkologiiRONTs OVNIH izboljšati kirurško tehniko, spremenili koncept kirurško zdravljenje proksimalnogootdela raka na želodcu, izboljšane metode predoperativno pripravo pooperativno upravljanja. Pred kratkim desyatiletieletalnost po operaciji bistveno zmanjšal, kljub Nata, ki je od leta 1988, absolutna večina razširitev in obsega bolnikov standartnovypolnyayutsya, kombinirani operatsii.Rasshirenie intervencija zahteva podrobno kazhdogokomponenta rudarstvo, glede na splošno povečanje zmogljivosti podobnyhvmeshatelstv tveganja glede pooperativne zaplete. Dlitelnoevremya bilo ocenjeno najtežje in izdajalski element koli vmeshatelstvana organov prebavil anastomozah je vosobennosti požiralnika anastomoze značilna visoka nesposobnosti chastotoyrazvitiya in povezani zaplet letalnosti.V Danes, zahvaljujoč podrobne izdelavi tehnike formirovaniyapischevodnyh fistule, je značilna relativno prostotoyispolneniya, prilagodljivost in in visoko zanesljivost, je bil neuspeh anastomozo šiva redko casuistically so zapletov.

V skupini bolnikov deluje naprej, ki se proizvajajo resekcijo, 516 (53,9%) bolnikov doživela razširitev in-kombinirovannyerezektsii. Kombinirani kirurški posegi pri bolnikih z rasshirennoylimfodissektsiey znašal 60,9%, navaden - 39,1%. Ko operatsiyahso standardni obseg raztelesbe ugotavlja nazaj proportsionalnayazavisimost: kombinirani postopki predstavljajo le 33,6% togdakak standardno intervencijo - 66,4%. To razmerje naglyadnootrazhaet translacijske čas vožnje iz klinike "zmanjšanje"obseg intervencije za zmanjšanje neposredne umrljivosti oslozhneniyi do preventivnega razširitev in na kombinirovannyhoperatsy "glavni razlogi"Glavna tselyukotoryh je izboljšati dolgoročne rezultate. Ti dannyenaglyadno kažejo, da je podlaga za delitev dela naperiody klinike niso časovno ali količinsko, in kachestvennyefaktory temelji na pozitivnih izkušnjah in analizepoluchennyh prejšnje rezultate.

Prvo obdobje klinike -. Od leta 1975 do 1977, drugo obdobje, od leta 1978 do 1987. in tretje obdobje - od leta 1988 do leta 1996. Obschietendentsii, ki se odražajo v tem delu - to snizhenieposleoperatsionnoy smrt in pogostost "kirurgija"zapletov, kljub širitvi obsega in narave intervencij.

Razlike v stopnjah pooperativne smrtnosti v kliniki raznyeperiody statistično pomembne in predstavljajo 27,0 + 5,6% 12,8 + 1,9% in 5,2 ± 0,9% oz. Velika večina rasshirennyhi preširoko, kombiniranih operacij, izvedenih v zadnjem obdobju spremljajo pooperativne smrtnosti, ne prevyshayuschey5%.

Pogostnost zapletov po kirurški odstranitvi v I, II in IIIperiody bil kliniki oziroma 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% in 19,2 ± 1,6% (razlike so statistično značilne). Hkrati vremyachastota terapevtskih zapletov skoraj nespremenjena: 15,9 + 4,6% 17,2 + 2,2% in 19,3 + 1,9% oz.

Enak trend se pojavlja po paliativno in preskušanje hirurgicheskihvmeshatelstv. Tako smrtnost po operacijah poskusne periodesostavila I 7,7 + 5,3%, medtem ko je v III - 2,6 + 1,8%, po paliativno - 20,0 13,3 + 6,3% in +4,3 %, oz.

Razširjena uvod v kirurški praksi potopitev kulisnogopischevodnogo anastomozo, profesor MI razvil Davydov, močno pomagala zmanjšati pischevodnyhanastomozov šive pogostosti napak. V zadnjih letih, od 9. 595 resekcije nesostoyatelnostshvov ezofagealnega anastomozah opazili samo v dveh bolnikih (0,34%), medtem ko je v prvem obdobju, je bila 25,4%, in drugi - 8,1% .Letalnost iz tega zapleta v tem obdobju sootvetstvenno0,17 bila 0,17%, 15,9 + 4,6% in 4,4 + 1,2% (razlika glede na poslednemuperiodu statistično značilno).

Tako je analiza takojšnjih rezultatov hirurgicheskogolecheniya bolnikov z rakom proksimalnega želodca v različnih periodyraboty kliniki pljučih onkoloških Cancer Research Center OVNIH, priča o precejšnjem zmanjšanju umrljivosti in frekvence hirurgicheskihoslozhneny zaradi tehničnega razvoja kirurških posegov.

Celotnim skupino bolnikih po kirurški vmeshatelstvoi odvajajo iz kliniki zasledimo na 500 bolnikov (84,2%) 5- ali več let brez ponovitev po operaciji in daljinsko metastazovprozhili 118 bolnikov, tj Petletno preživetje je bilo 23,6%.

Pomemben dejavnik za prognozo bolnikov, operirovannyhpo za raka na proksimalnem delu želodca, požiralnik je rasprostranenieopuholi. V tem primeru je velika razširjenost želodčnih tumorjev poveča učinek tega dejavnika.

Petletno preživetje pri bolnikih z požiralnika širjenja opuholina bila dvakrat nižja kot pri bolnikih brez procesni tumorja vovlecheniyapischevoda: 21,9 + 1,9% in 44,7 + 8,1% oziroma (t = 2,7).

Enako razmerje opazovanih bolnikov po proksimalnyhrezektsy želodec. V skupini s preživetjem proliferacije tumorskih pischevodpyatiletnyaya bila 26,9 + 2,7%, ne da bi rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

S sodelovanjem pri neoplastične procesu, in zgornji tretjini zheludkarazlichiya telesa v petletnih stopnje preživetja v odvisnosti otrasprostraneniya tumorja požiralnika smo izrazili naibolsheystepeni 13,6 + 2,7% in 40,7 + 9,6%, oziroma (t = 2,7) . Ti dannyekorreliruyut s frekvenco metastatskih lezij regionarnyhlimfaticheskih komponente: phrenic tumorja požiralnik odsek limfogennogometastazirovaniya frekvenca razmnoževalni nivo infiltratsiido je 81,6%.

Tako je študija dolgoročnih rezultatov hirurgicheskogolecheniya proksimalnem delu raka želodca ugotovili, da je pyatiletnyayavyzhivaemost kot celota 23,6%. Ta kazalec ostaetsyavesma nizka v primerjavi petletnega preživetja bolnikov deluje na raka distalnega želodcu. Rasprostranenieopuholi požiralnik, je nedvomno najpomembnejša prognosticheskimfaktorom ker, kot je bilo prikazano zgoraj, je v kombinaciji z boleevysokoy frekvenco bezgavk udeležbo limfokollektorov mediastinuma.

Primerjava preživetja kaže dostovernyhpreimuschestvah razširjene operacije v primerjavi s standardnimi: pyatiletnyayavyzhivaemost znašala 32,3 + 4,7% do 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .The najbolj izrazite razlike so poročali pri bolnikih z drugo (t = 2.4) in tretjo (t = 1,5) faze bolezni. Petletni vyzhivaemostposle razširjenih poslovanja je znašal 57,1 + 11,1% in 25,9 + 6,0%, medtem ko je po standardnih postopkih - le 27,1 + 5,8% in 15,6 + 3,7%.

Ko resekcije proksimalni vyzhivaemostimalo pet kazalniki med seboj razlikujejo, ko podaljšan (32,8 + 6,0%) in standardni (30,2 + 3,9%) operacije. Na sliki želodca pyatiletneyvyzhivaemosti po podaljšanim delovanjem je bilo več kot tri razavyshe kot po standardu (34,3 + 8,0% in 10,1 + 3,6% v t = 2,8). Največje razlike v petih vyzhivaemostiotmecheny po bolnikih želodca z infiltracijo opuholevyyprotsess požiralnika in Kardije in kadar sodeluje pri procesu seroznoyobolochki (27,8 + 10,9 + 6,6% in 3,2%, v tem zaporedju, t = 2,1 ).

Tako so razširjeni želodca nedvoumno preimuschestvapered standard in ga spremlja višje preživetje pokazatelyamipyatiletney.

Ti podatki sovpadajo z materiali iz nacionalnega OnkologicheskogoInstituta (Tokio, Japonska) 9, po katerem je proksimalni želodec subtotalnayarezektsiya lahko izvede le pri bolnikih s nebolshihrazmerah tumorji (do 4 cm v največji dimenziji), proksimalni lokalizuyuschihsyav brez širi v gornjo tretjino telazheludka. Drug, zelo pomemben proces yavlyaetsyavyhod napovedni dejavnik seroznega membrane želodca. Študije provedennyeyaponskimi avtorji, kot tudi izkušnje thoracoabdominal otdeleniyaRONTs RAMS (AB Herman, 1999) omogoča visoko stopnjo dostovernostiutverzhdat, da, ko je proizvodnja proces na korena zheludkaneobhodimym minimalen obseg poslovanja je kombinirovannayagastrektomiya s splenektomijo in limfadenektomijo D2.

Še en dejavnik, ki določa kontraindikacije za izvajanje proksimalnoysubtotalnoy želodca, metastaze limfaticheskieuzly razporejena po desni polovici velike ukrivljenosti želodcu, in supra in subpiloricheskie. Te skupine limfokollektorovsleduet šteje, da se druga faza limfne metastaz se črta. Zato uvelichennyhlimfaticheskih odkrivanje otipavanje vozlišča teh skupin med intraoperativnim revizijo trebuetvypolneniya razširjenimi želodca.

Tako razširjena Lymphadenectomy omogoča uluchshitotdalennye rezultate pri bolnikih z rakom proksimalni del zheludka.Preimuschestva podaljša Lymphadenectomy ugotovili samo pri tistih bolnikih, ki za indikacije raka iz želodca. Zgoraj navedeni podatki omogoča zaključiti, da onkologicheskimkriteriyam pri raku proksimalnega dela želodca z velikostjo opuholibolee 4 cm in izstopni proces na serosa operacija vyborayavlyaetsya želodca D2 in odlični povečanje limfodissektsiido D3 v lezije limfnega uzlovvtorogo fazi metastaz z opcijsko odstranitev zgornjega paraaortnega limfaticheskihuzlov (16a1).

Ocenjevanju pomembnosti podaljša bezgavk seciranje pri bolnikih rakomproksimalnogo želodca kot celote, je treba upoštevati naslednje:

ko limfodissektsiyapo metode v razvoju in standardizacijo razširiti preko bližnjega raka na želodcu ni soprovozhdaetsyauvelicheniem pooperativno letalnosti-
Razširjena bezgavk dissekcija lahko izboljša dolgotrajno zdravljenje bolnikov z rakom rezultatyhirurgicheskogo proksimalno želodcu, ki za onkološke indikacije, ki gastrektomii-
Pri bolnikih z onkoloških navedbami vypolnyayutsyaproksimalnye resekciji, standardno količino dissekcija sleduetschitat D2 uroven-
Pri izvajanju gastrectomies za raka na proksimalnem otdelazheludka ustreznega volumna bezgavk seciranje je D3-urovens obvezno odstranitev para-aortno bezgavk (16a2?) -
Uporaba podaljšano bezgavk seciranje v operacijah za povoduraka proksimalnih povečanja želodčne kolichestvakombinirovannyh operacije in gastrektomiy-
razmnoževanje tumorsko infiltracijo v požiralniku neobhodimovypolnyat podaljša mediastinalni Lymphadenectomy z kombinirovannogoabdomino prsnega dostupa-
pri bolnikih z rakom proksimalnega dela želodca sleduetschitat ustrezne standardizacije in uvajanja v široki praksi rasshirennoyabdomino prsnega limfadenektomijo.
Reference:

1 Wright C Mathisen D., Wain J. Grillo H. et al. Strategije // zdravljenja Evolutionof za adeno-karcinom požiralnika andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994- 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin VV Aksel EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi tumorjev in umrljivost iz teh CIS naseleniyastran. Moskva, 1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Vande Ven C. Van Raemdonc D. // refleksije na tri polja Lymphadenectomyin karcinom požiralnika in gastroezofagealne Junction.// Bolezni jeter, gastroenterologijo 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // Lymphadenectomy v ezofagealni cancersurgery.// Dis požiralnika 1992- 64: 45-60.

5 Hölscher AH, Schuler M, Siewert JR. // Kirurško zdravljenje ofadenocarcinomas od gastroezofagealnega junction.// DIS Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH De Leyn P., Deneffe G. Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut T. // tumorjev esophago-gastrični spoja. Long-termsurvival v zvezi z vzorcem bezgavkah metastaz in kritičnega analizo točnosti ali netočnosti pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut T. De Leyn P., Coosemans W. Van Raemdonck D. // whatis optimalni obseg limfadenektomijo v tumorjev vlogi GE-junction.The z materničnega vratu lymphadenectomy.// 2. mednarodnem GastricCancer kongresu, München, Nemčija , 27-30 april 1997 Manduzzi Editore, str 1223-1227.

8 Davidov MI, Ter-Ovanesov MD // Sodobna strategija hirurgicheskogolecheniya rak želodca .// Sodobna onkologiya- 2000- zvezek 2, 1: str. 4-12.

9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T Okajima K Effectivenessof sistemska limfnih vozlov Disekcija želodčnega raka kirurgije. InNishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;