Psihologija in psihoterapija farmakoterapija depresije

Povečano število bolnikov z depresivne motnje suschestvennymobrazom prizadeta nevrološka zabolevaemosti.Horosho struktura je znano, da je večina bolnikov s čustveno rasstroystvamiprihoditsya na medicinski, vključno z nevrološkimi praksi.Tako je približno 60-80% bolnikov z depresijo ne sodijo v polezreniya psihiatrov in internisti vrachami- obdelanih saj je mediana prevladujejo bolnikih z blagimi atipičnimi oblikami.

Največji delež pri zdravljenju depresije, zlasti v ambulatornyhusloviyah ima farmakoterapijo, v primerjavi z drugimimetodami skupaj s takojšnjo učinkovitostjo (v povprečju 69%) in ima največje odpornosti na daljavo rezultate.

Razpon kliničnih oblik, pod katerimi je izkazalo opravdannosttimoanalepticheskoy terapijo in s katerimi stalkivatsyaprakticheskim nevrologi so zelo širok: kronična bolečina sindromyraznoy lokalizacija (bolečine v hrbtu, difuzna bolečine v mišicah, razlichnyeformy glavoboli cardialgia itd), depresije pri organicheskihzabolevaniyah živčnem sistemu (parkinsonove bolezni, demenca, kapi, tumorje, travmatske motnje, in drugi.), nedovoljenem pischevogopovedeniya, motnje spanja, psihosomatskih in psihovegetativnyerasstroystva. Opozoriti je treba, namreč močno prevladujejo sredietih kategorije netipično depresije. Larvirovannymiformami prikriti depresija trpijo skupaj približno 30% vseh hronicheskihbolnyh. Ne bi nosologically samostojna enota, maskirovannyedepressii predstavljajo klinični pojav, ki prikazuje vysokuyuklinicheskuyu konjugacijo z glavnim klinično očitnega somatske, avtonomne, algic, anksioznost, motorja, sensornymii druge nevrološke pojavov. Na splošno je glavna taktike napravleniemterapevticheskoy nevrologov je aretirni kot depressivnoysimptomatiki in patogeneze povezana somaticheskihi nevroloških motenj. Druga smer opravdannyms patogeno vidika, je uporaba smerne ryadesluchaev antidepresivnega učinka na določenem biohimicheskiydefekt (npr Uporaba tricikličnega antidepressantovpri parkinsonizma).

Pravzaprav začetek farmakološko zdravljenje depresije otnosyatk naključnega odkritja antidepresivnega delovanja iproniazid uporablja pri zdravljenju tuberkuloze. Od takrat farmakologicheskoelechenie poglobitve vključena uporaba dveh zdravil klassov- zaviralci monoaminooksidaze (MAO) in triciklični antidepresivi (STS). Nadaljnji razvoj farmakoterapiji depresija povezana pripravkov ssozdaniem, terapevtskega učinka, ki obuslovlensposobnostyu blokirajo ponovnega privzema nevrotransmiterjev. Poyavilisi antidepresivi drugi razredi -. Chetyrehtsiklicheskie, atipichnyei drugi pomemben napredek v zvezi s napravlennogoeffekta funkcij je ustvarjanje v poznih 80-ih selektivni serotoninski ingibitorovreapteyka (fluoksetin, sertralin, paroksetin), dopamina (bupropion). S praktičnega vidika, so ta zdravila tselyyryad prednosti: varnost, boljše prenašanje, vozmozhnostnapravlennogo ukrepe. In raziskovalne pozicije etovazhno opredeliti posebne biokemične napako v patofiziologicheskoystrukture duševnih motenj zaradi njihove spetsificheskomusrodstvu z nekaterimi biokemijske sisteme. To pozvolyaetotsenit funkcionalno stanje sistema. Trenutno vremyavozobnovlyaetsya zanimanje za uporabo MAOB klinično Zaviralci povezavo z vzpostavitvijo novega razreda - selektivnih zaviralcev MAO Aobratimogo korake imajo točno določene preimuschestvami.Tem več, da je konvencionalna ocena položaj pred effektivnostipo etalon struktura tricikličnih antidepresivov (amitriptilin, imipramin) doživela velik transformacijo. To se je zgodilo na eni strani, zaradi številnih stranskih učinkov, da prihodnji razvoj in velik odstotek primerov odpornosti na te terapije, vendar po drugi strani, zahvaljujoč razvoju Psychopharmacology in sozdaniyunovyh selektivne in varnih zdravil.

Klinični klasifikacija antidepresivov

Izbira določenega tipa terapija timoanalepticheskoy opredelyaetsyaharakterom vodilnih psihopatološkimi sindroma in sootvetstvennopreimuschestvennoy usmerjenih psihotropna antidepressanta.V praksi, je pomembno enoto antidepressantovna droge pretežno pomirjevalo, stimulant in sbalansirovannogodeystviya. Skupine antidepresivov sedacije otnosyatamitriptilin, doksepin, mianserina (lerivon) azafen- da gruppeantidepressantov stimulator - moklobemid (auroriks) nortriptilin, imipramin, bupropion, fluoksetin- antidepresivi z sbalansirovannymdeystviem - maprotilin (ludiomil) pirazidol, tianeptin (tianeptin, stablon ), klomipramin (Anafranil).

Nič manj zanimiva s praktičnega vidika lahko analizdepressy temelji na razmerju v svoji strukturi dveh polyarnyhkategory - pozitivna (žalost, tesnoba, nizko samospoštovanje) in negativne (otopelost, alexithymia, anhedonija), in s tem povezano strategijo nimterapevticheskaya antidepresivov izbira. Možna raznyetipy razmerje pozitivnih in negativnih čustvenih simptomatikivazhny vidika skladnosti s terapevtskimi lastnostmi antidepressantovs različne nevrokemije mehanizmi delovanja. V primerih, ko so zastopane teh pojavov v klinični sliki v kachestveizolirovannyh odporne obrazcih zdravila z močnim neizbiratelnymneyrohimicheskim delovanja (npr tipično STS). Znachitelnochasche v kliničnem področju se prekrivajo rasstroystvpozitivnoy depresija in negativna razpoloženju, in še posebej nevrologicheskierasstroystva pogosto povezana z depresijo, ki se pojavljajo v stertyhatipichnyh oblikah. V teh primerih prikazuje selektivnyhantidepressantov uporabe in glavno merilo izbire ni antidepressivnogoeffekta moč in varnost, minimalna resnost neželenih učinkov.

Principi zdravljenja z antidepresivi

Na podlagi splošnih načel psihofarmakoterpii, privybore posebno antidepresivno primerno ogranichivatsyamonoterapiey uporabo lekarstvennyhpreparatov priročno v uporabi (enostavnost titracije režimov in odmerkih). Prinimayavo pozornost na možnost povečane občutljivosti in pobochnyheffektov, psihotropna zdravila, predpisane v malih (kot se uporablja v comparisonwith "velika" Psychiatry) odmerki. Glede harakterosnovnyh vrste depresivne motnje v nevroloških bolnyhi veliko reprezentanco netipičnih oblikah izbrisanih na vyboreeffektivnoy odmerkov tricikličnih antidepresivov v zgodnjih fazah se lahko uporabljajo malyedozy, postopoma povečuje njihovo sredneterapevticheskih. Mezhdutem smemo pozabiti, da je za nevrološke bolnike izprichin en neuspeh zdravljenja nizka doza ispolzuemyhantidepressantov EU. V povprečju 2-3 v drugem tednu zdravljenja pride antidepressivnyyeffekt. Serotoninergična antidepresivi takoj naznachayutsyav standardni fiksni odmerek za celoten potek. Jasno izboljšanje je ponavadi dosežen po 3-4 tednih zdravljenja. Nič manj vazhnymyavlyaetsya vprašanje trajanja timoanalepticheskoy terapii.Prezhdevremennaya odpovedi antidepresivi lahko povzroči simptome rezkomuobostreniyu. Zato je ukinitev zdravila proizvaja postopoma.

Glavne vrste antidepresivov, ki se uporabljajo v nevrologicheskoypraktike

Kljub dejstvu, da so droge triciklični generacija sem, Onin njihov klinični pomen. Osnovni mehanizem je ihdeystviya blokada presinapticno zajem tako noradrenalina in serotonina. Kot posledica ponovnega privzema blokada monoaminovpovyshaetsya prosti vsebine v sinaptični reži in trajanja izpostavljenosti sootvetstvennouvelichivaetsya postsinapticheskoymembrany receptorje, ki vodi k izboljšanju sinaptični prenos. OdnakoTTsA dodajanje imajo sposobnost, da blokira a-adrenergični H-1 histamin receptorjev. Zato STS iz antidepressantamneselektivnym, širok spekter, in to je manifestacija ihpobochnye. Skupaj s skupnimi stranskih učinkov tcas obladayutvyrazhennymi holinoliticheskimi učinki slizistoypolosti kot suhosti ust, zmanjša potenje, tahikardija, težave pri uriniranju, zamegljen vid, zaprtje, tremor, in tudi motenj serdechnoyprovodimosti. Ta spekter stranskih učinkov prodira suschestvennyeogranicheniya TCA v podaljšanem terapiji, zlasti v starejši STS patsientov.Ogranichivayuschim faktorja lekarstvennogovzaimodeystviya negotovost in ki izključuje možnost kombiniranja z tselymryadom tricikličnih drog (opiatnih analgetikov, antiaritmiki, antikoagulanti posredne, nepovraten MAO). omejena tudi ihsovmestnoe uporabljati z antihistaminiki in antiparkinsonicheskimipreparatami.

Tetraciklični antidepresivi (maprotilin ali ludiomil, mianserina lerivon) besedilu II generacije drog. Ludiomil v osnovnomblokiruet noradrenalina, ima neznachitelnoyholinoliticheskoy aktivnost. Mehanizem delovanja lerivon nedostatochnoyasen. Ima širok spekter delovanja, se nanaša na agonistamnoradrenalina.

Video: Kako priti ven iz depresije. Kako se znebiti depresije, ki jih sami. Depresija zdravljenje in simptomi

Glavni predstavniki dopaminergični antidepresivi amineptin (syurvektor), bupropion blok nevronskega privzema dopamina, s čimer se prednostno zagotavlja pozitivno vplivati ​​na dopaminergicheskiesistemy.

selektivnih inhibitorjev kraji antidepresivi skupine obratnogozahvata serotonina (SSRI), povezanih z serotonina depressii.Pri Ta model droge v tej skupini kot celoti so naslovljena depressivnymsostoyaniyam nevrotičnega krog. SSRI imajo širok učinke spektromklinicheskih z izrazitim analgetik, anksiolitik, ANTIPANIK delovanja, so bili uspešno uporabljajo pri zdravljenju obsesivno-fobicheskihi agresivnih sindromov. Spekter kliničnih sindromov v kotoryhdokazana klinične učinkovitosti, je dovolj široka: sindrom hronicheskiybolevoy, bulimija, debelost, alkoholizem, obsesivno kompulsivnyerasstroystva, pomanjkanje pozornosti, hiperaktivnost, panicheskierasstroystva itd Skupaj z visoko antidepresiv aktivnostyususchestvennym prednosti tega razreda antidepresivov yavlyaetsyanizkaya zastopanju lastnih stranskih učinkov .. Vznemirjenost, nespečnost - najpogostejši od njih je mogoče rešiti brez otmenypreparata imenovanju pomirjeval. Vendar pa je ta klasspreparatov povzroči posebno neželeni učinki svyazannyes hiperstimulacije serotoninskega sistema: prebavil, izguba apetita, motnje spolne sfere, tremorjem in povysheniepotootdeleniya. Najresnejši zaplet zdravljenja z antidepresivi, vključno SSRI, je zelo redko tako nazyvaemyyserotoninovy ​​sindrom, ki kaže različne simptome: omotica, visok krvni tlak, zamegljen vid, kardiovaskulyarnayanedostatochnost, slabost, aktivacijsko psihomotorične, vznemirjenost, mioklonus, hiperrefleksija, potenje, tresenje, driska, spremembe psihicheskogostatusa. Intenzivnost zapletov od blage kupiruyuschihsyav v 24 urah po prekinitvi, do hude.

Eden izmed rastočih področij interesa timoanalepticheskoyterapii je, da se vrnete na zaviralcev MAO v zvezi ssozdaniem novih selektivnih drog - MAO tipa A obratimogodeystviya ("zaviralcev reverzne"), Ki se razlikujejo od toksičnosti traditsionnyhmenshey. Ti vključujejo pirazidol, moklobemid (auroriks) .IMAO bolj učinkovit proti netipično depresije z anksiozno-vegetativnoysimptomatikoy, napadi panike z agorafobije. V tem primeru je reverzibilni zaviralec MAO polozhitelnyyeffekt dejanje opazili že prej, v primerjavi z tcas fazah zdravljenja. Še ena prednost yavlyaetsyanizky tveganje za odvisnost. Glavni vidiki ukrepov IMAOobratimogo povezana s sposobnostjo za zdravljenje motenj, ki kažejo komorbiditete z depresijo - še posebej trevogis panična motnja z agorafobijo.

Klinična uporaba antidepresivov pri kroničnem bolevyhsindromah

Bolniki s kroničnimi sindromov bolečine so eden iznaibolee težko terapevtskih kategorij položajih. In skoraj vsi bolniki s kronično bolečino označena afektivnih motenj, med katerimi prevladujejo depresije. Diapazonsootnosheny različne oblike sindromov kronične bolečine in depressiykrayne je spremenljiva. V tem primeru, v resnici, depresivna simptomatikamozhet prevladujočega. Vendar, najpogosteje gre suschestvennompreobladanii algic pojave maskiranje depresivno rasstroystva.V s tesnim konjugacijo teh pojavov je, zlasti serotoninergična Primanjkljaji, s čim in s tem povezane patofiziologicheskayaobosnovannost antidepresivov skoraj vseh formyhronicheskoy bolečine. Na splošno učinkovitost zdravljenja kronične bolečine antidepressantamipri doseže 75%. Praktične izkušnje ispolzovaniyaantidepressantov različne razrede dokaz učinkovitosti pri različnih oblikah bolečinskih sindromov: tenzijskih glavobolov, migrene, miofacialna bolečina, radikulopatijo in periferno nevropatijo, fibromialgije, kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma, postinsultnyeboli, cardialgia, abdominalgii. Izbira posebno antidepressantav vsakem primeru se določi individualno. Vendar pa obstajajo nekatere funkcije sleduetotmetit. Torej, izkušnje timoanalepticheskoy terapiipri zdravljenje kronične bolečine imajo glede STS (amitriptilin, klomipramin), SSRI (fluoksetin). Tako terapevtsko dozyTTsA potrebne za lajšanje simptomov bolečine, ispolzuyutsyav 2-3 krat nižja kot za doseganje effekta.A SSRI antidepresiv navadno uporabljena v standardnem odmerku. Na splošno, antidepresivi protivobolevoedeystvie bistveno hitreje doseže na čas (1-2 minut tednov), t.j. pred antidepresivov učinka.

Posebni mehanizmi delovanja antidepresivov na hronicheskoyboli do konca ni jasno. Skupaj s posrednim vplivom na bolečino mehanizmyformirovaniya po timoanalepticheskim učinek predpolagaetsyai dejanske protinociceptivne učinek antidepresive.

Razpon indikacije za uporabo antidepresivov v hronicheskihbolevyh sindromov pred kratkim razširili zaradi razvitiemkontseptsii "Povzročene z zdravili" ali "-Analgetik inducirane"glavoboli ("abuzusnye" glavobola), ki sostavlyayutosnovnuyu del kroničnih dnevnih glavobolov (HEG). Proiskhozhdenieetogo tip cephalgia povezana z nenadzorovanim dnevno in kakpravilo, neupravičeno uporabi analgetikov ali drugih manj preparatovs namenom olajšanja, in pogosto preprečiti pojav golovnyhboley. Kot rezultat, pod vplivom kroničnih prejme analgetikovimeyuschiesya bolnikov primarne glavobole (migrene, tenzijski glavobol epizodicheskayagolovnaya itd) transformirana klinično vezhednevnye kronično cephalgia. In eden od obyazatelnyhuslovy tega preoblikovanja je prisotnost depresije rasstroystv.HEG med vsemi oblikami glavobolov je vodilna v predstavlennostiemotsionalno-čustveno, vključno depresivne motnje in sočasnimi boleznimi. Na podlagi teh predstavleniynaryadu ukinitvi zdravila, ki je "abuzusnym" dejavnik, glavni delež pri zdravljenju teh bolnikov pade na timoanalepticheskuyuterapiyu. Izbira je ponavadi pade na STS in SSRI, apravila zdravljenja so enaki kot pri zdravljenju sindroma hronicheskihbolevyh splošno.

Klinična uporaba antidepresivov z organskimi in psihogennyhzabolevaniyah živčnega sistema

Video: predavanje seminar o psihologiji humor Zdravljenje smeha za pomoč z depresijo! Usposabljanje Anne Ogol

Parkinsonova bolezen je najpogostejša oblika depresije organsko nevroloških motenj, in skupaj s kliničnim ochevidnostyuee (depresija pojavlja pri 30-90% bolnikov s Parkinsonovo boleznijo) dokazanai patogenetsko povezavo med temi stanj. S tem faktomsvyazan in ločeni vidik zdravljenje Parkinsonove bolezni, in sicer primenenieantidepressantov. Uporaba STS temelji na njihovi sposobnostiblokirovat ponovnega privzema dopamina v dopaminske sinapsahmozga in s tem olajša dopaminergične transmissii.Traditsionnym za zdravljenje parkinsonizma je uporaba antidepresivov in drugogoklassa - MAOI, vključno s kratkim uporabljena vremyashiroko deprenila (Yumeks) - selektivni Tip V.Yumeks MAO spodbuja selektivna krepitev dofaminergicheskoyaktivnosti samo v možganih, ne da bi to vplivalo noradrenergičnih mehanizmov, in to zaradi svojih manjših Antipa kinsonicheskaya aktivnost.Nesmotrya tem, Yumeks pogosto uporablja pri zdravljenju parkinsonizmaskoree zaradi svojih nevroprotektivno lastnosti in klinicheskiznachimoy sposobnost izboljšati razpoloženja, ki je vazhnoysostavnoy del učinkovitosti zdravljenja.

V zadnjih letih so prikazani klinični število pomen depresija pogled organskih bolezni živčnega sistema, osnovekotoryh kvalitativno različni patogenetski mehanizmi: multipla skleroza, degenerativne bolezni (Olivo-ponto-tserebellyarnayadegeneratsiya, progresivna supranuklearna paraliza, strionigralnayadegeneratsiya), amiotrofična lateralna skleroza, Huntingtonova horea, hepatolentikularna degeneracija in al. Obrazložitev primeneniyaantidepressantov z organskimi vdolbinami ne povzroča tolkosposobnostyu njihov vpliv na dejanske depresivnih simptomov, vendar v nekaterih primerih, nevrološki simptomi zabolevaniya- motorja, distoničnih. Pri izbiri antidepresiv v etihsluchayah prednost dajemo novo generacijo zdravil z ukrepi selektivnymimehanizmami.

Depresivnih simptomov pogosto razvije pri bolnikih perenesshihnarushenie cerebralno prekrvavitev. Po kapi terapija depressiypodrazumevaet integrirane uporabe drog nootropnogodeystviya pomirjeval. Predpisovanje antidepresivov pri etihsluchayah potekala v bolj oddaljenih fazah bolezni, kogdanaryadu regresivno nevrološko okvaro pomembnih simptomov depresije bolnikovih ostaetsyaklinicheski. V teh aplikacij majhne sluchayahopravdano sbalansirovannymili antidepresivi z pomirjevalo ukrepanje (pirazidol, mianserina, azafen).

Poseben problem je terapevtska obravnava depressiyu starejših bolnikih. Kot take manifestacije, kot narusheniekontsentratsii pozornosti, apatija in spominskimi deficiti so osnovnymidlya primarno depresija kasneje v življenju. To depresija nosyatnazvanie psevdodementnyh. Poleg tega so označena z bolshoeraznoobrazie telesne motnje, razširjenost anksiozno-ipohondricheskoysimptomatiki. Po drugi strani pa je depresija pogosto soprovozhdaetrazlichnye obeh vrst demence tipa in sosudistye.Uchityvaya Alzheimer, da s starostjo pogostost Alzheimerjeve bolezni, zato zhekak in multi-demenca, povečuje večkrat differentsialnayadiagnostika nizko ležeče v teh oblikah postane zelo zatrudnitelnoy.Esli za primarno depresija starejših lahko primenenienebolshih odmerkov STS utemeljena njihova uporaba v demenco, zlasti degenerativni tipa, je vprašljiva zaradi dejstva, da je podlaga patogena eneza zadnje vodilni pomen razvitiyugrubogo holinergično napako. Zato je priporočljivo uporabiti obratimyhIMAO (pirazidol, moklobemid) ali SSRI (sertralin, paroksetin) .in v teh primerih, je terapija temelji na učinek osnovnyepatogeneticheskie faktorje (npr Alzheimerjeve atsetilholinesterazypri zaviralci) za zdravljenje Alzheimerjeve depressiipri bolezni.

Depresivne motnje so pogosto opazili pri kliničnih kartinebolnyh epilepsijo. V nekaterih patogenih državah kaže srodstvoetih karbamazepinai klinično učinkovitost natrijev valproat. Kljub temu depressivnyhnarusheny terapija dejansko povzroča resne težave, saj je večina antidepressantovsposobny dvig praga paroksizmalno dejavnosti.

Primer široko uporabo različnih razredov antidepressantovv nevrološko praksi so motnje psiho-vegetativni, za zdravljenje katerih se trenutno schitayutsyabazovymi antidepresivnih zdravil. Torej, po vzoru panične motnje pokazanantipanichesky učinka različnih predstavnikov transnacionalnem sodelovanju, SSRI, RIMA-A.

Video: Depresija in krivde. Kako se spopasti z depresijo?

Motnje hranjenja v obliki povečanega apetita (bulimija) so eden od najpogostejših možnosti kombinacije motivatsionnyhi depresivne motnje. Opredeljena serotoninergicne pomanjkljivost bolnikov z debelostjo in motnjami hranjenja posluzhilaosnovoy za morebitno uporabo serotoninergicnega zdravljenje antidepressantovdlya debelosti. Torej, prvi poskusi za uporabo fluoksetanau debelih bolnikov kažejo, da fluoksetan ne tolkonormalizuet čustveno stanje in prehranjevalnega vedenja, ampak isposobstvuet hujšanje in psihovegetativnyhi zmanjšanje algic manifestacije, povezane s temi kršitvami.

Patogeni pogosta oblika depresije in različnih ryadaklinicheskih pojavov pogosto prevladujoči v strukturi in nevrologicheskihrasstroystv, upravičuje široko uporabo antidepressantovv nevrološke prakso. Zahvaljujoč napredkom v razvoju psihofarmakologija novih zdravil z ukrepi, namenjeni selektivnymimehanizmami bistveno razširili zmogljivosti in effektivnogolecheniya nevroloških bolnikov.

Profluzak (fluoksetin) - Akrikhin, Rusija
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Velika Britanija
Koaksil (tianeptin) - Servier, Francija

Reference:

1. Bolečine sindromi v nevrološkem praksi. Ed. A.M.Veyna. M. 1999,372s.
2. Venska AM, Ascension TG, Golubev VL, Dyukova GM Depressiyav nevrološke prakso. M., 1998- 128.
3. Dubnitskiy EB Nova generacija antidepresivov - ingibitorovmonoaminooksidazy. Zh. nevropatol. in psihiater. im.Korsakova, 1998- 10: 63-8.
4. Mosolov SN Klinična uporaba sodobne antidepressantov.Sankt Peterburgu, 1995- 568.
5. Mosolov SN Sodobni trendi psihofarmakoterapii.Zhurn. nevropatol. in psihiater. njih. Korsakov, 1998- 5: 12-9.
6. Smulevich AB, Morozova MA Timoleptikov učinke pri klinični taksonomijo aspektenovoy depresivne motnje. Zhurn.nevropatol. in psihiater. njih. Korsakov. Leta 1977 7: 22-5.
7. Smulevich AB, AL Sirkin, Kozyrev VN Psihosomaticheskierasstroystva (klinika, epidemiologija, terapija, meditsinskoypomoschi model). Zh. nevropatol. in psihiater. njih. Korsakov, 1999-4: 4-16.

Video: Zdravljenje depresije v 6 minutah! Enkrat za vselej!