Kirurgija Klinične značilnosti trebuhu sepse v hirurgicheskihbolnyh

uvod

V skladu s sodobnimi idejami, trebuhu sepsa (AS) je sistemski vnetni odziv telesa na odziv narazvitie sprva destruktivni proces bryushnoypolosti v organih in / ali retroperitoneja. Kot izhaja označen s sovokupnostyuprotsessov endotoksemije in odpovedi več organov (MODS) .Harakter glavne klinične in laboratorijske manifestacije delaetetu Univerzalna podlaga določeni reakcijski nozokomialne formahneotlozhnoy trebušno patologije. Skoraj vse reakcije oposredovanydeystviem toksine in mediatorje drugačne narave.

AS pogosto razvije v peritonitis proiskhozhdeniyai različnih vnetnih zapletov nekroze trebušne slinavke.

Treba je opozoriti, da je v pojavnosti teh bolezni nablyudayutsyamaksimalnaya za septičnih zapletov in višjo stopnjo umrljivosti, ki se bistveno poslabša med pooperativne periodai lahko vzrok smrti bolnikov. Analiza literature 90 godovsvidetelstvuet da smrtnost v razširjajo peritonitedostigaet 40% ali več.

V tem članku smo predstavili podatke o pregledu bolnikov in njihovega analizsootvetstviya klinična merila sindrom sistemnoyvospalitelnoy reakcije (SIRS) in sepse, oblikovana na American College of Chest Zdravniki Soglasitelnoykonferentsii in članic društva meditsinykriticheskih v Chicagu leta 1991 z dodatki R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto in R. Wenzel (1997) [1] (v razlagi, v katerem so merila v kliniki hirurgiiRGMU [2]).

Ti kriteriji so manifestacije SIRS (SIRS - sindrom sistemskega inflammatoryresponse), ki vključuje prisotnost vsaj 3 od sleduyuschihpriznakov:

- Telesno temperaturo nad ali pod 380 360.;

- srčni utrip večji od 90 min.

- Frekvenca respiratorni 20 na minuto.

- število levkocitov v periferni krvi c1 12000 mm3 ali manj kot 4000 na 1 mm3 (in ne manj kot 10% nezrelih celic).

Prepoznavanje teh simptomov v prisotnosti vira okužbe (klinicheskivyyavlennogo ali potrjena mikrobiološko, vendar ne obyazatelnonalichie bakteriemija) omogoča, da oblikujejo klinično diagnozsepsisa. huda sepsa Vključuje navedene lastnosti v kombinaciji z manifestacij disfunkcijo organov, motnje perfuzije (acidoze, lactataemia, motnje zavesti) in arterijsko hipotenzijo gipotenziey.Arterialnaya mogoče odpraviti kljub adekvatnuyuinfuzionnuyu terapijo in zahteva inotropne podpore, pozvolyaetdiagnostirovat septični šok (V klinični praksi pozneje v tem članku je uporabljen izraz "nalezljiva toksicheskiyshok" - (ITSH).

AS kot manifestacija SIRS

V skladu z merili SIRS in sepse je bila ocenjena sostoyaniya247 bolnike, ki so delujejo na za različne formrasprostranennogo peritonitis. Splošna umrljivost pri bolnikih obsledovannyhnami je bila 38,46% (95 bolnikov je umrl).

Vsi bolniki so delovala na podlagi izrednih v usloviyahkombinirovannoy splošni anesteziji z uporabo umetnih ventilyatsiilegkih (mehanska prezračevanja). Operativni poseg izvedemo v vsehsluchayah po ustrezni predoperativnega osnovnoyzadachey ki smo normalizirali količina krvi istabilizatsiya drugih hemodinamičnih parametrov. Po bolnikov operativnogovmeshatelstva med kritičnem obdobju nahodilisv so enota za intenzivno nego (ICU), kjer so kompleksnayaterapiya in potrebni pregledi izvajajo.

Intenzivno zdravljenje smo izvedli pod nadzorom različne funkcionalne mnogokomponentnogodinamicheskogo in biohimicheskihpokazateley.

Nozokomialne bolezni struktura predstavljeni v tabeli. 1.

Tabela 1. Porazdelitev bolnikov z AS v zavisimostiot Nauk o boleznih vzrokov peritonitis

Tabela 2. Porazdelitev bolnikov AU klinicheskimsindromam prvi pooperativni dan (n = 247)

Razdelitev bolnikov glede na klinični sindrom reprezentacije sepsa tabeli. 2. Ta razdelitev je v zvezi s letalnostyuv dodeljenih skupinam. Upoštevajo smrti med 28sut - umrljivost v obdobju ocenjevanja v septične protsessahopredelen FCC za nadzor nad živili produktamii zdravila (Food and Drug Administration, ZDA, 1997), Komisija za evropske družbe za intenzivno nego (1994) vkachestve posebno merilo učinkovitosti zdravljenja, poskolkukrivye smrtnosti pri sepsi niha v 20 dneh, 28 dni Apostola glavnem sorodne soobolenj [3].

Med bolniki, katerih pogoj je bil ocenjen po privedennymikriteriyami, ni enega, ki je manj kot 3 SSVR.I čeprav znaki v skladu z razvrstitvijo R.Bone sepsisadostatochno diagnozo za prisotnost dveh funkcij z Urada CBP in vir okužbe je - vse je imel nashibolnye Intraabdominalni ognjišča okužbo - smo spetsialnovydelili skupino bolnikov, ki bi sprva vyyavitlish 3 gospodje merila.

Kot je razvidno iz tabele. 2, 3, označeni simptomi SIRS Samo 6% bolnikov obsledovannyhnami, od katerih 2 kasneje umrla. Tako lishu 4 bolniki v tej skupini simptomov trajala do vyzdorovleniya.U je 9 bolnikov v tej skupini v spremljanju otmechenoprogressirovanie 4-simptomatsko SIRS, medtem ko je 3 - s hudo sepso, od katerih nismo bili sposobni, da bi pri 2 bolnikih, kljub veskompleks zdravljenja .

Posebno pozornost je treba nameniti dinamiki patologicheskogoprotsessa. Raziskave kažejo visoko sensitivity3-simptomatično SIRS kot zgodnji fazi sepse: tudi v tem gruppeu 80% bolnikov nadalje razvije na polnokomponentny simptomatikesepsis, kjer 20% - z znaki OPA (tabela 3).

Tabela 3. Dynamics patoloških procesov priAS

V večini anketiranih bolnikov s kliničnim simptomatikav dan 1. ustreza sindromov "sepsa" (38,5%) in "tyazhelyysepsis" (38,4%). Smrtnost bolnikov v teh skupinah je suschestvennovyshe: 31,6% pri sepsi in 37,8% v hudo sepso (razlichiyane pomembna). Ta stopnja smrtnosti je večja od novo opublikovannyedannye neželenim izidom v sepso in hudo podatkov sepsise.Po M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1] letalnostv heterogene skupine (terapevtsko in kirurška bolnyebyli analiziranem skupaj) je bila: 16% za sepso , sepsa prityazhelom 20%. Vendar pa raziskovalci poudarjajo chtoabdominalnye kirurški bolniki so bolj izpostavljene neblagopriyatnogotecheniya patološkega procesa od tistih v drugih skupinah faktorja razmerje obetov (razmerje obetov) je 20,1. 28 High-sutochnayaletalnost huda sepsa, enaka 56-60% je ustanovlenagruppoy francoski raziskovalci, ki jo zastopata C. Brun-Buisson (1995) z naslovom [4], ki se preučujejo za 2 meseca 11 tisoč bolnikov na 170 °. V skladu s P. Haraldsen et al. (1998) [5], priAS smrtnost je 28%, vendar pa prisotnost MON močno povečala smrtnost (do 69%).

Na splošno velja, mednarodne izkušnje potrjuje stališče, da septicheskieabdominalnye kirurške bolezni - najbolj prognosticheskineblagopriyatnye stanje. Razvijalec SAPS sistem prof. J. LeGall (1992) [6] je pokazalo, da kadar je enaka resnosti (na lestvici od njenih točk 20-24) je verjetnost načrtovanega kirurškega smrtnosti bolnišnično 13%, in v nujnem primeru (v osnovnomabdominalnoy) - 61% [7].

Po naših pripomb, pri bolnikih z začetno klinični simptomi, ki ustreza sindrom sepse, je nadaljnji potek patologicheskogoprotsessa vključeni razvoj hude sepse pri 56% bolnikov ITSH- 20%, kar pojasnjuje visoko smrtnost v tej skupini. Priiskhodno huda sepsa v procesu spremljanja, 60% bolnikov razvilsyaITSh.

Med bolniki smo opazili 47 (19%) anketiranih postupaliv ICU z jasno opredeljeno ITSH klinike, iz katerega ne moremo udalosvyvesti 29 (62%) bolnikov. Analiza vzrokov smrtnim toka sepsisavyhodit obseg tega sporočila. Upoštevajte, da ima osnovna Rolv neučinkovito kirurške sanacije gnojno vospalitelnogoochaga v trebuhu, ki se razteza peritonitis ali nesvoevremennoehirurgicheskoe in intenzivno zdravljenje (kasneje dostava bolnyhv bolnišnici). Ti neugodni rezultati ustrezajo sovremennomumirovomu raven ITSH smrtnost pri tem v skladu z ameriškim raziskovalcem evropeyskihi razlikujejo od 46-60%.

Po naših podatkih, zgodnji razvoj ITSH AU so opazili pri 19% bolnikov, ki so v 30% primerov diagnosticiranih ITSH poznejši dan ali več od klinicheskoymanifestatsii septični sindrom. Skupno je skoraj 50% bolnyhs generalizirani peritonitis v dinamiki razvoja klinicheskayakartina ITSH, umrljivost, ki je, kot smo ugotovili, in v skladu z mednarodno prakso, ne pade pod 40-50% porogaza v zadnjih 15 letih. Podobna dinamika klinične sepse kartinypri opazili v študijah R. greenman et al. [8] in R.Bone sod., Ki šok diagnosticirali pri 36% bolnikov, ki so ICU pripostuplenii, in 70% bolnikov kasneje razvila ITSH sutkiot začetne manifestacije sepso.

Tako je naše ugotovitve kažejo klinične tselesoobraznostispolzovaniya sodobno klasifikacijo septičnih sindroma, saj so kriteriji za njihov opredelitev, pozvolyayutotsenit resnost bolnikov, prognostične dinamiko orientiryi za patološkega procesa.

Ocenjevanje resnosti stanja bolnikov, prognozo in obsegu poliorgannoydisfunktsii po celovitih sistemov

Trenutno ni nobenega dvoma, da se lahko cilj integralnayai kvantitativna ocena resnosti bolnikov v kriticheskomsostoyanii, vključno z Afriško unijo lahko izvede brez ispolzovaniyaobektivnyh sistemov lestvice ocenjujejo funkcionalne motnje (APACHEII, SEPP) in oceniti obseg odpovedi organov (MODS, SOFA) (tabl.4,5).

Tabela 4. Značilnosti lestvice APACHE II, in SAPS

Tabela 5. Karakteristike ocenjevalnih lestvic poliorgannoydisfunktsii / odpoved

Med temi sistemi, kljub skoraj enako metodologicheskiypodhod, da je temeljna pomenu ideologicheskayaraznitsa (tab. 6). Še posebej, glavni cilj cilj sistemotsenki težo - napoved in ocena tveganja smrti. Prietom apache SAPS II in zelo specifičen (90%) v zvezi prognozablagopriyatnogo izid, vendar manj občutljiv (50-70%) otnositelnoprognoza smrti. Poleg tega so ti sistemi priemlemydlya napoved izida in primerjalna analiza bolnikov skupin, ane, da ocenijo posamezne bolnike [9]. To je razlog, zakaj ne rekomendovanydlya prognostično oceno posameznega bolnika in ne more bytrutinnoy podlaga za odločanje v klinični praksi, je bilo ugotovljeno, ob soglasju konference Evropske obschestvaintensivnoy medicino (1998).

Tabela 6. Razlike med lestvic sostoyaniyabolnyh vrednotenja in ocenjevanja lestvice multiple organske disfunkcije

Cilj merjenja sistemi uporabljajo organske poškodbe (mods, kavč) - drugi - opis disfunkcijo z organi, kjer individualizatsieydlya določenega pacienta. Ti sistemi, in zlasti SOFA, pozvolyayutotsenit učinkovitost zdravljenja, ne samo sluzhatv kot merilo za vključitev bolnikov stratifikacije.

Ocena resnosti stanja bolnikov AS preko APACHEII sistemov in SAPS

Uporaba objektivnih sisteme ocenjevanja bolnyhAPACHE resnosti stanja in SAPS II omogoča stratifikacija (distribucijo) geterogennyegruppy bolnikov in ocenili verjeten prognozo. To WSS obrniti, igra pomembno vlogo pri optimizaciji terapevtske taktike v končni fazi je pomemben organizacijski in zdravje ekonomicheskoeznachenie. Poleg tega se s pomočjo teh sistemov, smo predpostavili obektivnootsenit resnost anketiranih pacientov na različnih proyavleniyamSSVR: sepso, hudo sepso in ITSH. V tem primeru smo upoštevali resnost chtoobektivnye sistemi vrednotenja vam omogočajo, da nastavite tyazhestsostoyaniya in določiti verjetnost smrti pri bolnikih opredelennyhgruppah, vendar ne gre za listino o sprejetju resheniyau vsakega bolnika. Ta pomembna vyvodsoderzhitsya praksa in v sklepih Evropskega soglasja konferentsiipo napovedati rezultate zdravljenja bolnikov v ICU, ki so bile objava 1994 in izdal kot praktična priporočila Evropeyskogoobschestva Intensive Care Medicine leta 1998

1.Rezultaty ocena bolnikov z APACHE II

Razdelitev bolnikov glede na shkaleAPACHE zadetka, je prikazano v tabeli II. 7. Nato proanalizirovanaletalnost bil 28 dni, v tem zaporedju gruppampo izbrano število točk.

Tabela 7. resnost stanja pacientov z AU APACHEII (1 dan po operaciji) in smrtnosti na dan pri techenie28

Študije so pokazale, skoraj ravne zavisimostletalnosti od resnosti stanja APACHE II v 1. dan posleoperatsionnogoperioda. To obdobje ocenjevanja je bila izbrana, ker je sklep ekspertovEvropeyskogo družba intenzivno nego APACHE II dlyaprognoza pomembno le pri vrednotenju 1. dan sprejema na ICU bolnikov (Expert Panel, 1994). Večina nas anketiranih bolnyhimela APACHE II nad 11 točk -, medtem ko sostavilaot smrtnost 25% ali več. To omogoča, da opredelitev, kako AU dostatochnotyazhely patološkega procesa, in pojasnjuje visoko stopnjo umrljivosti, je bilo povprečje 38,5%.

Nekaj ​​objave na oceno APACHE II na AC takzhesvidetelstvuyut o napovedni pomen tega sistema prilechenii bolniki [5]. Analiza rezultatov zdravljenja 210 bolnyhs kirurški sepse, str Haraldsen et al. (1998) [5], je pokazala, da starost bolnikov, in ne vpliva drugih bolezni in zapletov naprognoz glavni patološko proces. Vmestes visoko napovedno vrednost teh podatkov imeliorgannaya odpovedi in najvišje število točk, ki ga APACHE II. To je bilo ugotovljeno, da je napovedna vrednost APACHE II 0,85 (1,0 - perfektnyyprediktor) [9].

Uporaba sistema APACHE II ugotovijo razlike veffektivnosti izbrani način antibakterijske zdravljenje AU [10-13].

Tako, naše ugotovitve kažejo, da je pomembno vysokoyprognosticheskoy sistema APACHE II. Njegove omejitve ochevidny- parametri, ki so potrebni za vpis v bazo podatkov, lahko poluchitlish v multi-komponentni spremljanje in laboratornogokontrolya na voljo le na intenzivni in sodobnih bolnišnicah.

2. Rezultati ocene resnosti bolnikov sistemeSAPS

Rezultati naših raziskav so prikazani v tabeli 8.

Tabela 8. resnosti stanja bolnikov z AU SAPSv 1. dan po sprejemu v intenzivni in smrtnost med 28sut

Celoten vzorec je slediti, enako kot v ispolzovaniiAPACHE II - višje točke, t.j. pripostuplenii trši stanje pacientov, višji smrtnosti.

Vendar, ko je vrednost več kot 30 SEPP rezultate okazalasmenshe smrtnost (67%) kot pri bolnikih, ki so imeli 25-29 točk. V skupini, ki je imela > 30 točk vključenih 9 bolnikov, od katerih pogiblo6 (v 25-29 točk - 10 bolnikov je umrlo 8). Očitno je bilo v majhnih skupinah pri ocenjevanju SAPS očitne pomanjkljivosti koli sistema - nezmožnost za natančno opredeleniyaprognoza pri posameznem bolniku [14-15].

3. Ocena resnosti multipla disfunkcijo organov / AC nedostatochnostipri

disfunkcije več organov in napako - razsutega prichinasmerti bolnikov s sepso katerekoli etiologije in preprečevanje motenj in lechenieorgannyh - strateško vodi zdravljenje kot v bolnyhs peritonitis.

PON koncept temelji na številnih načelih [9, 16-18]:

1. Organski disfunkcija - je dinamičen proces in ne stanje, in je ni mogoče preprosto označiti "pomanjkanje" ali "razpoložljivost";

2. časovni dejavnik - osnova dinamike PON- razvitieili regresija sindrom MODS traja nekaj časa: pri bolnikih pogibayuschihbystro, "primanjkuje" čas "uvajanje" imorfologicheskoy klinično sliko Pont sindrom;

3. Diagnoza in ocenjevanje organov motnje / okvare dolzhnabyt temelji na preprosti, objektivni, demonstrativnih meril, katerih opredelitev ne zahteva delovno intenzivnih metod.

Te zahteve so v zadnjih dveh namenjen oceni godysistemy disfunkcije več organov in neuspehom - MODSi SOFA.

Naša raziskava je pokazala, da AU določena stopnja disfunkcije, označena z 1 do 4 točkami na lestvici od kavču izpolnjuje prakticheskis isto frekvenco glede na centralni živčni sistem, respiratorne, ledvic, jeter, srca in ožilja (zavihek. 9). Etihsistem disfunkcija opazili pri približno 60% bolnikov (kot mono-, bodisi kot posledica več organov motnje). Veliko redkeje (21,1%) je bila vyyavlenatrombotsitopeniya - kazalnik koagulacijske motnje lestvice MODSi kavč. Podatki, ki trombocitopenija (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Tabela 9. priAS frekvence lezije različnih sistemov (SOFA ocena skala)

Porazdelitev bolnikov disfunkcije več organov, resnosti stanja, preračunanega na lestvici Mods, je prikazana v tabeli. 10.

Tabela 10. Resnost več shkaleMODS disfunkcijo organov in smrtnost pri bolnikih z SS (n = 247)

Več kot 50% naših bolnikov, vključenih v podskupini z resnostjo sindromado 6 točk, stopnja umrljivosti ne presega 23%. Približno 40% bolnikov je imelo zadostno hudo multiplo disfunktsiyu- organov nad 7 točk, ki so povezane z ostrim izid povečan riskaletalnogo - več kot 50%. umrljivost, blizu 100%, po 11-12 vyyavlenapri resnost rezultati za mods.

Podoben vzorec je določen v analizi rezultatovotsenki resnost lestvici PON SOFA (tabela. 11). Ta lestvica je ispolzovanau 208 bolnikov. Razlika je predvsem v nižji "občutljivost"Nizke vrednosti za kavč - tudi v skupini 1-2 točk letalnostsostavila 17%, pri čemer v podskupini 3-4balla njenega močnega povečanja do 30%. Ni bilo bistvenih razlik v porazdelitvi bolnikom tyazhestiPON odvisno od uporabe mods in SOFA, nismo opredeljeni.

Tabela 11. Resnost OPA (ocena SOFA skala) iletalnost bolnikih z AC (n = 208)

Tako lahko sklepamo, da so MODS in SOFA lestvica yavlyayutsyaklinicheski pomembno orodje za objektivno ocenjevanje sostoyaniyabolnyh resnosti in napovedujejo izid kritičnem stanju na AS.Ispolzovanie mods lestvici, več "občutljiva" da differentsirovketyazhesti in prognozo, bolj nerodno kot uporabo SOFA lestvici, saj zahteva, da se določi indeks "VP derivat s tlakom" (PAR), centralni venski kateterizacijo in merjenje CVP, načelo chtov potrebno za obravnavo bolnikov s sepso. Prognosticheskayaznachimost MODS in SOFA sistem je poudarjeno v sepso in naposlednem evropski kongres o intenzivni terapiji (sentyabr1998).

Objektivne klinične značilnosti različnih sindromih AS

Najbolj popolno in objektivno klinično vrednotenje različnih sindromovAS pri bolnikih z peritonitis je predstavljen na podlagi ispolzovaniyaintegralnyh lestvic - APACHE II, SAPS, mods in SOFA. Te lestvice pozvolyayutkolichestvenno - v točkah - pokazati, da je ta vydelennyesindromy sepsa -, kaj je sepsa, huda sepsa in septični šok -z resnosti stanja bolnikov in resnosti multiple odpovedi disfunkcijo organov, z drugimi besedami, cilj znachimostetih sindromov. Analiza strukture trebušne sepse, provedennyynami predstavljeni v tabeli. 12.

Tabela 12 Klinične značilnosti AC

Kot je razvidno iz tabele. 12, vsaka od izbranega klinični sindromovsootvetstvuet določene stopnje resnosti stanja pacientov ipoliorgannoy disfunkcije. Ko je bil 3-simptomatsko resnost SIRS sostoyaniyabolnyh 9.3+Rezultat 3,3 APACHE II 5.4 in+1,5balla SAPS- resnost multiple disfunkcijo organov sostavila4,3+0,4 na lestvici in mods 3.4+0,6 na lestvici od SOFA.

Povečanje simptomov sindroma vnetnih reakcij otrazhaetsyauvelicheniem indeksov in resnosti stanja bolnikov z rasstroystv.U več organov 4-simptomatskih SIRS (septikemija klinicheskoysimptomatike celoti skladen) stanje resnost APACHE II sostavila13,6+2,8 točk, po SEPP - 8,9+1,7 točk iz indeksamiPON - več kot 6 točk na tehtnici pri ocenjevanju mods in kavč. Še boleevysokie kazalniki resnost količinsko stanje označeni ubolnyh, ki imajo klinične znake, skladne z SIRS"huda sepsa". Razlikovati septični šok sindromatyazhelogo sepso se lahko le na podlagi indeksa tehnologijo iSAPS APACHE II - v šoku, so bili bistveno višji kot v hudo sepsise.Pri nismo ugotovili pomembnih razlik v resnosti poliorgannyhrasstroystv pri bolnikih s temi skupinami. Razlaga tega dejstva je veliko količino zaklyuchaetsyav prispevek prisepticheskom hemodinamični šok, ki lahko doseže 4 točke obeh shkaleMODS in kavč. Drugo odpoved organov v septične shokemogut manj izrazit. V tem času, hudo sepsisenarusheniya delovanje kardiovaskularnega sistema, ne dosežejo stolvysokoy stopnjo, a delujejo drugi sistemi motnje dayutsummu točk, malo razlikuje od izračuna na septicheskomshoke. Ta ugotovitev nam omogoča, da oblikujejo pomemben sklep za prakticheskoyraboty večji pomen lestvice oceni resnosti sepse sindromov sostoyaniyapri stratifikacije v primerjavi z lestvice otsenkipoliorgannoy disfunkcije.

ugotovitve

1. trebuhu, sepsa na peritonitis vključuje dovolj chetkiesindromy sepso, hudo sepso in septični (nalezljiva in strupena) šok.

2. Intenzivnost različne SIRS lahko predstavimo pomoschyuobektivnyh oceniti resnost skalah bolnikov stanje sistemi (APACHEII, SAPS) in stopnjo disfunkcije več organov / okvare (mods, kavč).

3. Uporaba opredelitve objektivne lestvic sistemov sostoyaniyabolnyh nam omogoča, da klinično stratifikacijo Afriške unije, naj oceni napovedi za optimizacijo politiko zdravljenja.

4. V primerjavi s SAPS lestvica APACHE II razlikuje več vysokoyinformativnostyu. Obseg ocene multiple disfunkcije organov SOFA klinicheskiznachima in bolj enostaven za uporabo kot mods lestvice.

Reference:

1. Rangel-Frausto M.S. R.P. Wenzel. Epidemiologija in naturalhistory bakterijskega sepse // V knjigi: sepso in multiorganfailure. Ed 1997- 27-34.
2. Gelfand EB Abdominalna sepse v peritonitis: klinicheskayaharakteristika in učinkovitost protibakterijsko terapijo / Avtoreferatdiss dne. ... cand. Medicinska znanost, Moskva, 1999- 43.
3. Schwieterman W., Roberts R. FDA pogled na študijskem oblikovanjaZa zdravila za zdravljenje hude sepse // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C, Doyon F., Carlet J., et al. Pojavnost, riskfactors in izid hude sepse in septičnega šoka pri odraslih // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z. Andersson R. Abdominalsepsis v kirurški enoti za intenzivno nego // crit. Nega 1998-2 (S 1.) 144.
6. Le Gall J. P. Razvrščanje okužbe v kritičnem skrbi // gostitelj 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. nov poenostavljen acutePhysiology Ocena (SEPP II), ki temelji na evropski študiji // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R. L., Schein R.M., Martin M.A. s sod. Controlledclinical preskušanje E5 mišjega monoklonskega IgM protitelesa endotoxinin zdravljenje Gramu negativna sepsa // jama 1991- 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V. Garcia-Alcantara A., Poulleta A. et al.Score naprave in kardiovaskularno funkcijo v serics od consecutivepatients z akutno hudo pankreatitisom // crit. Nega 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie P. S., Vogel S.B., Dellinger E.P. s sod. Randomizeddouble slepo klinično preskušanje primerjali cefepima plus metronidazolewith imipenema / cilastatina pri zdravljenju zapletenih intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Evropska klinično vrednotenje rukovodstvopo anti-infekcije // Trans. Sangli. "Amipress", Smolensk, 1996- 319.
12. Coppa G.F., Halff G. A. Napoved rezultata v criticallyill bolnikih // letopis intenzivne nege in nujnih Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. s sod. Resultsof multicentrična primerjali imipenema / cilastatina na tobramicin / clindamycinfor intraabdominalne okužbe // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proença J.O. Comparisonof treh resnosti bolezni sistemov za bolnike enoti za intenzivno nego // Crit. Nega 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Resnost bolezni Liveplay // A ei. Ed. J.R.Johnston.International roko knjigo intenzivni negi. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J.C. s sod. Večkratna ocena disfunkcijo organov // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J.C. Izida ukrepi za kliničnih preskušanjih pri sepse // sepso. 1997- 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Organski disfunkcija kot ukrep rezultati: TheSOFA Score // sepse. - 1997- 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv Therapie bei sepsa sredi multiorganversagen.Springer, 1996- 334.