Kirurgija aktualna vprašanja Lymphadenectomy pri bolnikih z prsni rak požiralnika

Nizka občutljivost požiralnika raka (RP) z obstoječo kemoterapijo, paliativna in kratkoročni učinek radioterapijo za storiti hirurgicheskiymetod rezanih pri zdravljenju bolnikov z rakom požiralnika. Operativni vmeshatelstvopo za raka požiralnika hilar lokalizacija predpolagaetdetalnoe poznavanja anatomije kirurg trebuhu in plevralni votline, kot tudi visoko raven tehničnega znanja. Ostroaktualnoyna desetletji je bil problem formirovaniyanadezhnogo požiralnika anastomoze. Ta okoliščina vremyaostavlyalo dolgo v senci vprašanj raka ustreznost hirurgicheskogodostupa, ravni resekcijo organov in zlasti obseg vmeshatelstvana limfokollektora je.

Kot rezultat, rudarskih tehnik in opravlja odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, kot tudi zagotavljanje varnega in funktsionalnosostoyatelnyh požiralnika anastomozo posleoperatsionnuyuletalnost smo uspeli zmanjšati na 8-9%. Takšna grozno in enkrat usoden zaplet kot požiralnika neuspeh Poškodba, šivanje, že spada v kategorijo mnogiegody casuistic je. Kljub temu otdalennyerezultaty kirurško zdravljenje bolnikov z rakom požiralnika vnutrigrudnogootdela dolgo časa so bili daleč od zaželene. Mnogi bolniki, ki delujejo izključiti onkološko ustreznosti hirurgicheskogodostupa in podaljša brez mediastinalnega limfnega vozla seciranje v trebušni votlini, umrla v prvih dveh let po lecheniya.Etot Indeks zaradi bolezni v lokoregionarnyhretsidivov visokofrekvenčnega v mediastinuma in materničnega vratu, supraklavikularnih regije (oziroma 61 in 24% ) [1]. izraz "recidiva"Na nashvzglyad, razumemo ponoven pojav tumorjev v pervichnogoochaga ali območjih regionalnega metastaz da med 6mth po operaciji. To recidiva protsessaproyavlyaet niso radikalno naravo operacijo.

Sprejemljivi kratkoročne rezultate kirurških preživetja lecheniyai nezadovoljstva povzročila seredine90 je globoko zanimanje za preučevanje značilnosti limfogennogometastazirovaniya raka na požiralniku in nas pripeljala do ponovno ocenijo onkologicheskoyadekvatnosti kirurške pristope.

anatomsko ozadje

V skladu s sodobnimi koncepti, ki temeljijo na anatomskih študij sostavlyayutfundamentalnye domače avtorje [2, 3], požiralnika limfatičnega sistema značilna raznonapravlennostyuotvodyaschih limfne žile. Tumorske celice s trenutnim limfysposobny dosežejo določene skupine vozlišč, raspolozhennyhv različne cone - cerviko-supraklavikularnih, mediastinalni ibryushnoy votlino. Najbolj razvejena submucosa mreže dreniruyuschayasyav vzdolžni kanali mišično plast (sl. 1).

Sl. 1. Struktura occasional limfne sistemypischevoda

Posledica strukturnih značilnosti požiralnika steno vysokiypotentsial limfna metastaz pri raku. V delih zarubezhnyhavtorov pokazale, da celo z Submukozno tumorsko invazijo sloyabolee je kot 40% bolnikov, ki so pokazala, metastaz v regionalnih limfaticheskieuzly. Kalitev mišična plast vključuje metastaticheskoeporazhenie vozlišč pri več kot 80% primerov [4, 5] (sl. 2).

Sl. 2. Pogostost porazheniyaregionarnyh metastaznih bezgavke iz tumorja invazijo globine stenkipischevoda

limfni pretok vektor prsni požiralnika napravlensnizu navzgor. To ustvarja pogoje za verhnemediastinalnyh uničenje (paraesophageal in paratracheal) in na materničnem vratu skupin bezgavk (supraklavikularnih, paraesophageal in pojdi nazaj in gortannyhnervov). V nekaterih primerih, označene ekstraorgannye limfaticheskiesosudy v prsni požiralnika s spušča tekočem limfyk razcepu in zadnemediastinalnym vozlišč.

Neposredni ekstraorgannye limfatičen srednji prsih otdelapischevoda imajo enako pogosto navzgor in direction- navzdol, da bezgavke spodnje tretjine, mediastinalnoyi trebušne področjih cerviko-supraklavikularnih.

V spodnjem prsni požiralnika ekstraorgannye limfaticheskiesosudy izvajanje predvsem na regionalni limfna limfaticheskimuzlam trebušni votlini: desno in levo parakardialnye, majhna kriviznyi levo želodčne arterije. V nekaterih stališčih opozoriti pryamyelimfaticheskie kanale skupine vozlišč vzdolž skupne pechenochnoyi vranice arterije. Del neposrednih ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov ima smer navzgor do vozlišča zadnjo mediastinuma, bifurkacije cono in na materničnem vratu, supraklavikularnih območju.

Trenutno veliko svetovnih klinike za rakom na požiralniku prinyataklassifikatsiya regionalnih in oddaljenih limfne uzlovYaponskogo družbenih skupin za preučevanje bolezni požiralnika (JSED, 1978).

Materiali in metode

Da bi preučili ustreznost podaljšanega-limfodissektsiisheyno supraklavikularnih, mediastinalnih, in retroperitonealno prostranstvamy preučevali lastnosti in frekvence limfna metastazirovaniyaraka intratorakalna lokalizacijo.

Glavna vrsta kirurško resekcijo in so odnomomentnayasubtotalnaya plastičnega požiralnika želodčni široko steblo, ki je potekala v posteriorni mediastinuma pri odstranjevanju požiralnika posteljo, tvorbo požiralnika, želodca bypass v kupolo kombinirane pravogogemitoraksa laparotomijo in pravostoronnegotorakotomnogo odprtine (Lewisova pogonom). Ta dostop je prikazovanje ne samo vam omogoča, da varno izvesti ustrezne ravni rezektsiipischevoda in nastanek fistule operacijo, ampak tudi optimalnyeusloviya ustvarja izvesti zaporedno razširjeno limfnega vozla bezgavk.

Odvisno od volumna vseh operacij Lymphadenectomy podrazdelyalisna standardno območnega (2S) podaljšal območnega (2F) in razširjene triconski (3f). Na odru je trebušna bezgavk dissekcija izvedemo v vsehsluchayah v obsegu podoben obemuD2 raka proksimalnega želodcu. Pri obravnavi trehzonalnoylimfodissektsiey odstranili supraklavikularnih in globokih materničnem vratu bezgavke, in je obvezna na obeh straneh. Ta razvrstitev predlozhilaH Ide (1995) (sl. 3).

Sl. 3. Možnosti Lymphadenectomy

Treba je poudariti, da je izraz "standardne operacije" opredelyaetne minimalno potrebno količino motenj, ampak samo otrazhaetvypolnyaemy obseg bezgavk seciranje v skladu z razumevanjem problemyna določen časovni točki.

V obdobju od leta 1995 do leta 1998 na Oddelku za pljučne RCRC bylooperirovano 86 bolnikov z požiralnika rak hilar lokalizacijo starosti od stare od 46 do 70 let, razmerjem moških in žensk - 3: 1. V 96% primerov ploščatoceličnim karcinomom opazili stepenidifferentsirovki drugačna v drugih - adenokarcinom. Pri 6 bolnikih naetape predoperativnega pregleda je bil diagnosticiran požiralnika verhnegrudnogootdela raka, 60 - Srednji prsih in 20 bolnikov v spodnjem prsni oddelku opuhollokalizovalas (tabela 1).

Tabela 1. Porazdelitev bolnikov po spolu zavisimostiot lokacijo lezije v poslovanju skupine razširili

Vsi bolniki so bili operirani s tipom Lewis limfodissektsieyv razširjen v različnem obsegu: 2F - pri 69 bolnikih, 3F - v 17.

morfološka študija

Vsaka veljavna analiza rezultatov kirurškega vonkologii zdravljenja nujno jasen morfološke issledovanieudalennogo drog označeni bezgavke.

Patolog je zelo težko izolirati v oddaljenem komplekseorganov različnih sosednjih objektov. Še bolj problematično opredelitprinadlezhnost iz bezgavke v določenem gruppe.Voznikaet potrebo po tesnem sodelovanju operacijskega kirurga, ki pozna podrobno značilnosti delovanja, in morfologijo, sposobnogodat velja ocena pokazala makroskopske spremembe.

V naši ambulanti, operacijski kirurg po operaciji proizvoditvyrezki vse bezgavke odstranili, nežno markiruyaih. Informacije je vpisana v posebej v ta namen protokola standartizovannyyblank morfološko študijo. Makroskopicheskoeissledovanie obsega določanje obliko tumorske rasti, glubinuprorastaniya požiralnika steno, in oddaljenost od proksimalnega resekciji distalnoylinii itd Nato patolog nosi mikroskopicheskogoissledovaniya korak (sl. 4).

Napotitev obrazec za histološko preiskavo udalennogopreparata

Sl. 4.

Tak podroben opis oddaljenega priprave smo predstavlyaetsyakrayne pomembno. To vam omogoča, da pravilno nastaviti proces rasprostranennostiopuholevogo fazi pravilno analizirati kliničnega materiala za ustrezno načrtovati bolnikov nadaljnjo strategijo zdravljenja.

Rezultati

Video: levostranska pnevmonektomiji z resekcijo in Plastika pljučne arterije in aorte (RNTSH)

Analiza lastne klinična opazovanja potrdili vysokiypotentsial lymphogenous metastaze raka na požiralniku. Ko prorastaniimyshechnoy lupina požiralnika stena (T²) Metastaze odkrivanje 84,2% primerov. Sodelovanje v procesu tumorskih bližnje strukture (T⁴) Dokazano limfne metastaz pri 89,5% patsientov.Snizhenie frekvenca bezgavk v skupini bolnyhs kalitve adventicijsko (T³), Verjetno zaradi statistične metode snekotorymi stroški zaradi pripomb ogranichennogokolichestva. Pomanjkanje lastnih kliničnih nablyudeniyne nam je omogočilo, da presodi naravo predmeta in metastazirovaniyaopuholey, kaljenje le sluznico in podslizistyysloy (T¹) (Tabela. 2).

odvisnost Tabela 2. Pogostost porazheniyalimfokollektorov metastatskega globino tumorska invazija od stene požiralnika

Predstavljeni v tabeli. 2 podatki jasno kažejo, da pacienti podvržemo kirurško podavlyayuscheebolshinstvo zdravljenja z rasprostranennymistadiyami boleznijo (T³, T⁴ pri 76,7% sluchaevi N¹ - do 89%).

Ugotavljali smo pogostost poškodb limfokollektorovv različne skupine glede na stopnjo poškodbe požiralnika. Za tumorjev vnutrigrudnoylokalizatsii vsako stopnjo zabeležili najvišjo limfogennogometastazirovaniya v mediastinuma in v trebušni votlini. Na primer, v raka prsnih požiralniku pri 16,7% bolnikov metastazybyli odkrita v bezgavkah vzdolž kazenski arterije želodca. Limfokollektoryshei prizadeti v 50% primerov raka v prsni in 8,3% pri raku območju srednjega prsih. so natančneje Pokazateliotrazheny v tabelo. 3.

Tabela 3. Pogostost metastatskih lezij grupplimfaticheskih vozlišč odvisno od primarnem mestu tumorja

Odkril je število bolnikov v duktusa thoracicus vnutriprosvetnyerakovye embolija nas je spodbudilo, da odstranite vod znova in mehkoba paraesophageal vlaken. Trenutno je klinika torakalnoyonkologii CRC je obvezen korak kirurgija.

V seriji razširjenih operacij "skakanje metastaze" U30 prepoznavanje bolnikov, kar pomeni 41% primerov.

Ločeno smo analizirali število bezgavk v obliki zavisimostiot limfadenektomijo (zavihek. 4). Ta podatek tudi yavlyaetsyavesma pomembna in do neke mere odraža stopnjo radikalizmavmeshatelstva. Razmerje med številom metastatskih mest število oddaljenih vozlišč kobschemu pri delu tujih avtorjev Krometogo služi pomemben napovedni dejavnik [12].

Tabela 4. Primerjalna količina vrednotenje udalyaemyhi raziskovali bezgavke glede na obseg motenj

Za primerjavo uspešnosti pooperativnih zapletov in letalnostidopolnitelno so preučevali skupino bolnikov z limfodissektsii2S obsega delujejo od leta 1990. To je treba poudariti, da je intervencija namenjena le resekcijo organov in odstranitev le periezofagealnyhi parakardialnye bezgavke, smo izvedli krayneredko ustrezno zgolj paliativno njihov značaj.

ANALIZA takojšnje rezultate vmeshatelstvv kirurški zdravljeni skupini je pokazala, da so opazili pri bolnikih s rasshirennymivmeshatelstvami (2F in 3F) očitno povečanje posleoperatsionnyhoslozhneny primerjavi s standardnimi operacijami (2S) - sootvetstvenno43 in 35%. S so opazili 84% primerov "terapevtski"(Ne zahteva kirurških pripomočkov) zapleti bolshinstvoiz kar predstavlja za pljučnico. Smrtnost po operatsiys razširjenih bezgavk seciranje spodaj po teh standardnih postopkov (6,0 v primerjavi s 7,3% - glej Tabelo 5).

Tabela 5. Primerjalna analiza standarda frekvenca posleoperatsionnyhoslozhneny skupine in daljše operacije

Video: Možnosti za endoskopsko zdravljenje bolnikov z zgodnjim rakom želodca, 1. del

Trenutno je kopičenje kliničnega materiala v skladu z EU-opisanem operativnega postopka, in čez nekaj časa, da bi dobili rezultate mynadeemsya 5-letno preživetje. Vendar uzheseychas postane jasno, da je z odstranitvijo prizadetega regionalno limfokollektora, smo zmanjšali tveganje lokoregionalno retsidivovopuholi in ima zato pravico, da pričakujejo izboljšanje stopnje preživetja teh bolnikov.

razprava

Na vsakem nivoju požiralnika vozlišč metastaz mogutobnaruzhivatsya na različnih področjih mediastinuma in trebuh priori poraz, zgornja ali srednjem območju prsnega koša - in v vratu-nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Zato je močan argument v prid visokofrekvenčnega preventivnoylimfodissektsii metastatskega porazheniyaabdominalnyh, mediastinalne in na materničnem vratu bezgavke so pogosto makroskopski priih neokrnjena. To naj bi otmetitnizkuyu natančnost kvalitativno oceno sprememb v intraoperativnim korak limfouzlahna revizijo. Za naše znanje, do 35% limfaticheskihuzlov, šteje kot nedotaknjena, v naslednjih morfologicheskomissledovanii obrnil metastatskim, in približno 10% bezgavkah metastatskega šteti izkazali številk giperplazirovannymi.Eti kažejo na visoko stopnjo subjektivnosti intraoperatsionnoyrevizii izkušeni kirurgi tudi izvedli. Po drugi strani pa taka subjektivizem potrjuje potrebo po metodikivypolneniya uskladitvi ablastics resekcijo požiralnika s monoblok udaleniemzon regionalni metastaz.

Jasno je, da mora biti odprava regionalnih bezgavk neotemlemymkomponentom radikalna resekcija požiralnika raka. Na etomsvidetelstvuyut vodilnih klinik na svetu - podatki vyzhivaemostibolnyh z razširjenim bezgavk seciranje v 2-krat višje kot pri bolnikih brez takovyeu odprave regionalnih bezgavk [1, 5, 7].

Na podlagi analize naključno raziskovalcev issledovaniybolshinstvo izoliran dodatno merilo rasprostranennostiprotsessa - število vključenih bezgavk. Vpervyeetot prognostični merilo D. Skinner uveden leta 1986 opredeljuje" kritično število" metastatskih bezgavk kotoroesootvetstvuet 4. Presežek "kritično število" svidetelstvuetob ostanek pogojno postopki izvedeni z visoko veroyatnostyubystrogo od hematogenim metastaz.

Delovanje razširjenega limfadenektomijo otdalennyerezultaty izboljšuje ne samo zdravljenje, ampak tudi za pravilno določitev istinnuyurasprostranennost proces. S širitvijo obsega standartnoylimfodissektsii mnogih klinikah se soočajo s spremembami stadiiprotsessa navzgor. Takšna sprememba v fazi zavisimostiot povečala bezgavka seciranju je bil imenovan "faza fenomenamigratsii" ali "Will Rogers pojav". Migratsiyastadii najpogosteje pojavlja v tistih primerih, ko so bili standard obemalimfodissektsii metastaze, medtem ko je v naslednjem, ampak tudi regionalni limfokollektora določi metastaz. Tako bolezen, yavlyaetsyaobyazatelnoe pogoj natančno uprizoritev opravlja razseka z razširjeno posleduyuschimpodrobnym daljinskim morfološke študije zdravila.

ugotovitve

1. požiralnika raka ima velike možnosti zgodnje limfogennogometastazirovaniya.

2. raka na požiralniku, ne glede na lokacijo lezije, metastaze otmechaetsyaznachitelnaya variabilnosti in prikažejo "prygayuschiemetastazy" v različnih skupinah regionalnih bezgavk.

3. Radikalna operacija na požiralniku raka vnutrigrudnogootdela standarda mora vključevati razširjen limfodissektsiyubryushnoy votlino, retroperitoneja, mediastinuma dvostransko, medtem ko je tumor v oddelkih zgornji in srednji skrinj tudi (če je navedeno) in dvostranski cervikalni dissekcija. Večina polnootvechaet formulirane zahteve Lewisova pogonom prineobhodimosti dopolni z dvostranskim vratnih bezgavk seciranje.

4. Predpogoj ugotavljanjem korak yavlyaetsyapodrobnoe Histološka preiskava obeh primarnih tumorjev in bezgavk koncev periezofagealnoy vlaken igrudnogo limfni kanal.

Sl. 5. Znesek trebušne bezgavkah seciranje na rakegrudnogo požiralnika

Sl. 6. Zadnemediastinalnaya disekcija

Sl. 7. Lymphadenectomy donos veriga gortannogonerva (N106top)

Video: Klinična opazovanja sili zdravljenje endoskopsko bolnikov z želodca GIST

Sl. 8. Transmediastinalnaya levi paratrahealnayalimfodissektsiya

Reference:

1. Ryndin VD Načini za izboljšanje kirurške in kombinirovannogolecheniya raka požiralnika. Avtor. Dis. ... Doktor. med. Vede. M.1989.
2. Boreysho GK Z anatomijo v limfnih žil in srčnih otdelapischevoda spodnjem delu trebuha. So posvyaschennyhprof dela. AG Savinykh. Tomsk 1948- 80-3.
3. Davydov MI Simultane operacije na kirurški kombinirovannomlechenii in požiralnika raka. Dis. ... Doktor. med. Vede. M. 1988.
4. CHernousov AF Domrachev SA iztrebljenju požiralnika s odnomomentnoyplastikoy isoperistaltic želodčno cevko. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992.
5. Akiyama H Tsurumaru M, Kawamura T Ono Y. Načela SurgicalTreatment karcinom požiralnika. Ann Surg 1994- 438-46.
6. T.Sato, T. Lizuka Color Atlas kirurške anatomije za EsophagealCancer. 1992.
7. Akiyama H. ​​Kirurgija raka požiralnika. Leto BookMedical 1990.