Kirurgija

URL

Anatomija in topografija žolčnika.
1. tvorita skupno vod jeter (3-4 cm dolžine) v levo in desno vodov jetrnih na mestu spoja v vyhodaiz jetrnih mešičke.
2. žolčevoda se nahaja bočno glede na obscheypechenochnoy arterije in prednjim delom portalne vene.
3. žolčevoda ima štiri dele:
- supraduodenal (iz fuzije s skupnim puzyrnymprotokom jeter do zunanjega roba dvanajstnika);
- retroduodenalnuyu (od zunanjega roba dvanajstniku kishkido glavo trebušne slinavke);
- pankreasa (prohoduyuschya za glavo trebušne slinavke prek njenega zhelezyili parenhima);
- Notranji (dvenadtsatiperstnoykishki razteza v debelini stene).
Kanal odpira v dvanajstnik na papili za Vateri.
4. Povezava Možnosti žolčevoda in trebušne slinavke kanali:
- primerna za dvanajsterniku v enem vodu
- Kanali so priključeni na dvanajstniku steno
- Skupno žolča in trebušne vodi prazni v ločenem dvenadtsatiperstnuyukishku
5. sfinktra od Oddi skupnega žolčevoda se nahaja na mestu, prohozhdeniyaprotoka skozi ampule Vateri sosochka- uravnava postupleniezhelchi v dvanajsternik.
6. Perfuzijska biliarna:
- intrahepatično vodi dobljene neposredno iz krvi pechenochnyhartery;
- supraduodenal prekrvavitev del skupnega žolčnega protokavariabelno. V večini primerov, se pretok krvi usmerjena stran od vorotpecheni. Najpomembnejše plovila, ki leži vzdolž robov žolčnika protokana 3 in 5 ur.
7. žolčnika shranjen v žolčniku Fossa na spodnji poverhnostipecheni. On služi kot referenčna meja desnega režnja jeter.
8. anatomsko del žolčnika: dno, telo, Hartman žep (nahaja med vratom in telo žolčnika - del mehurčka nahaja posterior).
9. Stena žolčnika je sestavljena iz gladkih mišičnih celic in soedinitelnoytkani. Lumen je prevlečena z visoko nosilnega epitela.
10. prekrvavljeno žolčnika:
- arterijski krvi v žolčnika zhelchnopuzyrnoyarterii - podružnica desni arterije jeter (redko dejansko pechenochnoyarterii);
- venski odtok iz mehurja pojavi zhlechnogo preimuschestvennopo cistično žilo, pritok portala veno.
- limfnih odteka iz žolčnika v jetrih, in jeter limfaticheskieuzly vrata.
- cistične vod, skupno jetrna vod in cistična arteriyaobrazuyut trikotnik Kahlo. Obolenja mišice zapiralke trakta imajo reguliruyuschiezhelchevydelenie: Lyutkensa sfinktra pri vratu žolčnika, sfinkterMirizi ob sotočju cistično in skupna žolčnih vodov.
11. inervacije:
- Motor inervacija izvaja bulzhdayuschegonerva vlakna in vozliščih vlaken celiakijo ganglijih. Urovenpreganglionarnoy simpatična oživčenje - Th8-Th9.
- Občutljivost inervacija ga nosi simpatična voloknamiot gangliji na ravni Th8-Th9
Ventili Hyster - gube sluznica cistično protoka.Nesmotrya imena, ki jih ne opravljajo funkcije ventilov.

Holelitiaza (holelitiaza).

Epidemiologija: v Evropi in Ameriki se nahaja v 20-30% vzroslyhzhenschin in nekaj več kot 10% pri moških. S starostjo se zabolevaemostzhelchnokamennoy bolezen močno povečala. Od vseh zabolevaniyzhelchnogo mehurja in žolčevodov holelitiaza prihoditsyaprimerno deliti 50-60%, in delež kronična nekalkuleznogo holetsistitapriblizitelno 30% diskinezija pojavi več kot kot 10%.

Etiologija.
žolčnih kamnov formacija pojavlja v žolčniku v žolč rezultateosazhdeniya gostih delcev. Večina kamni (70%) sostoitiz holesterola, bilirubina in kalcijeve soli.
Holesterol žolčnih kamnov: Večina kamni puzyryaobrazuet holesterola obori iz prenasičene žolča (osobennopo noči med največje koncentracije v mehurju). V zhenschinrisk nastanek žolčnih kamnov povečuje primenenieperoralnyh kontraceptivi, hitra izguba teže, diabetesa nalichiesaharnogo, resekcijo ileuma. Holesterinovyekamni so velike, gladka, rumena, pogosto lažja od vode in žolča. Ultrazvok razkriva simptoma plavajočih kamnov.
- holesterol topnost v žolču zavisimt na njegovo koncentracijo, vsebnost soli žolčnih kislin in lecitina. Holesterol in netopni lecitin vodna raztopina.
- Povečanje koncentracije holesterola in zmanjša koncentracijo zhelchnyhsoley ali lecitin pospešuje nastajanje holesterola kamnov.
- Teoretično, bi bilo povečanje koncentracije lecitina in žolča soleyv žolča preprečuje nastajanje holesterola kamney.U 13% bolnikov, ki so prejemali podal žolčnih kislin (npr henodeoksiholinske) za 2 leti, kamni popolnoma lizirali v 41% primerov kamnov proiskhoditchastichnoe raztapljanja.
Pigment žolčnih kamnov, sestavljenih iz kalcijevega preimuschestvennoizi bilirubinate, najdenih pri bolnikih z hroincheskimgemolizom (npr anemija srpastih celic in spherocytosis) .Infitsirovanie žolčne mikroorganizmi sinteze beta glukoronidaznih, prav tako prispeva k tvorbi pigment kamnov od privoditk poveča vsebnost v žolču neposredne (nevezanega) bilirubina.Pigmentnye kamni imajo gladko površino, SEELE ali črno.

Saline mešane kamni (ki sestoji iz kalcijevega bilirubinate) chascheobrazuyutsya sredi vnetja biliarnega trakta.
- infekcijska Postopek poveča vsebnost kalcija v žolču in beta-glukuronidaza (encimskoimunske spreobrnjencev bilirubina v prosto).
- Kalcij je povezan s prostim bilirubina, poravna v videkamney (bilirubina kalcijeva sol)
- Običajno žolčnih vsebuje antagonist glukuronidaza prepyatstvuyuschiyobrazovaniyu kamnov.

Z zmanjšanjem žolčnika kamnov preseliti. Obturatsiyukamnem cistična kanal vodi do zaustavitve žolčnika ivozniknoveniyu obstruktivne holecistitis, žolčnika hidrops.

Variante žolčnih kamnov.
1. Asimptomatska žolčni kamni.
2. Kronična holecistitis calculary (boleča oblika).
3. Akutni holecistitis.
4. Zapleti holecistitis.
5. Choledocholithiasis (žolčevoda kamnov).

Asimptomatski žolčni kamni.
Pristopi k svoji kontroverznega zdravljenja.
1. Pri res asimptomatski holelitiaza (razen diabetes bolnyhs in anemije srpastih celic) dostatochnodieticheskogo oskrbe. Pri 50% bolnikov z asimptomatsko holetsistitomv končno obstajajo znaki bolezni, in v nekaterih primerih -oslozhneniya.
2. Bolniki s sladkorno žolčni kamni boleznijo je potrebno, ne delujejo zaradi tveganja za razvoj ostrogoholetststa. slednje spremlja zapletov (vključno chisleletalnymi) v 15% primerov.
3. Če obstaja več malih letečih kamnov v 50-70% njihovih pričakovanjih sluchaevmozhno raztapljanje 12-24 mesecev, pri bolnikih, ki so prejemali ursodezoksiholevoyi henodeoksiholinske kislino.
4. mogoče pri 20-25% bolnikov z delujočo zhelchnompuzyre, majhne skale (najmanj 3 cm) in odsotnosti akutnih simptomov litotripsijo.

Holecistitis.
Razvrstitev holecistitis:
1. Akutna holecistitis: akutna calculous holecistitis holecistitis in ostryybeskamenny
1.1 Akutna kataralni holecistitis
1.2 Phlegmonous holecistitis
1.3 Gangrenous holecistitis
2. Kronična holecistitis:
2.1 Kronična holecistitis brez kamnov
2.2 Kronična calculous holecistitis

Akutna calculous holecistitis.
Etiologija: 90-95% akutnem vnetju razvoju cervikalni priobstruktsii žolčnika kamna ali račun cistična kompresijski protoka.Neposredstvennoe privoditk sluznice ishemija, nekroza sluznice in oslabljena venska ottoka.Pozzhe nevtrofilcev infiltracija nastane zaradi nebolshimkolichestvom bakterije sprva vsebovane v žolčniku .Tudi vnetje lahko povzroči bakterijske infekcije.

razvrstitev:
1. Akutna kataralni holecistitis. Vnetje omejeno slizistoyi submucosa.
2. Phlegmonous holecistitis - A gnojni vnetje žolčnika infiltratsieyvseh plasti. Morda razjede sluznice obolochkis naknadno nabiranje tekočine vnetno tekočine v okolopuzyrnoeprostranstvo.
3. Gangrenous holecistitis - delno ali popolno nekrozo stenkizhelchnogo mehurja. Ko mehur stena perforacija žolčne poteče vbryushnuyu votlina (gangrenous-pretrgal holecistitis). Empiemazhelchnogo mehurček - gnojni vnetje žolčnika.

Klinična slika.
1. Pritožbe:
- na količnih bolečine, ki izhajajo nenadoma ali da razvilisposle dolgo, postopoma povečuje bolečine pravoynadchrevnoy območja. Lokalizacija bolečine: pod desno obalnega loka, v nadželodčnem območju ali desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Bolimogut obkrožajočimi in se izvajajo kot bolečina spinu- razvitiyapatologicheskogo proces postane bolj boleče ipostoyannymi;
- slabost in bruhanje, ena;
- dvig temperature na 38-39 stopinj
2. Zgodovina:
- žolčna kolika
- pojav bolečine po kršitve prehrana - uporabne zhirnoysvininy, majoneza, ocvrte hrane, mrzle pijače, včasih bolevoysindrom pojavi po motnje in živčni šok. Kazhdayaiz ti razlogi lahko povzroči močno krčenje breznu kamna puzyryas kršitve v vratu ali v cistični vod in blokado.
3. Simptomi:
- na anketo lahko razkrije majhen rumenosti kozhnyhpokrovov, ki se lahko nadaljuje po nastopu kolika W2 dni. Zlatenica je obstruktivna v naravi, je le razvivaetsyachasche infiltracije tal v vnetno ligamentum hepatoduodenalei porta hepatis. Vzrok za zlatenico v nekaterih primerih mozhetbyt srednjo holangitisom in choledocholithiasis.
- gledano iz trebuha bolnika varčujejo z desno polovico pri dihanju, s površno otipavanje razdrazheniyabryushiny pozitivnih simptomov (pogosto z phlegmonous ali gangrenous akutnem vnetju);
- Naslednji simptomi so določene z abdominalno otipavanje:
- simptom Murphy - neprostovoljno zadrževanje diha na navdiha prinadavlivanii na desni hypochondrium;
- simptom Kera - občutljivost v desnem zgornjem kvadrantu, močno zaostrila v navdih;
- Ortner simptom - bolečina na notranjem robu pokalachivanii kistipo obalni lok.
- bolečina ob pritisku na točki Musso (na voljo na kožo nog mezhduproektsiyami prave sternomastoid mišice).
- lokalno simptom Shchetkina-Blumberg.
4. podatki raziskave:
- levkocitoza, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov opozoriti na 2. dan bolezni s empiem žolčnika označena levkocitoza;
- Pri bolnikih z akutno holecistitis povečano vsebnostjo syvorotochnoyschelochnoy fosfataze v 23% primerov, bilirubina - 45%, AST - B40%, ALT - 13%.
- je prisoten v urobilinogen urinu in zlatenica - bilirubina
5. Podatki o instrumentalnih študij:
- Radiografija uninformative. Na pregled rentgenovskomsnimke lahko včasih razkrije kontrastni kamne. Holetsistografiyadaet negativne rezultate, saj pogosto Holecistitis soprovozhdaetsyazakuporkoy cistično kanal.
- ZDA žolčnika kamni zazna prisotnost omogoča opredelitrazmery telo in njegovo debelino sten, v prisotnosti paravesical infiltratai skladnost vsebine žolčnika.
- Radioaktivnih izotopov skeniranje. Pomanjkanje zhelchnogopuzyrya slikanje radioizotop skeniranje vključuje na obstruktsiyupuzyrnogo vodu.
- EKG in rentgensko slikanje prsnega koša se opravi differentsialnoydiagnostiki.

Diferencialna diagnoza.
Diferencialno diagnozo izvedemo z naslednjimi boleznimi:
1. prodrejo ali perforiranje želodčni ulkus in / dvenadtsatiperstnoykishki il.
2. miokardni infarkt.
3. pankreatitis
4. hiatalna hernija
5. Z desno stransko Lobar pljučnica
6. slepiča
7. Hepatitis
8. infekcijske bolezni

Zdravljenje.
Opravite holecistektomijo. Operacije ločeni z vidika uspešnosti:
- nujne operacije izvajajo v 72 urah od pojava bolezni
- Odloženi operacije se izvajajo približno 6 nedelposle ostrnyh konzervativnem zdravljenju vnetja (antibakterijsko, razstrupljanje infuzijo terapija)
Delovanje v sili: nujni bolniki operacija predmet ostrymholetsistitom z zapletenimi peritonitis
operacija v sili (1-2 uri opazovanja in konzervativnem zdravljenju) izvedemo pri bolnikih z obstojne s konservativno terapiisimptomatikoy.
Kirurški poseg se izvaja v primeru učinkovitosti konservativnogolecheniya napada akutnem vnetju.

Konzervativno zdravljenje - "mraz, lakota in mir".
1. Bed ostalo
2. Prehrana - voda in odmor za čaj.
3. antispazmodikov
4. infuzijo terapija za odstranjevanje toksičnih in vodo elektrolitnyhi izgube Replenish energije.
5. obojestranski perirenalne novokain blokado Wisniewski.

Žolčnika.
Dostop: z Fedorov - začeti od sredinske črte pod mechevidnogootrostka vodi nekaj centimetrov navzdol, nato desno paralellnorebernoy lok, 2-3 cm pod njim. Medialni ukazannyhrazrezov prečka rectus abdominis, v katerih debelina perevyazyvayuta. Epigastrica superior. Bočni del rane posledovatelnorazrezayut zunanji, notranji in stranske trebušne mišice in peritonej poperechnuyufastsiyu.
Po odprtju trebušno votlino pripodnimayutkverhu desni reženj jeter in poperechnoobodochnuyu ottesnyayutknizu in dvanajstnika. Jetra imajo posebno pravokotno ogledalo ilineposredstvenno roko z gazo. Proizvodyatosmotr in palpacija žolčnika, žolčevodov in okruzhayuschihorganov.
Odstranitev žolčnika iz materničnega vratu. Zavija jetra in dvenadtsatiperstnuyukishku navzdol potegnite hepatoduodenal kup. Ob desnem robu, raven vratu mehurja navzdol dvenadtsatiperstnoykishki nežno zarezati sprednjo peritonealno svyazki- razdvigayakletchatku stanja, zaradi njega pa skupni vod in sotočje v njem puzyrnogoprotoka. Razporedijo cistične vod, običajno tvori neskolkoizgibov. Poseben kanal naloži svileno ligature AK periferijo tega zneska bližje vratu mehurja teče nakladyvayutizognuty vpnejo Billroth. Da ne bi poškodovali stene žolčevoda ligaturo v nanese na razdalji 1,5 cm od vodov, tako strnjene daljši štrcelj nezaželena, ker mozhetprivesti nato tvorbo ampule obliki razširitve (New "žolčnika") Z kamnov. Poslenalozheniya ligaturo posnetek in cistična vod njima sekata, Kauterizovati panj jod in pokrijemo z gazo. V verhnemuglu rane je vodilo v desno in navzgor MULTI puzyrnuyuarteriyu- njen izoliran in skrbno zvezal dve shelkovymiligaturami in peresekayut- sleduyuet pazi ključavnico v ligaturupravuyu vejo jetrne arterije, iz katerih cistična arterija othodit.Zatem nadaljuje z razdelitvijo žolčnika. Če je ostro rastyanutzhidkim vsebine, je priporočljivo, da se pred izpraznite egopunktsiey in zaprite zaporno String šivanje na mestu vboda ali naložijo nanego fenestrated objemko luer. Z mehurja sponko vratu ottyagivayutot jetrih, tako da mesto prehodnega Ylö videli visceralno bryushinypuzyrya jetra. Ob tej vrstici, previdno zareže potrebušnice vdolodnogo rob mehurčka. Ko je rez sdela, prst ali bombažno krpo tupootslaivayut mehurja stena z njegove službe lozha- mehurja seciranje oblegchaetsyagidravlicheskoy 0,25% raztopino novokain. Naslednja rassekayutbryushinu ob drugem robu. Izolacija je mogoče storiti drugače: razrezperednego stanja hepatoduodenal komunikacija prodolzhayutna mehurja stena v dveh poluovalov peš v bližini osi zhelchnogopuzyrya in konvergenčne na njenem dnu. Vsaka od nastalega loskutovvistseralnoy otpreparovyvayut peritonej od površine do mehurček egokrayam. Ko izpostavljeni robovi mehurček, je enostavno lupine svoegolozha topo način. Po odstranitvi mehurčkov listov peritonej ushivayutnad jeter mehurček ležišče neprekinjeno ali nodularna ketgutovymshvom, da se raztezajo vzdolž presečne hepatocelularnih dvenadtsatiperstnoysvyazki- je sama peritoniziruyut mehurček posteljo in panj protoka.Izoliruyuschie prtiček odstranimo, na žolčnika posteljo in kultepodvodyat 2-3 gaze traku širine tamponov 3 cm kazhdyy- ihdovodyat do dna zareze rane vypodyat izmenično. Odstrani ihpostepennym razteza od 9-11 dni. Roller ubirayut- dlyarasslableniya trebušno steno nekoliko dvignite zgornji chasttulovischa in nadaljujte z zaprtjem kirurške rane. Trebušne plasti stenkuzashivayut: stalen katguta šivanje - peritonej, uzlovymishelkovymi šivi - peresechennnye mišice vagine in trebuh pryamoymyshtsy stene kožo.
Odstranitev žolčnika od spodaj so proizvedeni v obratnem vrstnem redu, najprej izoliramo žolčnika in nato izvedbo tehnike ligacija vydeleniyai vod in cistična arterija. Za ta vydelennyypuzyr ottyagivayut- nato odkrite vezikalne arterijsko kotoruyuizoliruyut in predložek med obema ligatur sposobom.Posle je opisano zgoraj, da izoliramo, ligiramo in seka cistično vod. Dalneyshiyhod operacija je enaka razporeditvi vratu mehurja. V spodnjem Vydeleniepuzyrya manj primerna, saj je to majhen mehurček votlino kamniiz enostaven za vožnjo v vodi.

X-žarki skupnega žolčevoda, ki ga je cistična protox konstrastirovaniem (intraoperativnim cholangiography) vypolnyayutpri sum migracijo kamnov v skupnem žolčevoda ali druge etiologije narushenieego prehodnost.

Cholecystendysis - metoda izbire pri zdravljenju somatskih tyazhelyhbolnyh z bolezni srca in ožilja in dihal fazi dekompenzacije sistemv. Izvedite na izraženo vospalitelnomprotsesse in prisotnosti obstruktivno zlatenico za dekompresijski zhelchevyvodyaschihputey. Odprla dno žolčnika, žolča in odstranimo koščice. Vzhelchny damo sondo mehurček za odvajanje onesnažene zhelchi.Pri laparoskopsko cholecystendysis žolčnika dreniruyutpunktsionno.