Terapija novi pristopi za razvrščanje in zdravljenje arterialnoygipertenzii. Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije imezhdunarodnogo društva za hipertenzijo 1999

Arterijska hipertenzija (AH) - najpogostejša kardiovaskularna sosudistyysindrom v številnih državah po svetu. Na primer, v Združenih državah Amerike povečala arterialnoedavlenie (AD), se nahaja v 20-40% odraslega prebivalstva, prichemv starostnih skupinah nad 65 let, od tega v 50% pojavi hipertenzija belo 70% črne rase. Več kot 90-95% vseh primerov hipertenzije je gipertonicheskayabolezn. V preostalih bolnikih z skrben klinični in instrumentalnomobsledovanii mogoče diagnosticirati različne sekundarne (simptomatsko) hipertenzijo. Upoštevajte, da v 2/3 primerih sekundarne hipertenzije obuslovlenyporazheniem ledvičnega parenhima (difuzno glomerulonefritis, diabeticheskayanefropatiya, bolezen policističnih ledvic, itd) in zato potencialno neizlechimy.Lechenie ledvična hipertenzija na splošno drugačno od gipertonicheskoybolezni terapiji.

Zato je velika večina bolnikov z zdravljenja hipertenzije dlitelnayamedikamentoznaya izvede ne glede na to, ali se je znano, da imajo točen vzrok visokega krvnega tlaka.

Dolgoročna prognoza pri bolnikih s hipertenzijo odvisna od treh dejavnikov: 1) stopnjo povečanja krvnega tlaka, 2) ciljnih organih in 3) soputstvuyuschihzabolevany. Ti dejavniki se morajo odražati v diagnozebolnogo s hipertenzijo.

Od leta 1959, strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), od časa do časa objavi smernice za diagnozo, klasifikacije, zdravljenje hipertenzije, ki temelji na rezultatih epidemioloških in klinicheskihissledovany. Od leta 1993, so ta priporočila pripravimo ekspertamiVOZ skupaj z Mednarodno združenje za hipertenzijo - ISH (InternationalSociety za hipertenzijo). Od 29. septembra do 1. oktobra 1998 vyaponskom Fukuoka, 7. srečanje strokovnjakov, ki Imogene, na katerem so bile objavljene nove smernice za priporočila za zdravljenje AG.Eti februarja 1999 so bili potrjeni s pesnikom vliterature nova priporočila za zdravljenje hipertenzije, sprejetih datirovat1999 g . - 1999 smernice WHO-ish za upravljanje hipertenzije (WHO-ish smernice za zdravljenje hipertenzije od leta 1999).

Priporočila WHO-ISH 1999 pod AG nanaša raven sistolicheskogoAD enak 140 mm Hg. Art. ali več, in (ali) raven diastolicheskogoAD od 90 mm Hg. Art. ali več, pri ljudeh, ki ne poluchayutantigipertenzivnyh drog. Glede na pomembno spontannyekolebaniya AD, bi morala diagnoza hipertenzije temelji na rezultatih mnogokratnogoizmereniya krvnega tlaka med več obiskov pri zdravniku.

Ki bi lahko strokovnjaki predlagal nove pristope za razvrščanje AG.V novo razvrstitev predlaga, da se opusti ispolzovaniyaterminov "mehka". "zmerno" in "huda" AH uporabljajo oblike, na primer, v WHO-študij v smernicah v 1993 za označevanje stepenipovysheniya krvni tlak pri bolnikih s hipertenzijo polzovatsyatakimi izraze sedaj priporočajo kot razreda 1, stopnje 2 in stopnje 3 zabolevaniya.Sleduet opozoriti, da pri razvrščanju 1999 priviti kriteriidlya razlikovati med različnimi stopnjami resnosti hipertenzije (tabela 1)..

Tabela 1. Primerjava meril za resnost hipertenzije pri WHO in ish klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) in 1999

Novi WHO klasifikacija-ish strokovnjaki ne predusmatrivaetsyavydeleniya tri stopnje v hipertenzijo. EkspertyVOZ pozorni na rezultate študije Framingham, ki je bila ugotovljena pri bolnikih s hipertenzijo tveganje za srčni sosudistyhoslozhneny 10 letih opazovanja ni odvisna le od stopnje povysheniyaAD in resnosti poškodb za ciljne organe, ampak tudi iz drugih faktorovriska in povezanih bolezni. Znano je, da na primer sladkorna bolezen, angina pektoris ali kongestivno serdechnayanedostatochnost imajo klinicheskiesostoyaniya bolj negativen vpliv na prognozo bolnikov s hipertenzijo od zneska povečanja krvnega tlaka ali hipertrofija levogozheludochka.

Pri izbiri zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo je priporočljivo upoštevati vsefaktory, ki lahko vplivajo na prognoze (tabela. 2).

Tabela 2. Dejavniki, ki določajo prognozo hipertenzije, ki ga je treba upoštevati pri ocenjevanju tveganja in vyboreterapii

A. Dejavniki tveganja za kardiovaskularno bolezen

I. Uporablja se za oceno tveganja

• Sistolični in diastolični krvni tlak (hipertenzija stepeni1-3)
• Moški, starejši od 55 let
• Ženske, starejše od 65 let
• kajenje
• Celokupnega holesterola nad 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• diabetes mellitus
• Znaki prezgodnjega razvoja bolezni srca sosudistogozabolevaniya družinsko zgodovino

II. Drugi dejavniki, ki negativno vplivajo na prognozo

• Nižje ravni holesterola lipoproteinov vysokoyplotnosti
• Povišane ravni holesterola LDL
• Mikroalbuminurijo (30-300 mg / dan) diabetesa
• Motene tolerance za glukozo
• debelost
• sedeč življenjski
• Povečane ravni fibrinogena
• Socialno-ekonomska skupina z visokim tveganjem
• Etnična skupina z visokim tveganjem
• Geografsko območje z visokim tveganjem

B. poškodbe ciljni organ

• Leva ventrikularna hipertrofija (po elektrokardiogram, ehokardiografija ali rentgensko slikanje prsnega koša)
• proteinurija (>300 mg / dan) in / ali majhno povysheniekontsentratsii kreatinina v plazmi (1,2-2 mg / dl)
• Ultrazvočni ali rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo karotidna, kolčnih in bedrennyhartery, aortna
• Splošni ali osrednja zožitev mrežnice arterij

C. povezana klinična pogoji

Žilne bolezni možganov

• ishemična kap
• hemoragični šok
• Tranzitorna ishemična ataka

bolezni srca

• miokardni infarkt
• angina
• koronarne revaskularizacije
• Kongestivno srčno popuščanje

bolezen ledvic

• diabetična nefropatija
• Ledvična odpoved (vsebnost kreatinina plazmekrovi nad 2 mg / dl)

bolezen plovilo

• secira anevrizma
• Arterijska bolezen, klinične manifestacije

Izraženo hipertenzivna retinopatija

• Krvavitev ali izločke
• Otekanje vidnega živca papile

Opomba. Tarčnih organov dosledna IIctadii hipertenzivna klasifikacija bolezni ekspertovVOZ 1996 in s tem povezanih kliničnih pogoji - IIIstadii bolezni.

Pred začetkom zdravljenja pri vsakem bolniku s hipertenzijo morali otsenitabsolyutny tveganje za srčno-žilne zaplete in se kodnoy štirih kategorij tveganja, odvisno od razpoložljivosti dejavnikov iliotsutstviya tveganja za srčno-žilne bolezni, cilj porazheniyorganov in pridruženih kliničnih stanj (tabela. 3).

Tabela Ocena 3. tveganj za bolnike kardiovaskularnimi oslozhneniyu s hipertenzijo za določitev prognozo *

Glavni cilj zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo je maksimalnovozmozhnom zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete. To pomeni, da je potrebno ne le za znižanje visokega krvnega tlaka, ampak tudi vse druge vozdeystvovatna spremenljive dejavnike (reverzibilno) tveganja (kajenje, hiperholesterolemija, sladkorna bolezen), pa tudi zdraviti sožitje klinični sostoyaniya.Eksperty, ki bi lahko verjamejo, da bolniki mladi in srednji starost, kot tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo mora biti mogoče podderzhivatAD "optimalna" ali "normalno" raven (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Študija vroče (Hipertenzija optimalnega zdravljenja) redukcija podtverdilobezopasnost diastoličnega krvnega tlaka pod 80 mm Hg. Art. Bolan, je bilo ugotovljeno, da je pri bolnikih s hipertenzijo kombinaciji z diabetesom diabetomrisk kardiovaskularne dogodke najboljše med tistimi z diastoličnega krvnega tlaka v 3-5 letih urovnenizhe vzdržujemo pri 80 mm Hg. Art.

skupna ocena tveganja srčno-žilnih dogodkov (glej. tabela 3), koristne pri odločanju o zagonu in intenzivnosti antigipertenzivnoyterapii.

Na primer, v skupinah bolnikov z visoko in zelo visoko tveganje medikamentoznuyuterapiyu je treba začeti takoj. V skupini bolnikov z zdravljenje hipertenzije srednimriskom začeti z ukrepi za spremembo slike zhizni.Esli izpostavljenost nemedikametoznye po 3-6 mesecih ne privedutk zniža krvni tlak pod 140/90 mm Hg. Art., Priporočamo naznachitantigipertenzivnye droge.

V skupini bolnikov z zdravljenjem z majhnim tveganjem, se začne tudi z nemedikamentoznyhvmeshatelstv, vendar je obdobje opazovanja poveča za 6-12 mesecev. Eslicherez 6-12 mesecev BP ostaja na ravni 150/95 mm Hg. Art. ali višje, začnejo zdravila (gl. sliko).

Slika. Nasveti o tem, kako antigipertenzivnoyterapii
SBP - sistolični ad DBP - diastolični škoda ad Ar arterialnayagipertenziya- POM- orgle misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie stanje.

Intenzivnost antihipertenzivnega zdravljenja odvisen tudi tveganje za katero skupino sodi pacienta. Višje splošno tveganje za srčno-žilne sosudistyhoslozhneny, bolj pomembno delo za zniževanje krvnega tlaka, da sootvetstvuyuschegourovnya ("optimalna". "normalno" ali "visoko normalen") In boj z drugimi dejavniki tveganja. Izračuni kažejo, da je z enako stopnjo učinkovitosti antigipertenzivnoyterapii hipertenzije pri bolnikih z visoko in zelo visoko tveganje precej večje kot pri bolnikih z nizkim tveganjem. Torej, antihipertenzivna terapija, ki znižuje krvni tlak v povprečju 10/5 mmHg. Art., Ki omogoča predotvratitmenee 5 resnih srčno-žilnih dogodkov na 1000 bolnikov-letlecheniya pri bolnikih z nizkim tveganjem in več kot 10 dogodkov v bolnyhs zelo visokim tveganjem.

Lifestyle spremembe je treba priporočljivo za vse bolnike s hipertenzijo, čeprav trenutno ni neposrednih dokazov, da je nemedikamentoznyevozdeystviya, znižuje krvni tlak, zmanjša tveganje za bolezni srca in oslozhneniy.Dokazano da nefarmakološkemu posredovanje poleg snizheniyaAD tudi zmanjša potrebo po antihipertenzivnih preparatahi povečati njihovo učinkovitost, kot tudi pomaga v boju proti drugimifaktorami tveganjem.

Še posebej pomembno je prenehanje kajenja. Pogoji otkureniya, očitno, najučinkovitejša nefarmakološkemu sposobsnizit tveganje kardiovaskularnih in ne-kardiovaskularnih bolnikih zabolevaniyu s hipertenzijo.

Bolnikom je treba svetovati, da debelost Telani zmanjšanje telesne teže manj kot 5 kg. To zmanjšanje telesne mase ne le soprovozhdaetsyasnizheniem krvnega tlaka, ampak ima tudi ugoden učinek na druge dejavnike tveganja, kot so odpornost na insulin, diabetes, hiperlipidemija, in hipertrofije levega prekata. Antigipertenzivnyyeffekt hujšanje ojačeno medtem uvelicheniifizicheskoy aktivnosti, omejiti porabo natrijevega solii žganja.

Dokazano je, da redno uživanje alkohola umerennyhkolichestvah (do 3 "standardna" očala na dan), zmanjšuje tveganje za bolezni razvitiyaishemicheskoy srca (KBS). Hkrati je dalo lineynayazavisimost krvni tlak (ali razširjenost AH) populyatsiyahot količine porabljene alkoholne pijače. Ustanovljeno chtoalkogol zaduši učinke antihipertenzivnega zdravljenja in njegova pressornoedeystvie traja 1-2 tednov. Iz tega razloga bolnyms hipertenzijo, ki pijejo alkohol mora rekomendovatogranichit uživanje alkohola ni več kot 20-30 ml na dan za moške ni več kot 10-20 ml na dan za ženske. Bolniki, ki naj bi zloupotreblyayutalkogolem obveščajo o visoko tveganje za razvoj mozgovogoinsulta.

Randomiziranih raziskav so pokazali, da zmanjšanje potrebleniyanatriya živilski od 180 do 80-100 mmol na dan povzroči snizheniyusistolicheskogo krvni tlak v povprečju za 4-6 mm Hg. Art. Celo majhne ogranicheniepotrebleniya uživanje natrija (40 mmol na dan) bistveno umenshaetpotrebnost v antihipertenzivnih zdravil. Bolniki z mejno hipertenzijo sleduetrekomendovat vnos natrija prehransko manj 100mmol na dan, kar ustreza najmanj 6 gramov soli na dan.

Bolniki s hipertenzijo je treba zmanjšati porabo mesa in maščobe pischii hkrati povečanje porabe rib, sadja in zelenjave. Sick, ki vodi sedeči življenjski slog je treba spodbujati regulyarnyefizicheskie vaje na prostem (za 30-45 minut 3-4 krat na teden). Hitra hoja in plavanje bolj učinkovito kot igrišče in zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka za približno 4-8 mm Hg. Art. Nasprotno, izometrične vaje (kot so dviganje uteži) mogutpovyshat AD.

KDO LAHKO strokovnjaki priporočajo uporabo naslednje razrede lekarstvennyhpreparatov za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije - tiazidnimi (in tiazidnimi) diuretik, b-blokatorji, kalcijevimi antagonisti, angiotenzinske konvertaze (ACE) blokatoryAT₁-angiotenzinskih receptorjev in ₁-adrenoblokatory.Vmeste v istem času, pa priznavajo, da je v nekaterih državah pod lecheniiAG pogosto uporablja rezerpin in metildopo v pervuyuochered zaradi nizkih stroškov teh antihipertenzivnih zdravil.

Vsaka od glavnih skupin antihipertenzivnih zdravil obladaetopredelennymi prednosti in pomanjkljivosti neobhodimoprinimat upoštevati pri izbiri zdravila za začetno zdravljenje (zavihek. 4).

Tabela 4. Priporočila za izbiro antigipertenzivnyhpreparatov

Za začetno zdravljenje je priporočljivo uporabljati nizke dozyantigipertenzivnyh droge zmanjšati na najmanjšo pobochnyeyavleniya. V primerih, ko je priporočljivo povečati zdravila dozyetogo za zniževanje krvnega tlaka na želeno raven nizka doza prvi drog dayuthoroshy antihipertenzivni učinek. Z neučinkovitosti slabega prenašanja prvega antihipertenzivnega preparatasleduet ne poveča odmerek, in dodati še eno mehanizem sinym drog delovanja. Lahko zamenjate tudi eno Morrow drog.

Da bi zmanjšali tveganje za nastanek neželenih učinkov, ki bi lahko strokovnjaki priporočajo uporabo naslednjih zdravil kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretik in b-oken;

- diuretik in inhibitor ACE (blokator AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- kalcijevih kanalčkov serije dihidropiridinov in b-oken;

- kalcijevimi antagonisti in inhibitor ACE;

- -oken in ₁-blokatorji.

Študija HOT (Hipertenzija Optimal Treatment) in sebyazarekomendovala hitrost shema naloga antigipertenzivnyhpreparatov. Pri začetnem zdravljenju znamke formaantagonista felodipin retard kalcijevega 5 mg / dan. Dodamo Drugi stupenik felodipin retard ali ACE inhibitor b-adrenoblokator.Na tretje stopnje dnevni odmerek felodipina retard poveča na 10 mg. podvojitev odmerka inhibitorja v četrti fazi ali b-oken, in peti - doda diuretik, če je to potrebno.

Zato je najbolje, da uporabite antihipertenzivna dlitelnogodeystviya drog, ki zagotavljajo 24-urno spremljanje urovnemAD pri čemer 1 na dan. Primeri dolge antigipertenzivnyhpreparatov so naslednji: b-adrenoblokatory- bisoprolol, betaksolol, metoprolol in retard- -perindopril inhibitorji ACE, trandolapril in fozinopril- -amlodipine kalcijevih antagonistov, verapamil in felodipin retard - blokatorjev AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan in irbesartan. V 24 urah kontroliruetAD ₁-deystviyadoksazozin podaljša oken.

Prednosti z dolgotrajnim delovanjem zdravil so, da izboljšajo skladnost bolnikov s hipertenzijo umenshayutkolebaniya do zdravljenja in krvnega tlaka podnevi. Menijo, da antigipertenzivnayaterapiya, ki omogoča bolj enakomerno znižanje krvnega tlaka naprotyazhenii dan, bolj učinkovito preprečuje nastanek kardio-sosudistyhoslozhneny in tarčnih organov pri bolnikih s hipertenzijo.

Glede na to, da bolniki s hipertenzijo visokim splošnim tveganjem za srčno sosudistyhoslozhneny povezano ne le s povišanim krvnim tlakom, temveč tudi z drugimi faktoramiriska, da se zmanjša tveganje za nezadostno uporabo samo antigipertenzivnyepreparaty.

V randomizirani študiji VROČE pokazale, da AG bolnyhs sprejel učinkovito antihipertenzivno zdravljenje dobavleniemalyh odmerkov acetilsalicilne kisline (75 mg / dan) bistveno zmanjšuje risksereznyh kardiovaskularne dogodke (15%), vključno miokardnega infarkta chislerisk - 36%. Več naključno issledovaniytakzhe nameščen z visokim izkoristkom gipoholesterinemicheskihpreparatov statin kot sredstvo za pervichnoyi sekundarno preprečevanje bolezni srca in ožilja pri bolnikih z različnimi stopnjami krvi holesterinav. Najbolj dobro raziskana bezopasnostpri učinkovitost in dolgotrajno jemanje statinov, kot lovastatin, pravastatin, simvastatin. Obetavni aplikacija atorvastatinai cerivastatin, ki so boljši od drugih statinov za ukrepanje vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo.

Rezultati, pridobljeni v teh študijah omogoči podatki rekomendovatispolzovanie aspirin in statine (v kombinaciji z antigipertenzivnymipreparatami) pri bolnikih s hipertenzijo in velikim tveganjem razvitiyaIBS.

Tako nove smernice WHO-ISH za lecheniyuAG ponudila nekoliko drugačne pristope k ocenjevanju in upravljanju bolnyhs visok krvni tlak, kot v priporočilih strokovnjakov, ki v 1993-MOGobraschayut pozornost na pomen vrednotenja pri bolnikih s hipertenzijo splošne riskaserdechno-žilne zaplete, ne le državni organi misheney.V zato je treba zdravljenje namenjen tako snizheniepovyshennogo krvnega tlaka in drugih spremenljivih dejavnikov tveganja. Opredelenatsel antihipertenzivna terapija, ki sestoji iz podderzhaniiAD na spodnji 130/85 mm Hg. Art. in mladi bolniki srednegovozrasta in diabetes, ter na raven pod 140 / 90mm Hg. Art. pri starejših bolnikih. Zdravljenje hipertenzije je treba bytkompleksnym in vključevati ne le sprememb v načinu življenja in primenenieantigipertenzivnyh drog, vendar je razširjena uporaba zdravil za zniževanje lipidov antitromboticheskihi predvsem malyhdozah aspirin in statinov.