Terapiya-

pljučnico, iz katere izvirajo (PVP), dobljena v - rasprostranennayai pomemben klinični problem, ki ga zdravniki se soočajo. Kazhdyygod v 4 milijone $ ljudi zboli za pljučnico. Leta 1994 je bilo godu1,2 milijonov bolnikov s to boleznijo gospitalizirovano.Sredi bolniki, ki so v bolnišnici s to diagnozo, smertnostdostigaet 25%. Pljučnica je najpogostejši vzrok nalezljivih bolezni smertisredi in zaseda 6. mesto med vsehprichin smrti v Združenih državah [1-5].

Finančno breme pljučnice pomembno. Leta 1994, so stroški te nalechenie bolezni znašali 9,7 milijarde $. Iznih 92% jih je imelo za bolnišnično zdravljenje. Za se vsakih 100 naemnyhrabotnikov 9 delovnih dni izgubili vsako leto zaradi pljučnice [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno bolezni na zdravje in dobro počutje naroda. To je ameriški prsni Society (AmericanThoracic Society) in nalezljivih bolezni Society of America (nalezljivih bolezni Society of America) izdajanje priporočil polecheniyu PVP.

V teh priporočilih, je posebno mesto nameniti ambulantnega lecheniyuPVP odrasle. Naša delovna skupina se osredotoča na resheniiproblem sooča družinskih zdravnikov in medicinskih sester praktiki, ki se soočajo s PVP v ambulanti. Ti rasporyazheniidaleko ni vedno veliko diagnostičnih tehnik, dostupnyev večjih zdravstvenih centrov. Vendar tudi v velikih klinikah, kljub intenzivnemu diagnoze, le 50% primerov udaetsyavydelit povzročitelja pljučnice. Zato je zelo pomembno priobretaetempiricheskoe zdravljenje.

Namen naše delovne skupine je bil razviti priporočila dlyasemeynyh zdravniki in medicinske sestre, zdravniki, ki omogoča vydelitteh bolniki, ki jih lahko zdravimo brez tveganja, ambulantno usloviyah.Krome teh priporočil morala ponuditi yasnyyalgoritm diagnozo, pomagali zdravniki razumeti izbor antibiotikov- razmišlja komorbiditete, in prikazati pomen boleeshirokogo izvajanja (če je naveden) slikanje dlyapodtverzhdeniya klinično diagnozo pljučnice. Metodično ukazaniyapo antnbiotikoterapii v obe smeri mora nenehno peresmatrivatsyas upoštevajoč pri tem epidemiološko situacijo in oblikovanje rezistentpostibaktery.

Bolnik mora takoj obiskati, če je nablyudaetsya2 ali več naslednjih simptomov okužbe manjša dyhatelnyhputey (AFS):

• Mrzlica (Razmislite prve pomoči)
• Bolečina v prsnem košu, značilne za plevritisa (Rassmotretvopros poklicati rešilca)
• Oteženo dihanje (Razmislite prve pomoči)
• tiščanje v prsih (Razmislite kliče skoroypomoschi)
• slabo kašelj
• izkašljevanje
• naraščanje temperature >37,8 ° C, ali nadaljujejo >72 ur
• nočno potenje
• sopenje

V nekaterih primerih je rentgensko slikanje prsnega koša nedelaetsya in verjetna diagnoza pljučnice dajo na osnovaniiklinicheskih podatkov. Zdravljenje teh bolnikov je treba izvesti Potema ista načela kot v rentgenologichsski potrdili pljučnice (gl. Algorithm vezje).

Če je X-ray v prsih ni viden infiltracija, bi morali razmisliti o možnosti drugih vzrokov simptomov.Esli na voljo kliničnih podatkov dokazati dyhatelnyhputey okužbe, potem mora zdravnik rešiti vprašanje zdravljenje AFS. Ne suschestvuettakogo kombinacijo kliničnih podatkov, ki bi omogočili postavitneosporimy diagnozo pljučnice ali AFS, vendar nekateri priznakimogut AFS kažejo hudo, ki zahteva zdravljenje (sm.algoritm - korak 3).

priporočila

Na splošno zadovoljivem stanju bolnikov, brez infiltratai skromnost manifestacij, ki lahko kažejo na pljučnico, antibiotično terapijo akutni bronhitis ni prikazana, ker ima bolshinstvobronhitov pri zdravih odraslih prej virusnega izvora.

Če obstajajo znaki akutne bakterijske okužbe - kot so vročina ali gnojnega izpljunka, lahko zdravljenje pokazanou bolnikov s KOPB, astma, kadilcih, s obostreniihronicheskogo bronhitisom, z imunosupresijo, in pri starejših. Ko se nalichiipokazany pacienti terapijo lahko dajemo makrolide, doksiciklin (doksiciklin) ali Biseptolum (trimetho-Prim-sulfametoksazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Gram madež in kultura izmečka so obvezna. Etihmetodov vrednost je odvisna od tega, ali v izpljunku dobiti pri silnomkashle kako je bila vložena v laboratorij hitro in upravlja pravilno ravnati liee v 1-2 urah po prejemu. Po istecheniietogo čas detekcije različnih patogenov, vključno Streptococcuspneumoniae, depresijo. Razlaga razmaza takzhezavisit na izkušnjah osebja v laboratoriju. Minimalna kriteriidlya sprejemljivost izpljunek vzorec - ni manj kot 25 in več kot 10 epitelialnyhkletok polimorfi na 1 malymuvelicheniem področju.

Nekateri dejavniki in pogojev, ki so povezana z redkimi patogeni, ki so odporne proti antibiotikom, naštetih v nastoyaschihrekomendatsiyah (preglednica 1).

Eden od najbolj pomembnih vprašanj, na začetku pljučnice vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - je vprašanje, ali obstaja gospitalizatsii.Ne jasna priporočila za obravnavo tega vprašanja, odnakoimeyutsya predhodno dokaz, da napovedni dejavniki mogutpomoch zdravnikom izolirati te bolnike z nizko tyazhelyhoslozhneny tveganja, ki jih je mogoče obravnavati kot ambulantnih bolnikov.

Prva faza evalvacije napoved vključuje iskanje neblagopriyatnyhfaktorov naslednje:

• starost >50 let;
• Spremljajočih bolezni (tumorji, kongestivno srčno popuščanje, cerebralne vaskularne patologije, ledvic ali jeter);
• Patoloških sprememb v fizičnem pregledu (narusheniyapsihiki, srčni utrip >125 / min, s sapo >30 / min, pritisk sistolicheskoearterialnoe <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Video: Avtizem. terapija ABA

V drugi fazi ocenjevanja napovedi razvršča bolnikov s prvo stopnjo tveganja, se ne štejejo kot nizko. Klinitsistreshaet ki laboratorijski testi za izvedbo v določenem bolniku, glede na njihovo razpoložljivost in resnosti stanja. Dejavniki tveganja Devyatnadtsatinezavisimym, vključno s tistimi 11, ki rassmotrenyna prvostopenjsko dodeljenih točk, katerih vsota pozvolyaetotsenit stopnjo tveganja (tabela 2).

Posebno pozornost je treba nameniti statusu oksigenacijo. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

Na tveganje za razreda II in III, in verjetnost resnih zapletov letalnogoiskhoda nizka- mnogi od teh bolnikov so lahko kandidati dlyaambulatornogo zdravljenje. Vendar, preden se odloči, mora takomlechenii upoštevati tudi druge dejavnike.

Zdravstveni delavci v prvih 24-48 urah po začetku zdravljenja z dolzhnysvyazatsya ambulantni - oceniti spremembe v egosostoyanii. Bolniki z razredom tveganja II in III, ambulantno treatmenta ki se šteje za nemogoče, je priporočljivo razmisliti kratkotrajno hospitalizacijo (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Eritromicin (eritromicin) ali doksiciklin (doksiciklin) yavlyayutsyapreparatami izhodišče za pljučnico z rasprostranennymivozbuditelyami povzroča pri bolnikih, starih <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Eritromicin ali doksiciklin mora zagotavljati ustrezno lecheniepnevmony večina sevov S. pneumoniae in takzheatipichnymi patogenov: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae in Legionella.Eritromitsin lahko neučinkovita pri metagrippal pljučnico, ki pogosto povzroči bolj odporni patogeni - kot so Staphylococcus aureus in Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat upoštevati pogostost neželenih učinkov na gastrointestinalni kishechnogotrakta in verjetnosti interakcije. Doksitsiklinprotivopokazan med nosečnostjo.

Tabela 1. Epidemiološke dejavniki in bolj dovzetni, povezane z nekaterimi povzročitelji bolezni v nekaterih kategoriybolnyh s pljučnico ambulantno izvora.

Levofloksacin (Levofloksacin) (Levahin [Levaquin]) rekomenduetsyau pacienti, ki ne morejo prenašati prvih droge linijo. Ta ftorhinolonimeet podaljša spekter aktivnosti, ki omogoča ispolzovat respiratornih infekcij. Delujejo na otnositelnorasprostranennye mikroorganizmi, kot so S. pneumoniae (vključno na sevov, odpornih proti penicilinu), H. influenzae in Moraxellacatarrhalis, kot tudi redko pojavljajo mikrobov. On udobentem da vbrizga 1-krat na dan. Izogibajte neobosnovannogonaznacheniya to zdravilo zaradi nevarnosti razvoju mikrobnoyrezistentnosti. Ovira za široko uporabo antibiotikayavlyaetsya tudi svojo ceno.

Priporočena ali amoksicilin (amoksicilin) ​​in kalijev klavulanat (klavulanat kalij) (Augmentin [Augmentin]), ali tsefuroksimaaksetil (cefuroksim aksetilni) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (cefpodoxime proxetil (Wangting [Vantin]), ali cefprozila (cefprozila), (Tsefzil [Cefzill]. Če je verjetno, da je pnevmoniyuvyzyvayut atipičnih mikroorganizmov potrebno dodati makrolidy.Esli sum visoko stopnjo odpornosti na penicilin, ki jih lahko uporabite levofloksatsin- brez potrebe dobavlyatk to zdravilo je makrolidni.

Pri bolnikih, ki imajo eno ali več dejavnik tveganja za etapahalgoritma 12-14, okužba dihal pogosto vyzyvatbolee široko paleto patogenov kot mlajši in zdorovyhlyudey. Za njih, je treba izbrati take antibiotikov bi whichwere dovzetni za S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, S. pneumoniae in Legionella. V tej populaciji povzroči tudi pnevmoniyumogut S. aureus in gram-negativnim aerobnim, vendar gorazdorezhe. Priporočljivo je, da uporabite kombinacijo antibiotikov za vozdeystviyana možnih povzročiteljev bolezni. Nova generacija fluorokinolonov propagandiruetsyakak ustrezno zdravljenje pljučnice. In res, ti preparatyobladayut širok spekter aktivnosti, so učinkoviti, tudi proti atipičnih patogeni in S. pneumoniae, rezisteitnyh kpenitsillinu. Vendar pa bi morala biti uporaba teh zdravil se ogranichenotemi primere, v katerih obstaja sum visoka odpornost mikroorganizmov, ali če bolnik ne more prenašati druge antibiotike. Wide ihprimenenie je verjetno prišlo do razvoja odpornosti.

Tabela 2. Kriteriji za razvrstitev tveganja pri bolnikih spnevmoniyami ambulantno izvora.

* Stopnja 0tsenka tveganja, ki temelji na skupni znesek točk sleduyuschimobrazom:

Video: Zdravljenje onkologijo. terapija Gerson

Zdravnik lahko dajo svoja priporočila v neposredni besedes bolnih, vendar jih je treba dopolniti s pisnim ali napechatannymirazyasneniyami.

Točke se spomniš, ko v pogovoru z bolnikom, kot sledi:

• PVP je posledica različnih patogenov in običajno lechitsyaantibiotikami.
• PVP - potencialno resna bolezen, vendar bolshinstvesluchaev da se lahko zdravi doma.
• Da bi pospešili celjenje in lajšanje simptomov, bolnoydolzhen dobro jesti, piti veliko tekočine, prinimatatsetaminofen (paracetamol) ali nesteroidne protivovospalitelnyepreparaty, in kar je najpomembnejše - da bo celoten potek antibiotikov (dopolnitelnyemedikamenty prodajajo v lekarnah brez recepta, lahko oblegchitnekotorye simptome, vendar je najpomembnejši ukrep to je lecheniiantibiotikami po navodilih zdravnika).
• Zdravnik mora nujno še enkrat, če pokliče: zasoplost, povečan kašelj, se zdi, mrzlica ali poslabša, skladišči povyshennayatemperatura registrirana več kot 48 ur ali pa neperenosimostlekarstv.
• čas okrevanja za vse bolnike je drugačen. Kot pravilo, mozhnosnova delati ali opravljati nobene druge dejavnosti z 48 urah po normalizaciji temperature in začetek olajšave kashlya.Kashel lahko traja do 8 tednov, vendar pa naj bi oslabili z techeniemvremeni. Pogosto je potrebno več mesecev, preden je patsientavosstanavlivaetsya še vedno aktivni.
• Uporaba multivalentnega pnevmokoknim cepivom (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [PNU-imunskega 23]), ki pljučnica posleokonchaniya kontraindicirana.

Indikacije za opazovanje zmanjša na točko 23 v diagramu. Obychnoosuschestvlyaetsya nadzor X-ray za sledenje kakrassasyvaetsya infiltracijo, še posebej pri bolnikih, starejših od 40 let in ukurilschikov. Če ni zapletov, Priporočamo ti rentgenske slike: 6-8 tednov. V tem času mora priti polnoeili vsaj delno regresije multilobarnyh porazheniy.Pri ni resorpcija za infiltracijo v 6-8 tednih trebuetsyadopolnitelnoe pregledu. V takih situacijah, pogosto podozrevaetsyarak.

V 24-48 ur po začetku zdravljenja z zdravstvenim delavcem dolzhnysvyazatsya bolnikov, ki so prejemali zdravljenje ambulantno na otsenitdinamiku njegovo stanje.

Splošne ugotovitve o antibiotičnem zdravljenju pljučnice v ambulatornyhbolnyh

Zdravniki, ki sodelujejo pri diagnosticiranju in zdravljenju pljučnice vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) pri ambulantnih bolnikih nimajo vedno legkiydostup za laboratorijske opreme, omogoča, da hitro osuschestvitanaliz izpljunku madežev, ki jih Gram obarvane. Trenutno vremyadazhe bolnišnica mikrobiologija laboratoriji pogosto uporabljajo storitve, ki so izven njih. Če je odločitev o rezultatih strategije zdravljenja zavisitot v izpljunku Gram madež, mora zdravnik imetdostup v laboratoriju, ki se lahko hitro kuhana in proanalizirovateti drog.

Nobena od študij ni pokazala nedvoumno korelacija mezhduokraskoy izmečka Gram madežev in kultura rezultati alveolyarnogosoderzhimogo. Korespondenca med temi brisov obarvajo poGramu in izmečka kultura je zelo spremenljiva. Te poteze niso informativnypri pljučnico s atipičnimi povzročitelji - tak kakMycoplasma in Legionella.

Priporočila ameriške Torakalna Society (NSS) otnositelnomazkov izpljunku, Gram-obarvajo, precej drugačen od mneniyaObschestva nalezljive bolezni Amerike (OIZA). ATO ni rekomenduetzabor sputuma za barvanje po Gramu, in za setev vse bolnyhpo navedenih razlogov. OIZA meni Gram madež"zaželeno"In izpljunku ambulanta - neobyazatelnym.Ni eden od teh organizacij ne priporočamo ilidrugih seroloških diagnostičnih testov - kot so krvne kulture ali analizs hladno aglutinacijo v ambulantnih bolnikov s PVP. Niti odnoiz študije so pokazale, da ima barva izpljunku Gram iliee setvi pozitiven klinični učinek ali blagopriyatnoesootnoshenie "stroškovna učinkovitost". Vendar pa lahko ta dva analizamokroty koristno v sodobni politiki v zdravstvu, katerih cilj je najti takšno empirično zdravljenje, ki bi obespechivalahoroshee razmerje "stroškovna učinkovitost" najnižja chastotoyoslozhneny in ima minimalen vpliv na indukcijo mikrobnoyrezistentnosti.

Večina primerov PVP zdravljenih z empirično na podlagi faktorovriska na voljo bolniku, in predpostavk, ki vozbuditelis najverjetneje povzročila bolezen. Lahko rassmotretdrugie epidemioloških dejavnikov - kot demograficheskieharakteristiki pacienta ali svojem nedavnem potovanju. Diagnosticheskietesty je treba opraviti pri hospitaliziranih bolnikih, ali v primerih, ko je zdravljenje neučinkovito.

Nima smisla, da prepoznajo odpornosti proti penicilinu pnevmokokkovuyupnevmoniyu na učinek zdravljenja. Dokazano je, da pljučnica, ki jo Pneumococ-cus povzroča, je zelo primerna tudi za tradicionalne lecheniyubeta-laktamske antibiotike (beta-laktam), v nasprotju z pnevmokokkovogomeningita.

literatura

1. Adams PF Marano MA. Trenutne ocene iz državnega HealthInterview-Survey, 1994, National Center for Health Statistics.Vital zdravje Statistics- 1995: 10.
2. Zbornik 25. konference javnega zdravja na Recordsand statistiko in nacionalnega odbora za Vital in HealthStatistics 45. obletnica simpoziju, julij 17-19, 1995, Washington, DC. Hyattsville, MD: Ameriško ministrstvo za zdravje in človeške vire, javne zdravstvene službe, centri za nadzor in preprečevanje bolezni, National Center for Health Statistics- 1995.
3. Singh GK, Kochanek KD, MacDurman MF. Advance Poročilo FinalMortality statistiko, 1994. Mesečno Vital Statistics poročila, NationalCenter za zdravstveno statistiko, centri za Discase nadzor andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Lin CC, Fine MJ. Gospodarski stroški, povezani z themanagement bolnikov z zunajbolnišnične pljučnice. SeminRespir Crit Care Med 1999- 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD. Boljša nega in boljši rezultati: continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.