-Terapija pridobljena pljučnica

Po zadnjih podatkih, približno 75% vseh predpise, za antibiotikovprihoditsya okužbe zgornjega (otitis, sinusitis, faringitis) in spodnji (poslabšanje kroničnega bronhitisa, pljučnica) dyhatelnyhputey okužb. V zvezi s tem je zelo nujno, da razrabotkapodhodov racionalno antibiotično terapijo respiratornyhinfektsy, predvsem pljučnica, kot patologijo, ki ima naibolsheemediko-socialni pomen.

Pljučnica - akutna infekcijska bolezen večinoma bakterialnoyetiologii označen respiratornyhotdelov fokalnih lezij pljučnega intraalveolar eksudat, dokazljivega priobektivnom in rentgenske aparate, izražena v razlichnoystepeni vročinskih reakcije in zastrupitve.

razvrstitev

Trenutno s kliničnega vidika najbolj predpochtitelnaklassifikatsiya pljučnico, ki upošteva pogoje, pod katerimi razviloszabolevanie, zlasti okužbe pljuč tkiv in takzhesostoyanie imunološki reaktivnost bolnika. Pravilnyyuchet teh dejavnikov omogoča zdravnikov etiološki orientirovannostv večini primerov.

V skladu s to klasifikacijo, so naslednji vidypnevmonii:

• Skupnost pridobila (pridobljena izven bolnišnice), pljučnica (sinonimi: doma, ambulantno);
• bolnišnične (pridobljenih v bolnišnici), pljučnica (bolnišnične pljučnice - simptom harakterizuyuschiysyapoyavleniem po 48 urah ali več od časa gospitalizatsiinovogo pljučne infiltrirati v povezavi z kliničnih podatkov, ki podpirajo njegovo nalezljivo naravo (nov val vročino, gnojen v izpljunku, levkocitoza, itd) in. izbris okužb, ki so v obdobju inkubacije bolnogov bolnišnico) (sinonimi: bolnišnične, bolnišnic);
• aspiracijska pljučnica;
• pljučnica pri bolnikih s hudimi okvarami imunosti (vrozhdennyyimmunodefitsit, okužbe s HIV iatrogeno imunosupresijo).

Glavni povzročitelji pljučnice, pridobljene

Etiologija zunajbolnišnične pljučnice je povezano predvsem z normalnoymikrofloroy "nesterilnim" oddelki vsebine zgornjih dihal (aspiracijo (microaspiration) v orofarinksa - glavne poti svetlobe infitsirovaniyarespiratornyh oddelkov, kar pomeni, da je glavni patogeneticheskiymehanizm razvoju pljučnica AS-skupnosti pridobili in gospitalnoy.Drugie patogenetske mehanizmov pljučnice - vdyhaniemikrobnogo aerosolov hematogenim širjenja patogena, neposredno širjenje okužb z sosednji porazhennyhtkaney - manj pomembna). Od številnih vrst mikroorganizmov, ki se naselijo v zgornje dihalne poti, le nekaj obladayuschiepovyshennoy virulence so lahko ob vstopu v respiratornyeotdely vzrok pljučnega vnetni odziv tudi pri minimalnyhnarusheniyah obrambnih mehanizmov. Bakterialnyhvozbuditeley seznam tipično, pridobljene pljučnice, je prikazano v tabeli. 1.

Tabela 1 Etiološki struktura pljučnica

Pnevmokoki (Streptococcus pneumoniae) so najbolj chastymvozbuditelem pljučnica. Dve drugi pogosto vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae in rotavirus - večina mladih in srednje starih oseb, aktualnyu (20-30%) - njihova etiološki"prispevek" pri starejših starostnih skupinah bolj skromno (1-3%). L.pneumophila- redko patogen zunajbolnišnične pljučnice, vendar legionelleznayapnevmoniya uvršča na drugo mesto na chastotesmertelnyh rezultatov pnevmokoknih bolezni. H. influenzae pogosto povzroča pnevmoniyuu kadilcev in bolnike s kroničnim bronhitisom / kronične pljučne obstruktivnoyboleznyu. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (predstavniki redkodrugie družine Enterobacteriaceae) - (. Diabetes, kongestivno srčno popuščanje, ledvično odpoved jeter, in drugi) neaktualnyevozbuditeli pljučnica običajno pojavi pri bolnikih z znano faktoramiriska. S. aureus - najbolj veroyatnosvyazat razvoj pljučnice, pridobljene s tem patogenih ulicah starejših, narkomani, bolniki, ki prevažajo gripe, in drugi.

Zelo pomembno je pnevmoniipo resnost ločevanje CAP - z blagim in hude (merilo tyazhelogotecheniya pljučnica splošno grob stanje pacienta (cianozo, sputannostsoznaniya, delirij, telesna temperatura > 39 ° C), - akutna dyhatelnayanedostatochnost (dispneja - število vdihov > 30 / min, spontannomdyhanii - pO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10^9./ L ali levkopenija < 4*10^9./ L, dupleks ali mnogodolevaya infiltracija pljuč kavitacije, plevralni izliv trdna sečnina > 10,7 mmol / l)). Med zdravili, ki niso huda pljučnica dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, rotavirus in H. influenzae, togdakak ustreznih patogenov pljučnice skupaj s hudo pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, enterobakterij, S.aureus.

Racionalna antibiotično zdravljenje pljučnice, pridobljene

1. antibiotično aktivnost zoper večjih patogeni

Ker so zdravila izbire glede antibiotika prednaznachennyekak za oralno dajanje, ter za parenteralno nalogo vvedeniya.Ih določi resnost pljučnice.

Če je mogoče, je treba zdravljenje na ambulantni podlaga (non-huda vnebolnichnayapnevmoniya), prednost je treba dati na recepciji antibakterialnyhpreparatov notranjosti.

S. pneumoniae. Standardne antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii so benzilpenicilina in aminopenicillins. Po farmakokineticheskimharakteristikam prednostno amoksicilin ampicilin (v 2-krat bolje absorbira iz gastrointestinalnega trakta). Beta laktamnyeantibiotiki druge skupine po stopnji antipnevmokokkovoy aktivnostine presega teh zdravil. Izbira zdravljenja antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa pnevmokokne okužbe še ni rešeno. Po omejenih podatkov, ki so na voljo, benzilpenicilin aminopenicillins ohranijo učinkovitost pri kliničnih okužb z zmerno stabilen in penicilinu odporni pnevmokoki, ampak lahko uporabi cefalosporinov 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) je v teh primerih. Kot odpornost svidetelstvuyutrezultaty posameznih študij pnevmokokkovk na penicilin in druge betalaktame ni suschestvennoyproblemoy za Rusijo.

Od izključena akutno pljučnico žariščne lezije respiratornyhotdelov pljuč neinfekiionnoi naravo žilnega izvora, in tudi v posameznih simptomov vysokokontagioznyhinfektsii (kuga, tifus, gripa, Sap et al.) In tuberkuloze.

Antipnevmokokkovoy ima visoko aktivnost antibiotiki.Mezhdu makrolidni 14-členski (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin) in 15-členski (azitromicin) makrolide celoti perekrestnuyurezistentnost opazili z nekaterimi sevi S. pneumoniae lahko sohranyatchuvstvitelnost do 16-členski makrolidi (spiramicin, josamicin, midekamicin ). Razširjenost odporni proti eritromicinu pnevmokokkovv naša država je majhna (< 5%).

Na voljo v ruskih fluorokinolonov (Trenutno ftorhinolonys antipnevmokokkovoy dejavnost - tako imenovani respiratornyeftorhinolony -. (Sparfloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin, itd) ni bila vložena pri ruski) (ofloksacin, ciprofloksacin) so značilne nizke aktivnosti otnosheniipnevmokokkov.

Vloga tetraciklini, zlasti kot antipnevmokokkovyhpreparatov kotrimoksazol omejena zaradi širjenja patogena jih priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Visoko učinkovit proti Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako trenutno do 30% sevov patogena produtsiruyutbeta-laktamaze širokega spektra, ki lahko uniči prirodnyei polsintetično peniciline, cefalosporine 1. generacijo delno cefaklora. V zvezi s tem, zdravilo izbire pri zdravljenju vnebolnichnoypnevmonii s sevov H. influenzae povzročili, ki proizvajajo betalaktamaze, so "zaščiten" aminopenicillin (amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin / sulbaktam) in cefalosporini generacija 2..

Visoko učinkovit proti Haemophilus influenzae fluorokinolonov ustoychivostk je redka.

Makrolidov ima manjšo, a klinično pomembno dejavnost.

S.aureus. Način izbire za zdravljenje okužb z nižjo dyhatelnyhputey ga S.aureus povzročene (upoštevajoč proizvodnjo betalaktamazah bolshinstvomshtammov) so oksacilinom, "zaščiten" aminopenicillin, cefalosporini 1-2-th generacije.

M.pneumoniae, rotavirus. Sredstvo izbire za zdravljenje klamidijske pljučnice mikoplazmennoyi so makrolidi in tetraciklini (doksiciklin) .Dostovernyh informacije o pridobljene odpornosti na teh antibiotikov mikroorganizmovk ne. Aktivnost zoper nekatere mikroorganizme imajo razširjene etihvnutrikletochnyh fluorokinolonov (ofloksacin, ciprofloksacin).

Legionella spp. (Predvsem L.pneumophila). Vyboradlya zdravljenje odvisnosti od drog z legionelo pljučnice je eritromicin. Verjetno je enako zmogljivost lahko drugi makrolidi (dannyeogranicheny). Obstaja dokaz, ki vključitve rifampitsinav Legionella pljučnica zdravljenje v kombinaciji makrolidami.Vysokoaktivny skupnih in klinično učinkovitih fluorokinolonov (ofloksacin, ciprofloksacin).

Enferobacteriaceae spp. Etiološki vloga predstavnikov semeystvaEnterobacteriaceae (pogosto E.soli in Kiebsiella pneumoniae) v razvoju zunajbolnišnične pljučnice je dvoumno (gl. Zgoraj). Mehanizmyrazvitiya stabilnost (beta-laktamaze) v skupnih vnebolnichnyhusloviyah mikroorganizmov ne vplivajo na tsefalosporiny3 generacije, ki jim izbiro sredstev.

2. Empirični antibiotično zdravljenje pljučnice, pridobljene

Med bolniki s pljučnico, pridobljeno je smotrno vydelitgruppy s podobnim etiologiji bolezni in zato, nuzhdayuschihsyav podobno zdravljenje z antibiotiki. V tistih primerih, ko etovozmozhno, antibiotiki dodeljenih prvo izbiro in namestnika (gl. Tabelo. 2).

Tabela 2 Empirični antibiotik vnebolnichnoypnevmonii terapija

3. Odmerek in pogostost uporabe antibiotikov

Doze osnovnih protibakterijskih zdravil in velikega števila njihovih vvedeniyavzroslym bolnikov s pljučnico, pridobljene so predstavljeni v tabeli 3.

Tabela 3. Odmerkov protimikrobnih zdravil in pogostost odmerka v zunajbolnišnične pljučnice

4. Poti dajanja antibiotikov

Pri zdravljenju ne-hudo-skupnost pridobila pljučnica sleduetotdavat želene antibiotika za peroralno uporabo. V nasprotju s tem, ko tyazhelomtechenie antibiotiki bolezni dajemo intravensko. Vendar pa lahko zelo Vposlednee primera in stupenchatayaantibakterialnaya terapijo, ki vključuje prehod od parenteralnogona niso parenteralno (na splošno perorolny) načinom dajanja v vozmozhnobolee najkrajšem možnem času, upoštevajoč klinično stanje patsienta.Osnovnaya ideja zaporedno zdravljenja je zmanjšati dlitelnostiparenteralnogo uvedbo antibiotika, ki minimiziruetstoimost zdravljenje in zmanjša dolžina bivanja bolnika v statsionarepri ohranjanju visoke terapevtsko učinkovitost ivnosti. Optimalnymvariantom zaporedno terapija je skladen ispolzovaniemdvuh dozirne oblike (in za parenteralno dajanje priemavnutr) istega antibiotika, ki zagotavlja preemstvennostlecheniya. Prehod od parenteralno peroralnega metodo primeneniyaantibiotika je treba izvajati pri pretoku stabiliziranje iliuluchshenii klinične bolezni:

• zmanjšanje intenzivnosti kašlja;
• ekspektoriruemoy zmanjšanje prostornine izpljunku;
• zmanjšanje dispneja;
• normalno telesno temperaturo na svojih dveh zaporednih časovnih presledkih izmereniyahs 8 ur.

5. Trajanje protibakterijsko terapijo

V nezapletene pljučnica antibakterijsko terapiyamozhet izpolni ko se doseže stabilno normalizacije temperaturytela (v 3-4 dni). S tem pristopom, trajanje lecheniyaobychno je 7-10 dni.

V prisotnosti kliničnih in / ali epidemioloških dokazov Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella pljučnica antibakterialnoyterapii trajanje mora biti večja (nevarnost ponavljajočimi se okužbami) - 2-3 tednov, 3 tedne, v tem zaporedju.

Trajanje dajanje antibiotikov v pljučnica oslozhnennyhvnebolnichnyh določi individualno.

Shranjevanje klinične laboratorijsko in / ali pljučnica rentgenologicheskihpriznakov ni absolutno indikacijo za zdravljenje prodolzheniyuantibakterialnoy ali njeno spremembo. Večina resolucija sluchaevih pojavi spontano ali pod vplivom simptomaticheskoyterapii.

Vendar pa v dolgotrajno-klinični laboratornoyi radiološke simptomi, je treba izvesti vrsto dopolnitelnyhissledovany (ponovljeno bakteriološko preiskavo sputuma / bronhialnogosekreta, bronhoskopijo, CT prsnega koša, perfuzionnoeskanirovanie svetlobe / okluzalna ultrazvočni venografija et al.), Vključno za izključitev številnih resnih sindromoskhodnyhzabolevany / patoloških stanj: lokalni bronhialnayaobstruktsiya (karcinom), tuberkuloza, pljučni ar terii, kongestivno srčno popuščanje, in drugi.

6. Temeljna napaka zdravljenja z antibiotiki

Široka uporaba aminoglikozidov v Ruski federaciji / gentamicin, itd) zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice.

Antibiotiki te skupine dejansko nimajo antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Široka uporaba kotrimoksazola v vnebolnichnoypnevmonii zdravljenja.

Razširjenost pri sevih ruščina S. pneumoniae rezistentnyhk preparatu- pogoste alergijske kožne reakcije, pripravke prisotnosti boleebezopasnyh.

Pogosto sprememba antibiotikov v procesu zdravljenja, "pojasniti z" Odpornost opasnostyurazvitiya.

Indikacije za zamenjavo antibiotikov so: a) klinicheskayaneeffektivnost, ki se lahko oceni 48-72 urah zdravljenja-b) razvoj resnih neželenih učinkov zahtevajo otmenyantibiotika- a) visoko potencialne toksičnosti antibiotika (npr aminoglikozidi), ki omejujejo trajanje njene uporabe.

Nadaljevala (in modifikacija) protibakterijsko terapijo sohraneniiotdelnyh radioloških in / ali laboratorijskih znakov bolezni (-focal infiltracijsko spremembe v pljučih COE pospeškov itd) do njihovega popolnega izginotja.

Glavno merilo za prenehanje protibakterijsko terapiiyavlyaetsya regresijo kliničnih manifestacij, pridobljene pljučnice (še posebej odporen apyrexia). Shranjevanje individualno laboratornyhi / ali rentgenoloških znakov bolezni ni absolyutnympokazaniem nadaljevanje antimikrobno terapijo (glej. Nad) o.

Pogosta uporaba antibiotikov z nistatin.

Pomanjkanje dokazov o klinični učinkovitosti nistatinapri kandidoze pri bolnikih s pljučnico, pridobljeno brez imunske nerazumnih ekonomskih stroškov.