Terapija, oddelek 5. Celovečerni glavne skupine zdravil se uporablja za zdravljenje CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blokatorji v CHF
Na koncu bi bykosnutsya trdega vendar nemenee zelo pomembno vprašanje ofarmakoekonomike blokatorji v CHF. Kakmo že razpravljali v poglavju o zaviralcev ACE, obstaja preprosta in jasna analiza dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- stanejo spaseniyaodnoy življenje bolnika;
- Izračun dopolnitelnyhzatrat za razliko zdravljenja (to lahko bytstoimost droge dopolnitelnyhprotsedur, analize, itd) in ekonomiiot so preprečili hospitalizacij, klice v sili storitev itd
Glede na rezultate raziskav CIBISII na 1000 zdravljenih bolnikov bylospaseno 50 življenj in 20 so bili zdravljeni patsientovneobhodimo, chtobyspasti eno življenje. Glede chtodlitelnost protokol sostavila1,3 leto, in povprečni stroški odnoyupakovki bisoprolol (Concor) vaptekah Moskva poleti 2000. g.sostavlyala 153 rubljev. Legkopodschitat da stoimostdopolnitelnogo zdravljenje<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii drugih sodobnih BABstoimost da trebuetsyazaplatit za <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, in 87 612 rubljev. (~ 3129doll. ZDA) za karvedilol (Dilatrend), na podlagi issledovaniyaUSCP.
Pri ocenjevanju ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom bolnikov (Concor) sHSN lahko obrnejo na summarnoybaze podatkov CIBIS sem raziskavam in CIBIS II. V skupinah za vsako lecheniyabisoprololom bolnikov Med 1 leto predstavljali 0,310gospitalizatsii, je skupina platseboetot številka 0,396.Ekonomiya na 1 bolnogosostavlyaet 1892 rubljev. na leto (po tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh v Inštitutu za kardiologijo, kardiološkem im.A.L.Myasnikova Ministrstvo za zdravje), za zdravljenje .Traty 1 bolnikov je 1836 rubljev vtechenie leto. Kakvidno, te številke so skoraj enaki, tj. Prihranki pri porabi na predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). V itogeekonomitsya 4,7 rubljev. 1patsienta na mesec. Seveda, so izračuni narejeni v Nemčiji in Franciji, so gdestoimost zdravstvene storitve iosobenno trudamedrabotnikov plačilo precej višje kot na tekočem pokazale, da bolniki s CHF lecheniebisoprololom vygodnos ekonomskega vidika. Dlyanas enake glavna stvar, da bolniki lecheniebisoprololom (Concor) sHSN Cenovno ugodna in omogoča spasatzhizn dekompenzirano bolnikov.
Na žalost, sdelatanalogichnye naselja z drugimi BABdostatochno težko, ker kakstoimost so ta zdravila primerljiv s eschene stoimostyumeditsinskogo storitev-to-datum.
5.4.4.4. Trener zdravljenja
Treba je opozoriti, da je BAB -lish del celovite obravnave HSN.Trebovaniya danes dnyarekomenduyut namen tega gruppypreparatov le dodatno kIAPF in diuretik. Vendar pa je zaradi zapletenosti in uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii terapije kotoryhgovorilos o v prejšnjem poglavju, morate držati strogihpravil omogoča minimizirovatrisk zapletov.
Prvič, neobhodimooptimalno pripravo pacienta BAB zdravljenje knachalu:
- bolnik mora biti nastabilnoy odmerek inhibitorja ACE, ne vyzyvayuscheysnizheniya sistolični krvni tlak pod 85 mm Hg -90.
- do imenovanja Bab neobhodimoprovesti aktivne diureticheskuyuterapiyu in doseči otnositelnoystabilnosti stanje;
- kriticheskiperesmotret terapijo in končajte povozmozhnosti vsedopolnitelnye zdravila, ki zmanjšujejo krvni tlak pred vsegovazodilatatory (nitrati);
- hipotenzija vozmozhnovklyuchenie v kompleksnih terapiisteroidnyh hormoni;
- primeren provestiissledovanie vneshnegodyhaniya funkcijo ali vsaj prisiljeni vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno je pomembno kuryaschihbolnyh. Za ta neobhodimoprosit bolnik kašlja in diha vpolozhenii stoji otkrytymrtom način: Globoko vdihnite Največja hitro dihanje. Rezkoeudlinenie izdiha faza nalichiebolshogo isvistyaschih količino suhih obliki hropenja lahko bytotnositelnym kontraindikacija knaznacheniyu BAB. V tem primeru prineobhodimosti uporabe BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola do cilja.
Drugič, krayneakkuratno potrebno začeti zdravljenje Bab:
- začetni odmerek preparatovdolzhna zelo majhna - 1 / 3,125 8sredney terapevtski odmerek mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg do 12,5 mg metoprolola.V Švedska celo praktikovalosprimenenie 5 mg metoprolol dlyanachala CHF terapijo. Tu umestenprintsip: manjša za better-
- V zgodnjih dneh lecheniyatselesoobrazno imenuje BABneodnovremenno imochegonnymi z inhibitorji ACE (prekinjena 2-3 ur), chtoumenshaet tveganjem za zniževanje krvnega tlaka. V mladoletnikov, ki so obdobje, medtem ko znižuje krvni tlak mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- po aplikaciji prvega odmerkaBAB tselesoobraznonablyudat bolniku z CHF techenie2-3 ur, da dobimo možnost sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe položaj;
- V prvih dneh zdravljenja neobhodimtschatelny nadzora velichinydiureza in dinamiko množično telabolnogo. Če so potrebni diuretikov mozhnootkorrigirovat odmerkom;
- povečanje dozirna BABdolzhno izvedemo ochenmedlenno precej počasneje zaviralce chemdlya ACE. Princip - udvoeniedozirovok ne prej kot 1-krat v 2 nedpri popolnoma stabilen sostoyaniibolnogo, odsotnost ugrozhayuscheygipotonii in bradikardnih. Takayataktika omogoča postopno in sminimalnym tveganje oslozhneniyuvelichit odmerek primer optimalnoy.K BAB, študija titracija CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 mesecev, da pozvolilouvelichit odmerku od 1,25 mg do 10 mg na dan, z minimalnim pobochnyhreaktsy. Ker je zelo vazhnyypraktichesky vprašanje na sliki. 56 myprivodim nomogram optimalna (v odsotnosti igipotonii zapleti) in počasno titracijo bisoprolol (Concor v območju od 1,25 mg) otnachalnoy odmerek optimalnoy.Analogichno uporabo teh krivulj vkachestve vodijo k dejanjem, je mogoče izvesti titracije metoprolol (KRC betalok začenši z 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend izhodnega s3,125 mg dvakrat na dan) -
- "namenjenih" odmerek dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy na dan, bisoprolol (Concor) 5 mg (največ 10 mg na dan), enkrat, za sproščanje metoprololamedlennogo 100 mg (največ 200 mg) enkrat vsutki;
- je treba opozoriti, da so ti<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
Skladnost perechislennyhprintsipov in tehnike skupaj stschatelnym bolnymiv gledal prvih 2-4 tednih zdravljenja, kot pravilo, vam omogoča varno predpisovanje bolnikov BABbolshinstvu s CHF.
5.4.5. Sklenitev BAB

   V zavershenieprovedem kratko analizo o blokatorji dejanskega stanja sispolzovaniem v CHF kompleksnomlechenii Ruski doktorami.Kak vedno sluzhatitogi osnovnih podatkov o ruskem delu študija pervogoetapa IZBOLJŠAV HF je, ki se je končalo konec leta 1999 Etiitogi zelo priyatnye.Otnositelno nova metoda lecheniyaHSN postaja bolshestoronnikov. Torej, predpolagaliispolzovat BAB skoraj vsehdekompensirovannyh bolnikov 16,3% podeželske in 18,4% gorodskihterapevtov. Ko več myagkoypostanovke vprašanje razkrila chto53% zdravnikov, ki delajo vselskoy območja, in 73,5% gorozhanpredpolagayut pogoste upravo BABbolnym s CHF. Real praktikazafiksirovala, da je 38,2% patsientovbyli imenovan Bab, v kateri 27,3% primerov v sochetaniis zaviralcev ACE. Pobudo za imenovanje BABprinadlezhala skoraj 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali to zdravljenje pri bolnikih z HSNv 36% primerov, ampak v prihodnosti u60,6% bolnikov s kontrolno kronično srčno popuščanje zaprovodimoy terapijo osuschestvlyaliimenno terapevtov. Po chastoteprimeneniya blokatorji pri bolnikih z HSNrossiyskie terapevtov odnuiz zasedajo vodilne položaje v Evropi, takoj za bistveno doktoramiz Veliki Britaniji in na Švedskem. Odnakoi razpoložljivi podatki spodbudni, tako pred nekaj leti kakbukvalno Bab iHSN v glavah mnogi zdravniki byliantonimami.

   5.5Antagonisty aldosteron v CHF (aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya v CHF
   Aldactone na segodnyashniyden le konkurentnyyantagonist ALD voljo v shirokoyklinicheskoy praksi. Mehanizmdeystviya aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, ki dolzhendeystvovat ALD. Vračanje kskheme na sl. 24 na strani 62, mozhnoskazat tem aldactone -. En izneyrogormonalnyh modulatorji RAAS blokirajo aktivnost (s številko 3. nakazana).
Seveda klinicheskiesvoystva aldactone mogutobyasnyatsya izhajajoč iz lokalizatsiiretseptorov do ALD in tiste effektovetogo hormon, ki udaetsyapodavit.
V 60. so verjeli chtoretseptory za katere so deystvuetALD razporejeno v distalnyhkanaltsah ledvicah (glej. Sl. 31, str. 87) .ALD aktiviranje receptorjev usilivalionoobmen pridobljen vdistalnyh cevke (pokazanotsifroy 5). Kot rezultat usilivalasreabsorbtsiya ichastichno natrijev vodikovih ionov v zameno za ionykaliya in magnezijev izorganizma izhodov. Takšne deystviesoprovozhdalos, na eni strani, zastajanja tekočine iusileniem edemov, in po drugi -poterey kalij in magnezij, ali da moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa motenj.
Veliko kasneje, v 80-i je dokazanonalichie ALD receptorje v srčni mišici ive žilnega endotelija. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem fibroza iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem srčnega propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 in sl. 5 in 6). Aktivatsiyazhe endotelijske receptorja Aldi večji vpliv na njih etogogormona vodi do remodelirovaniyusosudov, kar je tudi bolniki značilne dlyadekompensirovannyh. Vitoge zvišane vrednosti ALD ubolnyh CHF ima mnogonegativnyh učinke. Leta 1990 bylovpervye dokazali chtovysoky ravni ALD povezana snegativnym prognozo bolnikov z Negativne HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo ALD na prognozbolnyh CHF je prikazano na sliki.57. izrisunka iz blokade povyshennogourovnya ALD lahko ozhidatmnogochislennyh učinke. Imennopod ta vidik irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie antagonisti ALD (aldactone) za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja.
5.5.2 aldactone diuretik kakkaliysberegayuschy
   Od poznih 60-ih do aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik podobno. Pravzaprav mochegonnoedeystvie aldactone ne ochensilnoe, saj distalnyhkanaltsah maloekolichestvo natrijev reabsorbira. Vendar popravilu "nalaganje" boleedistalnyh oddelki priprimenenii aktivnih nefron diuretiki (sm.podrobnee poglavji 5.2.6 in 5.2.7), akcijski Pri uporabi aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes zanke in tiazidnymimochegonnymi.
V teh primerih aldaktonprimenyaetsya v odmerkih 150 - 300 mg (6 - 12tabletok), celotnega odmerka luchshenaznachat zjutraj, vsaj vdva sprejem v prvi polovici dneva, ko se nivo v krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym parametri reguliranjem:
- Vključitev aldactone vkompleks terapijo skupaj saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza v 20% navedenega odmerka pozvolyaetsnizit zanke in (ali) tiazidnih diuretikov;
- kazalnik učinkovitosti zdravljenja iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya izginotje chuvstvazhazhdy, suha usta iischeznoveniya specifična<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- koncentracija kalija in magnezija vplazme naj ne bi zmanjšala kljub aktivnih diuretikov zanke primeneniemoschnyh.
Eden od najbolj <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya aldactone navznoter egokontsentratsiya dvigne na 3. dan, po katerem je ioptimalnoe doseže učinek zdravila.To je treba upoštevati, ko lecheniipatsientov s hudim CHF iupornoy hipokaliemijo. V slozhnyhsluchayah, kot je prikazano dannoeklinicheskoe opazovanje vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie aldactone.
tako danes nevyzyvayut dvomim uporabnost ineobhodimost primeneniyaaldaktona v visokih odmerkih periodobostreniya dekompenzacije vkomplekse druge mochegonnymisredstvami. Vendar pa je vprašanje, odlitelnom aplikacija aldactone, še posebej v ozadju zaviralcev ACE je vprašljiva. Tako je v etomsluchae pobochnyeeffekty lahko pojavi, je najpomembnejši kotoryhgiperkaliemiya, azotemija iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone kakneyrogormonalny modulator
V 80 letih po zdravljenju CHF v shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagonistov ALDokazalas izgubijo ugled. Kakvidno iz slike 24, ACE (oboznachenotsifroy 1), ki blokiruyutobrazovanie A II, svinca in koposredovannomu sintezaALD zmanjšanje. V takem položaju primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Kot je že upominalosvyshe povečana tveganja in poslabšanja razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
To je bilo potrjeno vissledovanii konsenza v kotoromissledovalas IAPFenalaprila učinkovitost placebom ubolnyh s hudo CHF. Od 127 bolnikov, zdravljenih z enalaprila, v 24 (19%) je imelo hiperkaliemijo in 51 (40%) - zvišanje ravni kreatinina, čeprav zaradi teh zapletov bylotmenen ACE samo v 3 primerih. Nemenov med bolniki imevshihgiperkaliemiyu azotemija in 23 smo pripravili aldakton.V isto skupino bolnikov poluchavshihplatsebo, hiperkaliemija vstrechalasv 3-krat manj (8 bolnikov) in povysheniekreatinina - 2,3 manj (22 bolnikov) kot v skupini enalapril. zato B80-ih je bil sklenjen uporabo chtosovmestnoe zaviralcev ACE ialdaktona nevarnih ker razvitiyagiperkaliemii in prekrškovnem funktsiipochek. Bilo je verjel, da primenenieIAPF dovolj za blokadyaktivnosti ALD in pozvolyaetizbegat hipokaliemijo celo priaktivnoy diuretike.
Vendar pa nadalje issledovaniyapokolebali te točke zreniya.Vo eni strani, kot je prikazano na sl. 24 na strani 62, obstajajo ACE neodvisni putiobrazovaniya A II v telesu (himazyi drugih encimov). Te poti nemogut celoti kontrolirovatsyaIAPF. Zato, ko dlitelnomlechenii zaviralci ACE ustaviti snizhatkontsentratsiyu ALD. Ta effektpoluchil ime "fenomenvyskalzyvaniya blokada ALDIAPF". Prvič ta pojav bylprodemonstrirovan pri nas v 1990goda. Kot je razvidno iz sl. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya proizvodnja stabilnoyblokadoy izmed A II. Na ALD maksimalnosnizhaetsya vsebine zhevremya po 2 tednih zdravljenja, Azat pričelo okrevati icherez leto zdravljenja že prakticheskine razlikuje od norm.
Poleg tega v CHF, zlasti pridlitelnom Uporaba zaviralcev ACE vključujejo druge mehanizme, ki vplivajo na sintezo ALD v telesu, ki ni povezan z A II, kot kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), kalij, magnezij, histamin, kortikotropin inekotorye drugi strani (sl. 59 ). Kot je razvidno, normalno angiotenzina II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptidov. Kot je že bilo navedeno v CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (glej. Sl. 4 na str. 20) imehanizm angiotenzina zavisimogosinteza ALD veliko prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih peptidov. Sintezaldosterona poveča zaradi schetosnovnogo mehanizem (A II), chtopokazano na levi strani sl. 59. Pridlitelnom zahtevek IAPFblokiruetsya ALD sintezo stimulirati z II, vendar kompensatornouvelichivaetsya vloga vtorichnyhstimulyatorov ALD kot kakendotelin (ET), elektroliti, vazopresin, histamin in kortikotropin. Tako nesmotryana zdravljenje zaviralci ACE polnostyukontrolirovat synthesis ALD HSNne kadar je to mogoče. Tako logichnymvyglyadit poskus narusheniyaobrazovaniya in effektovALD blokada.
5.5.4.Primenenie aldactone sIAPF skupaj pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja
Zato je v 90-ih bylipredprinyaty naaldakton poskuša prebrati novo kotom zreniya.Voznikla malyedozy zamisel uporabiti drogo (25-50 mg / dan) vkombinatsii z ACE več polnoyneyrogumoralnoy bolnikih blokada pridlitelnom z HSN.Predpolagalos da kadar narusheniivliyaniya aldactone receptorji ( glej. sl. 57) za aldactone pomozhetuluchshit iprognoz bolnikih boleznijo z CHF.
preveriti etoygipotezy našo skupino byloprovedeno inhibitorjev 75 mg študija poispolzovaniyu 12 mesyachnoekontroliruemoe aldactone cupule ACE pri zdravljenju pacientov s kroničnim srčnim popuščanjem (S.M.Chelmakina). Rezultati vomnogom potrjena teoreticheskiepredposylki. Uporaba aldaktonapozvolyalo blok protsessyremodelirovaniya srcu. Seveda, se je obseg LV sistolični dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 mesecev in 12 mesecev 36sm3 zdravljenje sravneniis kontrolni skupini. Poleg tega ALD antagonista pozitivno vliyalna zheludochkovyhnarusheny pogostosti in naravo srčnega ritma. Medianazheludochkovyh prezgodnjih utripov (PVC) na zmanjšan iz 101 na 21 (6 mesecev) in 15 (12 mesecev) 1 h. Kontrolna skupina ni chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota paroksizmi zheludochkovoytahikardii (VT) na dan pri lecheniialdaktonom nagibale ksnizheniyu od 3,3 do 0 , 8 (6 mesecev) in 0,2 (12 mesecev) kontrola .V frekvence skupinskega vt zasutki nasprotno, večinoma KROST od 1,4 do 5,3 ob koncu 12-mesyachnogonablyudeniya. Kot rezultat, do konca leta godanablyudeniya dostovernyerazlichiya kaže v pogostosti VT priprimenenii aldactone v sravneniis nadzora. Ti rezultati so potrdili mnozhestvennostpolozhitelnyh učinke aldaktonapri njegova sočasna uporaba sIAPF pri bolnikih s CHF, možnost podderzhaligipotezu uluchsheniyaprognoza bolnyhs CHF v ozadju tega kombinatsiipreparatov.
Če želite preizkusiti to hipotezo bylovypolneno dvojno slepi, s placebom-kontroliruemoeissledovanie (piskanjem pri dihanju). Več kot 1600 bolnyhs huda CHF III - IV FC obdelamo zaviralcev ACE, diuretikov in digitalisa neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno aldactone iliplatsebo. ALD vdoze blokator damo 25 mg (1 tableto) 1 čas denutrom pod nadzorom urovnemkaliya. Ko je imenovanje giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 na dan, in prinedostatochnom učinek - za sprejem 25mg aldactone 2-krat na dan (zjutraj, kosilo Ive). Posledično je bila povprečna dozaaldaktona blizu 1 tableto na dan (27 mg / dan). Srednyayadlitelnost opazovanje sostavila2 leto. glavni rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie ozadje kvozmozhnym pozitiven effektamaldaktona v CHF:
- Dostovernosnizilsya tveganje za smrt za 27%.
- Tveganje za smrt otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya pomembno za 28,4%.
- Tveganje nenadnega (aritmiji) smrtno dostovernona zmanjšala tudi 25,5%.
- Skupaj gospitalizatsiysnizilos za 17,7% (znatno) v igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Ko je nadaljevanje 3-letno plazma urovenkaliya precej nespremenljiva, ampak ostaja effektivnostaldaktona priiskhodnom nivo kalija zgoraj in nizhemediany - 4,2 meq / l.
- Edina pobochnymeffektom terapija dostovernoprevoskhodyaschim frekvenca gruppuplatsebo so androgeni svoystvaaldaktona ki so privedle do razvitiyuginekomastii pri 8,5% bolnikov v primerjavi z 1,2% kontrole.
- Kot rezultat, je pomembno ubeditelnodokazano aldactone atrakcija tudi v CHF "era zaviralcev ACE".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki da polnayablokada ALD v CHF sposobstvuetodnovremenno kako zamedleniyuprogressirovaniya dekompenzacije in razvoj nevarnih kršitev zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Tako lahko rečemo, da malyhdoz dolgotrajna uporaba pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja aldactone vmestes zaviralci ACE omogoča polozhitelnovliyat za preživetje in počasno sHSN progressirovaniedekompensatsii.
To vprašanje je zelo pomembno, saj bi danes rekomenduyutsyakak dvema načinoma primeneniyaaldaktona v CHF. V sluchayahobostreniya dekompenzacije preparatnuzhno, ki se uporablja v velikih odmerkih dlyadostizheniya stanje kompensatsii.V te primere, je izračun naredil namaksimalnoe vpliv na retseptoryk ALD nahaja v distalnyhkanaltsah in <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey visoko dozamialdaktona in dlitelnympodderzhivayuschim zdravljenje sprimeneniem majhne količine precej tanke, vendar kršitev te granitsynedopustimo. Kot je analiza, izvedena s strani uslužbenca nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie visoko dozirovokaldaktona (v našem ugotovitve 131mg / dan), ne le ne izboljša, poslabša prognozo nodazhe bolnikov sHSN. Tveganje smrti pri sochetaniialdaktona (131 mg / d) s lyuboyterapiey CHF, ki je vključeval zaviralce ACE, je bila 14% (p = 0,0294). Razlog etogoskoree lahko samo bytgiperkaliemiya in kršitev funktsiipochek.
Praktična priporočila poprimeneniyu aldactone o ozadju zdravljenje IAPFv srčnega popuščanja lahko zmanjšamo ksleduyuschemu:
- če je bolnik v stanju subcompensation, aldactone predpisana globoko vdoze 25 mg (največ 50 mg) -
- če je bolnik v stanju dekompenzacije, aldaktonnaznachayut dozi 150-300 mg / dan;
- ko se odmerek sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna zmanjšati dopodderzhivayuschey 25 - 50 mg / dan;
  - primenenievysokih aldactone odmerke do 4 - 6ned polna zapletov.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Kot smo razpravljali vpredyduschih poglavij, Farmakoekonomika novo metodovlecheniya CHF je eden izvazhneyshih praktično voprosovsegodnyashnego dan.
Za aldactone, primenyaemogodopolnitelno zaviralcev ACE pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja, glavni vir informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Izračuni kažejo, da 2-letneelechenie bolnikov s CHF aldactone vdoze 27 mg / dan 72 pozvolyaetpredupredit Smrt 264 hospitalizacij. V enem etomstoimost upakovkialdaktona (20 tablet 25 mg), ki ga rastlinskega vMoskovskoy območju ne presega 50 rubljev v rossiyskihaptekah. Naosnovanii algoritem podrobnoizlozhennogo v pogl. 5.1.6, mozhnorasschitat da lecheniealdaktonom ekonomsko iekonomiya je 163 rubljev / pacienti mo vraschete 1 obdelano. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda metoda zdravljenja, je treba opozoriti, da je temu tako vdannom oprimenenii aldactone sIAPF skupaj in skupno ceno za zdravljenje vseh ravnobudet dovolj visoka.   
5.5.6. Zaključek poantagonistam ALD

     Kaj zheotnoshenie na ispolzovaniyualdaktona pri zdravljenju bolnikov CHF prejemajo zaviralce ACE imajo prakticheskihvrachey terapevti? Na žalost, vsadi v 80 godovmysl o nevarnostih takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat v glavah zdravnikov. Porezultatam raziskave IMPROVEMENTstalo kliringa navedenega aldactone voobscheispolzuetsya redek (le 14,6% bolnikov s kronično srčno popuščanje). Vendar pa je druga 9,2% bolnikov prejelo diuretiki drugiekaliysberegayuschie (triamteren, pripada sostavtriampura). V zvezi z kombinatsiiIAPF aldactone, da bylaispolzovana le 10,6% bolnikov. To tudi z očitnim učinkovitosti, varnosti, ekonomicheskoyeffektivnosti takšno zdravljenje iotnositelno naaldakton nizke cene, izdelan v Rossii.Eto verjetno samayaneblagopriyatnaya območja v lecheniiHSN v Rusiji. Čeprav je proshlomprimenenie aldactone v CHF praktikelecheniya ena izpopulyarnyh metode terapiidekompensatsii. Ostaja nadeyatsyana razmere spremenile na bolje v naslednjem času.
Uspeh zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii za androgene svoystvahpreparata vodi do razvitiyuginekomastii. Zato je v nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya izvede z novim ALDkannerenonom antagonist, popolnoma lishennymetih neželeni učinki.

Tabeli 12.Optimalnye osnovnyhsredstv kombinacija zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno osnovno osobennosteyfarmakokinetiki znanje, farmakodinamiki iprintsipov uporaba osnovnyhgrupp zdravila za zdravljenje HSNneobhodimo koli zdravnik-terapevtui kardiologa. Vsak od zdravljenja s kroničnim srčnim popuščanjem funkcij osnovnyhsredstv imeetsobstvennye bo vplivala na klinično sostoyaniebolnyh, kakovost življenja, obolevnosti in številke umrljivosti obostreniydekompensatsii.Idealna zdravilo naj bi dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Zmanjšanje težko dihanje, razbijanje srca, utrujenost, edem it.p.) Kakovost življenja(Odnos bolnikov) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) in uluchshatprognoz (Preživetje) patsientovs CHF.
Tabela. 11 je razvidno, da vpliva samo IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya zdravstvene rezultate pri bolnikih s CHF. Etoproiskhodit zaradi sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretiki, ki izhaja kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe izboljšanje isnizhenie CHF poslabšanje. Odnakomochegonnye droge mogutnegativno spremembo kakovosti življenja (zelo bogat diureze in egooslozhneniya), in njihov vpliv na prognozneizvestno. Čeprav, če vydelitaldakton iz skupine diuretikov, toego učinki so tudi približuje kidealu. Vendar pa v tem mestu sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih in neyromodulyatornyheffektov aldactone. tj aldaktonodnovremenno tesno in diuretik, in inhibitorji ACE.
Situacija je prikazana Naris. 60. Kakhorosho znano primeneniidiuretikov zgodi, ko natrijev izbytochnoevydelenie izorganizma in vodo. V odgovor, natrijev snizhaetsyakontsentratsiya nefron iproiskhodit reaktivna stimulyatsiyasinteza renina po chegozapuskaetsya celotno RAAS kaskadnem. ime Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-Izmenjava vproksimalnyh tubulov. V itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya in vode v telesu. Krometogo, zoženje otvodyaschiharteriol ledvicnih telescih soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya in prodolzhaetstimulirovat sintezrenina okrepiti. Iz tega je prikazano na sl. 60skhemy očitno, da lahko inhibitorji ACE ialdakton blokirovatnegativnye reakcijske mochegonnyhpreparatov. Zato ialdakton zaviralcev ACE imajo prednosti pereddiuretikami predvsem poperenosimosti (kakovosti življenja) .Poetomu Zdravnik čas dolzhenesche skleniti v izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki reakcijah pri bolnikih s CHF sleduetispolzovat samo s ACEI / ali aldactone.
   Srčni glikozidi uluchshayutklinicheskoe za CHF iperenosimost obremenitve umenshayutchislo hospitalizacije, vendar ne vliyayutni na kakovost življenja, ne glede na napovedi. BAB, nasprotno, je mogoče znižati na klinične spremembe uluchsheniyui kakovosti življenja (vsaj v prvem nedelilecheniya), vendar bistveno snizhayutzabolevaemost in smrtnost. Etipreparaty enak način kot inhibitorji ACE ialdakton mogoče pripisati kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Značilno je, da so le zdravila, ki normalizirajo neyrogormonalnyybalans telesa izboljšati prognozbolnyh s CHF. In tudi v srcu mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya velikega pomena. Inymislovami razen diuretiki segodnyavse glavno obravnavo za CHF vtoy ali manj moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organizma.
Vendar pa je pri praktičnem zhizniterapiya CHF - to sochetannoeprimenenie različnih drog, še posebej pomemben, effektkotoryh izkazala za CHF.
Teoretično lahko bytmonoterapiya, dvo-, tro-, četrt postavitev in skontsa 90s ko aldaktonvydelen kot samostojna razred, ipyaternaya terapiji. Poprobuemopredelit meja kkazhdoy dokaze o takih kombinacijah.   Samostojno pri zdravljenju HSNprimenyaetsya redka. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii uporablja samo pri bolnikih s stadijem CHF snachalnoy (stopnji I in poV.H.Vasilenko NDStrazhesko ali IFK s strani novega - klasifikacijski York), sinusni ritem, ko se srčni utrip ni višja od 76 -80 v 1 min.
Srčni glikozidi, diuretiki, ali BAB aldactone monoterapiji vkachestve CHF ne uporablja.
Dvojni terapija je kraynepopulyarna 50 - 60 let. Kombinatsiyaserdechnyh glikozidi imochegonnyh je "zolotymstandartom> dolgo-minuvshihdney. Ampak potem se je ta vrsta razumnoyalternativy terapii.BAB pojavil šele v kliniki zdravljenje idlya CHF se ne uporablja, aIAPF sintezirovany.Pravda še niso do konca 60. let v kachestvemochegonnyh že uporablja sochetanieaktivnyh z diuretikov aldactone (kombinacija predstavlja soboyserdechny glikozid + diuretiki + aldactone). Od sodobnega vidika, da je kombinacija zdravil za Tribazični lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya saj to ni upravičeno.
trenutno boleepriemlema kombinacija zaviralcem angiotenzinske konvertaze + diuretika. Ta shema je primerna za lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, aritmija ilimertsatelnoy sinusni ritem s umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa zmanjšanje (ne več kot 80 1 min).
Srčni glikozidi in BAB vkachestve drugi (plus ACE) obravnavanje HSNprimenyayutsya redka. ponavadi sochetanieIAPF + BAB lahko effektivnou bolniki z blagimi CHF bezzastoynyh pojavov pa nalichiidilatatsii srca in sinusovoytahikardii (npr bolnikov snachalnymi znaki, DCM).
trojno terapijo, na primer,glikozid + diuretiki + IAP - postalo"zlato" Standard 80 godov.Deystvitelno, kot lecheniyapodhodit sistem sHSN večino bolnikov. Izjeme so bolnyes sinusni ritem, predvsem stahikardiey ko primeneniedigoksina izgleda neupravičena iriskovannym zaradi opasnostirazvitiya aritmije in druge pobochnyhreaktsy.
V sinus ritem boleeopravdana drugo troynayakombinatsiya kjer vmestoglikozida ACE inhibitorje in mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - To postaja "zolotymstandartom" 90. in v večini mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie zaviralce angiotenzinske konvertaze z diuretiki, srčni glikozidi in BAB - etonaibolee ustrezen način lecheniyaHSN.
Dejanski rezultati so prikazani v takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analiza 20 letnegoperioda zdravljenje bolnikov z CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Inštitut za kardiologijo, kardiologov Ministrstvo za zdravje izvaja v različnih godyV.V.Gerasimovoy in MO Danielian (Fig.61). Dodamo 429 bolnikih s hudim CHF, ki sta bila poluchaldiuretiki razdeljen trigruppy, odvisno od kakiepreparaty kmochegonnym. V skupini 1 voshlibolnye ne prejema zaviralci angiotenzinske konvertaze, niBAB (a srčni glikozid) BO2 th zaviralcev ACE so sodelovali bolniki lechivshiesyadopolnitelno, in tretji - in zaviralcev ACE, iBAB. Kot je razvidno, ACE dostovernouluchshayut prognozo in 23% (p = 0,03) zmanjša tveganje za smrt pri bolnikih s CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Vendar pa je dodatek kterapii BAB vodi v drugo<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Kot smo že dejali, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya vključenost pri bolnikih s CHF je ialdaktona ki povečuje chislopreparatov uporablja v lecheniiHSN do pet.
Sl. 62 kaže sravnenieraznyh vrste zdravljenja za bolnike, ki jih življenje naprodolzhitelnost sHSN prizadela. Ta analiza je bila opravljena priretrospektivnom študijski usodo 464bolnyh obravnavajo otdeleserdechnoy odpovedi NIIkardiologii njih. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF diagnosticirali CHF Bstadii II (II - IV FC).
Kot lahko vidite, življenje srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapije glikozide idiuretikami ("zolotoystandart" 60s) je bil 20,5 meseca.
Z vstopom v glikoside diuretik vazodilatatorji ("zlati standard> 70) zhizninedostoverno trajanje podaljša na 24 mesecev.
Trojna terapija zaviralci ACE + diuretik glikozid + ("zlati standard>80) je bilo mogoče podaljšati življenjsko dobo 31,9mes, ali ena in polkrat sravneniis dvojno terapijo.
In končno, "zolotymstandartom" 90. stalakombinatsiya štiri droge -IAPF + diuretiki + ŽENSKE + glukozid. Kakvidno od zneska, največ bolnikov lecheniepozvolyaet prodlitzhizn s hudo CHF, vsrednem do 36 mesecev.
Tabela. 12 kaže kombinatsiiosnovnyh zdravljenja za srčnim popuščanjem, označbe za svoje rezultate uporabo idostigaemye.
Predstavljeno tsifryubeditelno Otomi potrjujejo tezo, da trenutne terapije CHF -je aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie vse večje grupppreparatov uporablja dlyalecheniya dekompenzacije. Odnakoosnovoy zdravljenje zaviralcev ACE sluchayahyavlyayutsya, ki jih dopolnjuje popokazaniyam drugimipreparatami. Krepko shriftomvydeleny najbolj moderno irekomenduemye lecheniyabolnyh kombinaciji s klinično vyrazhennoyHSN.