GuruHealthInfo.com

Z žolčem hipertenzija in akutni holecistitis

Video: jetra Delo: diskinezija, holecistitis, žolčni kamni, hepatitis, steatoza, steatohepatitisa, fibroza, ciroza?

Trenutno so operacijo za akutnem vnetju postale pogostejše pri operaciji v sili in po mnenju nekaterih statistiki, presega število operacij v akutni slepiča. Ta trend se bo verjetno nadaljeval v naslednjem desetletju, ki je značilno za domače zdravilo.

Ne zmanjšuje števila zapletenih oblik žolčnih kamnov, pogostost, ki je 35%. Večina bolnikov - ljudje z srednje in starosti, z različnimi sočasnimi boleznimi.

Glavna vrsta operacijo izvede na akutnem vnetju je holecistektomija, dopolnjen z popravkov znaki bolezni žolčnih vodov. Vendar pa so rezultati poslovanja v kliničnih razmerah v sili ni mogoče šteti za zadovoljivo - previsok odstotek pooperativne zaplete in umrljivost.

Nadalje dolgoročne rezultate operacije, destruktivne holecistitis, da je več kot 10% bolnikov izpostavimo ponovni posegi.

Sodobna zgodovina kirurško zdravljenje holecistitis To je 120 let od trenutka, ko je leta 1882, je opravil prvo holecistektomijo Langebuh.

Do sedaj, je njegov stavek "žolčnik ni treba odstraniti, ker vsebuje kamnov, ampak zato, ker proizvaja jih" velja dogma, in glavni način zdravljenja je kirurška calculous holecistitis. Konservativne metode se lahko šteje za pomožne in zgolj paliativno.

Izkušnje fakultete kirurške klinike v Volgograd Akademije za medicino pri zdravljenju žolčnih kamnov bolezni in njenih zapletov, ki segajo več kot 35 let: od leta 1965, ko se je oddelek vodil gorkovchanin DL Pikovsky iz bolnišnice BA Kraljica, zagovarjal doktorsko disertacijo z naslovom "zapletenih holecistitis in kirurško zdravljenje", in ki je imel za seboj izkušnjo slavnega kirurške šole.

V preteklih letih proizvajajo več kot 11 000 operacij na žolčevodov, izvaja strogo v skladu z enotami razvitih pod vplivom idej ustanovitelja ruske skupnega podjetja biliarne operacijo. Fedorov, katerih delo je postalo glavno vodilo za lokalne kirurgi za zdravljenje žolčnih kamnov bolezni.

Monografija JV. Fedorov "Žolčni kamni in kirurgija žolčevodov" je bila objavljena dvakrat: leta 1918 in 1934 je bil zadnji izdaja objavljena tik pred smrtjo slavnega kirurga, in se lahko domneva, da vsi najpomembnejši pri operaciji dihala avtorja biliarnim uspelo predstaviti.

Ta knjiga ne vsebuje samo in ne toliko rezultate posebnih študij kot odbojev velikega kirurga, velik učenjak, pametno zdravnika o problemih žolčnih kamnov bolezni.

Možno je, da bi našli dober nasvet in regionalni bolnišnici praktično operacijo, in scatterings od svetlih idej in misli o določeni klinični situaciji, polemično gorečnost in premišljeno analizo primerov zgodovine. Nemogoče je, da precenjujejo pomen knjige za oblikovanje operacijo biliarne trakta v naši državi.

"Vnetni eksudat pri zaprtem izhod iz mehurja tlaka raste hitro v svoji votlini, je posebno velika nevarnost zamašitev d. cystici v akutnem vnetju in zelo glasne okužbe. Potem, kot posledica hitro napreduje degeneracijo stene mehurja (njena krhkost in oblikovanje nekrotskih območij in razjed na ozadju kamnite blokade se močno poveča intravezikalno tlak, ki lahko vodi do mehurja perforacije!). "

Te izjave skupnega podjetja. Fedorov postal osnova za razvoj teorije žolčnih hipertenzije in zlasti položaj akutne obstruktivne holecistitis (Pikovsky DL, 1964).

V skladu s to določbo je tlak v žolčniku pri uničevalne holecistitis vedno večja. Dokazi kažejo, da je, ko je stanje po akutni okluziji cistični vod in povečala pritisk destruktivni proces ne razvije (Release, edem), vendar na razvivshemsya destruktivni proces pritiska vedno visoka.

Samo od zapore cistični vod obstaja dejansko tveganje za okužbo in aktiviranje degradacije žolčnika. Glavna težava je nezmožnost napovedati bolezni: hipertenzija lahko hitro doseže veliko okužba velichin- se jasno manifestira od samega začetka, in malo kasneje, ko bi bila generalizovannoy- ti otežujejo dejavniki pogosto spremlja dekompenzacije spremljajočih bolezni.

Teoretične in klinične študije VV Vinogradov, Yu Dederer, EI Halperin, DL Pikovsky, so njihovi učenci in privrženci so pokazale, da v bistvu, koncept žolča hipertenzije vključuje patogenezo vseh oblik zapletenih holecistitis.

To je povod za nastanek škodljive holecistitis, holangitis, zlatenica, pankreatitis, čeprav razlog - okluziji žolčnih sistema na različnih nivojih - je lahko povezana s kamni in drugih motenj žolča, z mišično aparati brazgotinjenje.

Z razvojem teorije žolčnih pristopov hipertenzijo in odnos do akutnem vnetju so se bistveno spremenile. YM Dederer sod. vzpostavil neposredno povezavo med stopnjo pritiska v žolčnika in stopnjo degradacije steni: višji tlak, bolj izrazitim degradacije.

motnje mikrocirkulacijo zmanjšuje soprotivlyamosti penetracijo v tkivo okužbe v globlje plasti stene in zunaj.
Pomembno vlogo pri napredovanju patoloških procesov pri destruktivne holecistitis igra intravezikalno bakterijske flore.

Kršenje pretoka žolča času polnjenja, ali vaskularne ishemije vodi k hitremu razvoju ne le patogenih, ampak tudi oportunistične bakterije. Posledično je tlak v žolčniku poveča še več, so predpogoj za okužbo penetracijo ekstrapuzyrno.

Bakterijska kontaminacija žolčnika žolč, glede na različne avtorjev, variira od 40 do 90%, pri čemer bakteriobiliya povečuje v odvisnosti od časa polnjenja,. Tam je vsak razlog za domnevo, da so abacterial rastline zaradi pomanjkljivosti v raziskovalnih tehnik v normalnih pogojih in v teh stališčih je anaerobno okužbo.

Določeno vlogo v patogenezi akutnem vnetju traja vaskularne spremembe v žolčniku steni. Z motnjami krvnega obtoka v mehurju zaradi cistične trombozo arterij, ali aterosklerotičnih sprememb odvisne od hitrosti razvoja vnetja in bolezni resnosti.

Posledica vaskularnimi motnjami so nekroze in perforacije stene. Pri starejših bolnikih z vaskularnimi motnjami, povezanimi s spremembami, povezanih s staranjem lahko povzroči razvoj škodljivih oblik holecistitis, vendar tudi v teh primerih je cistična vod obturated vneto tkivo in sluznice.

Izraz "holecistitis" kombinirana skoraj vse vnetnih bolezni žolčnika in žolčnih vodov, izhajajoč iz osnovnega postulat primarnega patologiji žolčnika in žolčevodov sekundarne poškodbe.

Akutni holecistitis je treba obravnavati kot klinični situaciji, ko bolnik prvič v svojem življenju, ali pa trpi zaradi kronične (V absolutnem večinski calculous) holecistitis nastane značilno napad.

Tukaj je priporočljivo, da bi uvrstitev skupno podjetje. Fedorov, služil kot podlaga za vse sodobne klasifikacije:



1. akutnem vnetju s primarnimi rezultati v:

a) popolno okrevanje;
b) primarni vodenico;
c) sekundarna vnetna vodenico.

2. Kronična ponavljajoča enostavno holecistitis.

3. zapleten ponavljajoč holecistitis razdeljeni v:
a) gnojni holecistitis, tudi iz tega ni primerno, imenovana akutna empiem mehurja;
b) ulcerozni holecistitis;
c) gangrenous holecistitis;
d) akutna ali kronična kopičenje gnojni v mehurju.

4. skleroza z mehurček krčenja in zgosti mehurček stene kalcifikacijo je.

5. aktinomikoza mehurček.

6. tuberkulozi mehurček.



Vnetje žolčnih vodov

1. Sub-akutna holangitis.

2. Akutna holangitis.

3. gnojni holangitis.

Očitno je, da sodobna kirurgija, ki ima pred tem klasifikacijo, ne le uči osnov, temveč tudi nujno ekstrapolirati stališča ustanovitelja o stanju tehnike in lastnih izkušenj.

Briljanten primer analize zgodovinski vidik problema je članek profesorja DL Pikovsky "The ideje in mnenja SP. Fedorov kot osnova za nastanek in razvoj teorije žolčnih hipertenzije ", napisana leta 1979 (Zbornik VGMI, T. 32, št. 2).

Na podlagi določb klasifikacije skupno podjetje. Fedorov, v naši kliniki se je razvila "taktično shemo zdravljenja akutnem vnetju", katerega cilj je bil ustvariti enoten pristop k zagotavljanju nujnih in načrtovanih kirurško oskrbo (sl. 1).

33.1.jpg

Sl. 1. Tvorba diagram zdravljenje akutne holecistitis

V tej shemi akutni holecistitis razdeljen na nezapletene (preproste) in zapleteni. V nezapleteno vnetje holecistitis ne presega žolčnika ne uporablja bodisi skozi steno ali skozi kanale. Ta oblika bolezni se pojavlja v obliki preprostega akutnem vnetju.

Akutna enostavne (kataralni) holecistitis je značilno kliniki tipično žolčna kolika, žolčnika ni povečana, in vsi drugi simptomi so zmerna. Ko se je začela v začetku pravilno zdravljenje napadov, navadno je lahko zasidrana. Vprašanje kirurškega zdravljenja je rešen rutinsko po diagnozi.

Vse druge oblike akutnem vnetju je mogoče kombinirati z izrazom "zapleten holecistitis". Pathogenetically utemeljena z dejstvom, da je glavni razlog za njihov razvoj nenadoma ali postopno nastopi žolča hipertenzijo.

Akutno vnetje žolčnika z nenadnim zakrivanja cistične vod povzroča, je osnova vseh destruktivnih oblik in zapletov. Šele od tega trenutka obstaja realna nevarnost okužbe in uničenje mehurja. Mi oblikovati to diagnozo kot "akutne obstruktivne holecistitis".

Napovedati potek napada, je težko dovolj, vendar si koraki razvoja lokalnih sprememb je opredeljena dovolj jasno in je sestavljen iz naslednjih komponent:

1) obstrukcija cistična kanalov;
2) močno povečanje tlaka v žolčniku;
3) žolčnika staze v plovila;
4) bakterioholiya;
5) uničenje stene mehurja;
6) infiltracijo;
7) lokalno in razpršeno peritonitis.

Postopek se lahko razvije v treh smereh:

1. Spustite mehurček. Blokada mehurček pojavlja v večini primerov zaradi blokade žepu ali Hartmann cistična kanalski concrement. Spontano ali pod vplivom konzervativno kamna zdravljenja se lahko premika v distalni smeri na ohišje ali na dnu mehurja ali padejo v skupni žolčevoda. Mehurček se sprosti iz vsebine, žolčnih hipertenzijo pojav v mehurček izginotja, bolnik postane lažje.

V tem primeru je zdravljenje trajno do popolnega izginotja akutnih dogodkov, je bolnik nato preučila, da prepoznajo kamnov, Gall državnih mehurja funkcije itd

2. hidrops žolčnika. Ko okužba malovirulentnoy ali njena odsotnost, medtem ko ohranja zmožnost stene mehurja nadalje raztezanje akutno izid napad lahko hydrocholecystis. Ta rezultat napad se zgodi relativno redko (manj kot 5% primerov).

Subakutne učinke patološko spremlja izginotje vnetja v steni mehurja. Bubble jasno otipljiv v desnem zgornjem bolečine kvadrant in perifocal reakcijski izginejo.

Za dolgo časa (včasih tudi več let) Za žolčnika ne sme motiti bolnogo- ampak vedno, prej ali slej pride do poslabšanja. Zaradi te nevarnosti edema mehurja je neposredna indikacija za kirurškim posegom.

3. destruktivna holecistitis. Če konzervativno zdravljenje ni uspešno, sprostitev ni zgodilo, in off žolčnika razvija nalezljivih postopek (ki se kaže s povišano telesno temperaturo, povečanje levkocitozo, pojav simptomov peritonealne draženje), to pomeni začetek destruktivno (absces, gangrenous) holecistitis s oster in nevaren povečuje pritisk.

Postopek v tem primeru postane neobvladljiva in narekuje sprejetje najbolj nujnih ukrepov.

Če v 24-48 urah z nadaljnjo konzervativnem zdravljenju ni sproščanje mehurčkov (ni znakov vnetja izginejo), je treba preveriti prisotnost bolnika destruktivno holecistitis.

V naši ambulanti za akutne obstruktivne holecistitis (Oh) deluje 46,9% bolnikov, in našel vse destruktivno vnetje na mehurja v različnih fazah razvoja. Opozoriti je treba, da se za posegom izginili po akutnih obstruktivne Holecistitis pojavi tudi pri 7,2% bolnikov, ki so se seznanili z destruktivno vnetje, ki se v predoperativnega obdobja ne manifestira.

Prišli smo do trdnega sklepa, da je zaradi odsotnosti obstruktivna holecistitis učinek konzervativno zdravljenje za določen čas razumno indikacija za nujno operacijo. Seveda pa to ne pomeni, da je nujno, da v vseh primerih izven teh datumov je perforacijo.

Ne manj kot 1/3 bolnikov z intenzivno zdravljenje zadnjem napadu še vedno ni razrešen. Vendar pa lahko zagotovo rečemo, da je trenutek nimamo podlage, na kateri bi se za prvi dan opazovanja napovedati izid napada. Hkrati nadaljnjega opazovanja (tretji, četrti, itd ur) pogosto vodi do poznih transakcije, opozoril BA Petrov leta 1965

Tako je med bolniki s klinično sliko akutne obstruktivne holecistitis približno vsaka sekunda potrebami kirurško zdravljenje 1-2 dni po prejemu. Vendar pa mora vzdržati, kjer je to mogoče, z delovanjem ponoči, če dolžnost posadke ne morejo v celoti zagotoviti, da vse potrebne pomoči. Seveda, to opozorilo ne velja za primere, z očitnimi znaki peritonitis.

Pogosto so razlog za zavlačevanje delovanja povezanih bolezni in starosti. Z gotovostjo lahko rečemo, da je starejša, in z njimi povezanih bolezni pri akutnih obstruktivne holecistitis morala spodbuditi kirurgu na prejšnjo operacijo, saj lahko hitro poslabšanje bolnikovega stanja v bližnji prihodnosti za posledico, da bi bila operacija odloži ali celo nemogoče.

Resnost bolnikovega stanja določi intenzivnost konservativno terapijo, ki je tudi predoperativna priprava.
Težka skupina so bolniki z akutno holecistitis, biliarni hipertenzijo zapleteno. Porazdelitev postopek v tem primeru holne potez.

V večini primerov so ti bolniki med operacijo kažejo napredno žolčevoda, cistična vod, in skrčen žolčnika. To je težko odločiti, ali razširitev cistični vod in žolčnika brazgotinjenje posledica skupnega žolčevoda obstrukcije ali njegov vzrok.

Še bolj pomembno pa je dejstvo, da tako pomembne spremembe imajo za posledico tudi hudo patologijo jeter, razvije v času. Z drugimi besedami, te spremembe so možne le na dolgi rok slabo, pogosto z več zlatenico v zgodovini. Vstop naraščajočo okužbe pri blokadi žolča naredi kritično situacijo.

Gnojni holangitis, in več manjših ognojki v jetrih, v primeru zamude, z operacijo niso redke. Slednji zaplet je skoraj nemogoče, da ozdravi.

Eden od razlogov je zamašena cev stenoza papilarni, brazgotina ali brazgotina protivnetno narave. V tej obliki hipertenzije, pogosto ni akutna z žolčem pojav razrešen s konzervativnimi ukrepi. Vendar, ponavljajoče se napadi zlatenica kažejo, da je najverjetneje kombinacija stenoze večjih dvanajstnika papile (BDS) z okluziji žolčevoda računa.

Ta kombinacija zelo neugodna, zato je prisotnost stenoze je treba obravnavati kot znak za operacijo. V naših stališčih je opredeljen BDS stenoza v akutnem vnetju v 11,3%. Za primerjavo, v skupini bolnikov, ponovno deluje z zožitvijo BDS je označen za skoraj 40%, kar kaže na težave pri diagnozi procesa brazgotin na območju med začetnim intervencijo.

Del "pogled" stenoze, veliko reoperation iz tega razloga omogočajo, da vztrajajo, da je treba delovati na takih bolnikov v specializiranih kirurških oddelkih.

Večina vzrok žolčem, hipertenzija je choledocholithiasis. Kamni so običajno sekundarni izvor, t.j. choledoch migrirajo skozi cistični vod. Primarni skale skupnega žolčevoda so zelo redki in se razlikujejo od izvora pomanjkanja kamnov cistična obrazi, mehkobo. Njihov videz je običajno povezana z kršenja prehoda žolča v terminalni del kanala.

Glede teh dveh dejavnikov, choledocholithiasis in stenoza je včasih težko odločiti, kaj je na prvem mestu. Dovolj velik kamen lahko obturated strešno okno hkrati lahko togost papil povzroči zamudo pri kamniti usta cevi z zlatenico - vodilni simptom te patologije.

Ko akutno pojavile blokade skupnega žolčevoda usoda bolnika je odvisna od narave okužbe in hitrosti pomoči. V povprečju choledocholithiasis pojavi pri 19% bolnikov, in zlatenica pred operacijo je prisoten v 28% primerov.

Opozoriti je treba, da je število bolnikov z destruktivno holecistitis zlatenica ni povzročil krši zhelcheottoka vendar izrazito vnetnih in degenerativnih procesov v jetrih parenhimu, zastrupitve in intrahepatično holestazo.

Če choledocholithiasis in stenoza BDS napad žolčnih vodov hipertenzija pogosto ne uspe, da bi prekinil intenzivno terapijo, je holangitisom označen z večjo resnostjo in potrebo, da bi odločitev o nujni kirurški poseg. Ko holangitis pri nizki prehodu žolčnih vodov aktiviramo z okužbo, pojavi vnetje značilen ločljivo, zaradi česar je težje odteče.

Postopek razteza proti jeter, jetrne morebitne prebijajoče ovira bakterij, ki vstopajo v krvni obtok ali videza holangiovenoznogo refluks. Začel proces vodi do intrahepatično nastanek abscesov.

Holangitis kot samostojna oblika bolezni redke, je pogosto v kombinaciji z choledocholithiasis in stenozo BDS. V kratkem holangitis pomanjkanja učinka konzervativno terapijo je znak za okrevanje nujno operacijo okvaro žolča prehoda.

Holecistitis zapleten posebna skupina so bolniki z akutno cholecystopancreatitis. Po definiciji Guy P. Mull, akutna cholecystopancreatitis imenovane bolezni, v katerem je kombinacija akutnem vnetju z različnimi oblikami in stopnjami lezij trebušne slinavke, ne glede na vrstni red nastanku določenega patologije.

Dejstvo, da je velika večina tako imenovanih biliarni pankreatitis se začne z holecistitis, priča o zakonitosti izraza. Dati splošne Izraz "akutna holetsistopankreatit" mora vključevati kombinacijo koli oblike akutnega pankreatitisa s katerim koli in žolčnika vnetje koraku.

Etiopatogenetichesky najbolj pomembnih dejavnikov tveganja za akutno holetsistopakreatita so majhni kamni s premerom manj kot 5 mm, selijo skozi napredne cistični vod v choledoch in dvanajstnika, in določen v BDS računa. Trenutno velja, da pride do razvoja pankreatitisa phasically v treh fazah.

Prvi korak - za encimsko-šok, označen s povečanjem encimsko aktivnost trebušne slinavke in propad. Drugo - gepatotsitolitichesky ali destruktivno, označen s nekroze lezij trebušne slinavke in znake jetrnih celic ali ikteričnih anicteric nastopom odpovedi jeter. Tretja faza - odpovedi več organov, v ozadju pa gnojnim procesov v trebušni slinavki z zelo slabo prognozo (Savelyev B.C.).

Možne kombinacije kliničnih in morfoloških sprememb žolčnika in trebušne slinavke običajno omejeni na:

• v žolčniku:
- preprost akutni holecistitis:
- akutnega obstruktivnega holecistitis;

• v trebušni slinavki:
- akutno edematozna pankreatitis;
- akutna destruktivno pankreatitis.

Nastanek različnih oblik akutnem vnetju, pankreatitis pojavlja pri povezovanjem sprememb v žolčevodov in trebušne slinavke. Zgornje pogojne oblike določajo izbiro zdravljenja, najbolj pomembno načelo, da je treba priznano dejstvo, da je dodatno širok in radikalen poseg z žolčem, vnetje trebušne slinavke v pogojih preobremenjeno z razvojem nevarnih gnojni in več zapletov organov.

Na podlagi tega je treba upoštevati, da je najbolj konzervativno kirurški pristop in samo v neizogibnih primerih, zateči k kirurški poseg, katerega cilj je odstranitev žolčnih hipertenzije in omejiti destruktivno vnetja trebušne slinavke.

Radikalna operacija pridom izvede po subakutnega.

Diagnoza akutnem vnetju Obsega številne lastnosti, ki jih lahko opišemo kot primarna in sekundarna.

Glavni štejemo:

1) značilna napad bolečine s tipično obsevanja;
2) znaki vnetja;
3) znaki hipertenzije in motenj žolčne prehoda.

Pomožna - razvoj simptome okužbe in večje zastrupitve:

1) mrzlice;
2) levkocitozo;
3) suho ali debelo obložen jezik;
4) bruhanje žolča;
5) tahikardija.

Klinični znaki akutne obstruktivne holecistitis so dobro raziskana. Najpogostejši od teh vključujejo hudo bolečino in napetost mišic v desnem zgornjem kvadrantu, otipljive žolčnika simptome Ortner in Murphy.

Prisotnost teh simptomov zanesljivo kaže obstruktivne holecistitis, in 25% primerov, odkritih v koraku absces ali gangrene žolčnika. Vendar effacement in atipičnimi simptomi, podobnost klinične manifestacije z drugimi motnjami hepatopancreatoduodenal cone in drugih bolezni privede do diagnostičnih napak.

Ena izmed najbolj pogostih in zanesljivih metod za diagnozo žolčnika bolezni je ultrazvok (ZDA).

Prednost metode v svoji noninvasiveness, enostavnosti in odsotnosti kontraindikacij. Uporaba ultrazvoka v klinični diagnostiki je dal na novo raven, To je dovoljeno ugotoviti ne samo dejstvo prisotnosti žolčnih kamnov, ampak tudi, da ocenijo naravo bolezenskih sprememb v žolčniku in pancreatobiliary coni.

Število domačih in tujih avtorjev oceni natančnost UZ pri diagnozi akutnem vnetju v 95,4-99,6%. Najbolj tipično Ultrazvočni pokaže pri akutnem vnetju vključujejo: povečanje velikosti žolčnika (več kot 10 cm in 4 cm v širino), debeljenje sten (več kot 3 mm), podvojitve in nejasnosti z obrisi njenih sten, prisotnost v lumnu hyperechoic gošče in fiksna concrements v vratu, znaki akutnih sprememb perevezikalnyh (v jetrih in okoliških tkivih).

Zanesljivo degradacija simptom menijo podvojitev vezja vezikalne steno, njeno zgoščevanje - pogostost gangrenous holecistitis tako doseže 38%. Slaba prognostični znak med dinamičnim ultrazvokom so napredovanje simptomov in pojav nejasnosti z obrisi žolčnika zidu.

Tako med operacijo so ugotovljene edem in infiltracijo žolčnika steno, in pri gangrenous holetsistite- sprošcanja sluznico. Menijo tudi, da ima debelino stene 6 mm obliko destruktivno holecistitis. V 39,9% v 00H v vratu žolčnika so fiksne concrement, in 10,6% v votlini mehurčka Zaznali hyperechoic gošče - prijava empiem.

Tako, sposobnost za diagnosticiranje destruktivno holecistitis precej široko. Njihova uporaba omogoča uspešno reševanje taktičnih in tehničnih vprašanjih nujno žolčem operacijo.

Največji pomen pri postavitvi diagnoze je treba dati na klinične slike bolezni, ki je pravilna razlaga, uporabo dodatnih preiskovalnih metod omogoča natančno diagnozo in začeti zgodnje zdravljenje.

Leta 1992 je iz naše klinike doktorske disertacije AV Bykov "Trenutni pristopi k diagnostiki in kirurško zdravljenje žolčnih kamnov bolezni." V tem delu je analizirala 25 let izkušenj v ambulanti in so namenjeni Tehnika in algoritem za kombinirano zdravljenje zapletenih calculouse holecistitis, vključujejo kontaktne raztapljanje žolčnih kamnov.




V študiji kliničnih materialov označeni dve leti od 1965-1981 in 1982-1991, odsek služila kot merilo časa, potrebnega za izvedbo orientacijskih znakov taktike v zapletenih holecistitis. Pomembna značilnost diagnozi, ki je bila izvedena v prvem obdobju na podlagi klinične in radiološke izbor podatkov je dve skupini bolnikov: akutna preprosta in akutni obstruktivni holecistitis.

Izolacija skupine bolnikov z obstruktivno vnetju imeli temeljni pomen, saj Ta oblika vnetju je kirurški sili. Ta diagnostična doktrina je opredeljeno funkcijo taktike nujno Operacija se izvaja le pri bolnikih z akutnim žolčnika polnjenja, če konzervativni ukrepi niso bili doseženi deblokady v 24-72 urah po pojavu simptomov.

Poudariti je treba, da je prisotnost označb za nujno operacijo, ki je kirurg osredotoča na izvedbo simultanega radikalnega posega, vključno s popravkom duktalni patologije. Cholecystostomy je bil prisiljen in precej redko operacija. Smrtnost pri akutnem vnetju zapletenih v teh letih je bila od 3,5 do 5%.

Najpogostejša operacija je holecistektomija z iztekanjem cistično vodu. Od 3000 operacij na žolčevodov, opravljenih v tem obdobju, je bilo približno 35% izvaja v sili ali nujnosti.

Približno tretjina bolnikov s holecistektomijo kombinaciji z choledochotomy, zunanjo in notranjo drenažo skupnega žolčevoda.

Posplošitev rezultatov analize dovoljeno razlikovati naslednje značilne lastnosti prvega obdobja: metodološki podlagi kirurškega zdravljenja so bili v preseku radikalen poseg.

Dve tretjini opravljenih za akutnem vnetju in njegovo oslozhneniy- delež bolnikov s srednjim in starosti med upravlja dosegel 40-42% - s smrtnimi izidi so običajno pri bolnikih z akutno umrljivosti v holetsistitom- strukturo, ki jo smrti prevladujejo pri bolnikih s srednjo in staro starost. Vzroki smrti so bili posledica zanemarjanja bolezni biliarne trakta in resnost spremljajoče bolezni.

Kljub nenehnim razvojnih vprašanjih, izboljšanje diagnostičnih tehnik in kirurških posegov, so opazili bistveno zmanjšanje pooperativne smrtnosti. Tako je nastala tudi objektivne pogoje za iskanje novih diagnostičnih in taktičnih pristopov za izboljšanje rezultatov zdravljenja.

Bistveno je treba priznati razporeditev v času tako imenovane "latentni obliki" destruktivno holecistitis. Bistvo izraza je, da bolniki v bolnišnici z napadom akutnem vnetju, takoj začela dobivati ​​intenzivno zdravljenje s protivnetnimi zdravili, analgetiki, razstrupljanje, ki izhajajo iz klinične namišljeni napad umirile in zavračanje nujni operaciji.

Istočasno se je hitro napreduje ultrazvok diagnoza pustimo, da se preveri stalno polnjenja, ter nadaljuje z razvojem destruktivno procese v steni mehurja.

Kot radi rečejo naš učitelj DL Pikovsky: "Bistvo je, ne da bi solo napad mine in je bil boljši, vendar je dejstvo, da je rešil polnjenja,", medtem ko vztraja na nujni kirurški poseg. To je še posebej pomembno pri bolnikih s povečanim tveganjem. V tej skupini bolnikov, ki se je začela uporabljati obravnavo mejnik zapletenih holecistitis.

Takšna taktika jekla v praksi v zgodnjih 80. letih, ki je bila na začetku drugega obdobja. V laparoskopski cholecystostomy (na levi) smo uporabili kot operacijo preventivno dekompresijski.

Označevanju tovrstno šteje okvare odpravi konzervirane dejavnosti blokade žolčnika za 6-12 ur.

Garancija pravočasno preventivno LHS ali holecistektomija pri akutnem vnetju je natančna definicija resnosti vnetja v žolčnika in napovedi zanesljivosti glede njenega toka.

Klinični diagnostične metode ne morejo rešiti ta problem, zlasti pri bolnikih z atipičnimi simptomi ali izbrisanih, je značilna za starejše bolnike s hudimi boleznimi srca in ožilja. V teh okoliščinah, v ZDA v veliki meri rešuje diagnostični problem.

Po naših podatkih se je učinkovitost ultrazvočno diagnostiko akutne obstruktivne holecistitis je 98-99%. Tako, da se obravnava vprašanje o potrebi po operaciji na voljo dovolj informacij o tem, kaj je shranjeno ali dovoljuje pečatenje.

Pojav velike skupine bolnikov z laparoskopsko cholecystostomy povzročilo taktike za izboljšanje teh bolnikov, prečiščevanje krmiljenja končne radikalno operacijo. Študija o tem vprašanju je pokazala, da je v pogojih za sprejem dekompresije po 14-16 dneh so znaki vnetja gnojnim še ni določena, čeprav so preostali učinki vnetje ne izgine do 6 tednov.

Glede komorbiditete, je zastopana na splošno kardiovaskularne bolezni, in kombinacije le-teh z boleznijo pljuč, ledvic, endokrinega sistema. Pogoji končnih dejavnosti, povezane s trajanjem predoperativno pripravo in so odvisne od dovolj velikega števila dejavnikov.

Kot je mogoče opaziti glavno hitrosti deblokady mehurček, stopnjo nadomestila komorbiditete, prisotnosti ali odsotnosti zapletov iz LHS, psihološka pripravljenost bolnika ponovno intervencijo. Sčasoma je priznala, da je treba odločitev o zadnjem obdobju delovanja izvaja strogo individualno.

Tehnika končni postopki ima nekaj posebnosti. Zato je primerno, da izberete dostopa glede na stanje trebušne stene tkiva v cholecystostomy, kjer so pogosto vnetne reakcije. Pri izvajanju dejavnosti je treba upoštevati obstoj "sklopke" v večji omentum, omejevanje intraperitonealen del fistule.

Glede na to, da je tkivo "sklopka" zaradi svoje označeno infiltracijo vnetnih sprememb, skupaj z mobilizacijo dnu žolčnika zarastline, resekcijo fistulous, skupaj s sklopko v isti žleze tkiva. Potem, luknja v trebušno steno iz trebušne votline zašite in šele nato začel holecistektomijo.

Značilnost velike večine holecistektomijo izvedena v naši kliniki za dolgo časa je bila drenaža cistični vod (DPP) na Halsted Pikovsky, katerega pomen je pooperativna tlaka v žolčevodov in možnost kontrolnega cholangiography v pooperativnem obdobju.

Ta odtok ni izgubila svoj pomen na ta dan, čeprav se indikacije za njegovo uprizoritev zdaj zmanjšal, menimo, da je primerno, da jo uporabljajo v holecistektomijo, če je funkcionalna duktalni hipertenzija s krči ali edema papil povzročena zaradi vnetja trebušne slinavke.

Če so tam obstajajo v 2-3 tednih cholecystostomy logično zavrnitev intraoperativnim cholangiography brez tveganja diagnostičnih napak. To postane mogoče s pridobivanjem zanesljivih podatkov o stanju žolčnih vodov pred operacijo. Z izkušnjami je postalo jasno, da so najbolj informativne fistulogrammy Vzeto Ko deblokiranje celoten mehur.

Popolnost in točnost predoperativno diagnostiko je resna prednost zaključna postopka, zlasti pri bolnikih z duktalni patologijo kaže klinično.

Znano je, da je glavna prednost, ki se opravljajo v tako imenovane "hladno-range", upoštevati dejstvo, da so bili proizvedeni v skladu s pogoji, v katerih se vnetne spremembe v gepatodudenalnoy cone izginejo. Menijo, da se to zgodi v približno 2-3 tedne po likvidaciji akutnega napada.

Ti pogoji so relativne. Izkazalo se je, da je v okviru kliničnega dobro počutje lahko še prisotni hude vnetne in uničujoče spremembe v žolčevodov, sosednjih organov in tkiv. Peripuzyrnye abscesi, gosto infiltracijo, razburljivo gepatodudenalnuyu šopek, dvanajstniku, debelo črevo, otežujejo delovanje, dramatično zapletla holedoho- izvajanje ali duodenotomii.

Analiza vzrokov tega pojava, številni avtorji opozarjajo, da, kot je uporabljen pri konzervativnem zdravljenju akutnem vnetju močnih antibiotikov so ustvarili pogoje za nastanek neznačilno pojavljajo oblik bolezni, označen s tvorbo gnoj ekstrapuzyrnyh asimptomatski komplikacij.

Ugotovljeno je bilo, da se v primerih, ko med operacijo v "hladnem" obdobje pokazale hude destruktivne spremembe na kirurškem področju, je žolčnik običajno zaklenjena, tj obstrukcija v času operacije ni dovoljeno.

Pri izvajanju zaključna delovanja po cholecystostomy napetosti značilnost je pomanjkanje mehurja. Histološki pregled odstranitve žolčnika je pokazala, da v času operacije v več kot polovici primerov v steni mehurja ostala vnetne in uničujoče spremembe, pa se znaki težkih zapletov ekstrapuzyrnyh, ki ovirajo napredek operacije ni bilo mogoče najti.

Dobljeni podatki omogočajo zaključiti, da stihanie gnojnimi vnetni proces v žolčniku in zato optimalne pogoje za operacije v "hladno" so prikazani samo, ko je blokada izgine žolčnika. Zato je glavno merilo za subakutnim napad ne sme le klinične manifestacije, temveč tudi drugi pomembni znaki resolucije je zapiranje.

Postopek izbire za odkrivanje tega testa je dinamična ultrazvok žolčevodov. Treba je tudi opozoriti, da je trenutno najbolj zanesljiv način za odpravo blokade mehurja - kirurško dekompresijo.

V zvezi s postopnim pristopom k zdravljenju akutnem vnetju zapleteno je postalo jasno, da se končna postopka lahko izvede pri večini bolnikov, vendar pa je število bolnikov, ki so bili odpuščeni brez kirurgije se je povečala.

Glavni razlog za vmešavanje ne votlino je visoka operativno tveganje.

Kljub temu, da so najbolj resno bolni pacienti ne obratuje, smrtnost po končnih operacij ni bila precej nižja kot po radikalnih operacijah v sili, kar kaže, da je zaželeno zoženje indikacije za operacijo na žolčevodov pri teh bolnikih. Tako je bilo objektivnih pogojev za nadaljnje povečevanje deleža neoperiruyuschihsya po bolnikov LHS.

Vendar pa je večina bolnikov brez pogon (okoli 80%), v naslednjem letu spet v bolnišnico z dvobojem akutne obstruktivne holecistitis, ki omogoča kritično klinično stanje.

To je povzročilo, da je treba poiskati alternativne metode, ki niso kirurško zdravljenje žolčnih kamnih, in sicer litotripsijo in kontaktne raztapljanje žolčnih kamnov. V skladu z literaturo, eden izmed glavnih kontraindicirana uporaba teh tehnik pri bolnikih z žolčnih kamnov bolezen vnetna in še bolj uničujoče, postopek v žolčevodov.

Možnost njihove uporabe po zmanjšanju akutnih učinkov ni dobro razume, vendar je mogoče domnevati, da je učinkovitost litotripsijo pri bolnikih z izolirano OOH tudi po LHS malo verjetno, da bo visoka, saj vnetne spremembe v žolčniku traja v nedogled.

Biliarne fistule v povezavi z vnetnih lezij povzroča hude kršitve funkcijo krčenja. V teh neugodnih razmerah, ko se uničenje kamnitih fragmentov, predvidenimi v votlini mehurja nedoločen čas, in glede na nezmožnost celotne terapije s stabilizacijo žolč, nato učinek zdravljenja je težko računati.

Obstaja možnost pospešenega izpiranja ali mehansko ekstrakcijo kamnov skozi holecistitis, lahko pa ima zelo omejeno skupino bolnikov zaradi delovno intenzivnih postopkov, povezanih s povečano izpostavljenostjo sevanju za bolnika in osebja, in zahtevajo posebne, pogosto izvirnih orodij in instrumentov.

Opozoriti je treba tudi, da je ne-kirurško odstranitev več kamnov iz žolčnika, ko razbuzhirovanii fistula, pogosto zapletenih prekrvavitev ali iztekanje žolča. Ni naključje, je bil uspeh teh metod spremlja en sam raven ID usposobljenosti Prudkova.

V naši kliniki pod pobudo profesorja PM Postolova študije so bile izvedene s kontaktnim raztapljanje žolčnih kamnov in bolnikov protokahu s povečanim kirurške tveganja, ki so doživeli laparoskopsko cholecystostomy za akutne obstruktivne holecistitis.

V ta namen smo uporabili prvi dom litholytic zdravilo "Oktaglin", ki je kemična sestava monooktanoinom. V naši kliniki so raziskave zaposlenih pokazale, da ima oktaglin preskusni napravi visoko litholytic aktivnost proti holesterola kamni.

Raziskali smo svojo akutna in kronična toksičnost, teratogenost, alergene lastnosti, nato pa je bil dosežen jasen sklep o varnosti zdravila in njegovo potencialno uporabo v kliniki, ki je potrdila rešitev farmakoloških komiteja ZSSR Ministrstva za zdravje.

Kot druga zdravila uporabljena litholytic raztopin natrijevega citrata in dinatrijeve soli etilendiamintetraocetne kisline, kot Znano je, da je uporaba teh snovi izboljšuje učinkovitost stika z nečistočo razpadu kalcijevih kamnov. Na žalost je optimistična ocena uporabe kontaktnih topil pri bolnikih z akutno holecistitis ni mogoče.

Ustrezno litholysis doseči v enem opazovanju, čeprav X-ray in UZ znakov uničenja prisotne pri večini bolnikov kamni. Jasno je, da ima lahko ta tehnika nekatere možnosti v bližnji prihodnosti, nastanek novih zdravil z absolutno litholytic dejavnosti, vendar je to vprašanje je zunaj pristojnosti kirurgov.

Tako je v zgodnjih 90. letih oblikovala dovolj jasno diagnozo in zdravljenje akutnem vnetju, ki predvideva zmanjšanje smrtnosti do 2,5% trend. Večina kirurgov so bili enotni pri razumevanju potrebe po nujni radikalni operaciji za uničenje žolčnika.

V primeru kombinacije akutna obstruktivna holecistitis choledocholithiasis ali stenoza BSS izvede potrebne intervencije, obnavljanje ustrezen prehod žolča in žolčnega gilertenziyu likvidacijo.

Ti vključujejo zunanje ali notranje odvajanje žolčevodov. Zunanja kanalizacija v večini primerov se izvede po choledochotomy obliki črke T drenažo Kera mehkega elastičnega lateksa, ki ustreza velikosti premera skupnega žolčevoda in ni travmatična za odstranitev.

Slabosti in zapleti zunanjo drenažo običajno povezani le s tehničnimi napakami in vsebuje skoraj nobenih metodoloških napak. Pravzaprav je to najlažji način za dokončanje choledochotomy.

Med ugovorov zunanjo drenažo najbolj pomembno je vprašanje zhelchepotere. Vendar pa ta pomanjkljivost ni tako velika.

Prvič, ko drenažo navzven dodeli le del žolča (največ 20%), če terminal kartica Prehodnost choledoch zadovoljiva in ni več kot 10-12 dni. Ta izguba žolča zahteva malo ali nič odškodnine.

Drugič, z bogatimi, več litrov, izguba žolč čez dan je treba domnevati, težave odtoka, in če ravni tlaka na zhelchepoterya v choledoch 180-200 mm vode. Art. To ni odpravljena, je treba sprejeti diagnostične in terapevtske manipulacije do nadaljnjega operacijo.

V tem primeru funkcijo drenaže "signalizacijo nevarnost." Kakorkoli že, mi nikoli ni obžaloval, da je prišlo do zunanja drenaža skupnega žolčevoda, in je že večkrat doživela globoko razočaranje zaradi njegove odsotnosti.

V vseh okoliščinah, moramo imeti v mislih, da je zavrnitev zunanjega drenažo z nerešeno, saj zlatenico preobremenjeno z usodnimi posledicami ali, v najboljšem primeru, biliarne fistule. Opozoriti je treba, da ne sme biti vedno zunanja drenaža stran zadošča, čeprav vse žolčevoda kamni odstranijo. Odločilno je priznan ostanek kirurgija ustrezen prehod žolča v dvanajsternik.

Žolčevodov notranja drenaža v izrednih razmerah na splošno sprejetih za izvedbo dveh različicah - holedohoduodenoanastomozom (HDA) in papillosfinkteroplastikoy (SRP). Med široko uporabo HDA ​​(I960-1970 gg.), Ta operacija obravnava problem rešiti z znano vseh kirurg spretnosti povezujejo dve votlih organov.

Njena rezultatom izginotje zlatenico in boley- kaže v nekaj dneh po operaciji. Posebnega pomena, ta metoda biliodigestive Poškodba, pridobil, ko je nemogoče podrobno patologija terminalnem delu skupnega žolčevoda. Ali obstaja izbrisan ali trmasti kamen, stenoza BDS, pankreatit- v vseh primerih, zlatenica popolnoma odpravljena in bolnik z uspešnim izidom pooperativnem obdobju je hitro opomogla.

Vendar pa dolgoročne rezultate velikega števila opazovanj pokazali pomembno (več kot 60%) delež škodljivi učinki: spastična ločitev žolčne preostala patologija terminalni del skupnega žolčevoda, refluks holangitis, brazgotin stenoza anastomoze. Duodenobiliarnogo prisotnost refluksa resna kontraindikacija uvedbi HDA.

Nadalje, pogoje formaciji HDA v infiltracijo choledoch stenah in dvanajsternik polna razvojno odpovedjo in postavitev žolča in dvanajstnika fistule.

S tega vidika transduodenalnym papillosphincterotomy (plastika), katera tehnika je trenutno delala dovolj, je prednostno, da je funkcionalno (Ohranjena relativno avtonomijo žolčem trakt) in v zvezi z dolgoročno napoved izida.
Prednosti SRP: neposredna izhodna grozi zapora žolčnega trakta (preboji kamen stenozo OBD) - ostanka patologije tik pred oviro, sposobnost za revidiranje ustje trebušne slinavke vodu (če je kamen nahajajo v papile, je možno dozirna papillotomy zadrževanje mišice zapiralke za Oddi, in s tem, normalen prehod žolča v dvanajsternik).

V sodobni kirurgiji, endoskopska retrogradna sfinktra (EPST) je aktivno premakne posredovanje transduodenalnym v BDS.

Negativni vidiki, povezani s tveganjem nekroze trebušne slinavke, postopoma izravnana izboljšati kakovost opreme, izboljšanje tehnologije in prihodom endoskopskih tehnik protivopankreaticheskih priprav rastnega hormona (sandostatina), kar daje upanje, da bo EPST v bližnji prihodnosti relativno varna operacija.

Študija o kakovosti življenja po HDA ​​in kapo, seveda, dokazuje prednosti najnovejšo različico notranjega drenažo žolčevodov.

Vse to nam omogoča, da ne priporočamo HDA ​​kot delovanje notranjega drenažo žolčevodov v pogojih kirurgije v sili, ki ga holecistitis zapletenih, vendar, kot v katerem koli drugem položaju v patologiji terminala del skupnega žolčevoda.

V zadnjem desetletju je v nekem smislu, "revolucijo" v odnosu do umetnosti kirurških posegov za žolčnih kamnov bolezni na splošno, in v akutnem vnetju posebej. Govorimo o hitrem razvoju endoskopske kirurgije.

Z delom AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Prudkova, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov in A.M. Shulutko, z aktivno podporo voditeljev sodobne ruske akademike operacijo B.C. Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov novih tehnologij aktivno uporabljajo v nujnih primerih operaciji žolčnih kamnov bolezni.

V razpravi o taktiki kirurških v akutni obstruktivni holecistitis, nov pomemben vidik: gre za uporabo te kategorije bolnikih laparoskopski (LCE), minilaparotomy (MHE) ali odprtega holecistektomijo. Laparoskopski in minilaparotomnogo operacije izvaja z uporabo niza mini pomočnika MI Prudkova, skoraj v celoti nadomesti odprto operacijo za zdravljenje kronične holecistitis.

Z uporabo iste minimalne invazivne kirurgije na destruktivne holecistitis, so kirurgi soočajo s številnimi tehničnimi težavami. Vendar prednosti minimalno invazivne radikalno operacijo odtehtajo pomanjkljivosti, in z izkušnjami laparoskopska holecistektomija proizvajajo večino bolnikov z akutnem vnetju.

Od leta 1992 do 2002 smo opravili približno 5500 laparoskopski in je na voljo 560 mini-poslovanje v žolčnih kamnov. Več kot 40% bolnikov deluje na akutno destruktivno holecistitis obstrukcijske.

S kopičenjem izkušenj pri laparoskopskih označb kirurgije za nujne minimalno invazivne posege razširili in so zdaj obravnavajo enako kot, in za transakcije prek laparotomijo. Pri določanju indikacije za Led v akutnem vnetju je treba upoštevati več dejavnikov.

Te vključujejo: trajanje bolezni, prisotnost zapletov (peritonitis, abscesov, choledocholithiasis, pankreatitisa, zlatenica), resnosti drugih bolezni, tehnično osnovo institucije, izkušnje kirurga.

Rezultati boljše zdravljenje v ambulantah, kjer je več kot 1000 ima Laa. Kontraindikacija za Led v akutni namenom holecistitis izrazil cerebrovaskularno ali koronarno cirkulacijo. sočasne kronične bolezni srca in ožilja in pljučnih sistemih z visoko stopnjo tehnične opreme in anestetika lahko pripišemo relativnih kontraindikacij. Tistim, ki lahko vključuje tudi peritonitis, Mirizzi sindrom, nekateri koagulacije.

V kasnejših fazah nosečnosti laparoskopsko operacijo s povišanim tlakom intraabdominalnim je treba dati prednost holecistektomijo iz mini pristop.

V navzočnosti difuzni peritonitis laparoskopsko revizijo trebušno votlino, je potrebno čiščenje in drenažo, je zelo primerna in sprejemljiva.

Bistvena točka zadovoljstva Led šteje kot morebitno pečatenje. V prvih 2-3 dneh pojavu simptomov infiltracijsko sprememb peripuzyrnoy področju precej "ohlapno" in ne pride do tehničnih težav.

Pojavljajo se, da nam je znano, da th dan 5-6, vendar se to zgodi, ne vedno, in toliko na osebno zgodovino in celo v bolnišnico, vendar na visoko kvalificirane ultrazvok, ki omogoča, da določi debelino žolčnika stene, znaki infiltracijo ne osredotočajo. Izkušnje so pokazale, da endosurgical težave v teh pogojih, ni veliko višje od kompleksnosti krušni holecistektomijo.

Končno priložnost, da se v skladu z Led nameščen med laparoskopija - ocenjena gostota infiltrirati, razpoložljivost tkiv seciranje. Prišli smo do zaključka, da, če je za eno uro za opravljanje osnovne tehnike holecistektomijo (elemente preverjanja gepatoduodenalnoi ligament, ki prečkajo cistično vod, cistična arterija ligacija) ni bilo mogoče, da bi se izognili povečanju čas kirurgije in nenamerno škodo na udeleženih organov je treba nadaljevati, da laparotomijo.

To je utemeljeno z dejstvom, da prednosti minimalno invazivne izgubil v takem položaju. Če v 1993-1996. frekvenčna pretvorba je v nujnih ukrepov, 8-10%, ni večja od 1-1,5% v zadnjih 3 letih. Bo laparotomijo ne pomeni poraz kirurga, in ne velja za znotraj operativnih zapletov, če niso prišli še ni, vendar pa je racionalna akcija usmerjena na njihovo preprečevanje.
Analiza vzrokov za konverzijo je pokazala, da pride do prehoda za laparotomijo pod izraženo gosto infiltrata po ponavljajočih se napadov holecistitis, žolčnik stene odebelitev več kot 6 cm.

Določena je s tehničnimi značilnostmi manipulacije v zvezi z lepilom in infiltracijsko sprememb.

Za izolacijo žolčnika in elementov gepatoduodenalnoi ligament je treba upoštevati nekaj pravil:

1. Glavna referenca je rob jeter.
2. Napete žolčnika je treba vedno predrte in evakuacijo vsebine. Ob sprostitvi mehurja stenski odsek nadaljnji izbor je treba natančno po serozni pokrovom.
3. Krvavitev iz okoliškega tkiva je treba takoj ustaviti, saj v prihodnjem iskanju viru je težko.
4. Electrocoagulation tkivo dovoljena le na razdalji od votlih organov.
5. Ko izberete cistično vod so prepričani, da ta prihaja iz žolčnika in se izliva v choledoch.
6. Akutna bezgavk koagulacije v vezi vratu in gepatoduodenalnoi nesprejemljivo. Je treba uporabiti za ta namen, sesalne cevi.
7. Na stičišču striženjem in cistične arterije se morajo zavedati obstoja svojih drugih vej.
8. Po ločitvi žolčnika zahteva Natančen pregled strugo z namenom določitve dodatnega hemostazo, in žolčevoda in jetrna klina kvadrat razširjeno Lusnca poteze. Morajo klipirovat da se prepreči iztekanje žolča v pooperativnem obdobju.
9. V primeru znatnega težavah kirurga smemo pozabiti, da je uspešnost endoskopske kirurgije ni sama sebi namen, in v čas, da gredo na laparotomijo.

Podobna pravila veljajo v celoti za delovanje mini dostopa. Ocena agresivnosti operaciji je pokazala, da ni uspela manipulacija endosurgical opravili več kot 2 uri, popolnoma izničijo prednosti laparoskopsko in je na voljo mini holecistektomijo.

Izvajanje operacijski cholangiography med Led predstavlja nekatere tehnične težave. Ob istem času, visoko usposobljene ultrazvok omogoča dovolj zanesljivo ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti patologije in hepaticocholedochus Vater bradavico.

Primerjava rezultatov z ultrazvokom in intraoperativnim cholangiography (IOHG), smo prišli do zaključka, da je verjetnost napake v zadnji doseže 5-7%.

To daje razloge za zavrnitev opravljati IOHG pod določenimi pogoji:

1. premer cevi ne presega, po katerem US 6 mm.
2. Odsotnost zgodovino napadov holecistitis z zlatenico.
3. Velike konkrecija v žolčniku.
4. Odrežite žolčnika.

Predvsem menimo, da je prvi pogoj. Odsotnost žolča hipertenzije skoraj zagotovo izključuje BNS kot stenozo in choledocholithiasis. Če choledoch premer 7 mm ali več, neposredna kontrastno žolčevodov popolnoma prikazano, ali IOHG retrogradna cholangiography (RPHG) pred operacijo.

RPHG bolj prednostno, saj detekcija je mogoče patologija Takoj preventivno papillotomy z lithoextraction.
V zadnji fazi laparoskopsko ali mini na voljo holecistektomijo izvedli na uničujoče holecistitis, da je potrebno narediti revizijo trebušno votlino in njene reorganizacije.

V tem smislu, je možnost video je vsekakor višja kot pogled iz mini dostopa. Kot je v odprti operaciji, je treba v celoti odstraniti iz trebušne votline izlivom in izvajati subhepatic odvodnjavanje prostora in, če je to potrebno, in druga področja trebuha. Vse te manipulacije so izvedljivi tehnično dovolj izkušenj kirurške ekipe.

Pooperativnem obdobju po minimalno invazivne in odprto operacijo ima zelo impresivno razlike, ki so posledica velike razlike v obolevnosti teh posegov. Postopku laparoskopsko ali mini-holecistomije bolniki, ki so na voljo po okrevanju od anestezije čutijo rahlo bolečino, ki ne zahteva uporabe prepovedanih drog. Slabost je redka in hitro izgine. Dihanje ni težko.

Bolniki so aktivni v postelji s prvih nekaj urah. So dovoljeno, da se usedem in vstati 2-3 ur po okrevanju od anestezije.

Uporaba antibiotikov pri bolnikih z destruktivno obliki holecistitis je popolnoma upravičena in antibiotično zdravljenje je treba začeti takoj pred operacijo.

Če je izcedek iz odtočne cevi v subhepatic vesolju obstaja, se ga odstrani naslednje jutro. Drenažna je mogoče ekstrahirati, če je na voljo praznjenja serozni-hemoragične bolj 30-50 ml, še posebej, če je odkrita, celo rahla zmes žolča. Takšni bolniki potrebujejo skrbno opazovanje in laboratorijske ultrazvočni pregled.

Ko nemoteno kirurškem posegu toka se pacient lahko zaključi po 3 dneh. Odsotnost hiter pozitivne dinamike v bolnikovega stanja po operaciji takoj zaskrbljujoče.

Bolečina, povišana telesna temperatura, frenikus-simptom, tahikardija, bruhanje, omejitev mobilnosti prepone ni tipična za minimalno invazivne posege in dokazov o nepravilnostih v trebuhu. Prepričani smo, da je v tej klinični situaciji je treba brez odlašanja izvesti relaparoskopiyu.

V večini primerov, relaparoskopiya omogoča razumeti razlog težav in to popraviti brez laparotomijo. Če laparotomijo zdi neizogibno je, laparoskopski pomaga vam omogoča, da izberejo optimalno dostop, operativni priročnik za najmanjšo zahtevano rez opravlja in razkužila trebušni votlini.

Posebnega pomena so minimalno invazivne kirurgije pri bolnikih z visokim tveganjem skupine. V okviru zapletenih holecistitis uprizorjena kirurško zdravljenje rešuje številne težave, povezane z dekompenzacijo za komorbiditete.

Sposobnost za opravljanje laparoskopsko ali punktsionnokateternoy pod ultrazvočnim vodenjem, cholecystostomy vam omogoča, da odstranite cistično hipertenzije in retrogradno papillotomy in nazobiliarnoe drenažo ustrezno popravite tlak v žolčnih vodov, izvedbo lithoextraction, odpraviti stenozo BDS.

predoperativno srca in dva tedna, pljučne in endokrini sistem ustvarja zelo ugodne pogoje za izvajanje minimalno invazivne holecistektomija pri bolnikih s hudimi drugih bolezni. Kljub temu, da bi se izognili zapletov, povezanih s povečanim pritiskom intraabdominalnim, je priporočljivo, da poiščejo gasless (dvižni) ali laparoskopsko tehniko za izdelavo holecistektomijo z mini pristop.

Minimalno invazivno kirurgijo akutnega cistitisa, zapleten dvorani, kljub nekaterim tehničnim težavam pri obvladovanju ta način delovanja, dovoljeno, da se zmanjša pooperativna smrtnost do 0,5-1% v zadnjih letih.

Dolgoročni rezultati laparoskopsko holecistektomijo in minidostupnyh izsledi do 10 let in je v ničemer boljši od rezultatov "odprto holecistektomijo" in kakovost življenja, jih celo presegla.

Prepričani smo, da endosurgery akutni holecistitis zapletena agresivno nadomešča "tradicionalno" operacijo, vendar je treba poudariti, da je treba zapleteno holecistitis, da je najbolj pomembno pravilo o uporabi minimalno invazivne kirurgije strogo spoštovanje načela "odprto operacijo biliarni trakt", ki jih ustanovitelji teorije žolča hipertenzije razvitih.

V 1998-1999. na strani "Annals of hepatologijo" revije se je razprava o prihodnosti hepatobiliarnega kirurgijo. Glede na akutnem vnetju velike razlike so se pojavile. Večina strokovnjakov meni, da bodo v prvem desetletju tega stoletja zaznamovala izboljšanje sposobnosti endosurgery in pojav nove opreme, ki bo omogočila, da delujejo brez krvi, in ni travmatično, vključno duktalni patologije.

Možnost virtualni kirurgije bo napovedati najmanjše podrobnosti o operaciji. Verjetno se bo začelo zmanjševati število bolnikov z destruktivno holecistitis in, nasprotno, povečati število operacij, ki se izvajajo v načrtovani način.

Možnosti litotripsijo tehniko bo dvignila na novo raven in v kombinaciji z oralno ali kontaktno žolčnih kamnov topil se bo razvil kot alternativne metode zdravljenja.

V tem kontekstu realnega donosa na takšno operacijo, kot je sposobnost "ideal holetsistolitotomiya" za izvedbo, ki je omogočilo skupno podjetje. Fedorov.

Še posebej zdaj, da je minimalno invazivne kirurgije je ta postopek je povsem preprost, in nekateri kirurgi imajo v nekaterih primerih pa se izvajajo, pa ni objavila rezultatov tveganja. Kombinacija pogojev je zelo težko predstavljati za tako "popolne" operacijo, vendar mislim o tem prepoved ne more biti. Ni čudno, DL Pikovsky citiral besede Kerala: "izrabljena kamen v žolčniku ni isto kot nosil uhan v uho" (1913).

AG Beburishvili
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný