GuruHealthInfo.com

Sodobne možnosti endovaskularnih operaciji pri zdravljenju prirojenih srčnih napak

Video: 4 SREČANJE (2015/01/15) Oddelek za novorojenčke MOSKVA Društvo pediatrov

Uvedba v zadnjih 30 letih v klinični praksi novih tehnologij z uporabo katetra tehnologije je omogočil strokovnjaki, da se premaknete iz povsem diagnostičnih študij za zdravljenje različnih UPU in plovil. Danes preko endovaskularne terapije lahko opravlja dejavnosti, kot so povečanje interatrial komunikacije, širitev stenotične ventili LA in aorto lumen obnovitev vazokonstrikcija prekrivanja nenormalen pretok krvi skozi posodo z embolične svojimi zaključnimi PDA, ASD, VSD, in številne druge ukrepe.

Do leta 1999 je Znanstveni center za kirurgijo srca in ožilja imenom. Bakulev RAMS je najbolj v naši državi izkušenj katsternyh terapevtskih posegov (več kot 1800 operacij na različnih WFS).

Balon atrioseptostomiya na Rashkindu in Park prenos velikih plovil pri dojenčkih in majhnih otrocih

Kljub uspešni praksi radikalnih korekcijskih PTMS v prvih mesecih življenja, balon atrioseptostomiya je učinkovita metoda za paliativno zdravljenje te bolezni, še posebej pri otrocih, ki so kritično bolni, ali v primerih, ko se zaradi različnih razlogov ne morejo biti radikalna popravek napake v zgodnji mladosti.

Glavno vprašanje, s tem problemom je vzpostaviti potrebne skrbi za otroke z bolezni srca in ožilja, ki so v kritičnem stanju zaradi zapletov po je bolezen že v neonatalnem obdobju. Ta pomoč je treba zagotoviti posebno službo, katere naloga je pravočasno odkrivanje bolezni srca in ožilja pri novorojenčku ga takoj odpelje v specializiranih srčnega centra, ustrezno intenzivno nego, natančno aktualno diagnozo in ustrezno kirurško zdravljenje [10].

PTMS je ena izmed najpogostejših bolezni srca in ožilja. Po različnih avtorjev, njegova incidenca je 7-15% vseh bolezni srca in ožilja, pogosto ga določi ", kot najpogostejši vzrok smrti med bolniki z koronarne srčne bolezni ali najbolj pogoste napake, ki zahteva nujno operacijo v novorojenčkom" [10]. Sodoben pristop k zdravljenju te taktike bolnikov je izvajanje paliativne in korektivne dejavnosti, odvisno od začetne resnosti bolnikovega stanja, značilnosti kirurške ekipe in zlasti terapevtskega centra. Paliativna kirurški poseg mora temeljiti na povečanju velikosti poškodbe ovalnega okna.

V zvezi s tem je pomemben napredek pri paliativnem zdravljenju kompleksa CHD "modri tip" pri novorojenčkih in dojenčkih predlagal v 1966 WJ Rashkind in WW Miller tehniko za izdelavo umetnega atrijsko septalno napak gradbena kateter z balonom na konici (sl. 1) [ 68J. To je edini paliativna kirurgija, ki se izvaja brez torakotomije, ki je bistvenega pomena za poznejše radikalno odpravo napake.

Za prvič v naši državi atrioseptostomiya balon pri bolnikih z PTMS izdelana leta 1967 in YS Petrosyapom VA Garibyan. Vendar pa je metoda, v nekaterih primerih je neučinkovit: toga melgaredserdioy particijo in otrocih, starejših od 2-3 mesecev življenja. V zvezi s tem, leta 1975, je predlagal popolnoma nov kateter z nožem rezilom [61], ki kosi z atrijsko veziva. In v zadnjem času za iste namene, so katetri uporabljajo s tanki visoke trdnosti, ki omogoča atrioseptostomii izvedbe s togimi robov ovalnega okna, ali pri otrocih, starejših od 2-3 mesecev.

Trenutno je v številnih srčnih centrov po svetu, tudi v NTSSSH njih. A. II. Bakuleva določiti natančno diagnozo in določitev PRT indikacije atriosentostomii uporablja le dvodimenzionalne podatke in barvno ehokardiogramskim dopplsrografii sledi kateter atrioseptostomiey nadzorovano ehokardiografijo [14].

Do leta 1999 se je balon in nož v atrioseptostomiya jih NTSSSH. Bakulev izvedemo pri 503 bolnikih z PTMS v starosti 18 ur do 6 mesecev, telesna masa bolnikov v razponu od 1900 do 6000, takoj po kirurškem posegu hemodinamičnega učinek doseže pri 95% bolnikov z PTMS. arterijske nasičenost s kisikom poveča v povprečju za 42%. Dinamični nadzor v neposredni kirurškem posegu je pokazala, da če pacienti z nasičenosti PTMS kisika arterijske krvi za atrioseptostomii gibale 12-38% (povprečje - 28%), potem ko je bilo 48-84% (povprečje - 67%) . Večina bolnikov je precej splošno izboljšala. Cianoza kože in zasoplost bistveno zmanjša. So postali manj izraziti znaki krvnega obtoka odpovedi, je bil srčni utrip in dihanje blizu starostnih norm. Zmanjšana dimenzije jeter. Številni bolniki so izginili gipokssmicheskie napade.

serdc_123.jpg
Sl. 1. Kateter balon napolnjen s kontrastnim materialom, ki se nahaja v LP votlini. Radiographs v anteroposteriornega.

Kateter atrioseptostomiya bolnikom omogoča preživeti kritično obdobje svojega življenja in so dosegli starost, ko se bo radikalno popravek napake biti manj tvegano.

Izolirani pljučne zaklopke

Izolirani ventil pljučne zaklopke - prirojena označen ovira pretok krvi v prostati zrakoplova na pljučno ventila.

Patološka anatomija

KSLL nastala z zlitjem ventilov letakov brez motenj izhodne poti prostate. prospekt včasih zlit v njihovo bazo in ohranja določeno mobilnost. Vendar pa pogosto Povezati po robu, da tvori membranskih membrano z krogu za odpiranje ali ovalne oblike, ki se pogosto nahaja v središču, lahko pa je ekscentrična. Velikost LA ventil lumna lahko variira od nekaj mm do 1 cm ali več. Prednostno LA ventil obsega tri letake, vendar pogosto pojavlja dušilna loputa strukturo [9, 30].

Zožitvijo LA lahko povzroči tudi hipoplazija obroča ventila in trupa in pljučne arterijske ventila displazije [37]. LA ventil lopute lahko zastopa elastična tkanina kollageiovymi vlakna, in v nekaterih primerih se lahko pojavi myxomatous ventil ali izrastki na njegovi kalcifikaciji [9, 37].

Ko zaklopk stenoza običajno pojavi koncentrično hipertrofijo mišic izhodno kartico in padzheludochkovogo greben. Pod vplivom sprememb v hemodinamskih moti in srčnim strukturo. On zgosti, in izstopni del pogosto omeniti nastanek pomembno stenozo. Ta "fiksna" stenoza ciljne oddelka je neodvisen hemodinamske pomen in zahteva, kirurška odstranitev, ponavadi zgodi, ko je tlak v avtodomu večja od 200 mm Hg. Art. [36].

Nezadostna dotok krvi v hipertrofiranem miokarda sčasoma mo-na paletah prispevajo k zgodnji razvoj miofibroza. S hidrodinamičnega šoka in turbulence pretoka krvi, ko prehaja skozi pojavi zoženi odprtina v steni sprememb letal. To postane tanjši, tam poststenotic razširitev pljučne arterije.

ožilja, dinamika

Kršenje hemodinamskih v izoliranem KSLA klimatiziranem ovira za izmet krvi iz trebušne slinavke. Povečan pritisk v desnem prekatu zaradi povečanja njegovega dela je glavni mehanizem nadomestila hemodinamičnega. Pritisk rast je močno odvisen od velikosti lumnov stenoze.

Campbell M. izkazalo, da je pritisk na prostati začne naraščati, če je izstopna površina prekata zmanjša za 40-60% svoje normalne vrednosti [27].

Obstoj stenoze je zaradi drugih značilnosti HSD gemodipamicheskaya med RV in LA. Sistolični pljučne arterije tlak v večini primerov je v normalnem območju ali rahlo spušča.

Nastalo miokardni hipertrofija postopoma povečuje togost votline prostate, kar povzroči povečanje diastoličnega tlaka, ki narašča vzporedno s povečanji sistoličnega tlaka PP. Takšni delovni pogoji povzročili hipertrofijo in dilatacijo votlino po desni atrij. Hkrati dilatacija lahko pride ovalno okno v tolikšni meri, da je ventil ga pokrili ni več v celoti, in pri nekaterih bolnikih pa je komunikacija med atrijev.

razvrstitev

Obstaja več klasifikacij KSLL. Osnova je večina od njih dal hemodinamičnih sprememb.
V znanstveni center za kirurgijo srca in ožilja njimi. Bakulev bata, ki služi klasifikacijski formuliramo VI Pipia g 1964 v stopnji I -umerenny stenoze. Sistolični RV tlak poveča na 60 mm Hg. St.- bolniki nimajo pritožb, EKG - začetne znake RV preobremenitve. Faza II - huda stenoza sistolični tlak v območju od 61 do 100 mm Hg. St.- opazili simptomatično sliko napako. Korak III-nenadna stenoza: sistolični krvni tlak nad 100 mm Hg. St.- klinični potek hude napake, pogosto obstajajo znaki motenj obtočil. Faza IV fazi dekompenzacije: prevladujoč miokard distrofija s hudimi motnjami krvnega obtoka, sistolični tlak v rudniku ne more biti zelo visoki.

klinika

Ena od značilnosti bolnikov s pritožbenim KSLL je oteženo dihanje, ki je prvič pojavi med vadbo, in v hujših primerih in v mirovanju. Tam lahko pritožbe bolečine v srcu, je razvoj, ki je posledica pomanjkanja QC. Na začetku nastali povečanja velikosti srca vodi do nastanka srčno grbo.

Preko srca v JIA projekciji se navadno določi sistolični tresenje. Avskultacija v drugem in tretjem medrebrni prostor levo od prsnice je poslušal grobo sistolični šum. II ton nad LA močno oslabljen, ali je ni slišal. Hrup izžareva proti levi ključnico in dobro izkoristiti v interscapulum. Chance smešno diastolični šum, kar kaže na neuspeh ventilov pri LA grobo seva zavihki.

Ko PCG registrira diamantno obliko sistolični šum z veliko amplitudo vrha v drugem in tretjem medrebrni prostor na levi strani prsnice. EKG odraža stopnjo zastojev in hipertrofija desnega srca. Preobremenitev desni srca poveča kot tlak v trebušni slinavki. Električna os srca je odklonjen v desno. ST interval odmik navzdol in negativna Vile desno precordial vodi kaže izjemno zastojev.

Ehokardiografija omogoča ne le prepoznati napake, ampak tudi podrobnosti njegova anatomska struktura. Rentgenski pregled določa velikost srca, vaskularne vzorec. Pokazala povečanje desnega srca, širitev zrakoplova, normalni ali osiromašenega pljučne risbi. Katetrizacijskega in angiocardiography RV omogočajo vzpostavitev dokončne diagnoze.

zdravljenje

Edino učinkovito zdravljenje je kirurška odstranitev KSLA pomanjkljivosti.
Poskus, da se odpravi stenozo pljučne arterije je bil dosežen Dayer leta 1913. sedanji stopnji kirurškega zdravljenja izvira iz prvih uspešnih operacij, ki jih izvaja R. Brock (1948), s pomočjo posebej v ta namen valvotomy. V naši državi, je bil takšen postopek prvič izvedena AV Gulyaev (1952).

Radikalna kirurgija je ta napaka v letu 1951 kažejo, da R. Varco, odpravila stenoza pod neposrednim prikazom na srcu off iz obtoka pod normothermia. Kasneje so se operacija opravi v pogojih podhladitve (Swan H. et al., 1954 YG) ali IR (Kirklin J. et al., 1958 YG). V naši državi, je bila prva uspešna operacija v podhladitve opravlja VI Burakovsky leta 1958

V nadaljevanju "zaprte" operacije Tip pljučna valvulotomy postane spet pogosto uporabljajo pri zdravljenju "kritična stenoz" LL pri dojenčkih (Stark, J. s sod., 1983 YG).

Odpri kirurgija večine kirurgov trenutno deluje v infrardečem pogojih. Kljub velikemu napredku kirurškega zdravljenja v zadnjih 15 letih v klinični praksi je pogosto izvaja Transkateterska balon valvuloplastika KSLA, ki se pogosto uporablja po 1982, ko je prvi J. Cap za uporabo te tehnike v kliniki.

V naši državi kateter balon valvuloplastika zaklopk stenoza letalo prvi proizvaja X. I. Rabkin in LN Gotmanom na znanstvenem centru za kirurgijo in V. Panichkin v Kijevu FDI kirurgijo srca in ožilja v letu 1984

V N1DSSKH njih. Bakulev RAMS, je bil ta postopek izvedli YS Petrosyan leta 1986. Trenutno je središče ima izkušnje z 600 balonom valvuloplastika na KSLA pri bolnikih, starih od 2 dni. 45 let [2, 4, 5, 17].
Indikacija za opravljanje TLBVP je sistolični tlak gradient obstajajo med LA in RV, katerih velikost presega 40 mm Hg. Art. Ko je bila uporabljena TLBVP enojni in dvojni tehnika balon. Rezultati so odvisni od anatomskih variant vice. Najbolj uspešne rezultate smo dobili pri bolnikih s čistim LA zaklopke, so sistolični tlak gradient povprečno znižale s 136 ± 3,6 mm Hg. Art. na 26 ± 2,2 mm Hg. Art.

Najboljše rezultate smo dobili bolnikom TLBVP prvo leto življenja. Pri bolnikih s kombinirano (ventilom in subvalvular) Rezultati stenoza TLBVP so odvisne od vrste infundibulyarnogo stenoze.
Na podlagi kvalitativne in kvantitativne analize RV avtorjev izhodne kartice izpostavil 3 vrste obstrukcije: stenoza v obliki "peščene ure" stenoza "trikotno obliko" in "cevnim stenozo." TLBVP Dobri rezultati so bili dobljeni pri bolnikih z obstrukcijo v obliki "peščene ure" in "trikotno obliko" in nadalje odvisna od prejema blokatorji. Tlak v trebušni slinavki zmanjšal s 146,8 ± 14,7 mmHg. Art. 53,3 ± 8,8 mm Hg. Art. Hkrati je pri bolnikih s "cevaste stenozo," znatno izboljšanje hemodinamskih parametrov ni zgodilo. V pozno po blokatorji prejemajo dodatno opazili zmanjšanje GDM med LA in RV s prvima dvema vrstama obstrukcije.

Na podlagi naših izkušenj, smo ugotovili, da je balon valvuloplastika najbolj učinkovita pri majhnih otrocih, to je, do 1 leta, in pri bolnikih brez očitne ciljnih sprememb oddelek RV. Glede na manjše travmatichpost balon valvuloplastika, zlasti v kategoriji "kritičnih" bolnikov, je lahko alternativa za kirurško zdravljenje.

Cianotični prirojeno srčno boleznijo s pljučno zaklopke

Kirurško zdravljenje je indicirano pri vseh bolnikih z CHD tsiaioticheskimi. Način delovanja bistvu določen z resnostjo klinični potek, anatomski in hemodinamičnim eden hibe tayuke in starost bolnikov. Postopek izbire je treba upoštevati kot korekcijskih pomanjkljivost radikalnih pogojih v IR.

Vendar novorojenčkov in majhnih otrok z ostrim cianoze in pogoste odyshechno-cianotični epizod, in tayuke pri starejših bolnikih z hipoplastična LA ilustrirana izvajanje paliativne operacijo, kot so sistemsko-pljučni anastomozah in operacije iztoku načina obnove iz trebušne slinavke, brez zaprtje VSD. Ti postopki so usmerjeni ne le za dosego kliničnega izboljšanja bolnikov zaradi povečanega pretoka krvi v majhnem prometu kroga, ampak tudi ustvariti optimalne pogoje za letala, ki omogoča, da izvede naknadno radikalno popravek napak.

Poudaril, paliativno operacijo pozitiven vpliv na bolnike, opažamo negativne vidike njihove uporabe, ki vključujejo hypofunction ali trombozo anastomozo, anastomozo hyperfunction z razvojem pljučno hiper-Tenzor, yatrogepnaya okluziji izhod kartice RV, LA seva v območju od anastomoze. Ti zapleti povzročajo upravičeno nezadovoljstvo z rezultati kirurškega zdravljenja in prispevati k iskanju takšnih zdravljenj, ki, medtem ko preostali minimalno travmatična, bi izboljšali stanje bolnikov, ki jih pripravljajo za radikalno odpravo napake.

V zvezi s tem se je zelo obetavnih poskusov za zdravljenje CHD po metodi balon valvulop radirke. Prve publikacije o uporabi endovaskularnih tehnik kirurgije pri zdravljenju bolnikov z cianotični CHD navzoča 1986 McCredie R. M., s sod poročala o izvajanju TLBVP enega pacienta s HF, kar je povzročilo povečanje tolerance vadbe, konzervirana po 4 mesecih po postopek [56]. Wright J. G. S. et al, so poročali o balonom dilatacijo pljučni arteriji zaklopke pri 21 bolnikih z tetralogije Fallot v starosti od 12 dni do 10 let, in 10 od njih uspelo izogniti učinkovitost paliativne operacijo. Panichkin Yu et al TLBVP 2 pacienti, nakar je prišlo do zmanjšanja in izginotje cianoza odyshechno-cianotični epizod [16] izvedemo.

V NTSSSH njih. A. 11. Bakuleva PAMII prvi TLBVP KSLA pri bolnikih z cianotični bolezni srca in ožilja se izvaja v letu 1990 se je še objavila več poročil o uspešnem izvajanju balon valvuloplastika pri bolnikih z različnimi cianotični srčno napako, zaradi katere je uspelo izogniti oblikovanju sistemskih-pljučne anastomozah [2 3, 7].

Po izkušnjah TLBVP KSLA pri bolnikih z cianotični prirojeno srčno boleznijo so poročali številni avtorji (Panichkin Yu et al, 1988 g.- oisek sod. M. 1988 g.- Lamb R. K. s sod. 1987 g.- MchtaA. V. et al., 1990 g.- Parsons JM et al., 1989 g.- Qureshi S. A. et al., 1988 g.- Rao PS in sod., 1993 YG) . Postopek, so bolniki podvržemo raznovrstnih prirojeno srčno boleznijo: pri KSLA, PTMS, VSD, z enim prekata srca, itd, predvsem pa - bolniki z tetralogije Fallot ..

Indikacije za TLBVP KSLA na različnih cianotični CHD so izraženi arterijske hipoksemije in poliglobulipemiya- 2) La sistem hipoplazija 3) kombinacija nizke nasičenosti arterijske kisika in hipoplazija La 4) Potreba odložiti ostanek popravek napake zaradi svoje visoke tveganje ali -to druge razloge.

Namen TLBVP KSLA pri bolnikih z nizko arterijsko nasičenja s kisikom so gipokssmii zmanjšanje in odprava njihove resno bolezen, in pri bolnikih z hipoplastična LA - povečuje svoj premer.
Relativna kontraindikacija, kjer lahko TLBVP KSLA učinek zanemarljiv, se izgovarja infupdibulyarny stenoza, znatno presega KSLA stopnjo (v tretji vrsti prekata).

V NTSSSH njih. Bakulev za obdobje od leta 1990 do leta 1999 je TLBVP KSLA pri 155 bolnikih z različnimi cianotični bolezni srca in ožilja. To je eden od največjih kliničnih materialov na svetu. Prevladujejo bolnikih s tetralogije Fallot. Starost bolnikov je bila od 6 mesecev do 15 let (povprečna starost - 7,8 ± 0,6 let). Vsebnost hemoglobina gibala od 13,2 do 29,0 g% g%, povprečno 20,3 ± 0,8 g%. nasičenja s kisikom arterijske krvi v razponu od 38 do 87%, povprečno 73,8 ± 2,2%.

Za smo uporabili TLBVP valji, katerega premer ustreza ali presega velikost obroča ventila ne več kot 25-30%. Pomembna značilnost balona valvuloplastika v tej skupini bolnikov je neizogibnost travmatičnih posledic balona na izhodu srčnega prekata, ki odstopa od letala med dilatacijo, ki bi lahko nato privede do otekline in krči podklapapnyh struktur. Zato je potrebno, da se doseže takšen položaj balona med stiskanjem 2/3 je njegova dolžina v LA.

Kot rezultat, TLBVP že na operacijski mizi, da spremenite barvo kože bistveno zmanjšuje cianoza, ki je objektivno potrdil oksimetrije. Bolniki z arterijsko gipoksemisi po TLBVP KSLL omeniti povečanje nasičenost s kisikom arterijske krvi s povprečno 65,1 ± 3,0% do 82,5 ± 2,8%. Učinkovitost postopka je najbolj izrazita pri bolnikih s hudo arterijsko gipoksimiey.

Z učinkovitim balonski valvuloplastika (takoj po dilatacije) bilo povečanje tlaka v zrakoplovu. Sistoličnega tlaka LA povečal s povprečno 10,2 + 4,5 mm Hg. Art. do 18,6 ± 4,9mmrt. Art. Povečanje tlaka v letalu je eden od posrednih dokazov za uspešno delovanje. Med drugimi hemodinamičnih parametrov omembe povečanj CI MCC.

Pri bolnikih z hipoplastična LA pravico po ustreznem TLBVP prišlo do znatnega povečanja velikosti pljučni arteriji na nivoju obroča ventila, sod in usta desni pljučni arteriji (sl. 2), in na dolgi rok prišlo do povečanja velikosti LA sistema in zmanjšanje hemoglobina v krvi do 24 1 ± 1,9 17,8 ± 1,4 g%.

serdc_124.jpg
Sl. 2. angiograms bolniku tetralogije Fallot pred (A) in po (B) KSLA balonski valvuloplastika. Po TLBVP izrazito povečanje velikosti prtljažnik in bližnjih območjih obeh letal.

Poseg spremljajo nekatere zapletov: LA vrzel s prehodom vlaknatega obroča pojavila pri 1 bolniku s HF, ki dodatno imela supravalvular La zoženja razvoj odyshechno-cianotični epizod opazili v 5 primerih so ti bolniki nujno naloženo sistemsko pljučne anastomozo.

Tako TLBVP KSLA je učinkovit in minimalno travmatično Postopek paliativno zdravljenje bolnikov z cianotični koronarne srčne bolezni, pri kateri je vodilni element v kombinaciji stenozo LA zaklopke. Izkušnje so pokazale, da TLBVP KSLA pri bolnikih s cianotični CHD vodi do znatnega izboljšanja kliničnih in hemodinamičnih parametrov in je alternativa uvedbi sistemsko-pljučni anastomoze.

aortno stenozo

Aortno stenozo je hude težave s srcem nepravilnosti. Njegova razširjenost med CHD je 5-6% (Burakovsky VI in sod., 1990). Razmerje med moškimi in ženskami pri KSL je 4: 1, v tem zaporedju.


V tem času v naši državi v klasifikaciji aortno stenozo, ki jo VI Burakovsky in M. II razviti. Luda leta 1973, v skladu s katerim se aortno stenozo delimo na:
1. Ventil aortno stenozo.
2. subvalvular aortno stenozo:
Vrsta 1 - membranska;
Tip 2 - vlaknastih;
3. Vrsta - fibromuskulyarnaya.
3. supravalvular aortno stenozo:
1 vrsta - je lokalizirana:
a) kot "peščena ura";
b) cevasto;
c) membranska.
Tip 2 - difuzna ali hipoplastične:
a) hipoplazija od ascendentne aorte z največjo zožitev sinusa z Valsalva;
b) hipoplazija celotne ascendentne aorte.

Do 1983 je bil predvsem metode zdravljenja te napake so odprti commissurotomy, aortne Nadomestna zaklopka, operacija Kohn in drugih vrst transakcij pri korenu aorte z uporabo IR.

Leta 1983 je Z. Lababidi sod. [45] prvič v svetu za zdravljenje bolnikov z aortno stenozo ventila uporabili metodo balonski dilatacije. V zadnjih letih je bila ta metoda široko sprejeta v praksi vodi srčnih centrov na svetu.

klinika

Klinični simptomi primež in stanje bolnikov odvisna od resnosti kršitvah gemodipamichsskih. Kršenje hemodinamskih v izoliranem stenozo povzroča oviro pretoka krvi iz levega prekata v aorto. Posledica tega je, da je GSD med levim prekatom in aorto. V razvrstitvi, sprejetega v PTSSSKH njih. Bakulev RAMS so trije okvara resnost odvisnosti od resnosti simptomov in anatomskih aorte spremembe ventilov: pri Merenii stenoze (. GDM med LV in aorte ne presega 50 mm Hg), huda stenoza (GDM giblje od 50 do 80 mm Hg. v.) in nenadno stenoza (GDM od 80 mm Hg. v.). Hemodinamičnih motenj se ne pojavijo pri čemer je efektivno področje zožitve pretoka krvi v aortne ventila za 60-70% površine obroča aortne ventila in rastejo na kritično vrednost, če je aortne odpiranje ventila površina zmanjša na 0,5 mm na 1 m2 telesne površine [7].

Glavni kompenzacijski mehanizem za promet v prisotnosti aortno stenozo, je okrepiti delovanje levega prekata. Zaradi vse večje intraventrikularni sistolični tlak, ki lahko doseže 200-300 mm Hg. Art. Zaradi tega šoka, minuto količine in sistoličnega tlaka v aorti za dalj časa ostane v normalnem območju. To predstavlja tudi odsotnost ali majhnega kliničnih simptomov pri bolnikih z zmerno in hudo aortno stenozo.

Pri vseh bolnikih, avskultacija pokazala sonorično sistolični šum v tretjem medrebrni prostor na desni strani prsnice. Na PCG zabeležili vysokoamplitudpy sistolični obliko šum diamant. ECG pri večini bolnikov pokazale znakov hipertrofije in levo preobremenitve prekata, kar ima za posledico višjo celici napetosti R val v levi precordial vodi. Znesek zobje RV5 + SV1 je v povprečju 37 ± 12 mm. Obstaja zmanjšanje STB segment vodi V5 V6 več kot 0,1 mm pod izoelektrično linije. Radiološke ugotovitve pri bolnikih s CSA je pokazala prisotnost hudo srčno pasu v anteroposteriornega projekciji, in dovolj pogosto poststenotic razširitev ascendentne aorte.

Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje ehokardiografijo napak. Ko zaklopke zabeleži odboji zlit deformiranih letake, razporejene v lumnu aorto v obeh fazah srčnega cikla. Leaf ne samo zgosti, ampak tudi omejeno mobilnostjo. Projekcija presečna vizualizirali odpiranje stenotično ventil.

Visoka ločljivost metode v diagnostiki subvalvular aortno stenozo. Priprava odmevov iz ekstra pin strukturo oddelka LV za določitev stopnje ovir in prevzame svoje morfološke značilnosti. Detekcija dodatnih signalov v obliki linearne ehootrazheny ravnino, ki izvira iz pretin, v kombinaciji z zgodnjo sistoličnega aortne pokrova ventila in sistoličnega trepetanja kaže membranskih tipa stenozo. Poleg tega Dopplerjev ehokardiografija omogoča dokaj natančno določanje pretoka krvi skozi aortne ventila in uporabo modificirane Bernoullijeva enačba (P = 4V, pri čemer je P HSD aortne zaklopke, V - maksimalno hitrost v ascendentne aorte) za določitev GDM na aortne ventila.

Doppler ehokardiografija omogoča določiti stopnjo aortne regurgitacija ventila. Katetrizacijskega in ACS, izvedena tik pred balonom valvuloplastika, omogoča neposredne diagnostičnih znake okvare in določiti označbe za valvuloplastika. LV in aortna cannulation omogoča neposreden pritisk na podlagi meritev za določitev stopnje stenoze največjega HSD, levega prekata in aorte. Poleg tega, ACS nam omogoča, da so značilne za anatomsko obliko stenozo. Ko angiokardiograficheskom študiji pri bolnikih z aortno stenozo ventila razkriva številne funkcije.

Ko aortography - poststenotic širi aortne kontrastno sredstvo pranje kri curek poteka v sistoli levega prekata skozi stenotično ventila v ascendentne aorte (slika 3). V primeru okvare se aortne zaklopke regurgitacija Zaznali kontrastu kri iz levega prekata v ascendentne aorte. Ko levo levega prekata določi: jasno vidi skozi stenotično aortne ventila zgosti letake aortne zaklopke, omejen na podvizhnosti- jet nasprotju krvi. Membrana z aortno subvalvular stenozo vidno v ACS kot ozki obliki stojine, napako takoj polnjenje kontrastnega sredstva votlina prekata pod dnom Valsalva sinusa.


serdc_125.jpg
Sl. 3. Ventrikulogramma bolnik s kongenitalno KSA.
Puščica označena neaktivno odebeljeno aortne zaklopke. Premer nasprotju močno zmanjšal krvni curek, ki prehaja skozi stenotično aortne ventila.

V NTSSSH njih. Bakulev RAMS za obdobje od leta 1989 do 1. januarja, je bilo 1999 balon dilatacija aortne stenoze opravili pri 138 bolnikih. Od teh jih je 121 bolnikov, so imeli KSA in 17 - subvalvular membranskih stenozo.

Kot kirurški pristop pri otrocih, starejših od 1 leta stara uporabili arterijo. Vendar pa je njegova uporaba pri novorojenčkih in dojenčkih je težko zaradi majhnega premera stegenske arterije, ki je privedla do razvoja in uporabe pri zdravljenju takih bolnikov z izpostavljenostjo prvotna dostopne prav subscapularis arterije v.

Najhujša skupino sestavljalo 33 bolnikov, starih od 28 dni. 12 mesecev, od katerih jih je 12 je prišel v bolnišnico v kritičnem stanju.

Kot posledica aortne zaklopke TLBVP HSD med LV in aorte znižala v povprečju za 65,8%. sistolični Tlak levega prekata znižal od 203 do 154 mm Hg. članek, in DAC v LV. - 21 do 15 mm Hg. Art. Bolniki s CSA prvem letu življenja GDM padel od 71 do 39 mm Hg. Člen in sistolični krvni tlak -. Od 161 do 130 mm Hg. Art. Poleg tega je pri bolnikih s prvem letu življenja se je izboljšala funkcionalne indeksi kontraktilnost miokarda levega prekata. BWW zmanjšal s 116 do 101 ml / m2, in CSR - od 83 do 69 ml / m2.

Pri bolnikih z aortno diabetesom subvalvular stenoza v LV znižal od 202 do 151 mm Hg. članek in GSD med LV in aorti. - od 96 do 36 mm Hg. Art.




Po izvedbi TLBVP hudo aortno regurgitacija 3-4 + pojavila pri 4 bolnikih. V 2 od njih na ozadju hudo aortno insuficienco razvili infektivni endokarditis, ki je privedla do smrti pacientov med operacijo aortne ventil na 6 in 2,5 meseca po TLBVP. Dva druga operacija aortne zaklopke z dobrim hemodinamičnega učinkom izvedemo. Pri 10 bolnikih razvili aortne zaklopke 2+. Pri bolnikih z subvalvular aortno stenozo je po izvedbi balonsko dilatacijo v aortne regurgitacije ventila povečanega.

Dolgoročni rezultati balon dilatacija v smislu od 6 mesecev do 5 let, so preučevali pri 84 bolnikih z x-KSA in 17 bolnikov z subvalvular stenozo. Odvisno od velikosti bolnikov GDM so bili razdeljeni v 3 skupine. GSD manjšo od 50 mm Hg. Art. Se je pojavil pri 64% bolnikov s CSA, in le 35% bolnikov z subvalvular aortno stenozo. V skupini z GDM od 51-70 mm Hg. Art. Vsebuje 12 (14,3%) bolnikov s CSA in 6 (35%) bolnikov z aortno subvalvular stenozo. GDM kot 70 mm Hg. Art. Se je pojavil pri 21% bolnikov z KSA in 30% bolnikov s sub-zaklopk aortno stenozo.

Ponavljajoča dilatacija balon CSA je bila izvedena pri 5 bolnikih subvalvular stenozo - pri 3 bolnikih. Vseh 5 bolnikov z GDM KSA ostane po ponavljajočih dilatacija ne več kot 50 mm Hg. Art., Medtem ko je pri bolnikih z membranska subvalvular stenoza balon dilatacije ni privedla do bistvenega izboljšanja hemodinamskih. Trije bolniki z aortno stenozo subvalvular izvajali v okviru gemodipamicheskimi ES z dobrimi rezultati.

ugotovljeno, da so študije:
1. Balon dilatacija je učinkovita pri zdravljenju bolnikov z CSA.
2. Balon dilatacija pri bolnikih z subvalvular aortno stenozo vam omogoča, da bi dobili dobre rezultate pri 35% bolnikov, zadovoljive - pri 70% bolnikov.

Koarktacija aorte in rekoarktatsiya

Koarktacija aorte je prirojeno zožitev aorte ali popolno prekinitev ožine njenega loka, in včasih v prsnem košu ali trebuhu dela. pogostost napak, po katerem N. Belokon in VP Podzolkova (1987), v območju od 6,3 do 15% vseh bolezni srca in ožilja. Prvi opis pomanjkljivosti pripada J. Mecrel (1750). Koarktacija aorte pojavi v 3-5 krat pogosteje pri dečkih kot pri deklicah, je ponavadi v "tipično" mestu na prehodu loka v padajočem delu aorte na področju fiziološke zoženja. Edwards J. E. et al. (1948) so bili izolirani "odrasle" in "otrok" tipi koarktacija aorte. V prvi vrsti je po segmentih zoženje aorta distalno levi subklaviji arterije izpustu, in na drugi - spremlja zožitev aortne hipoplazije Lee ta segment. Znižanje ožine lahko znaten, do njene popolne uničenju.

V NTsSSKHim. Bakulev RAMS sprejel klasifikacijo aortno koarktacija, ki jo AV Pokrovsky et al razvit. (1979), v skladu s katerim je razdeljena na štiri tipe:
1. Izoliran koarktacija aorte.
2. aorte koarktacija, v kombinaciji z ductus arteriosus:
a) postduktalnaya (ki se nahaja pod otholodeniya SKP);
b) pokstaduktalnaya (kanal odpre na ravni omejitve);
c) preduktalnaya (CAP razteza pod aortno koarktacija).
3. koarktacija aorte v kombinaciji z drugimi CHD (VSD, MAS, KSA, anevrizme sinusa z Valsalva, PTMS et al.).
4. atipičnega koarktacija aorte (v prsni ali abdominalne aorte in aortno zožitve, multipla) [22].

Razen tega posebnega tipa izoliranega koarktacija - "psevdokoarktatsiya" ali "kinkipg" aorte, ki je deformacija aorte.

Izolirano koarktacija aorte je pogostejša pri starejših otrocih. Pogosto takšni pacienti nadalje dva pregibanje aortne zaklopke, deformacijo mitralne zaklopke z značilnostmi aortne in mitralne regurgitacije.

Rekoarktatsiya aorta je zaplet, ki se pojavi po operativnem popravka napake, in takoj po SPS. Znižanje aorte pri rekoarktatsii po kirurški anastomozo pri zdravljenju lokalizirane (ob "konce" posli) cone je po posredni istmoplastiki lokalizirano zoženja na področju patch šivov. Substrat je restenoz rast medijev in nastajanje fibroze v conah anastomoze. Rekoarktatsiya aorta po SPS običajno razvije zaradi neustrezne angioplastiko in vaskularno neusklajenosti rasti in telo otroka kot celote.

Klinična slika bolnikovo starost je določena z napako, anatomskih sprememb, v kombinaciji z drugimi UPU. Pri dojenčkih je koarktacija aorte pogosto spremlja ponavljajoče se pljučnice, pljučne pojav srčnega popuščanja v prvih dneh življenja, je oster bledica, dispneja, piskanje lahko stagnira v pljučih, ki posnemajo pljučnico. Otroci pogosto zaostajajo v telesnem razvoju, imajo podhranjenost 2 in 3 stopinje.

Starejši otroci in odrasli pogosto diagnosticirana po naključju. So zelo pogosto opazili z diagnozo "hipertenzije neznanega izvora." Pacienti se pritožujejo zaradi omotica, teže in glavobol, utrujenost, krvavitev iz nosu, lahko bolečina v srcu. Tudi bolniki pritožujejo zaradi slabosti in bolečin v spodnjih udov, krči v mišicah nog, mrzlimi nogami. Ženske so lahko motnje menstruacije, neplodnost. Na pregledu, označena z dobro telesno razvojno nesorazmerje na mišični sistem.

Na palpacijo medrebrne arterije praznoval svojo povečano valovanje. Sistolični krvni tlak na rokah bolnikih z izolirano koarktacija aorte izgovarja dosega veliko število do 190-200 mm Hg. Art. V kombinaciji z drugimi bolezni srca in ožilja lahko 130-170 mm Hg. Čl., V nekaterih primerih, je normalno. Pogosto krvni tlak na nogah ne opredeljujejo, in visoke sistolična hipertenzija znak se določi na rokah, ki lahko povzročijo nenadne krvavitve v možganih.

V zmernih aorte koarktacija EKG znaki razlikujejo malo od normalnega. Pri otrocih, prva leta življenja v kombinaciji s PDA in nepravilnosti VSD srčne električne os odstopa levo ali navpično, obstajajo dokazi tako prekata miokardnega hipertrofije več pravogo- intervala ST lahko premika pod negativnim obrisa vala T v vodi I, II, AVL, V5 . Pri starejših bolnikih je značilna izoliranega levega prekata miokardnega hipertrofije z visokim pozitivnim TB zob vodi V5,6.

V prisotnosti SKP komponente diastolični hrupa ni jasno izražena. Na pljučnega sliki rentgenskem normalnim ali potencirajo arterijsko postelji. Pri starejših otrocih se zdi, srce normalno ali nekoliko povečan levi uzuratsiya določeno s spodnjimi robovi rebra zaradi pritiska na dramatične širitve in odškodninskih medrebrni arterij.

Doppler razkriva pri bolnikih z aortno koarktacija turbulentnem hiter pretok krvi po mestu stenoze in posredno določanje GDM med naraščajočem in padajočem aorte. Poleg tega, da diagnozo, je ta metoda se uporablja za oceno učinkovitosti SPS in spremljanje bolnikov v dolgoročnem obdobju. Najbolj natančne in informativne metode so kateterizacijo in angiografijo aorte, ki določa GDM med naraščajočem in padajočem aorte, natančno narejena anatomijo aortnega loka in mesto zožitve.

V naravni potek bolezni pri teh bolnikih naslednjem zaplete pri: bakterijski endokarditis, nevrološke spremembe (cerebrovaskularnih krize, kapi, hemipareze), aortne anevrizme rupture in sinusa z Valsalva.

Kirurgija koarktacija aorte je namenjen ponovni vzpostavitvi polno prehodnosti v padajočem prsne aorte. Pri odraslih bolnikih, ki se ponavadi zlahka doseči z resekcijo aorte in koničastega dela anastomozo "od vrat do vrat" ali zamenjavo zmanjšal delež žilna proteza. Pri novorojenčkih in dojenčkih, v večini primerov je: - resekcija zoženega območja aorte in obnovi njene prehodnosti, ob uporabi anastomozo. Vse to pri nekaterih bolnikih pozno po operaciji, kar vodi v ponovno zožitev aorte (aortna rekoarktatsiya). Zato, široka uporaba prejela kirurgija istmoplastiki aorto z leve subklaviji arterije, predlolLennaya Ya Voldhauzenom.

Za prvič v svetu TBA koarktacija za opravljene Cap J. S. et al leta 1983 [40]. Ključavnica J. E. et al. [50] V modelu za živali preizkusa povzročajo koarktacija aorto in nato proizvajajo TBA, preučevanje mehanizem dilatacije. Na podlagi teh podatkov so avtorji hipotezo, da so linearni vrzeli v intime in medije je mogoče mehanizem za odstranitev ovire s SPS.

V zadnjih letih se je svet nabrali bogate eksperimentalne in klinične izkušnje v SPS, in zdaj je bilo pogosto uporablja v praksi. V naši državi, prvič TBA koarktacija je YS Petrosyan et al. leta 1985. V zadnjih 10 letih so se te težave veliko pozornosti. Vendar pa je v nekaterih primerih TLBLP pri bolnikih z koarktacija aorte in rekoarktatsiey neučinkovito in je dopolnjeno z vstavitvijo žilne opornice (endovaskularnih pripomočkov).

V NTSSSH njih. LN Bakuleva RAMS za obdobje od leta 1985 do 1. januarja 1997 na 100 PCA postopke za sindrom koarktatsionnom v 95 patsisptov. Njihova starost v razponu od 3 mesecev do 21 let.

TBA je dober rezultat, dobljen pri nas v 68 (73,7%) bolnikov. Po dilatacija pokazala izboljšanje splošnega stanja bolnikov, pritožbe niso bili sami, so neprijeten občutek v spodnjih okončinah le znatnimi telesnim naporom. Opazili smo tudi zmanjšanje sistemskega krvnega tlaka. V 27 (26,3%) bolnikov, dobimo zadovoljive rezultate: po označena PCA prirejena pretok prtljažnik krvi v spodnjih okončinah, zmerna giiertenziya, opažajo v spodnjih okončinah med vadbo. Ugotovljeno je, da ta skupina bolnikov označen z bolj izrazitim stopnjo obstrukcije (sl. 4,5).

serdc_126.jpg
Sl. 4. angiogramu bolniku z aortno koarktacija.
TBA navzgor (opaženi pri zmanjševanju ožine) - B - po PCA (prišlo do znatnega povečanja premera aorte ožine).

serdc_127.jpg
Sl. 5. angiogramu bolnika srekoarktatsiey aorte.
TBA navzgor (opaženi pri anastomozni zoženja) - B - po PCA (zoženje v anastomozo brez povezave).

Dolgoročni rezultati SPS so proučevali v obdobju od 1. meseca do 9 let, pri 52 bolnikih. Rezultate smo ovrednotili glede na klinični pregled in ultrazvokom. Subjektivno vsi bolniki registriran izrazito izboljšanje pritožb, ne, ni bilo zaostajanje v telesnem razvoju, asimetričnost zgornje in spodnje polovice telesa, krvni tlak normalizira.

Dobri rezultati so bili v 35 (67,3%) opazili, zadovoljiv - v 11 (21,8%) in slaba - 6 (10,9%) bolnikov.

Vsi 4 bolniki z nezadovoljivih rezultatov je bil dosežen, da ponovno PCA: v dveh primerih - z dobrim hemodinamičnega učinkom, pri dveh bolnikih zaradi neučinkovitosti ponovnega SPS prvič v naši državi, so vsadili «Palmaz» opornic podjetje <> (США) (рис. 6, 7).

serdc_128.jpg
Sl. 6. angiogramu bolniku z aortno koarktacija.
A - pred TBA opaženi dvojno zoženja v prevlake regiji (tandem koarktacija) - B - po implantaciji «PALMAZ» stenta (zožitev aorte ni prisoten).

serdc_129.jpg
Sl. 7. angiogramu bolnik z rekoarktatsiey aorte. A-do PCA (opaženi dvojna pribitkom v anastomozo): B - po implantaciji «PAL-MAZ» stenta (zožitev aorte brez) - B - vstavljanje «PAL-MAZ> stenta- T- vsadi stent v območju rekoarktatsii aorte.

Resni zapleti med in po opazili SPS, razen leve tromboze arterije aksilarno pri bolnikih, starih od 3 do 36 mesecev, in tromboze stegenske arterije v 1 bolniku. V treh primerih je potrebno thrombectomy, in v enem - je bila izvedena konzervativno zdravljenje. V vseh primerih so bila obnovljena funkcija in občutljivost okončin.

PCA je v večini primerov eden izmed najbolj učinkovitih načinov zdravljenja bolečin-puff s koarktacija aorte in rekoarktatsiey, kot je razvidno iz takojšnje in dolgoročne rezultate. Učinkovitost je odvisna od Blemish SPS anatomske značilnosti ustrezno ujema premer katetra balonom in časa izpostavljenosti. Stentirovapie tog, da aorta zožitev SPS je obetaven novo zdravilo za to bolezen. Kopičenje kliničnih podatkov in študij dolgoročne rezultate bo pomagalo določiti jasne indikacije in kontraindikacije za SPS in vstavitvijo žilne opornice v koarktacija aorte in rekoarktatsii.

Periferna zožitev pljučne arterije

Periferna stenoza zrakoplova v izolirani obliki, ali pa v kombinaciji z drugimi UPU je resen problem v sodobnem srčne kirurgije. Kljub uspešnemu razvoju srčno-žilne kirurgije, poskuša zoženje popravek LA, zlasti njegove periferne službe pogosto še vedno neuspešno.

LA krčenje, tako izolirani in v kombinaciji z UPU, je dokaj pogosta bolezen. Frekvenca tega nenormalnosti spreminja v 2-3% vseh bolnikih s CHD (Mudd S. M. et al., 1965 g.- Fouron J. et al., 1967 YG). Omejitve so lahko z enim pritiskom LA deblo, desno ali levo, letalo, ali multipla, ki vplivajo tako LA in nekaj svojega kapitala podružnice (Deleney T. et al., 1965 g.- Gay V. et al., 1963 YG) . Zoženje ali hipoplazija letala so pogosto povezani z drugimi koronarne srčne bolezni ali pride po sistemskih-pljučno anastomozah, temveč tudi po operaciji obnove RV iztočnem traktu brez zapiranje VSD.

Izolirano periferni stenoza letala so prvič opisal E. Schwalbe in A. Maugars (1802). LA periferne stenoz so lokalizirani zoženje različnih segmentih nahaja distalno od pljučnega debla. Ta pomanjkljivost v izolirani obliki je redka (Neklasov YF in sod. 1972 g.- Rink II., 1970). Približno 2/3 te napake v kombinaciji z drugimi srčno napako, take kakTF, zaklopke, pljučne, srčno napako predelne stene, KSA. Številni takšnih primerih je sestavni del sindroma z virusom rdečk, povzročene (Rowe R., 1973 je Hastreitcr A. s sod., 1967).

Primer je istočasna prisotnost supravalvular aortno stenozo in perifernih stenoze multiple zrakoplova v kombinaciji s takimi značilnostmi, kot duševna zaostalost, specifična površina pacienta opisanega kot Williams sindrom (Bcurcn A. s sod., 1964. Roberts N., Moes C 1973). LA periferne stenoz kombiniramo tudi z sindromom Noonan (Noonan J., 1968 YG), sindroma Alagille (Alagille D. et al., 1975 g.), Cutis laxa (Hayden J. et al., 1968) in sindrom Ehlers -Danlos (Keith J. et al., 1978 YG).

Klasifikacija, ki ga B. Gay et al predlagal. [33] za obodne zožitve letala, ki najbolje odraža naravo patologije. To dodeljena 4 vrste omejitev: 1) Srednji stenoze, ki obsega en sam konstrikcijo soda, levo ali desno La 2) razcepljenim zožitvijo pljučnega debla, ki velja za oba La 3) multipla periferna suzheniya- 4) kombinacijo centralnega in perifernega zožitve raspololshshyh LA.

Bolniki z manjšo ali zmerno dvostranskih pljučnih arterij stenoz, in za enostranske poškodbe običajno asimptomatska. Kratka sapa ob naporu, utrujenost in simptomov srčnega popuščanja se pojavljajo v primerih s hudimi omejitvami LL. Ko je periferna stenoza LA ton običajno normalno, in takoj sledi hrup izgona. II prebavi ton, normalno komponento pljučne ali več dopolnjeno z jasno razlikuje od komponente zaklopke zrakoplova. Auscultated sistolični šum, ki se razlikujejo po intenzivnosti na vrhu prsnice, ki je potekala v pazduho in na zadnji strani vratu ni na. Bolniki z več stenoz perifernega ton LA II v LA je lahko tako glasno, da obstaja sum pljučne giperteiziyu. Vendar, ko so sočasno srčnih napak, PA temelji le na kliničnih znakov je zelo težko odkriti perifernih stenoze LA.

V naravni hibe postopnim povečanjem stopnje obstrukcije perifernega zrakoplova lahko pojavijo. Poststenotic ekspanzijske anevrizmične manjše elastično arterij lahko zaplete arteritisa, tromboze ali pljučne arterijske krvavitve. Glede na poročila, v naravni potek vice v zgodnjem otroštvu in kasneje v življenju lahko smrti, ki se pojavljajo v hujših oblikah perifernih arterij LA. Pri odraslih, te hude oblike so zelo redke.

Ko periferne stenoz LA hemodinamični podoben tistemu v izoliranem stenozo zaklopk. Edina razlika je lokalizacija obstrukcije. V glavnem, vzpon na avtobusu na sistoličnega tlaka in LA (proksimalna stenoza) določi glede na stopnjo zožitve.

Zaradi kompleksnosti popravka napak in kirurške bili rezultati nezadovoljivi poskusi transluminalna balonska angioplastika, periferni stenozi LA. Leta 1980 ga je E. Martin et al opisal prve izkušnje s TBA eksperimentalno [53]. Kasneje J. Lock et al. [51] poročajo uspešno angioplastika pri novorojenih jagnjet z eksperimentalno zoženi veje LA. GDM zmanjšanje je bilo doseženo na stenotično mestu kot povečanje premera žil pri zožitve in pretok krvi skozi stenozo. Histološko (Lock, J. et al., 1981 je V. Edwards et al., 1985 YG) je pokazala, da se zgodi posledica PCA intimalno preloma in medijev, s čimer se poveča premer posode. Tako se je začelo klinične izkušnje obrobnih stenoz TLBAP LA [20, 41,49, 70].

Vendar, ko se angioplastika letalo ni vedno opaziti zadovoljivih rezultatov, in možne restenoza razširjene žile. To je povzročilo, da je treba najti nove metode epdovaskulyarnyh. Rezultat poskusov in preiskav, katerih cilj je stabilno ekspanzijsko učinek plovila so razvoj in oblikovanje Steptoe (endoprotezo).

NTSSSH njih. AI Bakuleva RAMS ima največji klinični material v pashas državi za zdravljenje grla in hipoplastična LA pri bolnikih z bolezni srca in ožilja. Center LA SPS proizveden v 150 bolnikov (sl. 8), in stented LA 11 bolnikov (sl. 9).

serdc_130.jpg
Sl. 8. balon angioplastika zožitev levo LA v prejšnjem Bleloka-Taussig anastomozo pri bolniku z tetralogije Fallot rekonstrukcije po operaciji prostate izhodnega trakta.
A - pljučne arteriography pokazala oster zoženje leve LA (puščica): B - po premer dilatacija zoženja znatno povečala.

serdc_131.jpg
Sl. 9. endoproteze ( "PALMAZ» Stent) zožitev slabo LA prej imenovana anastomozo Bleloka-Taussig bolnika s tetralogije Fallot.
A - je ostro levo LA stenoza (puščica): B - po vstavitvijo žilne opornice LA krčenje manjka: VG - faze vstavitvijo žilne opornice zapustil LA.

Endovaskularni kirurgija lahko izboljša klinično stanje bolnikov, anatomijo zrakoplova, hemodinamika pljučne obtoka in pripraviti pacienta za naknadno radikalno popravka napake, in pri bolnikih z nizko nasičenja s kisikom arterijske krvi lahko služi kot alternativa sistemsko-pljučnega anastomoze. V nekaterih primerih, PCA LA je edini način zdravljenja.

Zmanjševanje sistemska pljučna anastomozo Bleloka-Taussig

Trenutno se pogosto uporablja primarni radikal ali hemodinamično nadomestilo za zdravljenje kompleksa tsiaioticheskih PRT pod ES [9, 43]. Prednosti slednjih poslovanja so očitne, in so trenutno metoda izbire pri zdravljenju malformacij. Toda v nekaterih primerih so te operacije, povezane z visokim tveganjem ali kontraindicirana zaradi težke začetne kliničnega statusa pri bolnikih, še posebej njihovega otroštva in različnih anatomsko težke odločitve razvad. Vse to narekuje potrebo za opravljanje primarne paliativno operacijo, vključno prekrivni subklaviji-pljučno anastomozo Bleloka-Taussig (Blalock-Taussig) [8, 11, 24, 71].

Taussig Poškodba, Bleloka-ne samo izboljša klinično stanje bolnikov, ampak tudi spodbuja rast in razvoj pljučne hipoplastična-žilne posteljo. Vendar pa z podaljšanje časovnega sledil operaciji prekrivni subklaviji-pljučno anastomoze Bleloka-Taussig njegov učinek zmanjša. To je posledica funkcionalne nezadostnosti anastomozo zaradi svoje hipo-funkcijo in tromboze. Zato je pogosto potrebno naložiti reoperation sistemsko-pljučni drugega anastomozo, ki so po različnih avtorjev, zahteva od 9 do 23% bolnikov z cianotični PRT [28, 47].

Do nedavnega so bili bolniki s zoženja pljučne-sistemskih anastomozah šteje kot kandidate za ponovitev bypass operacijo. Vendar je v nekaterih primerih lahko taka omejitev velja balon dilatacije [32, 62, 66]. Leta 1985, str R. Fischer et al, prvič na svetu so poročali o prvi uspešen dilatacija stenotično sistemsko-pljučno anastomozo Bleloka-Taussig pri enem bolniku. Gibbs L. J. s sod leta 1988 poročal o balonom dilatacijo zoženega anastomozo v 13-letni otrok s atrezija LA z desnostransko pljučnega edema zapleteno, kar je privedlo do smrti otroka v 12 urah [35]. Razlog za ta zaplet, po mnenju avtorjev, je uporaba preveč velikega balona dilatacijo za anastomozni Waterston.

. V 1989 g J. M. Parsonsa et al, izvedemo uspešno balon angioplastike proksimalno modificiran (politetraflyuoroetilepovogo) za anastomozo Bleloku-Taussig in enega bolnika - balon, katere velikost je enaka premeru protezo. Marazini M. s sod leta 1993 poročal 8 primere uspešnega dilatacije prirejena (Gore-Tech) anastomoze Bleloka-Taussig pri bolnikih, starih od 16 do 72 mesecev. Oba popolna proteza okluziji je bilo, ki bi recanalized dirigent in opravljanje balonsko dilatacijo po fibrinolitičnem terapiji. Za dilatacije bili uporabljeni baloni, velikost enak premeru proteze [52].

Zelo pogosto uporablja v zmanjšanju sistemskih-pljučne anastomozah prejel balonsko angioplastiko v klasičnem-Taussig anastomozo Bleloka. Od 1988 se je začela pojavljati v literaturi, nekaj poročil o izvajanju transluminalno balon angioplastiko z stenotično anastomozo Bleloka-Taussig [54, 55, 65]. Za prvič v naši državi, je balon angioplastiko od stenotično anastomozo Bleloka-Taussig izvedli leta 1989 v NTSSSH njih. Bakulev RAMS [6, 7]. V tem trenutku, Center ima največji klinični material in izkušnje v svetu za balon angioplastiko z stenotično anastomozo Bleloka-Taussig.

Indikacije za balonski angioplastiki na sekundarnem hypofunction-Taussig anastomozo Bleloka pri bolnikih s kompleksno cianotični CHD so grob stanje pacientov, zaradi prisotnosti hudo arterijsko hipoksemijo in poliglobulinemii in tayuke visoko tveganje za ostanek ali hemodinamičnega popravek napake. Balon angioplastiko se molset uporabljajo v primerih, ko je primerno, da se korektivni operaciji na poznejši datum, tako da so bolniki dosegli ustrezno starost in težo, če je tveganje za operacijo minimalno. Ta operacija Mollet se večkrat uporablja tayuke v primerih, ko bolniki za enega ali drugega razloga ne podleltt korektivno operacijo.

Kvantitativna analiza funkcionalnega stanja subklaviji-pljučne anastomozo Bleloka-Taussig pokazala, da je zožitev anastomozo na različnih ravneh in v različnem obsegu. Na podlagi dodeljenih treh vrst obstrukcije anastomozni Bleloka-Taussig: diskretna, za trombozo.

PCA 75 je zadovoljen NTSSSH stenotično Bleloka-Taussig Poškodba, pri bolnikih z različnimi cianotični bolezni srca in ožilja. To so bili večinoma bolniki s HF. Vsi bolniki so imeli izrazito cianoza, zasoplost, pozitivne simptome "krača" in "časovno okno", zmanjšana telesna aktivnost, utrujenost. nasičenost s kisikom arterijske krvi spreminja od 38 do 80%. koncentracija hemoglobina v razponu od 14 g do 28,4%, v povprečju 21% ± 1,6 g.

Kateterizacijo in angioplastika balon Bleloka-Taussig anastomoze izvedemo z dvema pristopoma: 1) transvenous, ki se izvaja perkutano ali izpostavitvijo femoralno veno in 2) transarterialyyugo - retrogradni preko stegenske arterije. Izbira dostopa je treba oceniti posebej v vsakem primeru. Glede na to, da so bolniki večinoma - za balon angioplastiko, da je mladi otroci zaželena uporaba venski dostop, da bi se izognili travmatične poškodbe arterij. Njegova uporaba omogoča uporabo brez strahu večjih valjev premera.

Vendar pa se s transvenous dostopom imajo lahko velike težave pri kateterizacijo anastomozo zaradi nekaj ovinkih katetra ali ostrim kotom razhajanj v brachiocephalic debla in subklaviji arterije. To ni vedno mogoče catheterize letalo z anastomozo s svojim ostrim stenoze ali okluzije. Zato je priporočljivo, da uporabite dostop arterijski v teh primerih. PCA-Taussig anastomozo Bleloka uporabljajo jeklenke enak premeru stenoze proksimalnega subklaviji arterije.

Po balon raztezanja anastomozo (sl. 10) izboljšanje stanja pacientov pojavili pri Ke} na operacijski mizi, in nadalje učinki delovanje rasla. Bolniki postanejo aktivni, povečati njihovo učinkovitost, bistveno zmanjšano cianoza kože. Avskultacija pri vseh bolnikih poslušati izrazito sistolični anastomozo hrupa, ki je praktično neobstoječa pred operacijo. nasičenja s kisikom arterijske krvi višje v povprečju za 62,4 ± 1,4% in 81,2 ± 1,2%, in sistolični krvni tlak v pljučni arteriji s povprečno 16 4 ± 0,9 mm Hg. Art. 23 2 ± 1,8 mm Hg. Art. Angiometriya Poškodba, je pokazala, da je premer stenotično mestu povečala za več kot 1,5-krat. Rezultati TBA v 53 (70,7%) bolnikov je štela dobra, v 19 (25,3%) - kot zadovoljive in 3 (4,0%) - kot nezadovoljivo. Najboljši rezultati so bili doseženi pri bolnikih z diskretnim in omejitve trombirovaiiymi anastomoze. 5 bolnikov (6,7%) je imela naslednje komplikacije: Y2 - razvoj pljučnega edema 1 - predotechnoe stanja pljuč in 2 - femoralne tromboze arterij. V pozno po operaciji je bilo nadaljnje povečanje nasičenosti s kisikom arterijske v primerjavi s pooperacijske podatki povprečno 82,8 ± 0,9% in 85,7 ± 0,7%. To je pokazalo znižanje koncentracije hemoglobina v primerjavi z predoperativnih podatkov povprečno 22,64 + 1,7 g% do 15,9 ± 1,9 g%.


serdc_132.jpg
Sl. 10. TLBVP stenotično anastomoze Bleloka-Taussig.
A - med angiografijo stenoze subklaviji arterije pokaže oster distalni anastomoze (puščica) - B - po angioplastiji je premer povečan anastomozni.

Tako PCA - učinkovit način invazivpogo paliativno zdravljenje bolnikov s hipo- Taussig anastomozo Bleloka. Balon dilatacija vodi k znatnemu izboljšanju kliničnih in hemodinamskih parametrov v takojšnjo in dolgoročno, pa tudi - na zmerno povečanje pljučno arterijsko drevesu. Dobre zgodnje in pozne rezultati po balon angioplastike anastomozo kažejo, da je lahko dobra alternativa ponavljajočih sistemsko-pljučni anastomozah v veliki večini bolnikov s hipo-Taussig anastomozo Bleloka. Treba je upoštevati dejstvo, da je ta operacija relativno varna, manj travmatična psihično in ekonomsko bolj donosno.

Prirojene koronarne srčne fistula

Postopen razvoj srčne kirurgije UPU pripeljala do oblikovanja popolnoma novo, učinkovito in varno metodo zdravljenja število srčnih patologij, vključno Transkateterska embolizacija spiralo. Prva spiralna embolija so na voljo v 1975. C. Gianturco, J. II. Anderson in S. Wallace [34]. Spirala so bile narejene iz nerjavečega jekla, so opremljeni s številnimi bombažne ali volnene preje in se uporablja za zapore velikih in majhnih plovil. Nato prirejena vijačnico spiralni ločevanje bile oblikovane mikrospirali platino, v nekaterih primerih uporablja tromboze impregnacija spiralno embolij [29, 64]. Trenutno Gianturco spirala je ena izmed najbolj raziskana in se pogosto uporablja pri srčnih praksa embolizing materialov.

Raziskava, opravljena na vprašanje vijačne embolizacijo v več srčnih centrov na svetu (Verma R. et al., 1995 g.- SHIM D. et al., 1996), tudi v NTSSSH njih. Bakulev RAMS (Alekyan BG et al, 1996), in nabrali pozitivne izkušnje prave terapije embolizacija od nam omogočajo, da pokličete eno izmed najbolj modernih in sodobnih metod zdravljenja različnih kardiovaskularnih nepravilnosti. V nekaterih primerih lahko Transkateterska embolizacija bila metoda izbire in v celoti nadomestila tradicionalno operacijo pri bolnikih s CHD kot sta koronarna srčna fistule, PDA in aortolegochpye zavarovanja s cianotični srčno napako [38].

Prirojene srčne koronarne fistule so neposredne povezave med koronarne arterije in a srčnih prekatov. Prvi svetovni uspešna tuljava embolizacija koronarne fistule je bila izvedena v letu 1982, ki ga profesor Y. S. Petrosyan na Inštitutu za kirurgijo srca in ožilja njimi. AI Bakuleva (zdaj znanstveni center za kirurgijo srca in ožilja imenom. Bakulev RAMS). Trenutno je embolizacija za koronarno fistule opraviti z dobrimi rezultati v več srčnih centrov na svetu, in v nekaterih primerih šteje za zdravljenje izbire za bolnike s to patologiey- mnogi raziskovalci priporočajo Znotrajžilni zamašitev fistule, kot je mogoče na zgodnejši datum, po diagnozi [42, 59] .

Center izvaja vse embolizacija tuljave Gianturco. Razvita metoda je bila uporabljena za zaprtje fistul pri 13 bolnikih, starih od 11 mesecev do 16 let. Naši bolniki so imeli fistulo med UPR in KV, PP in LA, med sprednjo interventricular vejo LCA in rudnika, med cirkumfleksa vejo LCA in RV ali PP. Pri izvajanju selektivno koronarno angiografijo določiti lokalizacije duška, izračunan premer fistule. V večini primerov se uporabljajo punktsiopny transfemoral dostop arterijske.

Vrednotenje je bilo mogoče ustrezno embolizacija glede na anatomske strukture fistulo in sočasne bolezni srca in ožilja. Ugodno lastnosti fistula ko embolotherapy lahko šteje metoda izbire so: distalni lokacija odprtine fistuly- prisotnost fistulyarnogo povezane stenoza- odsotnost bolezni srca in ožilja. Skrbna analiza pri izbiri zdravljenja embolizacija, da se prepreči morebitne zaplete potrebna, kadar je fistula naslednje funkcije: proksimalni ali lateralno lokalizacijo odprtine relativno glavnega dela vaskularno prosveta- prisotnosti koronarne arterije ali njegovih vejah navadno delujočih pred fistule- odsotnosti enega samega stenoza fistuly- koronarnih arterii- sočasna CHD zahteva kirurgija, odprto kirurgijo srca.

Določili natančno lokacijo predvidenega okluziji, je najbolj distalno v nenavadno koronarne arterije, da bi preprečili zaprtje normalnih koronarnih vej. Spirala so vsajeni na zadostni razdalji od lukenj za odvodnjavanje, da se odpravi nevarnost njihove morebitne migracije v pravo srce. Premer kot je premer spirale, ki se uporabljajo fistulo dvakrat. Število spiral upravlja odvisna od premera fistulo in je od 2 do 20 kosov. V 12 primerih dosegli popolno zaporo koronarne fistule, je en bolnik določena z majhno preostalo shunt.

Opazili po zapletov: tromboza stegenske arterije pri bolnikih 2 in perforacije anomalne koronarnih arterij vodom z nadaljnji razvoj spontanega tromboze brez stranskih učinkov fistule v 1 bolniku. Dolgoročni rezultati so preučevali pri vseh bolnikih do 14 let. V vseh primerih je bila potrjena popolno zaprtje fistule in normalno delovanje srčne mišice.

Patent ductus arteriosus

SKP je ena izmed najpogostejših bolezni srca in ožilja (VI Burakovsky, Bokeria LA, 1996). Prvo delo na PDA embolizacija tuljav Gianturco objavljen T. Lloyd et al, leta 1993, v tem trenutku v zaključni spiralni PDA uspešno izvajajo v številnih svetovnih srčnih klinikah (Feddcrly R. et al., 1996 g.- Laird J. et al., 1995). V naši državi, je spiralna cev embolizacija profesorja BG Alekyanom prvič izvedena leta 1994, NTsSSKHim. Bakulev RAMS.
br /
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný