Prva pomoč za zastrupitve s paracetamol

Zgodnji znaki in simptomi zastrupitve s paracetamol lahko zelo šibka, nevidna ali prikrito izrazitejše učinke drugih zdravil, pri bolnikih z zastrupitvijo z več droge povzročajo. Čeprav je mogoče zaznati biokemični dokaz poškodbe jeter šele po 24-36 urah po prevelikem lahko profilaktično dajanje N-acetilcisteina prepreči morebitno toksičnost, če se sproži najpozneje do 16 ur (in po možnosti do 24 ur) po dogodku. Tveganje toksičnosti, paracetamol povzroča jeter, in s tem, da je treba za antidotne okolici določi plazemske koncentracije zdravila.

Če ne izvaja stalno spremljanje in ne vsebujejo paracetamol v rutinskem pregledu toksikologije, potem zastrupitve jih morda ne opazi, dokler razvoj hepatotoksičnih simptomov, ko je zdravljenje že antidotovaya neučinkovita.

farmakologija

Acetaminofen ali N-acetil-para-aminofenol (APAP), - ne-narkotični analgetik in antipiretik. Njena antipiretik ukrep je očitno posledica inhibicije prostaglandinov hipotalamus in izvede zaradi raztezanja kože plovil. depresija osrednjega živčevja in morda periferna sinteze prostaglandinov lahko posledica anestetičnega učinka in APAP.

APAP je na voljo v obliki raztopine, tablete, kapsule in supozitorije. Biološka APAP vsebuje svečk je samo 80% biološko razpoložljivost v oralnih oblikah. Terapevtska doza je 15 mg / kg vsakih 4-6 ur za otroke in 325-1000 mg vsak 4 h - za odrasle. Priporočeni dnevni odmerek največja za otroke je 80 mg / kg, za odrasle - 4g

Večina zdravil APAP hitro in popolnoma absorbira v prebavnem traktu. je ta doseže največjo koncentracijo v serumu (5 do 20 mg / ml) po pol - dve uri po oralnem terapevtskega odmerka. Farmakološko delovanje običajno opazili po 30 minutah in traja približno 4 ure. Volumen distribucije APAP je 0,9-1 l / kg, toda njena koncentracija tkivo spremenljiva. Hitra absorpcija APAP hepatocitov povzroča razmeroma visoke koncentracije zdravila v jetrih. Ker APAP veže plazemskih proteinov (predvsem na albumin) je majhna (5-10%), znatno konkurenco APAP teh mestih vezave z drugimi zdravili ne pride.

APAP se izloča predvsem zaradi metabolizmu v jetrih. Poleg tega se majhne količine zdravila presnavlja preko ledvic, kot tudi absorpcija v prebavnem traktu. Približno 90% terapevtskega odmerka pretvorimo neaktivnih konjugatov z glukuronid in sulfat, ki se nato izločijo. Glavni metabolit pri odraslih je APAP-glukuronid, in pri novorojenčkih - APAP-sulfat. V vzporednem glukoronidacijo za zorenje poti različnih spojin s starostjo, je očitno, da je presnova sprememba APAP.

Adult tip presnovno je opaziti v starosti od 9-12 let. Manj kot 4% terapevtskega odmerka APAP nespremenjenega izloči vide- približno istem delu le je konjugiran z glutation, z udeležbo citokroma P450 odvisnih mešano funkcijo oksidaze z (R450-OPS) in izloča v obliki cisteina in konjugatov mercapturic kisline. Pri odraslih APAP plazemski razpolovni čas približno 2 uri pri terapevtskem odmerku. Pri otrocih in po možnosti večkratno dajanje je nekoliko krajša, in pri novorojenčkih, starejši in bolniki s prejšnjim boleznijo jeter - malo več.

APAP sam metabolit drugih dveh analgetikov - fenacetin in phenazopyridine (piridium). Čeprav, ko jih je mogoče opaziti peroralni uporabi teh methemoglobinemijo drog, in hemolitično sulfgemoglobinemiya anemija, Dejanska APAP ne povzroča take učinke pri ljudeh. Vendar pa živali, kot so mačke, so občutljivi na toksične učinke APAP in po zaužitju lahko hitro privede do smrti ljubljenčka.

Ko APAP presnova s ​​P450-okvirov podpore proizvaja metabolit ariliranih z visoko reaktivnost. To še ni določena s prostimi radikali ob vezavi na beljakovinskih makromolekul lahko povzroči jetrno nekrozo hepatocitov. Medtem ko se vse te toksične količine intermediata tvorjena pri terapevtskih odmerkih APAP metabolizmu lahko hitro nevtralizirati s konjugacijo z glutation jeter metabolizmu toksičnih odmerkih APAP koncu osiromaši glutationa rezerve.

Zasičenost glukuronid in sulfata konjugacijo poti pa overdose APAP lahko prav tako prispevajo k tanjšanju glutationa prek "preklapljanje" veliko število APAP na poti P450-CSF. Z zmanjšanjem glutationa rezerv več kot 70% sposobnosti jetra za razstrupljanje tega intermediata visoko reaktivni metabolit izčrpana in razvoju nekroze. V skladu z lokalizacijo največje aktivnosti P450 jetrno nekrozo okvirov podpore ima delitev centralno dogovor.

Najmanjša doza APAP, sposoben, da povzroči toksičnost za jetra pri akutni sprejem 140 mg / kg pri otrocih in 7,5 g - za odrasle. Vendar pa je zaradi nenatančnosti anamnestični podatki in variabilnosti jetrnih rezerv glutation, in tudi zato, ker je dejavnost P450-okvirov podpore in spontanega pojavljanja bruhanja opazili le zelo slaba korelacija med prijavljeno količino in verjetnostjo prejeli APAP zastrupitev.

Nadalje APAP toksičnost povečuje s kronično sprejemanju takšnih zdravil so antihistaminiki, fenitoin, barbiturati in drugih sedativov, CSF stimulira sistem P450. V nasprotju s tem lahko uporaba piperonilbutoksidom s cimetidinom zaviranje in zaščito sistema, s čimer se iz atsetaminofenovoy zastrupitve. Otroci se zdi, da je manj dovzetna za jetrno toksičnost kot vzroslye- morda je to zaradi razlik v presnovi APAP.

Učinek porabe etanola o toksičnosti APAP drugačna. Ker je etanol presnavlja tudi z P450-okvirov podpore (mikrosome sistem etanolokislyaschaya - MEOS), lahko kompetitivno zavira pretvorbo APAP na tej poti po akutni prejema obe zdravili. Pod temi pogoji se lahko verjetnost APAP-inducirane jetrne zastrupitve zmanjša. Kronično uživanje alkohola lahko povzroči P450 encimov USF pa v so kronični alkoholiki izčrpane zaloge glutationa in zmanjšano P450 USF aktivnost zaradi podhranjenost. Posledično učinki kroničnega uživanja alkohola na občutljivost zastrupitvi APAP nejasen.

Huda jetrna insuficienca ponavadi povzroči CŽS zastrupitev, srce in ledvice, ki jo je mogoče opaziti v primerih zastrupitve APAP. Vendar, odpoved ledvic pri šibki gepatotoksikoze je redka. Predlagani mehanizem je neposredna ledvična toksičnost zaradi tvorbe reaktivnih metabolitov APAP v sredice ledvice.

Klinični potek akutne zastrupitve paracetamol lahko razdelimo v štiri faze. Na odru sem pogosto predstavljajo gastrointestinalne simptome, zlasti pri otrocih, čeprav so nekateri bolniki povsem brez simptomov. Ti simptomi lahko zelo majhna in so pogosto prezrte s sorodniki, sami žrtve, in tudi zdravnik. Ker APAP ne povzroča neposredne motnje centralnega živčevja, kardiovaskularne in respiratorni sistem ali metaboličnih motenj, v primeru pojava takšnih simptomov treba sum učinke drugih zdravil.

Faza II se začne z izginotjem simptomov prebavil in konča subjektivni pojav fizičnih simptomov in laboratorijskih znakov toksičnosti jetrih in včasih ledvic. Sprva lahko pride do začasnega kliničnega izboljšanja, ampak po približno 36 urah po dajanju APAP začne porast jetrnih encimov, bilirubina in protrombinskega časa. Potem, lahko prejmete bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, kot tudi povečanje jeter in njeni nežnosti. In poročal o razvoju vnetja trebušne slinavke. Oligurija lahko zaradi dehidracije, neposrednega toksičnega učinka APAP (akutno tubularno nekrozo) ali jetrno disfunkcijo (hepatorenalnega sindroma).

V fazi III, kadar so največje motnje delovanja jeter lahko ponovno pojavi gastrointestinalne simptome in znake blage zlatenice. Nivo serumskega glutamatoksaloatsetattransaminazy (SGOT) ali aspartat-aminotransferaza (ACT) je pogosto večja od 10 000 IU / ml. Nivo serumskega glutamatpiruvattransaminazy (SGPT) ali alanin aminotransferaze (ALT) sme preseči tudi stokrat normalno. Če je antidotovaya zdravljenje začne v 16-24 urah po prejemu APAP, je mogoče zaključiti okrevanje, kljub močnemu povečanju jetrnih encimov.

Faza IV je značilna progresivna normalizacija laboratorijskih označevalcev ledvične funkcije. Značilno je, da se to zgodi ob koncu prvega tedna, vendar je včasih mnogo pozneje, še posebej, če bolnik ni prejela protistrup. Kronično moteno delovanje jeter ni označena. Po okrevanju, histološka preiskava vzorcev jetrne biopsije ni ugotovila nepravilnosti v odsotnosti predhodne bolezni jeter.

Majhen odstotek bolnikov ima duševno zmedenost, stupor, komo in navsezadnje smrt zaradi fulminantni odpovedi jeter. Z spremljajočimi znaki in simptomi vključujejo hipoglikemijo, odpoved ledvic, spremembe EKG, ki kažejo miokardni škodo, zlatenico in krvavitvah. Stopnja bilirubin več kot 4 mg / dl, protrombinskega časa, več kot dvakrat stopnja povezano s slabo prognozo.

Pred kratkim je opisano ledvic sindrom jetrno zastrupitev zaradi terapevtskem dajanju Paracetamol alkoholikov. Pri teh bolnikih po prejemu visoke terapevtske ali nekoliko večje odmerke APAP (na preteklih podatkih) za nekaj dni razvije zlatenica, motnje koagulacije in hipoglikemijo. Na žalost, je laboratorij APAP potrditev ni prejel. Prišlo je do znatnega povečanja serumskih transaminaz (več kot 50-krat višji od normalnega) in visokofrekvenčni akutno tubularno nekrozo (50%) in smrti (20-40%).

Na podlagi ugotovitev, v skladu s katero hepatotoksičnost APAP ustreza izčrpanje rezerve glutationa pri bolnikih in poskusnih živalih vbrizgali prevelikega odmerka številnih spojin, da se prepreči izločanje glutation in sorodne toksičnost jeter. Od glutationa so tripeptid, da so, ne prehaja zlahka v celice, za isti namen raziskano in razne druge spojine strukturno podobni skupini sulfinil.

Čeprav je bil prvi uspeh, pridobljen pri uporabi cistein in metionin najboljše zdravilo izbire priznana N-acetilcisteina (NAC). Potem ko je vstopil v celico, je NAC presnavlja v cistein glutation predhodnika. Vendar pa natančen mehanizem, s katerim NAC preprečuje gepatotoksikoz je nejasna. To lahko deluje tako, da poveča stopnjo glutation neposredno veže na strupenega vmesnega presnovka APAP, ali pa tako, da zavira nastajanje tega metabolita. Možno je tudi, da deluje kot prekurzor sulfatom in preprečuje nasičenost način sulfata konjugacijo s.

V nasprotju s šibkim korelacijske anamnestičen podatke, ki jim sledi bolezni jeter, prebiranje veliko skupino bolnikov je pokazal povezavo z plazemskih koncentracij preveliko odmerjanje APAP napovedi gepatotoksikoza. Ta odvisnost je prikazana v nomogramu Rumack- Matthew. To velja le v primerih akutne dajanje zdravila in v obdobju od 4 do 24 ur po zaužitju. Ravni APAP izmerjene v prvih 4 urah po zaužitju (Absorpcija in porazdelitev faz) ne odraža koncentracije tkiva APAP in nimajo napovedno vrednost.

Pri izvajanju vzdrževalno zdravljenje le frekvence gepatotoksikoza (povišane transaminaze dejavnosti), pri bolnikih, pri katerih je raven APAP da prisojena "verjetno zastrupitev" na nomogramu je 14-89% in 5-11% smrtnost. Tam fuzzy korelacija razdalja definirana med (višjo) raven APAP in najboljših nomogramih linije, in gepatotoksikoza tveganja in smrt. Ko se uporablja v stopnji gepatotoksikoza NAK 2-7%, če je terapija antidota začne v 10 urah po prejemu APAF- kjer je smrtnost skoraj nič. Ko je NAC uporablja v obdobju od 10-16 ur po dajanju APAP, gepatotoksikoz razvije pri približno 29% primerov, vendar je stopnja umrljivosti blizu nič. Učinkovitost zdravljenja antidotovoy drastično zmanjša, če je njegov začetek najpozneje 16 ur po zaužitju APAP.

Po več študijah, v času zdravljenja po 16-24 urah po dajanju frekvence APAP gepatotoksikoza je 53-62%, in smrtnost - približno 2%. Nomogram ne več kot 24 ur, saj se zdravljenje začne kasneje, je očitno neučinkovit.

Pri bolnikih s stopnjo APAP nomogrammic na področju "pomanjkanje gepatotoksikoza" Zelo redko opazili anomalije v jetrih fermentov- ne potrebujejo zdravljenja. Bolniki z APAP v coni "Možno tveganje" Imajo nizek, vendar negotovo gepatotoksikoza tveganja. Takšni bolniki prejemajo NAC zdravljenje glede na preostale negotovosti in ker tudi majhna (in je mogoče), napaka v laboratorijskih meritev ali ocene v času, ko je zdravilo lahko jih premaknete v skupino bolnikov z "verjetno zastrupitev".

Otroci, ki pogoltne manj kot 140 mg lahko / kg APAP zdraviti doma, če brezpogojno spominski točnost podatkov in zagotoviti ustrezno vzdrževanje. V primeru zaužitja manj kot 100 mg / kg zdravila, zdravljenje ni potrebno. Bolniki, ki so jemali 100-140 mg / kg, je priporočeni ipekakuanje ali aktivno oglje, če minilo sprejem vsaj 4 ure. Stabilni gastrointestinalni simptomi po inducirani bruhanje nakazujejo morebitno netočnost anamnestični podatkov. Dojenčki s temi simptomi, je treba opisati naslednje obravnave.

Otroci, ki zaužijejo več kot 140 mg / kg zdravila in odraslih, ki so se več kot 7,5 g, in vsi bolniki z namernega prevelikega odmerjanja, je treba preučiti v zdravstvenem zavodu. Bolniki z prevelikega odmerka kaže na čiščenje želodca, če potem je bil ta incident ne več kot 4 ure. Če je nastavljeno na porabo hrane, antikolinergičnega mamil ali zdravil, postopek čiščenja je primerna, in na kasnejši čas, saj lahko ti izdelki zmanjšujejo gibljivost želodca in upočasni absorpcijo APAP. Postopek Želodec optimalno zdravljenje ni znan.

V nasprotju s prejšnjimi priporočili očitno zelo sprejemljive v tej metodi je uvedba aktivnega oglja (s odvajalo), skupaj s sprožitvijo bruhanja in pranje. Medtem ko je sirup za ipekakuanje pogosto priporočljivo, nekateri strokovnjaki nasprotujejo njegovo uporabo, saj je zaradi bruhanja imajo zamude uvedbo aktivira premoga, poleg kumulativni emetik učinek strupeni odmerki APAP, ipekakuanje in NAC (gl. Spodaj), lahko privede do neuspeha in anacatharsis telo absorbira protistrup. Izpiranje želodca s pomočjo premera orogastralnoy cev veliko možnosti v komi bolnikih z mešano porabo (droge, hrana in tako naprej. D.), pa njeno prisilno uvajanje osebam, ki so zavestno in niso nagnjeni k sodelovanju ni priporočljivo, ker je tveganje za resne zaplete, kot so požiralnika perforacija.

Aktivno oglje učinkovito adsorbira APAP in se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z ipekakuanje ali izpiranje želodca. Čeprav aktivno oglje adsorbira in NAC, t. E. Teoretično preprečuje njeno absorpcijo, ta učinek očitno ni klinično pomembna. Vendar pa je zaradi pomanjkanja podatkov je verjetno najbolje pred uvedbo NAC izperite aktivno oglje iz želodca ali čakati (1-2 h), prehaja v dvanajstnik. Če za pospeševanje izločanje iz več hkrati prejetih toksinov uporabljajo večkratno dajanje aktivnega oglja, lahko oglje in NAC odmerek dajemo izmenično vsaki 2 uri.

Kri za določanje plazemskih koncentracij APAP treba čimprej sprejeti v 4-24 urah po zaužitju. Ker zajema kolorimetrična analiza vedno ne zagotavlja zanesljive rezultate, so prednostne metode določanja APAP je visokotlačne tekočinske kromatografije, plinsko kromatografijo in encimsko imunski test. Raven APAP nahaja nad spodnjo linijo grafa (coni možno ali verjetno toksičnosti), kažejo na potrebo po terapiji NAC. Tudi če naknadno merjenje ravni nomofaficheski ocenil kot nestrupen, je priporočljivo, antidotovoy celoten potek zdravljenja.

Če je raven določitev APAP iz kakršnega koli razloga neugodno, terapija antidotovaya temelji na anamnestičnim podatkov: sprejemanje 140 mg / kg ali več otroki 7,5 g - odrasli. Zdravljenje je lahko preklicana kasneje, če je ta količina je definirana kot netoksičen v nomograma. Če je količina APAP ali njegovega sprejemnim časom ni znan, se NAK dodeli, ko nivo APAP nad 8 g / ml. Drugo meritev izvedemo stopnjo APAP po 4 urah. Ker plazemski razpolovni čas več kot 4 ure APAP čemur gepatotoksikozom povezan s polnim delovnim potek zdravljenja NAC se označi, če druga določanje ravni APAP presega polovico prvotne vrednosti.

Bolniki s koncentracijo APAP ustreza potencialne toksičnosti nomograma območjih, rutinskih laboratorijskih študij, vključno z določitvijo amilaze, SGOT (ACT), SGPT (ALT), bilirubina, protrombinskega časa, dušik, sečnina, kreatinin, in analizo urina. Te študije je treba vsak dan ponovi za vsaj 34 dni ali do popolne normalizacije teh kazalnikov. Na koncu antidotovoy terapijo in zadovoljivem stanju na nadaljnjih študijah bolnikov z lahko poteka ambulantno.

Bolniki, pri katerih jetra ali zastrupitev ledvic, običajno pomaga intenzivno podporne ukrepe. Čeprav so bili prikazani na hemodializi in hemoperfuzije APAP mogli odstraniti iz plazme ne spremeni klinični potek APAP zastrupitve, tako da se njihova uporaba ne priporočamo v teh primerih. Vendar pa je njihova izvedba zadoščal za odpravo presnovnih motenj, ki jih ledvic ali jeter povzročajo. Pri bolnikih z jetrno insuficienco professiruyuschey ne odziva na podporno terapijo, razmislite presaditev jeter.

NAC se daje peroralno v začetnem odmerku 140 mg / kg, čemur sledi dajanje nadaljnjih 17 odmerkih 70 mg / kg na vsake štiri ure. Ta shema je odobril ameriške Zvezne agencije za spremljanje kakovosti hrane, zdravila in kozmetiko (FDA) v 1985 G. & večjega to ne zahteva privolitev bolnika. NAC je na voljo kot raztopina za 20% (20 g / 100 ml ali 200 mg / ml) ali 10% (10 g / 100 ml ali 100 mg / ml) ("Mukomist", Družba Mead Johnson Labs). kot "Mukomist" ima neprijeten vonj in okus gnila jajca, razredčimo s 5% raztopino limonada ali sadni sok (1: 3), da se olajša peroralni uporabi.

Pogosti neželeni učinki so slabost in bruhanje. Če pride do bruhanja v prvi uri po prejemu NAK, je treba odmerek ponoviti. Ko smo ponovili bruhanje mogoče spremeniti raztopino razredčila hladili z ledom, jo ​​razredčimo še več, pri čemer se počasi v majhnih deležih (namesto enega samega požirku) ali damo z nazogastrično cevjo ali dvanajstnika. Kot antiemetik uspešno uporabili in metoklopramid (Raglan). Zdravljenje NAC je treba prekiniti vnaprej le v primeru jetrne encefalopatije, ko lahko kislina obremenitev amino privede do resnih posledic. V drugih primerih, je 18-odmerek potek zdravljenja pripeljal do konca.

V Evropi in Kanadi že več let uspešno uporablja intravensko NAC, vendar, kot običajno terapijo, ta metoda še ni odobrena v Združenih državah Amerike. Zdaj ZDA potekala svojih kliničnih študij, ki vključujejo več zdravstvenih centrov. Doziranje intravensko sistem NAK enaki peroralno dajanje, vendar odpoved po 12. odmerku.

Če peroralno dajanje NAC ni mogoče ne more biti dostavljeno na sredini uradno sodeluje v študiji intravenske NAC zdravnik lahko predpiše Mukomist intravensko in njenih zdravstvenih ustanovah (na primer, z aktivnim gastrointestinalne krvavitve ali hkratni zaužitju korozivnih agentov) in pacienta. Ker pa ni bilo pirogenih snovi v zdravilo ni zagotovljena in da se ne priporoča (proizvajalca) za intravensko uporabo, je zdaj potrebna privolitev.

Karl G. Linden, BG Rameka

Zdieľať na sociálnych sieťach: