Zdravljenje tromboembolizem po kateterizacijo pri novorojenčkih

Video: Elena Malysheva. Močenje postelje pri otrocih

Zdravljenje tromboembolizem kateterizacijo povzroča:
1. Splošna načela:
a. Trombolizo kateter za ponovno vzpostavitev prehodnosti.
b. Za zdravljenje tromboemboličnih vaskularnih uporabi enega od naslednjih načinov: podporno zdravljenje, antikoagulantov, fibrinolitično terapijo, kirurgije.
v. vsak novorojenček obravnava individualno, odvisno od razširjenosti tromboze in stopnjo zmanjšanja prekrvavitve prizadetega uda ali obseg škode telesne funkcije.
zdravljenje novorojenčka je treba izvesti v enoti za intenzivno nego z ustreznim osebjem in opremo. V takšnih okoliščinah je mogoče antikoagulantnih in trombolitično terapijo in nadalje spremljanja, pa tudi za podporo in kirurškem posegu. Če je mogoče, se posvetujte s pediatrično Hematolog. Morda boste morali posvetovati plastični kirurg ali ožilja.
e., ki deluje 24 ur na dan za zdravnike po vsem svetu, ki pomagajo otrokom trombofilnimi bolezni Mednarodne organizacije za otroško trombofilije (International Children trombofilijo Network), s sedežem v Kanadi, je neodvisna svetovalna služba. Storitev omogoča sodobne doktrine zdravljenja, kot tudi odnos z organizacijo in njene hčerinske družbe.

2. začetno zdravljenje:
a. Podobno kot v vazospazmi s periferno arterijsko ishemijo.
b. Priporočamo, da odstranite kateter. Takoj odstraniti periferne in popkovna venski katetri, če je okončina bel ali bledo. Katetri pustiti na mestu, tudi v trombozo, le v primeru načrtovanja lokalnih tromboliza skozi kateter.
v. Vzdrževalno zdravljenje: popravkom zmanjša volumen krvi, anomalije elektrolitov, anemija in trombocitopenija, zdravljenje sepse.

3. Antikoagulacija / trombolitično terapijo. Kdaj naj odločanju o antitrombotični terapiji se zavedajo nevarnosti večje krvavitve, ki mora biti primerljiva z izgubo uda ali organa, ali smrt v odsotnosti ustreznega zdravljenja. Ustrezni randomizirani nadzorovani poskusi na podlagi katerega naj pripravi priporočila za zdravljenje novorojenčka niso bile izvedene. Naslednja priporočila so narejeni z objavljenim protokolom podatkov, ki se uporablja v majhnem številu primerov.
a. kontraindikacije:
(1) kirurgija zvezek v zadnjih 10 dneh.
(2) resna krvavitev: intrakranialni, pljučna ali gastrointestinalna.
(3) Navedeno ishemične cerebralne lezije.
(4) relativne kontraindikacije: trombocitopenija (število trombocitov < 100х10^9./ L), hipofibrinogenemija (fibrinogena < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

b. previdnostni ukrepi:
(1) Ne izvajajte arterijsko punkcijo.
(2) ni treba opraviti subkutano ali intramuskularno injekcijo.
(3) Ne izvajajte kateterizacija mehurja.
(4) je treba izključiti uporabo aspirina ali drugih antitrombocitna zdravita.
(5) Treba je spremljati razvoj intrakranialna krvavitev s pogostim echoencephalography.

v. antikoagulanti:
(1) Določitev antikoagulantov notranjosti (varfarin). Varfarin ni priporočljiva pri novorojenčkih, saj antikoagulacijski učinek močno vpliva prehrana, sam bolezni in drugih drog.
(2) Standardno ali nefrakcioniranega, heparina:
(A) antikoagulant, je antitrombotični učinek omejen zaradi nizke ravni antitrombina v plazmi novorojenčka.
(B) Odmerjanje: začetni odmerek standardnim heparinom - 75 enot / kg intravensko 10 min- vzdrževanje odmerka - 28 U / kg na uro za otroke, mlajše od enega leta.

(C) spremljanje: preverjanje aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ) 4 urah po prvem odmerku in 4 ure po vsaki spremembi stopnje infuzije.
(I) infuzijo heparina dokler aPTT se popravi v 60-85 s, kar ustreza 0,3-0,7 antifactor Xa U / ml.
(Ii) če aPTT manj kot 60 sekundah, povečanje hitrost infuzije za 10%, in ponovno APTT pregledane po 4 urah.
(Iii) če APTT 85 zmanjšati hitrost infuzije na 10% in ponovno APTT pregledane po 4 urah.
(Iv) če APTT več kot 96 sekund, je heparin infuzijo prekiniti 30-60 minut in nato ponovno počasneje infuzii- ponovno APTT pregledanega po 4 urah.
(V) kadar so vrednosti aPTT znotraj konstantne terapevtske, in infuzije tečaja, APTT dnevno preverjajo in število krvnih celic.

(G) Optimalno trajanje zdravljenja je antikoagulant heparinom dne ni znan, toda običajno se je zdravljenje nadaljevalo 5-14 dni].
(D) natančno spremlja kot stanje tromba med in po zdravljenju.
(E) komplikacij.
(I) krvavitve.
(II) trombocitopenija s heparinom inducirano.

Video: Elena Malysheva. pljučna embolija

(G) protistrup: Protamin sulfat intravensko se lahko uporablja za hitro odpravo krvavitev s heparinom povzročena.
odmerek: 1 mg / 100 U heparina injicirali če je čas minil od zadnjega dajanja heparina je manj kot 30 minut. Protaminijev odmerek se linearno zmanjšuje s povečanjem čas, ki preteče od zadnjega dajanja heparina in takoj zmanjša na 0,25 mg / 100 IU heparina, če je čas minil od zadnjega dajanja heparina je več kot 120 minut. z nizko molekulsko maso heparini (LMWH):
(1) IGM imajo specifično aktivnost proti faktorja Xa in manjšo aktivnost proti trombina, tako odločen, da spremljajo zdravljenje antifactor Xa in aPTČ ne.
(2) LMWH formulacije (npr enoksaparin, dalteparina, reviparin) razlikujejo po teži in dozirnih režimov molekularnih.
(3) Prednost: subkutano dajanje.
(4) Odmerjanje :. Začetni odmerek - 1,5 mg / kg subkutano vsakih 12 ur v terapevtskem odmerku lahko variira od 0,95 do 3,5 mg / kg vsakih 12 ur.

(5) spremljanje:
(A) prilagoditi odmerek za vzdrževanje nivoja anti-Xa faktor 0,5 do 1 U / ml.
(B) Čeprav so LMWH bolj predvidljive farmakokinetičnih-tikoy odrasle novorojenčkih nedonošenčka, in rastoči trpi zaradi jeter in ledvic disfunkcije, manj predvidljivo. Pogoste spremembe v dozi, ki so potrebni za dosego ciljne ravni anti-Xa faktorja.
(C) odzračiti z vene drugje. Vzorec ne sme biti kontaminirana s standardnim heparinom, npr med pretok krvi skozi arterijskega katetra.
(G) Preverite nivo po subkutanem dajanju NMH po 4 urah, 1. in 2. dan zdravljenja.
(D) Ko je terapevtski nivo odmerka antifactor Xa tedensko preveriti, da ostane v ustreznem obsegu.
(E) Odpraviti dajanje zdravila proti strjevanju krvi. Če je potrebno, invazivnih posegov, kot so lumbalno punkcijo, opravil dva odmerka NMH, merjeno pred stopnjah postopka antifactor Xa.
(G) Po potrebi takojšnja uvedba protistrup, protamin delno uspešni. Se posvetujte z Hematolog. 1 mg protamina nevtralizira 100 e (1 mg) enoksaparina dajemo v zadnjih 3-4 ur. Protaminijev treba dajati intravensko 10 min, držimo tako hitro, lahko povzroči hipotenzijo.

d. trombolitična droge.
(1) Z uvedbo trombolitikov drog mora biti pri napredovalem ali hudo trombozo, kadar obstaja tveganje izgube organa ali telesa.
(2) Mehanizem delovanja: povečati pretvorbo plazminogena v plazmin, ki se nato cepi fibrin hrbet proteolize v fibrin v produkti razgradnje strdek.
(3) podpira uvedbo plazminogena v obliki sveže zmrznjene plazme izboljšuje trombolitično učinek.
(4) krvni strdki, ki traja nekaj dni, so lahko odporni na proteolizo. Učinek terapije je lahko odsoten v 50% primerov.
(5) je imenovanje heparina istočasno ali pozneje trombolitično terapijo ne podvržemo ustrezno oceno novorojenčka.

(6), da se oblikuje veliko število različnih protokolov glede na odmerek pripravke.
(A) streptokinazo:
(I) pogosto povzroči alergijsko reakcijo pri odraslih in starejših otrocih, v večini primerov nadomesti z urokinaze. Informacije o uporabi omejitev novorojenčka.
(II) odmerkih neonatalno variira od 50 enot / kg na uro (takoj za trombozo) do 2000 U / kg na uro (kadar ga dajemo intravensko).

(B) urokinaza:
(I) ne antigenske lastnosti, ampak kot streptokinaza, ima šibko afiniteto za plazmnogenu povezan z fibrin (fibrinskega strdka vezan).
(Ii) v človeškem urokinaze ZDA nadomesti rekombinantna oblika.
(III) Doziranje: začetni odmerek - 4400 U / kg za 20 minut, čemur sledi kontinuirana infuzija dajemo 4400 IU / kg na uro za 6-12 ur Odmerek in trajanje zdravljenja je odvisno od odziva na zdravljenje .. Uporabljene odmerke do 10 000-16 000 ie / kg na uro. Manjši odmerki se uporabljajo za lokalno trombolizo brez odstranitve centralnih venskih katetrov.

(3) Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena:
(I) ne antigenske lastnosti, ima specifično afiniteto za plazminogena povezana z fibrina, tromboliza stopnjuje na mestu nastanka strdka, ima kratko razpolovno dobo.
(II) objavila veliko število prijav v različnih dozirnih protokolov.
(III) Doziranje Protokol 1: infuzijo 0,1 mg / kg na uro. Če ni učinka po 6 urah lahko poveča na maksimalno hitrostjo infuzije (0,5 mg / kg na uro). Ravni fibrinogen smo spremljali vsake 4 ure in jo vzdržujemo pri več kot 100 mg / dl.
(IV) Dozirni protokol 2 :. bolus prvo dajanje 0,1 mg / kg 10 minut, čemur sledi infuzija 0,3 mg / kg na uro za 3 ure Doppler Izvesti koncu vsakega dajanja. Pregled fibrinogena v 1 do 4 urah po začetku vsako infuzijo rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena. Če prepustnost plovila ni popolna, je mogoče izvesti do štiri dodatne infuzijo rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena v razmiku od 12-24 ur.
(V) trombolizo z uvedbo zdravila skozi kateter. Upravljanje majhno količino rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena skozi kateter, ki je vrh, ki se nahaja v bližini tromba- velike odzivnosti z manj tveganja za krvavitev. Prvi bolusni odmerek je v razponu od 0-0,5 mg / kg, čemur sledi infuzija 0,015-0,2 mg / kg na uro.

(4) spremljanje:
Študije (I) slikovne izvede vsakih 4-12 ur v fibrinolitično terapijo, ki omogoča, da ustavi dajanje zdravila po strdka lizi.
se meri (II), ko trombin, raven fibrinogena in plazminogena in fibrina proizvodov razgradnih ali D-dimera pred zdravljenjem, po 3-4 urah od začetka fibrinolitično terapijo in od enkrat do trikrat zatem vsak dan. (Iii) fibrinolitično učinek merimo z zmanjšanjem koncentracije fibrinogena in večjo raven razpadnih produktov fibrina, ki pa povezava med temi parametri in hemostatske učinkovitost trombolizi je slab. Za preprečevanje krvavitev koncentracija fibrinogena vzdržujemo pri vsaj 100 mg / dl.

Zapleti antikoagulacijskega in fibrinolitičnega zdravljenja

1. hemoragične zaplete:
a. Intrakranialna krvavitev: incidenco približno 1% v donošenih dojenčkov in 13% v pri prezgodaj rojenih nedonošenčkih poveča do 25%, ki so prejemali zdravljenje v prvem tednu življenja. Podatki o tveganje za spontani intraventrikularni krvavitev v prezgodnji ne omogočajo, da pridejo do istega zaključka.
b. Drugo smrtno nevarne krvavitve: gastrointestinalni, pljučna.
v. Krvavitev iz punkcija mesta in kraji kateterizacijo.
Hematurija mesto.

Video: zastajanje urina: Vzroki in zdravljenje

2. embolija. Offset znotrajsrčno strdkov povzroča obstrukcijo srčnih zaklopk in velikih žil, embolije v majhnem ali velikem prometu.

Kirurško zdravljenje trombembolije po kateterizacija

Priporočamo posvet v zgodnjih fazah, saj se lahko zahteva sočasno kirurško zdravljenje, še posebej, ko je nevarnost za življenja ali telesa izgubo.
1. Thrombectomy.
2. Mikrovaskularni rekonstrukcija.
3. Hirudotherapy.
4. dekompresijski fasciotomy.
5. Mehanska motnje tromba z mehko žico in balon angioplastiko v kombinaciji s konstantno lokalno upravo trombolitičnega sredstva.
6. amputacije.