Kirurško zdravljenje akutne holecistitis

Anestezija.
V poslovanju za akutnem vnetju in njenih zapletov, ki uporabljajo večkomponentne sapnik anestezijo. Splošna anestezija z mišičnimi relaksanti zmanjšuje trajanje delovanja, omogoča poseg v ekstrahepatičnih žolčnih vodov, se nanaša na dejavnike, ki preprečujejo Intraoperativno zapletov. Lokalna anestezija se uporablja le, kadar delovanje cholecystostomy.

Glavna v nezapletene akutnem vnetju izolirano operacijo holecistektomija in cholecystostomy. S sočasnim lezij zunaj jeter žolčevoda (kamni strikturami) holecistektomijo skupaj z vmešavanjem v skupnem vodu in gall papilarni.

holecistektomija - radikalna operacija, spodbujanje popolno okrevanje. Njeno delovanje odprte metode z uporabo konvencionalnih pristopov bodisi minilaparotomnogo dostop ali preko videolaparoscopic umetnosti. Izbor Postopek za odstranitev žolčnika odvisen od stanja bolnika, trajanje bolezni, razširjenosti in resnosti vnetja v peritonealni votlini.

v koraku holecistektomija odprto pot Položaj bolnika na standardu operacijski mizi - na zadnji strani, z dvignjenim valjem in spodnjim robom, ki se nahaja na nivoju xiphoid procesa. Odprto žolčnika izvedena iz široke laparotomy rez v desnem zgornjem kvadrantu (s Kocher, Fedorov) ali transrectal verhnesredinnogo rezu. Optimalno zareza v desnem zgornjem kvadrantu, ki omogoča dostop do žolčniku, ekstrahepatičnih zholchnym vodov in dvanajsternika. Vendar pa pogosto dajejo zapleti ran in bolj škodljiva. Ko ti dostop podaljšali obdobje pooperativne rehabilitacije in invalidnosti. Verhnesredinny laparotomijo rez, ki se prednostno v primerih neznani diagnozo in pogost zaplet akutnem vnetju peritonitis.

Na destruktivne holecistitis v večini primerov žolčniku spajkana želodec in večjo omentum, včasih prečno debelo črevo. Ko se ohlapno vnetni infiltrat ti organi lahko deljeno s topim, golo žolčnika na vsej njegovi dolžini pechonochno- ligament, ki je zaradi vnetja infiltracijo in zgosti, da je težko videti hepaticocholedochus in jetrno arterijo. Po tem predrte mehur v spodnjem območju in evakuirali iz njega izcedek.

Odstranitev žolčnika izvedemo bodisi od vratu ali od spodaj. Holecistektomija iz materničnega vratu Ima očitne prednosti: (. Slika 44-3) najprej izoliramo cistično vod in cistično arterijo in njihov prečni povoj.



Sl. 44-3. Holecistektomija od vratu in - označeno cistično vod in arteriya- b - cistična vod in arterija križajo in perevyazany- - žolčniku izoliramo iz postelje jeter.
Disociacija žolčnika s zholchnym vodom prepreči možno migracijo skal v vodi, in predhodno arterije ligacija določa nekrvavo izbirno žolčnika iz postelje jeter. Za nadaljevanje te faze operacije, v mehurju vratu kaznuje luer sponko in ga potegnite navzgor. Po tem, škarje zareže peritonej na vratu prostora žolčnika in mat z njenim prehodom na jetrih, duodenalni ligament. Ta način omogoča, da izberete cistično vod do izliva v skupni žolčevod in cistično arterijo, nato pa se prepričajte, da so trije elementi tvorijo trikotnik anatomski Calo, začnite svojo vezavo. Za ligacije cistične panju arterije ob uporabi ne-absorpcijske navoj (svila, najlon in druge.) - zanesljivo tesnjenje panju s cistično vodu, katerih dolžina ne sme presegati 1 cm, dosežemo z ligacijo dvojne (resorbira filamenta), če enkrat z iglanja. Po končani Ta operacija korak, nadaljuje z izolacijo žolčnika iz jeter posteljo antegrade ali retrogradno pot, kjer se electrocoagulator znamke koagulira krvne žile. Z dobro strjevanja krvi šivanja mehurček posteljo je potrebno v jetrih.

K Holecistektomija iz dna zatekla pri določanju gosto vnetno infiltrirati v vratu žolčnika in dvanajsternika pechonochno- snopov otežuje identifikacijo pomembnih elementov tega anatomske območja. Izolacija žolčnika od dna omogoča krmarjenje na lokacijo cistični vod in arterija topografske anatomsko glede na elemente jeter vezi (sl. 44-4).

Sl. 44-4. Holecistektomija iz dna: subserous žolčnika dodelitev.

V posebno težkih razmerah po odprtju v žolčnika posteljo in evakuacijo vsebino gnojnim za kirurga se lahko uvede v votlino mehurja in prst na njej izvesti telesa mobilizacijo.

Odstranitev žolčnika od mini-dostop za je akutni holecistitis izvaja v tistih primerih, ko se ne da nastane gosto vnetno infiltrirati v podpechonochnom prostor, običajno s trajanjem bolezni ne več kot 72 ur. Če infiltracija ni mogoče opredeliti anatomsko razmerij elementov jeter ligament, ugoden prehod na široka laparotomijo. Z uporabo mini-dostop mora vzdržati na zapletenih oblik akutnem vnetju: Razširjenost peritonitis, obstruktivna zlatenica in gnojni holangitisom, ko je potrebno za ustrezno široke intervencijske laparotomijo žolčnih vodov in popolna sanacija trebušni votlini. Ta metoda je treba dati prednost holecistektomijo na čas bolezni ne več kot 48-72 ur.

Videolaparoscopic žolčnika.
Endoskop odstranitev žolčnika pri akutnem vnetju je treba uporabiti, kadar je izraz za bolezen, 48-72 h. Ko je trajanje bolezni večja laparoskopsko operacijo pogosto nepraktično zaradi razvoja gosto vnetni infiltrat v paravesical območju. Težave z orientacijo v smislu vnetni infiltrat, ne le zavlačuje postopek, vendar pa tudi poveča nevarnost za poškodbe vitalnih organov (presečišče skupnega žolčevoda in jetrno arterijo, koagulacije poškodbe žolčevoda, dvanajsternika, in drugi.).

kontraindikacija za laparoskopsko holecistektomijo je treba razmisliti o akutni holecistitis zapleten potek, in izrazil motenj kardiovaskularnega in dihalnega sistema, debelost razreda IV, kasnejših fazah nosečnosti.
relativne kontraindikacije - žolčnika debeljenje sten do 8 mm ali več. Ko debel zid je nemogoče postaviti objemko na dnu žolčnika, jeter dvigniti v kranialno smer in ustvariti dostop do jeter, dvanajstniku ligamenta in vratu žolčnika. Ob odkritju gosto vnetnega infiltrata v vratu žolčnika in vrata na jetrih, ki ustvarja visoko tveganje za poškodovanje obdaja anatomske strukture, kot tudi v primeru intraoperativnih zapletov (krvavitev iz cistične arterije, perforacije votlega telesa, itd.), Potrebne za ustavitev endoskopskega manipulacije in gredo (konverzijo ) na tradicionalno odprto holecistektomijo. Pogostost pretvorba pri akutnem vnetju doseže 20%. Da bi zmanjšali število konverzij in zmanjša tveganje za pooperativne iatrogene poškodbe omogoči določitev natančnega časovnega bolezni, pravilno vrednotenje ultrazvočno žolčnika debelino stene in obsegu vnetne infiltracije v podpechonochnom prostoru.

Uspeh laparoskopsko operacijo veliki meri odvisna od ustrezne anestetik zagotavlja dobro sprostitev mišic, ustrezno raven analgezije, pomanjkanje aktivnih premikov diafragme in črevesno gibljivost. Podcenjevanje ti pogoji so težko nadzorovati na vizualnem področju kirurgije in lahko povzroči hude iatrogeno poškodbo trebušne votline.

Vnetne spremembe v žolčnika in jeter ligament zahtevajo uporabo posebnih načel in posebnih tehnik. Ob odkritju mehko infiltracijo treba razdeliti svojo Blunt z uporabo terminalov manipulacijo in posebno endoskopsko vatirano palčko. Intenzivnost žolčnika steno in njeno togost ne dovoli uporabiti sponko za zapiranje dno in prosti manipulacijo vneto orgle. Da so te manipulacije postane izvedljivo, je treba imeti na dnu punkcijo žolčnika in sesanje vsebine.

Za zajem gosto vnetje mehurja zid je priporočljivo uporabljati težka spone, ki imajo čeljusti zobe. v vratu žolčnika seciranje tkiva za izolacijo cistično arterijo in cistična vodu mora izvesti s topim uporabo dissector. Z razkosanjem peritonej delujejo izključno na vratu žolčnika in postopoma prenese na seciranje s cistično kanalskih tkiva. Vrat raztelesbe elementi žolčnika treba začeti z bočni strani cistični vod v območju sedež.

Po ločitvi cistični vod do maksimuma ob prehodu na razseka tkiva z medialni strani in izločajo cistično arterijo. Po potrditvi anatomske razmerjih trikotnik CALO elementi začeli striženjem s cistično vodu običajno srednji standardni posnetki, z ostankom vodu (panja) zahtevajo dve posnetkov na razdalji 2-4 mm drug od drugega. S široko uporabo cistični vod morajo biti velike sponke (10-15 mm). Cistična arterije klipiruyut tudi, z njim je priporočljivo uporabljati 2 posnetke in na preostali del. Izvleček iz vnetje žolčnika se izvaja skozi trebušno dostop epigastriju. Z velikim obsegom njim zaradi zgostitev stene in velik kamen zatekanje k instrumentalni širitev nadželodčnem rane. Odstranitev žolčnika iz trebušne votline je prednostno izvedemo v posodi, da se prepreči infekcijo trebušno steno tkiva. Laparoskopska kirurgija je zaključil s pralni podpechonochnogo prostor in vgradnjo drenažnega.

Laparoskopska holecistektomija - manj travmatična in učinkovito delovanje, ki je pogosto težko izvesti zaradi nastanka infiltrirati v podpechonochnom prostor in preobremenjeno z razvojem iatrogene poškodbe trebušne votline. V zvezi s tem je treba ta postopek izvede usposobljen kirurg z izkušnjami odprto operacijo na žolčnika in žolčnih vodov, da bi obvladali načrtovano laparoskopsko holecistektomijo.

Cholecystostomy.
Visoka cholecystostomy učinkovitost pri lajšanju vnetja žolčnika spodbuja široko uporabo metode. Z razvojem novih načinov ustvarjanja cholecystostomy ki temelji na uporabi sodobne tehnologije, močno zmanjšal smrtnost pri tej bolezni.

Kljub paliativno operacijo, je treba upoštevati standard kirurško zdravljenje za bolnike s pretirano visokim tveganjem za holecistektomijo v zvezi z resnimi zdravstvenimi pogoji. Patogenetske dokazovanje ustreznosti odstranitev intravezikalno cholecystostomy so hipertenzija in umik iz okuženih žolča, kar izloči oslabljeno pretok krvi v steni žolčnika in tako preprečuje napredovanje uničujočih sprememb vrat.

Cholecystostomy s perkutano drenažo žolčnika poteka pod ultrazvočnim vodenjem, laparoskopsko ali odprtem laparotomijo. V vseh primerih je lokalna anestezija uporablja za obvezno udeležbo na anesteziologa. Najbolj nežen način - punkcija in kasnejše odvodnjavanje žolčnika in izvajajo perkutano pod ultrazvokom transpechonochno. V votlini nabora žolčnika drenažo, tako da iz izloča gnojen izcedek žolč in aktivno izvajajo sanacije. Za uporabo ta metoda zahteva dostop do akustičnega žolčnika in jeter debeline parenhima na področju vboda ni manjša od 20 mm. Vzdržijo uporabo te metode pri razširjenosti peritonitis, žolčnika in gangrene v primeru polnjenja njene celotne votlino kamnov ( "iz porcelana" bubble).

Od prvega dne drenažo žolčnika dnevno pranje izvaja svoje votline z antiseptično rešitve. Stihanija pokazatelji vnetja v žolčniku se izbira na drenažni žolč brez prozorno kosmiči fibrinske normalizaciji telesne temperature in raven levkocitov v krvno preiskavo. Z odstranitvijo odtok iz votline mehurja zatekla k 10-11 minut na dan in šele potem fistuloholetsistografii da omogočimo evaluacijo prehodnosti za cistično vodu in hepaticocholedochus. Holitsistostomii Postopek transdermalni poteka pod ultrazvokom, lahko povzroči zaplete, kot so perforacije žolčnika, krvavitve iz punkcijo kanala drenažo jetrih in izgubo mehurja votline.

laparoskopski holitsistostomiyu Delujejo pod nadzorom video endoskopije po vizualni oceni narave vnetnega procesa v trebušni votlini in če brez zarastline na sosednje organe žolčnika dnu. Ker številne modifikacije te metode (za Prudkovu uvajanje katetra balonski Pomerantseva-Foley et al.) Je bila razširjena metoda zračna punkcijo žolčnika kateter trokarja Ingram. Po odstranitvi stileta iz katetra in vsebino žolčnika napihne balon in vlečejo dno mehurja na sprednjo trebušno steno, če to ni mogoče, je omejen holitsistostomy nastanek "nad".

Ena od prednosti laparoskopske holitsistostomii štejejo mogoče opraviti diskontni endoskopskega žolčnika skozi trebušno steno, ki jo tvori kanal za odstranitev kamnov iz votline z različnimi metodami drobljenje in poznejšo ekstrakcijo, ki jih je treba obravnavati kot učinkovit ukrep preprečevanja ponovitve bolezni. Vendar pa je zaradi potrebe po ustvarjanju pnevmoperetoneuma, ki je zelo nezaželena za bolnike s hudimi zdravstvenimi pogoji za uporabo laparoskopske metode holitsistostomii so iskali redke.

odprta holitsistostomiyu poteka pod lokalno anestezijo majhnega laparotomy rez v desnem zgornjem kvadrantu (sl. 44-5).



Sl. 44-5. Odprto cholecystostomy: a - "blizu" - b - "za".

Za tvorbo vnaprej holitsistostomy žolčnika spodnje polje uporablja zaporno niza šivanje s premerom 1.0-1.5 cm in njegova stena je prebodeno s skalpelom in vsebina odsesamo s kamni. Nato je votlina žolčnika kateter balon Pomerantseva-Foley, z zaporno niz šivanje priviti in balon napihne. Na "kontaktni" metodo oblikovanja šiv spodaj holitsistostomii žolčnika na parietalnih potrebušnice, in v tem, da potegnite žolčnika trebušne stene ustvariti stomo "nad" in dovaja razmejuje tamponov. Ko odprete holitsistostomii oblikovali relativno široka rane kanal, s pomočjo katerih boste lahko aktivno čistiti žolčnika z odstranitvijo vseh kamnov, obnavljanje prehodnosti medtem ko je njegov vrat in cistična kanal. To je zelo pomembno pri preprečevanju ponovitve bolezni. Ta metoda je holitsistostomy ustvarjanje travmatično zaradi rez trebušne stene.

Pri izbiri metode holitsistostomii prednost je treba dati metodo transdermalnega Nome pod ultrazvokom kot najbolj nežno in manj travmatično, in v primeru nezmožnosti njegove uporabe je priporočljivo, da se zatekajo k odpreti holitsistostomii.

Ko je zunanja drenaža žolčnika olajšanje mehurja vnetja in njeni klinični simptomi pojavijo v roku 8-10 dni. Nadaljnja strategija obravnava je odvisna od resnosti bolnika in stopnjo operativnega in anasteziologicheskogo tveganja. Ko je izjemno visoka, holitsistostomiya postane primarna in končna obdelava. Medtem ko je izboljšanje splošnega stanja bolnika in zmanjša tveganje za kirurgijo holecistektomijo opravi z minimalno invazivni tehnologij. Dvostopenjski zdravljenje takih pacientov prispeva k znatnemu zmanjšanju smrtnosti.

Zunanje odvodnjavanje žolčnih vodov se izvaja pri zaplet bolezni gnojnega holangitisom in izobraževanjem žolčevodov zholchnoy "kit". Praznenje izvedemo v obliki črke T odvajanje Keru odvodnih sifon ali z Wiśniewski Kot končnem stadiju choledochotomy (slika 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Sl. 44-6. Metode za zunanjo odtekanjem žolčevoda: a - o Keru- uporablja - za AV Wisniewski.

Ti odtoki gnojni holangitis uporablja za odstranjevanje okužene žolča navzven in diskontni žolčevoda, da jih spiranjem z antiseptično rešitve.

Odvodnjavanje Wiśniewski se pogosto zaplete tleh drenažo žolča in spontano izgubo njenega toka, ki vodi k razvoju žolčnih peritonitis ali abscesov podpechonochnogo. Zanesljivo in učinkovito fleksibilen (silikon) drenaža Kera, preprosto nastavite žolča vod in popraviti s šivanja holedohotomicheskogo luknjo na vertikalne čeljusti. Drenažna se odvaja izven skozi trebušno steno ali preko rane counteropening dodatno pritrjevanje na šiva kože. Prednost je treba dati tak način je odvodnjavanje, saj lahko dolgo drenaža je v žolčnika kanalu in s tem le redko pojavijo trebušne zaplete.

Vnetje žolčevodov v gnojni holangitisom običajno izginejo v 9-11 dni po operaciji. To je razvidno iz izbire na drenažni mreži in pregleden žolča, ni rasti mikroflora ko prevlečeno žolčne in normalno prehodnost terminalni del skupnega žolčevoda, ki ga pooperativne fistulocholangiography potrjena.

Operacije v žolčniku in žolčnih vodov končajo v prostor za namestitev podpechonochnom zatiranje drenažo (na Spasokukotsky SI). Drenažni v trebušni votlini je potrebna za žolčno in krvni odtok mehurček uhajalo iz postelje. Pri intenzivnem krvi in ​​žolčno drenažo dopušča čas poteka za diagnosticiranje neuspeh ligaturo na panju cistične voda ali arterijo. Silikonska drenaža 6-8 mm v premeru in stranska luknja na koncu montiran na podpechonochnom prostor ob vhodu pakirne vreče in odvajajo zunaj skozi counteropening. Če je ni odvajanje drenažo odstranili tretji dan. V primeru posega na žolčevodov do zaključka choledochotomy zunanjega ali notranjega drenažo, odvodnjavanje Spasokukotsky odstranimo 7-8 dni po operaciji.

Tamponi v trebušno votlino pri akutnem vnetju dajati le redko. Ta potreba se pojavi v posledicami bolezni podpechonochnym absces ali nezmožnosti za doseganje zanesljive hemostazo v postelji mehurček. Ko absces tamponi privijte na 5. dan in odstraniti v 9 minutah, je strjevanja krvi tampon odstranimo na 4-5th dan po operaciji.

Taktične dodatno referenčne

Po operaciji še naprej intenzivno zdravljenje, katerega cilj je odpraviti presnovne motnje in preprečevanje nastanka pooperativnih zapletov.

Osnova terapevtskih ukrepov pooperacijsko zdravljenje infuzijo, kjer je uporabljena koloid in kristaloidne rešitve, kalijev klorid, in aminokisline. Zdravljenje z infuzijo glasnosti 2,0-2,5 litrov na dan, je treba opraviti 3-4 dni. Začela na operacijski mizi, ki upravlja protimikrobnih zdravil, je treba nadaljevati po operaciji za 5-7 dni, da se prepreči septične zaplete v rano in trebuha. Po kontroli delovanje potrebno za opravljanje drenažnega Spasokukotsky in strogo obračunavanje pretokom snemljivo žolčne drenaže skupnega žolčevoda.

Pomembno je, da pravočasno ultrazvokom za sumom tvori absces ali zbiranje tekočine v podpechonochnom prostoru. Z je pomembno nabiranje tekočine izvedena perkutana punkcijo in evakuacijo vsebine pod ultrazvočnim vodenjem.

Pri bolnikih s srednje in starost so sprejele ukrepe za preprečevanje flebotromboza na slabše vena cava in trombemboličnih zapletov, kar pogosto povzroči smrt: od prvega dne po operaciji bolnik aktivira, preživijo gimnastiko, povoji, elastične povoje spodnjih okončin. Glede na pričevanja predpiše profilaktičnih odmerkov antikoagulantov, prednostno nizkomolekularni heparini. Potekala v pred- in pooperativno vodenje in ustrezno večkomponentnih zdravljenje igra pomembno vlogo v ugodnem izidu poslovanja pri akutnem vnetju in njenih zapletov.

Grobi pogoji invalidnosti po izrednih holecistektomijo - 2-3 tednov.

Napoved in preprečevanje

Prognoza akutnem vnetju dovolj ugodno smrtnost pod 2%. To je najpogosteje povezano s starostjo in resnih spremljajočih bolezni. V zvezi s tem je pomembno zgodnje odkrivanje in zdravljenje žolčnih kamnov bolezni - glavni vzrok holecistitis.

B.C. Savelyev, MI Filimonov