GuruHealthInfo.com

Možganov absces

Video: Elena Malysheva. mastoiditis

epidemiologija: je približno 1,500-2,500 na leto, pogostnost je višja v državah v razvoju, v Združenih državah Amerike. %:&= 1,5-3: 1.

Dejavniki tveganja: pljučne motnje (okužba, arteriovenske fistule, in tako naprej, glej. spodaj), prirojena "modro" srčne bolezni, bakterijski endokarditis, prodirajo poškodbe glave in AIDS-a.

namaz

Do leta 1980 je bila glavna pot abscesov nalezljiva namaz. Trenutno pogostejša je hematogene namaz.

hematogene širjenje

Abscesi, ki izhajajo hematogenim pot, v 10-50% primerov so številni. V 25% primerov, lahko vir izobraževanja mogoče najti. Najpogostejši vir je prsih:

• odrasli: pljučni absces (najpogostejša), bronhiektazije in empiem
• pri otrocih: prirojeno "blue" bolezni srca (v verjetnosti abscesov 4-7%), zlasti v tetralogije Fallot. povečana HCT in nizko pO2 hipoksično ustvariti ugodne pogoje za razvoj absces. Tudi, ko je prisotnost krvi leve proti desni premikalne svetlobe filtriranja učinek izgine (možgani postane prevladujoč cilj za okužbo v primerjavi z drugimi organi). Pogosto streptokoki iz ustne votline, ki je lahko povezan tudi s zobozdravstvenih posegov.

Podobni motnje strjevanja krvi pogosto še dodatno zaplete zdravljenja
• Pljučna arteriovenske fistule: &asymp-50% teh bolnikov ima Osler-Weber-Rend sindrom (dedna hemoragična teleangiektazija). Pri 5% teh bolnikov sčasoma pride do možganskih abscesov
• bakterijski endokarditis: vir možganov abscesov le v redkih primerih. V tem primeru, abscesi, so bolj pogosti med akutno seveda kot v subakutnega
• odontogenic absces
• okužbe prebavil

Bolniki z septičnih embolija imajo povečano tveganje za nastanek abscesov na področjih prejšnjega srčni infarkt ali ishemija.

širjenja nalezljivih

1. gnojni sinusitis: širjenje lokalne osteomielitis ali flebitis emissarnyh žil. Absces je skoraj vedno samski. Pri dojenčkih je redko, ker so pnevmatski sinusov in zračne celice mastoida še ni razvila. Na ta način abscesi postala bolj redka zaradi bolj uspešno zdravljenje sinusitisa

2. vnetje srednjega ušesa in mastoida celic absces na senčnega režnja in malih možganih. Tveganje cerebralne absces pri odraslih z aktivnim kroničnim vnetjem srednjega ušesa &asymp-1 / 10.000 primerov na leto (to tveganje se zdi majhna, vendar je za 30-letnega moškega z aktivnim kroničnim tveganjem vnetje srednjega ušesa življenjsko delo postane &asymp-1 200 bolnikov)

3. prednjega absces prednjega režnja

4. sphenoiditis: redek lokalizacija sinusitis, vendar ima večjo pojavnost intrakranialnih zapletov zaradi venskega širjenje na sosednje kavernozni sinus

5. odontogenic: redka. V večini primerov je opaziti po zobozdravstvenih postopkov v zadnjih 4 tednih. Možno je tudi, hematogene širjenje

Prodoren poškodbe glave ali nevrokirurški poseg

Po n / x posegov: zlasti z odprtjem obnosnih votlin. Tveganje možganov absces po civilnih strelnih ran pri uporabi preventivno AB, očitno nepomembno, razen v primerih, ko se operacija ne opravi po vmešavanja v odprava liquorrhea z odprtjem obnosnih sinusov. Pri zdravljenju absces, ki izhaja iz vdor poškodbe glave, da ni dovolj le pri vdihavanju, kot se izvaja v drugih abscesov. Zahtevana odprto kirurško zdravljenje z odstranitvijo tujkov in neaktivnih tkiva. Opisano abscesi po senzorji ICP in halo sistema vleke.

patogeni

V 25% primerov pridelka sterilne abscesov.

Najpogostejši povzročitelji so streptokoki v 33-50% primerov anaerobnih ali mikroaerofilnih. Različni mikroorganizmi se lahko gojijo na različnih stopnjah, ponavadi samo 10-30% primerov, vendar pa se lahko doseže 80-90%. Ponavadi je ta rast anaerobnih (pogosto sevi Bacteroides).

Če absces je rezultat sinusitis ali etmoidita, lahko patogeni biti Strep. milleri in Strep. anginosus. Če se pojavijo kot posledica vnetja srednjega ušesa, mastoiditis ali pljučni absces je običajno opaziti več organizmov, vključno anaerobni streptokoki, Bacteroides, enterobakterije (Proteus). V posttravmatskega abscesov ponavadi najdemo Staphylococcus aureus in enterobakterije.

Pri bolnikih s presajenim (in kostnem mozgu in celih organih): pogoste glivične okužbe, najpogosteje v rezltate odklopne Aspergillus fumigatus iz primarne pljučne infekciozne pozornost.

Dojenčki: pogostejša Gram (-) organizmi so posledica dejstva, da je delež IgM ne gredo skozi posteljico.

Patogeni, ki lahko povzročijo nastanek možganskih abscesov pri bolnikih z oslabljenim imunskim:

1. toksoplazmoza
2. nokardiya

klinične manifestacije

simptomi: posebne absces simptomov, povezanih z veliko neto oteklina okoli ognjišča. Večina simptomov, povezanih s povečano intrakranialnega tlaka (T / A, T / R, zaspanost). Hemipareze in napadi so opazili pri 30-50% primerov. Papiledema je opaziti le redko pred 2. leta starosti.

novorojenčki: odprti šivi in ​​slaba odpornost na okužbe možganov poveča lobanjo. Pogosto so: krči, meningitis, razdražljivost, povečana okcipitalnem frontalno lobanja obseg, razvojne zamude. Nekateri avtorji so ugotovili, da dojenčkov z abscesov v večini primerov ni kuge. Obstaja težnja, da neugodnega tečaja.

diagnostika

testi krvi

Število levkocitov v periferni krvi: v 60-70% primerov lahko normalno ali rahlo zvišana (običajno >10,000).

Krvne kulture: ponavadi negativni.
ESR:Lahko je normalna (zlasti v prirojenih "modri" srčno napako, pri kateri hitrost sedimentacije zmanjšuje kot policitemija rezultatov).
C-reaktivnega proteina (CRP): njegovo povečanje mogoče jih povzroča okužba v katerem koli delu telesa. Pri bolnikih z možganskih tumorjev in drugih vnetnih bolezni (npr., Zob absces) lahko nivojev CRP poveča. občutljivost &asymp-90%, specifičnost &asymp-77%.

lumbalna punkcija

LP vrednost pri diagnosticiranju možganske absces je zelo vprašljivo. Čeprav so opazili spremembe v LP >90% primerov, spremembe značilne za absces tam. Začetni tlak je na splošno povečala, se lahko poveča tudi število levkocitov in beljakovin. Patogen redko (&asymp-6-22% primerov) lahko izoliramo iz CSF pridobljen s PL (če obstaja preboj absces v prekatu). V tem primeru, je transtentorialnogo tveganje hernije, še posebej v velikih formacijah. Zato je bolje, da bi se izognili proizvodnjo LP, razen če je bilo to storjeno prej.

možganskega slikanja

CT znaki absces na različnih stopnjah razvoja, glej. Pod. Občutljivost je 100%.

Levkocitov skeniranje z 99m Tc-HMPAO (ta oznaka lastnih levkociti pacienta, nato pa jih vključujejo v njem) je skoraj 100% občutljivost in specifičnost (občutljivost zmanjša, če je bolnik prejel steroide 48 ur pred preskusom).

MRI spektroskopija: odkrivanje aminokislina, acetat ali laktata značilnost absces.

faza možganov absces

Tabela. 09-08 april jasno kaže razlikovati histološko fazo možganov absces, in korelacijo med njimi in odpornosti na penetracijo igle za aspiracijo med operacijo. Absces proces zorenja traja vsaj 2 ned- uporabo steroidov lahko odložite.

Tabela. 9-8. Histološki faza cerebralne abscesnejrohirurgija151.jpgRT korak možganov absces


V konvencionalnih CT z / brez HF cerebritis kasneje (stopnja 2) ima podobne lastnosti kot kapsule zgodnje (stopnja 3). Z vidika zdravljenja je treba razlikovati med teh faz. V ta namen je lahko koristno za naslednje podatke:

• cerebritis: običajno slabše omejen
• obroč-KU: običajno pojavi na odru pozno tserebrita izgleda širok
• nadaljnje širjenje HF v osrednjih svetila in / ali če ne gre za kršitev KU zakasnjene 30-60 minut po uprava skeniranja HF
• kapsule:
• pri sobni temperaturi brez HF ima nežen obroč (kapsule so lahko vidne, ker se nekrotične središče obdan z nabrekla sredice)
• tanek obroč KU in KU kršitev odloži CT

Opomba: KU tanek obroč, ki pa ne ustreza več zapoznelih motenj tserebritu
Opomba: Steroidi zmanjšajo stopnjo CS (še posebej, če cerebro)

faza MRI možganov absces

Tabela. 9-9 prikazuje MRI spremembe videti v možganih abscesa. Pod tserebrita absces je težko določiti mejo.

Tabela. 9-9. MRI spremembe na možganih abscesnejrohirurgija152.jpgzdravljenje

"Nikogar ni najboljši način za zdravljenje možganskih abscesov." Zdravljenje običajno vključuje kirurški izrezu ali drenažo, poseg na glavni poudarek, dolgotrajna uporaba AB (pogosto v / za 6-8 tedne, nato pa PO sprejem v 4-8 tednih).

Kirurgijo in zdravila

Pri bolnikih s sumom možganov absces v skoraj vsakem primeru potreben biopsijo potrditi diagnozo in določitev povzročitelja (prednostno pred začetkom zdravljenja AB).

zdravila

Na splošno je zdravljenje potrebno kirurško drenažo absces ali izrezu. Pure zdravila tudi v zgodnji fazi (cerebritis) je sporna. Opomba: pri 6 bolnikih z neuspešno zdravljenje uspešno izolacijo patogenov iz dobro inkapsuliranih-abscesov o ozadju zadostnih odmerkov primerna AB. Kislo okolje v absces lahko inaktivirajo AB kljub dejstvu, da je koncentracija presega minimalno inhibitorno koncentracijo.

Samozdravljenje lahko bolj uspešna, če:

1. Zdravljenje se začne na stopnji tserebrita (pred nastopom polne vstavljanju), potem tudi če se to zgodi
2. majhne dimenzije izobraževanja: abscesov, ki jih utrjujemo z enim AB bil 0.8-2.5 cm (povprečje 1,7 cm). V primerih, ko je bilo zdravljenje neučinkovito bil sam AB 2-6 cm (povprečje 4,2 cm)
&asymp- = 3 cm, se šteje kot omejevalnik, ki je prikazan na večjem kirurškem posegu
3. trajanja simptomov &Le-dva tedna (kar ustreza korak tserebrita)
4. pomemben kliničnega izboljšanja v prvem tednu zdravljenja

Samozdravljenje je mogoče v naslednjih primerih:

1. bolnik ni primeren za operacijo (NB: stereotaktične biopsije pod M / A, ki jo lahko naredimo skoraj vse bolnike z normalno strjevanje krvi)
2. več abscesi, še posebej, če so majhne
3. Localize abscesov pomena: na primer, v dominantni polobli ali možganskega debla.
4. Podobni meningitis / ependimom
5. GTF zahteva Mešalni sistem, ki se lahko okuži med posegom




kirurško zdravljenje

Indikacije za primarno operacijo:

1 povzroči nastanek znatnega množično učinka na CT
2. Težava pri diagnozi (zlasti pri odraslih)
3. bližina prekata: označuje verjetnost preboj v prekata, v kombinaciji s slabo prognozo
4. pomembne znake povečanega intrakranialnega tlaka
5. slabo nevrološko stanje (odgovor le na bolečino, ali celo pomanjkanje le-te)
6. travmatična absces s spremljajočimi tujek / slik
7. glivične abscesov
8. večkomorni absces
9. nezmožnost za vodenje RT v 1-2 tednih

Kirurški poseg pri bolnikih zdravljenje z zdravili: v primeru nevrološke poslabšanja, absces napredovanje proti prekata ali povečanje po 2 tednih zdravljenja. To se lahko prikaže tudi, če v 4 tednih ni zmanjšanje velikosti.

Posebni dogodki

• narediti krvne kulture (redko informativno)
• začeti AB terapijo (prednostno po biopsiji), glede na katerega se pot izberemo zdravljenje (kirurške ali medicinski) (cm. Spodaj)
• LP: v večini primerov možganskih abscesov se je treba izogibati
• SKP: uporabiti večino primerov, trajanje 1-2 let

antibiotiki

1. AB Prvi izbor (če je patogen niso znani, še posebej, če obstaja sum S. aureus), prilagodi po določitvi občutljivosti patogena. Če ni znakov travme ali prejšnje kirurški poseg, potem je tveganje ni veliko MUZS:
• vankomicin: MUZS pokriva. L Odrasli: 1 g / na vsakih 12 ur otroki: .. 15 mg / kg na vsakih 8 ur prepoznavanje max in min vrednosti in ustrezno prilagoditi odmerjanje
PLUS
• cefalosporin-3 [npr., Cefotaksim (Claforan®)]
PLUS
• Eden od naslednjih zdravil:
O metronidazol (Flagyl®). L Odrasli: samo 30 mg / kg / dan, običajno v / (razdeljen na vsakih 12 ur ali vsakih 6 ur, vendar ne več kot 4 g / D). Otroci: 10 mg / kg / vsakih 8 ur
ALI
o kloramfenikol. L Odrasli: 1 g / vsakih 6 ur Otroci :. 15-25 mg / kg / vsakih 6 ur
ALI
O pri posttravmatski uporabe absces rifampicin PO 9 mg / kg / dan, kot pri prvem odmerku

2. Če ni Setev stafilokoki (kot je običajno v primeru nontraumatic absces) je treba spremeniti v Nafcillin PSC G pri visokih odmerkih. L Odrasli: 5 mil enot / vsakih 6 ur otroka :. 50.000-75.000 enot / kg / vsakih 6 ur

3. Če je pridelek le streptokok, lahko uporabite enega od PSC G (v velikih odmerkih)

4. Če ne-pridelkov MUZS aureus in bolnik ni alergični PVO ali nafcilin na vankomicin nadomestiti Nafcillin. L Odrasli: 2 g / vsake 4 h Otroški :. 25 mg / kg / vsak 4 h

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp..:
A. amfotericin B: 0,5-1,0 mg / kg / dan. Če je treba delovanje ledvic uporablja ABELCET® (amfotericin B lipidni kompleks) 5 mg / kg / dan
Ali liposomski amfotericin B. V 3 mg / kg / dan poveča do 15 mg / kg / dan

6. AIDS pacienti: pogost povzročitelj je Toxoplasma gondii- kot začetno empirično zdravljenje se pogosto uporablja sulfadifzin + pirimetamina

Trajanje zdravljenja z antibiotiki

B / AB h6-8 tednov (ponavadi 6), po katerem je mogoče razveljaviti, tudi če kršitve ne prenehajo CT (so na novo oblikovane žile). Opomba: izboljšanje CT lahko zaostaja kliničnega izboljšanja. Zdravljenje se lahko zmanjša, če je absces in kapsulo popolnoma izrezali. Po poteku lahko / obravnavanje AB se nadaljuje z uporabo RO AB. Po prenehanju AB v 5-20% primerov v 6 tednih recidivov abscesov.

steroidi

Zmanjša verjetnost vlaknatega enkapsulacijo v absces, temveč lahko privede do zmanjšanja penetracije AB absces. Jih je treba uporabljati le pri bolnikih s CT in kliničnih znakov kvarjenja zaradi znatnega množično učinek.

CT

Ponovite CT po 1. in 2. teden zdravljenja (ali pogosteje, če je bolnikovo stanje poslabša).

Dinamični ugotovitev: po polnem teku AB CT porabili vsakih 2-4 tednov do popolnega izginotja sprememb (v povprečju za 3,5 mes- omejitev: 1-11 mesecev). Nato vsakih 2-4 mesecev do 1 years- kasnejši kadarkoli, če imate katerega od simptomov centralnega živčnega sistema.

Ko je uspešno zdravljenje je na CT &darr-:

1. Stopnja obročnega-ku
2. edem
3. Mass Effect
4. tvorba vrednost: traja od 1 do 4 tedne (mediana 2,5 tednov). 95% abscesov, ki jih rešujejo ozadju Samo zmanjšanja AB v višini x1 mesecev

kirurško zdravljenje

Naslednje kirurški zdravljenja:

1. aspiracija skozi iglo: glavni način kirurškega zdravljenja. Posebej primeren za večkratne ali globokih formacijah

2. Kirurški izrezu: preprečuje ponovitev. To zmanjšuje trajanje zdravljenja AB. Priporočljivo je, travmatičnih abscesi, če je potrebno odstraniti tuje fragmente in glivičnih abscesov zaradi relativno odpornost na AB

3. AB vnos neposredno v absces: ni posebej učinkovita, vendar se lahko uporabi kot zadnje sredstvo pri zdravljenju Aspergillus absces

4. {odvečni metode (glede na samo zgodovinsko vrstnem redu):
A. zunanja drenaža: sporno- očitno bolje, da ne uporabna umrljivost po literaturi 34%
B. marsupilizatsiya: odstranjevanje skorje pokriva absces votlino in priklopom s počasno odstranitvi tamponaa- umrljivosti po literaturi 23%
C. migracije Postopek Kahn: migracija absces prazno po decompressive kraniotomija
D. absces punkcijo brez aspiracije: pri čemer postopek pred vdihu}

Vdihavanju skozi iglo

Če je potrebno, se lahko izvajajo v okviru m / a. To je mogoče kombinirati s namakanje AB ali francoščini. V 70% primerov zahtevajo ponovitev. Lahko le kirurška metoda, ki bo potrebna za zdravljenje, vendar v nekaterih primerih pa še vedno zahteva izrezu (zlasti v multi-abscesi). Pri globokih struktur lahko idealna stereotaktične drenaža.

Pri izbiri poti morajo biti:

1. prizadevamo za minimalno dolžino vboda gib skozi sredice

2. Izogibajte prekata nujno možganov in žilne strukture

3. da se prepreči prehod skozi okuženo strukture kranialno votlino (okuženi kosti, sinusov, poškodbe mehkih tkiv na glavi)

4. Če obstaja več abscesi, cilj je:
A. Največji ali tista, ki povzroča največ hude simptome
B. absces po potrditvi diagnoze:
1. vsak subjekt >2,5 cm
2. tvorba povzroči znatne Mass Effect
3. povečevanje izobraževanje

poljščine

Tekočina se pridobiva z aspiracijo, morajo biti usmerjena na:

1. madeži:
A. barvanja po Gramu
B. madež na gobe
C. obarvanost TB

2. Okolje:
A. konvencionalni medij: aerobno in anaerobno
B. srednje gobe: ne le prinaša gobe, ker pa so ti mediji shraniti za dlje časa, rast vseh mikroorganizmov, ki se lahko pojavijo kasneje, bo določen
C. okolje za tuberkulozo

izrezu

To se lahko izvede le v "kronično" fazo (pozno kapsulami stopnji). Odstranjeni absces kot vsak dobro inkapsuliranega tumorja. V nekaterih primerih, po popolni izrezu zreli, zlahka dosegljivega absces (npr., Pol odsek) trajanje zdravljenja lahko zmanjša na AB &asymp-3 D.

Izrezu je priporočljiv za abscesov, povezane s tujimi organi in večino abscesov, ki jih Nocardia povzročajo.

rezultati

V prezgodnjim umrljivosti CT je 40-60%. Kot rezultat, izboljšave AB, kirurških tehnik in tehnik nevrološkega slikanja (CT, MRI) smrtnost zmanjšala za &asymp-10%, vendar je število zapletov ostaja visoka z vztrajnim nevroloških motenj ali zasega do 50% primerov. Tekoči rezultati so prikazani v tabeli. 9-10. Slabše prognoza v kombinaciji s slabo nevrološko pogojem, intraventrikularne prebijajoče absces in skoraj 100% smrtnost glivičnimi abscesov pri bolnikih po presaditvi.

Tabela. 9-10. Rezultati v možganskih abscesovnejrohirurgija153.jpg

Greenberg. nevrokirurgija
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný