Indikacije, kontraindikacije za carskim rezom, in pogoje za njegovo izvajanje

tradicionalno delimo absolutna in relativne indikacije s carskim rezom. Vendar pa se z razvojem tehnike trebuhu dobave in izboljšanje njegove rezultate klasično predstavitev absolutnih indikacij obeh kliničnih situacij, ki jih nezmožnosti pridobivanja rojstva ploda ali vaginalno povzročajo bistveno spremenile.

Trenutno so absolutne indikacije vključujejo skupino bolezni in stanja, ki predstavljajo smrtno nevarnost za življenje matere in otroka:
• zoženje medenico III-IV stopnjo;
• otekanje in brazgotine, ki preprečujejo rojstvo ploda;
• Popolna placenta praevia ali krvavitev na njeno nepopolno previa;
• prezgodnja ločitev običajno nahaja placente (v odsotnosti pogojev za hitro rodorazrescheniya vaginalno);
• preeklampsije med nosečnostjo ali po prvem obdobju rodov- nezmožnosti hitro rodorazrescheniya nosečnice s hudo preeklampsije, ni predmet obravnave, pojava okvarami ledvic in jeter;
• nevarnost rupture maternice;
• malposition;
• klinično ozka medenica.

V večini primerov so podatki odčitki določiti potrebo sili ali Izvedeni finančni instrumenti rodorazrescheniya.

K relativna indikacije vključuje razmere, v katerih obstaja možnost dostave na naraven način, vendar je tveganje za zaplete pri materi in plodu odtehtajo tveganje za zaplete v trebuhu dostave. V tem času zagotoviti posebne klasifikacijske relativne indikacije za trebuhu dostave ni mogoče [Serov VN et al., 1997]. To stanje je mogoče pojasniti z različnimi pogoji, katerih kombinacija določa izbiro operativnega načina poroda.

Med njimi so najpogostejši:
• brazgotina na maternici po predhodnih operacijah;
• medenični vstavi predstavitev plodu;
• ekstragenital'nye bolezni, za katero je bila za vaginalno je povečana nevarnost za zdravje žensk (kratkovidnost z degenerativne spremembe fundusa, epilepsijo, travmatično encefalopatija et al.);
• prezgodnji razpok membran;
• anomalije delovno aktivnost;
• obremenjeni porodna anamnezo (neplodnost, običajno splav), zlasti v kombinaciji z in vitro oploditvijo in prenos zarodka, umetnega osemenjevanja;
• nulipare starost več kot 30 let;
• perenashivanie nosečnosti;
• veliko sadja;
• plod hipoksija, itd

V prisotnosti relativnih navedb carski rez se običajno izvaja načrtno, je manj potrebno za operacijo v sili (običajno v navedbami dogodkov v porodu).

Trenutne pristopi k določanju navedb, ki jih je plod povzročil

Od sredine tega stoletja med indikacije za trebuhu dostava jekla izločajo dejavniki povzročili stanje fetusa. Do danes so postali ena od vodilnih mest v strukturi indikacije za operativno dostave. Statistični podatki kažejo, da je trenutno carski rez v korist sadja, pridelanega v 30-60% rojstev. Širitev indikacij za trebušne dobave, pri čemer upošteva stanje ploda, je eden izmed najpomembnejših dejavnikov, ki določajo stopnje rasti v trebuhu dostave v sodobnih porodništva. V zvezi s tem je upoštevanje te skupine navedb, ki so posebnega pomena.

New med najpogostejše indikacije za abdominalno dostavo v interesu ploda so fetoplacental insuficienca in intrauterini zastoj rasti. Patogenetske mehanizmov, ki vodijo k razvoju in napredovanja placente insuficience verjeti hemodinamičnih motenj z motnjami mikrocirkulacije [Strizhakov AN et al., 1988]. Nadaljnji razlikovati akutne ali kronične placente insuficience.

Akutna placente insuficienca nastane zaradi nenadnega, hitro rastoče in izrazil ožiljem motnje v posteljice sistem. Glavni vzroki takih motenj so abruptio posteljice, popkovna stiskanje kabel vaskularne na svojem izgubo ali Preplet spremembe tonov maternični zaradi nepravilnostmi svojo kontraktilnih aktivnost v delo. V večini primerov je akutna placentofetal napaka kaže s postopnim hipoksije plodu, ki hkrati razvija z glavnim postopku in je del njegovega simptoma.

Pogosto pa je razvoj znakov akutne placente insuficience s kronično. Skupno vsem oblikam akutne placente insuficienco simptom - poslabšanje stanja ploda, kaže spremeni njegovo srce in telesno dejavnost.

Kronična placente insuficienca pojavlja pogosteje kot akutna. Razvija skoraj vsaka tretja nosečnica v visokim tveganjem, ki je povezano z visoko perinatalne umrljivosti [Serov VN et al., 1997]. Obtočil, involutive in distrofna spremembe v maternem sistema platsenta- sadje kronično odpovedjo pojavijo prej in se lahko shranijo dlje časa, kar ima za posledico okvarjeno zrelosti posteljice in ploda zaostajanje rasti.

Morfološke spremembe v posteljice sistem in postal nepovraten v odsotnosti ustreznega nadomestila ali izpostavljenosti dodatnih stresnih dejavnikov (poslabšanja stanja matere, poroda, ki združuje porodniških zapletov) je napredovanje bolezni, pride do dekompenzacije osnovnih življenjskih funkcij ploda in njegovega uničenja. V zvezi s tem pomembnim označb za določitev trebuhu dobavo v tej patologiji in na čas njegove izvedbe.

Glavni klinični znaki kroničnega posteljice insuficience - intrauterini zastoj rasti, intrauterina hipoksija, in kombinacije le-teh.

razlikovati:
• simetrična podhranjenost ploda, kjer je sorazmerno pomanjkanje telesne teže in dolžine sadja;
• asimetrični podhranjenost, ko je zaostajanje v rasti telesne teže pri normalnem dolžine zarodka. Možno je, da neenakomernega razvoja posameznih organov in sistemov pri plodu. Zaostaja v razvoju trebuhu in prsih velikosti pod normalnim glavo plodu, ki je upočasnitev dogaja kasneje. To je posledica hemodinamičnih nastavljivih reakcije v telesu zarodka, opozorilna upočasnitev rasti možganov. Vendar pa je v asimetrično podhranjenosti, kot tudi simetrične oblike, z visokim tveganjem, ki ima otroka z napako razvoj centralnega živčnega sistema, neustrezno prilagoditi extrauterine obstoja.

V začetnih fazah razvoja kronične placente insuficience nima posebnih kliničnih simptomov. Večina nosečnice ne pritožujejo, lokalne manifestacije so odsotni. V zvezi s tem za zgodnje odkrivanje kronične placente insuficience je treba uporabiti dodatne metode raziskovanja zelo informativen. Najbolj domet ultrazvočnih diagnostičnih metod, vključno z ehografijo, cardiotocography dopplerometry ploda in placente krvnega pretoka v sistemu.

Diagnozo kronično placente insuficience uporabo ultrazvočne skeniranje primarnega pomena je določitev fetalne placente velikosti in lokalizacije, njegove velikosti in strukture, kot tudi oceno amnijske volumna tekočine.

Biometrija Ultrazvočni plodu To je najbolj natančna metoda določanja velikosti in teže zarodka. Diagnoza intrauterini ploda zastoj rasti temelji na primerjavi fetometricheskih kazalnikov, opredeljenih v študiji, s predpisanimi parametri za določeno gestacijsko starost. Najbolj pozicioniran določi biparietalni velikost glave, povprečne premere prsih in trebuhu, obod in površino njihovega prečnega prereza in dolžine stegnenice. Za nadzor razvoja zarodka uporabo centile pristop, ki omogoča objektivno določitev stopnje odstopanja, pridobljenih z merjenjem vrednosti velikosti ploda od svojih standardnih vrednot. Dimenzije plod pod 10 precentilnega kažejo zadrži intrauterino razvoj.

Ultrazvočna preiskava omogoča ne le za diagnosticiranje intrauterino zastoj rasti, temveč tudi za določitev oblike - simetričnega in asimetričnega, saj so označena z različnimi razmerji kazalnikov fetometry. Velikosti zaostanek razmerjem med dolžino in simetrične fetalnega stegna na trebušno obodu znaša manj kot 0,24, pri čemer asimetrično hipotrofija ta odstotek poveča.

Na podlagi rezultatov fetometry ugotoviti stopnjo ploda zaostajanje rasti. Ko meri zaostaja kazalcev fetometry iz standarda za določeno gestacijsko starostjo 2 tedna na II - 3-4 tednih, III - več kot 4 tedne. Resnost intrauterini zamude rast povezana z resnostjo placente insuficience in pogostosti neželenih plod.

Trenutno, da bi ocenili stanje posteljice z ultrazvokom ugotoviti njegovo debelino in stopnjo zrelosti. Za normalen razvoj značilna krivulja lastnost posteljice povečujejo njegovo debelino, ki sega do 36-37 tednu nosečnosti 3,5 3,6 cm. Nato posteljice rast preneha, v nadaljevanju v fiziološki nosečnosti ali debelina njegov rahlo pada ali ostane na isti ravni . Glede na patologijo funkcije odpovedi nosečnost posteljice se kaže zmanjšuje ali povečuje njeno debelino. Za placente nezadostnosti v gestosis, grozi splav, hipotrofija fetalnega najbolj značilno zmanjšanje debeline posteljica do 2 cm v III trimesečju.

Pri ultrazvočni vrednotenje konstrukcij posteljice izločajo stopnjo O, I, II in III zapadlostjo klasifikaciji str Grannum (1979). Faza zrelosti 0 značilnih za II trimesečju nosečnosti. Na fiziološkega procesa I celotnem gestacijsko zapadlosti se zazna v trimesečju III. C 32-34 tedna diagnosticirali II stopnjo, in po 38-39 tednih - III. Zapadlost stopnje placenta II pred potem to pomeni, prezgodnje staranje opažen pri več kot polovica žensk, ki zaznavajo intrauterino zaostajanje v rasti. Nadaljnji znaki prezgodnje zrelosti posteljice, z veliko verjetnostjo placente insuficience odkritja, v svoji strukturi cistično sprememb. Velike ciste privede do atrofijo placente tkiva je moten, pri čemer je njegova funkcija poslabša in prehranjevanja ploda.

Dodaten kriterij ultrazvočni placente insuficienca in ploda zaostalost v rasti je zmanjšanje volumna amnijske tekočine. Razvoj pomanjkanja vode pri kroničnem placente insuficienco z zmanjšanjem njihovih proizvodov amnionskih vreč in poslabšanja ledvične funkcije ploda povzročajo. Oligohidramnij je opaziti v polovici vseh primerov intrauterini ploda zaostajanje rasti.

Najbolj informativne objektivna metoda ocenjevanja funkcionalno stanje posteljice sistem, ki omogoča, da izvede dinamični nadzor njegovega nadomestnega zmogljivosti je odločilen hitrosti toka Doppler krvnih v ovinkih uteroplacental in sadnih-placente plovil - Doppler. Ta študija vključuje ocenjuje prekrvavitev maternice in spiralnih arterij nosečih, fetalni popkovna arterije in njenih vej vnutriplatsentarnyh, fetalni aorta, notranje karotidne, srednjih cerebralnih arterijah in ledvična fetalnih in po Dopplerjevega ocena intrakardialnim hemodinamika plod.

Najbolj dragocene informacije o matochno- in sadja, placente pretok krvi omogoča kvalitativno analizo krivulj hitrosti pretoka krvi. Praktične prednosti dopplerometricheskogo kvalitativne analize so manjši kot pri oceni, posamezne variacije parametrov in njihovo neodvisnost od kota insonation.

Opredeljen v tej študiji pretok krvi v območju od arterijskih žilah značilno obliko dvofazno krivuljo. Za kvalitativno opredelitev podatkovne dopplerometric upoštevati Oblika krivulj, največja sistolični hitrost toka krvi (MSSK) in konča diastolični hitrost pretoka krvi (KSDK). Sistolični Pretok krvi v glavnem odvisna od učinkovitosti srčne krčenja in končnega diastoličnega hitrosti - od žilni upor. Na osnovi izračunanih vrednosti KSDK MSSK in sistolični razmerje (SDS) in druge kode (indeks pulzacije, indeks odpornost), ki odraža del perifernega žilnega upora žil postelje.

V drugi polovici fiziološke nosečnosti v sistemu možganov in fetalnih popkovna pretoka arterij krvnega opazimo stalno vzdrževali preko srčnega cikla z nobenega negativnega in vrednosti nič v diastoličnega fazi. V tem diastoličnega sestavine v popkovna arteriji vedno visok in notranji karotidno arterijo nizka. Z naraščajočo gestacijsko starostjo je zmanjšanje SDS popkovna arteriji iz 3,19 + 0,08 do 2.19 26-28 + tednov 0,03 do konca nosečnosti [Strizhakov AN et al., 1988]. Od 32 tednov nosečnosti zgornje meje normalnih vrednosti v SDS popkovna arterija 3,0.

Pri plodu pretoka krvi v aorto v tipičnih visoke najvišje aktseleratsii faze ter fazno ločevanje pojemkov za hitre in počasne komponent, ki sta ločeni z vdolbino, ki ustreza času zaključka aortne semilunar ventila. aorta DLS ploda v 26-28 tednih 5,69 + 0,25 in postopoma zmanjša na 38-41 minut tedensko za 4,91 ± 0,18.

Krivulje hitrosti toka krvi v maternični arterijah niso noseče ženske imajo nizko diastolični komponento in prisotnost diastoličnega (dicrotic) izreza, kar kaže na relativno visoko stopnjo perifernega žilnega upora. Pri razvoju gestacijskim sprememb uteroplacental plovila pad povzročil endovaskularni cytotrophoblast invazijo, liza elastičen okvir spiralnih arterij ponavljajočih širitev lumnu in izgubo sposobnosti, da zmanjšuje. Posledično je 18-20 tednu nosečnosti odpornosti vaskularnega v sistem maternične arterije po zmanjšana, skupaj s povišanim diastoličnim komponente krvi in izginotje dicrotic zarezo. Normalne vrednosti DSO v maternične arterije po 18-20 tednih nosečnosti ne presega 2,4.

Vodilno vlogo v patogenezi posteljico kršitev insuficienca play utero-posteljico in nato sadje-placente obtoku. V tem patološkega procesa označena s povečano periferne vaskularne odpornosti, ki jo povzroča spazem njih žilne stene Sklerotičan spremembami, zmanjšanjem volumna vaskulature in poslabšanje pretoka krvi.

Kot rezultat, je povečanje žilni upor v popkovna arterije in nato v aorti plodu zmanjša diastolični krvni komponenti, ki povečuje LMS. Nadaljnje napredovanje patološkega procesa, ki vodi do popolnega izginotja diastoličnega komponenta Dopplerjevega krivuljo (ničelna prekrvavitev diastolični) ali obratni smeri (retrogradno ali negativne pretoka krvi).

Dopplerograms. Odsotnost diastoličnim komponente toka v popkovna arterije v 38 tednih nosečnosti.

Z razvojem placente insuficience sočasno s povečano periferni žilni upor v aorti in popkovine fetalnimi zvišanje diastoličnega krvnega pretoka v možganskih žil, kar vodi do zmanjšanja vrednosti indeksa odpornostjo - "Brain-sparing-fenomen». Ta pojav je posledica centralizacije krvnega obtoka in se smatra kot nadomestni odziv, ki zagotavlja ploda možganov moči pri znižanem perfuzijo placente.

Dolplerogramma. Povečana diastolični hitrost pretoka krvi v notranje karotidne arterije fetusa v 37 tednu nosečnosti

Dolplerogramma. Povečanje hitrosti na diastolični krvni pretok na notranjem karotidne arterije v plod 37 tednih nosečnosti.

Povečana odpornost na utero-placente oddelek sistema materina-placente-fetalne očitno znižanje diastoličnega krvnega pretoka, povečana LMS vrednosti in izgled dicrotic zarezo v začetku diastolični fazi. Treba je poudariti, da je najbolj neugoden prognostični podpisati dvostransko kršitev pretoka krvi v arterijah maternice.

Dopplerograms. Povečanje sistolični odnosov in oblikovanje dicrotic zarezo v maternične arterije v 36 tednih nosečnosti.

Glede na motnje pretoka odkrite med študijo Dopplerjevega s placente insuficienco, razvila klasifikacijo hemodinamičnih motenj pri materi-posteljice-fetus [Strizhakov AN et al., 1989]. Ko sem obsegu motnje označena patoloških sprememb le mati (IA) ali le pretoka krvi sadje (IB). Motnje značilna II sprememb stopinjski tako v materi in krvni obtok ploda ne doseže kritične vrednosti. Ko III stopnja motnje pretoka krvi v arterijah popkovine dosego kritične vrednosti, izražene s prisotnostjo ničelni ali negativne vrednosti diastolični krvni komponenti.

Diagnozo hipoksije ploda kot eden od glavnih manifestacij placente insuficience izvedemo z CTG (HIC). Večina Cardiotocographic objektivna merila povprečno frekvenco in bazalni variabilnost ritma (frekvenca in amplituda trenutne nihanja) frekvence, amplitude in trajanja aktseleratsy in pojemki [Strizhakov et al., 1988].

ob opazovanje kardiomonitornom intrapartum pomembni znaki akutne hipoksije je bradikardijo fetalnega (110-90 udarcev / min), aritmija, pozni pojemki je kontrakcije. Zmerno bradikardija (v 120-100 udarcev / min) v odsotnosti drugih kazalcev patološkega CTG ne pomeni hipoksije ploda. V hujših primerih, akutno hipoksijo je fetalne razvojne metabolična acidoza frekvenca njegov srčni utrip na višino kontrakcije ali 30-60 sekund po začetku zniža na 80 do 60 utripov / min. Zmerno tahikardija (160-180 udarcev / min), ne da bi motili HRV se običajno šteje fiziološko, včasih pa je lahko znak naprej kompenzacijske odziv na hipoksijo, ki nadalje gredo v bradikardijo.

Posebnega pomena za diagnozo KZZ ima kronične hipoksije plod. V tem primeru se izvajajo funkcionalne teste, pogosto nonstress oksitocin in testi. Preskus brez stresa označuje reaktivnost kardiovaskularnega sistema zarodka v odziv na krčenje maternice ali motenj in vivo. Snemanje preizkus brez stresa naj traja vsaj 30-40 minut, da bi preprečili napačno razlago fizioloških faz miru ploda kot odsotnost svojim gibanjem na ozadju hudo hipoksijo. Pri normalnem gibanju fetalnega prehodno pospeška spremljajo povprečne hitrosti bazalne 10 utripov / min ali več. V tem primeru, se preskus šteje za reaktivne.

Kardiotokogramma. Jalova nonstress preizkus.

Če aktseleratsii ki ima manj kot 80% fetalnih premikov, test je vprašljiva in bi lahko začetne manifestacije hipoksije ploda. V takem primeru je potrebno ponovno CTG, po možnosti z uporabo testov izjemnih situacij in / ali izpopolniti diagnozo z drugimi metodami.

Pomanjkanje odziva na srčno fetalnega gibanja ali spontanih kontrakcij (monotono, ali "tiho" tip krivulje), test negativen (areactive), kar kaže znatno napetosti kompenzacijskih odzive, povezane s kronično hipoksijo stanju.

Kardiotokogramma. Neodzivnost nonstress preizkus.

Hkrati zmanjša ali izgine gibalne aktivnosti zarodka. Zelo škodljive simptom hudo kronično hipoksijo fetalnega - spontano videz pojemki na Cardiotocographic krivulji, ki se preskuša brez stresa.

Test oksitocin oceniti možnost fetoplacental sistema, zlasti na kardiovaskularni sistem zarodka, pod stresom, ki je inducirana kontrakcije maternice. Njegovo ravnanje kaže z vprašljivimi rezultati testa niso stres. V primeru testa brez stresa kažejo hipoksije ploda, se uporaba ne priporoča preizkus oksitocin, saj lahko privede do dramatičnega poslabšanja prenatalne in ploda smrti.

Preskus Oksitocin izvedemo s počasnim (1 ml / min) intravensko injekcijo raztopine, ki vsebuje 0,01 enote oksitocina v 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Rezultati preskusa se ocenijo, če v pride do 10 minut vsaj 3 krčenje maternice. Nastop v odgovor na krčenje maternice huda blagi kratkoročnih ali kratke aktseleratsii neizrazit zgodnje pojemki kaže na zadovoljivo stanje kompenzacijskih mehanizmov sistema maternem posteljice-plod. Št Reakcijsko ali pojav dolgo upočasnitev potrjuje prisotnost zmerno ali hudo hipoksija ploda.

Uporaba visoko informativnih metod za ocenjevanje stanja fetoplacental kompleksa nam je omogočilo, da izboljšate indikacije za carskim rezom zaradi stanja ploda v sodobnih razmerah.

Trenutno, se šteje, da je indikacija za dostavo v sili v prisotnosti placente insuficience in zaostalost ploda rasti v nosečnosti, za več kot 32 tednov:
• odkrivanje znake hudega hipoksije ploda po CTG (antenatalna detseleratsii spontano izgled dolgo pojemkov s preskusom oksitocina);
• kritično stanje podatkov sadje in placente Doppler pretok krvi (brez diastoličnega ali retrogradno pretok krvi v popkovna arterije);
• videz in napredovanje kliničnega (ali aritmija srca stopnja bradikardijo razvojnih, gluhost tone) in / ali cardiotocographic (poznih pojemke) znakov hipoksije ploda med porodom (v odsotnosti pogojev za hitro dostavo vaginalno);
• prolapsed kabel zanka z glavobolom predstavitvijo;
• bočni položaj drugega ploda dvojčka.

Pre-term dostava carskim rezom je navedeno v:
• prezgodnji razpok membran, ali prezgodnji porod in razvoj intrauterino raven zastoj rasti II-III;
• zmerna hipoksija fetalna kot posledica CTG (neodzivnost testnega nonstress);
• II stopnja hemodinamičnih motenj v nasprotju z materina-placente-fetalni s pretokom krvi dvostranski maternice v arterijah in prisotnosti dicrotic zarezo v spektrograma.

Cesarean za načrtno, da je noseča, v naslednjih kliničnih primerih:
• zastoj rasti ali pojav znakov centralizacije dopplerometric razposlane v perenashivanii nosečnosti (aorto ploda DLS večja od 8,0, v srednji cerebralni arteriji nižja od 2,8);
• medenični vstavi ali prečni položaj zarodka;
• kombinacija hemodinamskih motenj stopinj I-II v mater-posteljico in plod, zgodnjih znakov stiske plodu, na drugi porodniško bolezni (veliko sadja, prvorodnicah starosti nad 30 let, tehtal porodniška zgodovino, itd);
• napredovanje zgodnjih znakov placente okvare (poslabšanje HIC povečanje LMS ali znakov promet v centralizacija dopplerometry) kljub zdravljenju.

Zaključek razprave o trenutnih indikacij za abdominalno dostavo v interesu ploda, je treba opozoriti, da je ta skupina dejavnikov, vezana na stanje telesa matere. V nekaterih primerih je ta odnos očitne in očitne invalidnosti tako v materi in plodu (za krvavitev v ozadju prezgodnje luščenje posteljice, fit preeklampsije). V drugih poslabšanja stanja ploda najdemo v odsotnosti vidnih kliničnih motenj v maternem (perenashivanie nosečnosti). Vendar pa je v resnici, in v drugem primeru, ki je osnova za razvoj placente insuficience je skupno pomanjkanje funkcionalnega sistema maternem posteljice-plod, zato je smiselno razširitev indikacij za abdominalno dostavo v interesu ploda pripomore k izboljšanju nosečnosti rezultate za matere.

Vendar pa je pogostejše Carski rez povečuje število žensk, ki imajo brazgotino na maternici, in povečano tveganje za zaplete v pooperativnem obdobju. V zvezi s tem pomembno vprašanje pogojev za carski rez in kontraindikacije za operacijo.

Pogoji za carski rez so odsotnost okužbe je izvedljiva plod, ustrezno usposobljenost kirurga, ženska dogovorili za operacijo.

Kontraindikacije za trebušne dostave služi kot intrauterino fetalne smrti ali stanje, ki je nezdružljiv z obstojem extrauterine (zelo prezgodnjih, zelo hudo hipoksije ali podhranjenost zarodka, malformacije ploda nezdružljive z življenjem), infekcijskih in vnetnih bolezni vseh lokalizacije. Vendar pa je v primerih, ko okvara delovanja prinaša smrt ženske, ki je erotične zgodbice izvaja ne glede na stanje ploda, in sprejmejo vse potrebne ukrepe za preprečevanje nalezljivih zaplete.

Strizhakov, V.A.Lebedev

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný