Pogoji v sili pri bolnikih, okuženih s HIV: dejavniki nujni nevroloških motenj, pogoji sili dihal: simptomi, diagnosticiranje, zdravljenje

• Bolniki z neodkrit okužbe s HIV s tem povezane in niso povezane z virusom HIV.
• Bolniki z diagnozo okužbe s HIV, z njimi povezani ali niso povezane z virusom HIV.
• Bolniki z okužbo z virusom HIV, ki imajo simptome zastrupitve zdravil za zdravljenje te bolezni (protiretrovirusno terapiya- zelo aktivna protiretrovirusna terapija).
• Bolniki s primarno okužbo s HIV (serokonverzije).

Zdravniki, ki zagotavljajo nujno medicinsko pomoč lahko prvi diagnozo okužbe z virusom HIV pri bolniku. Poleg tega se lahko soočajo z ljudmi (zdravstvenih delavcev in drugih skupin prebivalstva), ki so bili v nevarnosti okužbe in morajo imeti nujno preprečevanje. To je še posebej pomembno, ko imenovan kot del intenzivno nego zdravila lahko interakcijo z zdravili za protiretrovirusno zdravljenje.

Splošna načela

Bolniki z diagnozo ali sum na okužbo z virusom HIV je treba preskusiti, in jim je treba dati agresivno zdravljenje, saj lahko rezultat precej boljši, kot smo pričakovali, zdravniki iz izkušenj svojega dela.

Nenavadne oportunistične okužbe in malignosti opazili pogosto pojavljajo hkrati ali zaporedno.

Pogoste ponovitve.

Toksični učinki protiretrovirusno terapijo lahko zahteva intenzivno nego.

Treba je upoštevati možnost interakcij z zdravili zdravil za protiretrovirusno terapijo in intenzivno.

Konvencionalna bolezen pojavi, okuženih s HIV, in jih lahko prenese netipične.

ustni izpit ponuja veliko informacij, da presodijo bolnikovo imuniteto.

Dejavniki, ki vplivajo na simptome okužbe s HIV

Stopnja imunosupresiji

Vsebina običajnih CD4 limfocitov T je 500-1500x106 / l in postopoma zmanjšuje kot okužbe s HIV.

Na vsebino CD4 T-celic je mogoče videti na pacientovo občutljivostjo za zapletov okužbe s HIV. Na primer, pljučnica s Pneumocystis jiroveci povzročajo, ko je vsebnost CD4 limfocitov T preko 200 redkih.

Bolniki (ki vedo, da so okuženi z virusom HIV) je na splošno seznanjeni z njim in se zanimajo za zadnje rezultate raziskave.

tveganja in nagnjenost do različnih zapletov

HIV Britanska glavnem se na določenem segmentu populacije, in s HIV zapleti, lahko razlikuje med posameznimi skupinami bolnikov.

Ali geji imajo večjo incidenco Kaposijevim sarkomom kot drugi belci.

Intravenskih uživalcev drog so pogosto okužene z virusom hepatitisa C, in pogosto gledajo sepso, v katerem se je zgodila uvedba patogena med injiciranjem.

Bolniki afriških in azijskih rodu so bolj verjetno pojav tuberkuloze (ki se lahko pojavijo kot atipična in zunaj pljuč).

Ljudje afriškega porekla, so bolj verjetno pojav kriptokokni okužbe.

Travel Info

Veliko bolezni pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, so posledica aktiviranja latentnih patogenov, že prebiva v latentoy obliki, tako da iskanje informacij o kraju in času potovanja lahko pomaga pri ugotavljanju diagnoze, zlasti pri bolnikih s povišano telesno temperaturo.

Histoplasmoza: potovanje v Srednji Ameriki in vzhodni Združenih državah Amerike.

Kokcidioidomikoza: izlet na jugozahodnih državah ZDA in Južni Ameriki.

Penitsillinoz: izlet z državami jugovzhodne Azije in Indoneziji.

Strongyloidiasis: nazaj potovanje v tropih.

Leishmanioze: Popotovanje v Sredozemlju in v tropih.

protiretrovirusno terapijo

Bolniki, ki se dobro odzivajo na protiretrovirusno terapijo, imajo veliko manjše tveganje za oportunistične okužbe.

Vendar pa lahko bolnik pride do toksičnosti, protiretrovirusno terapijo, v tem primeru zdravnik zagotavlja nujno pomoč, je treba upoštevati možnost interakcije z drugimi zdravili in previden pristop k imenovanju katerega koli zdravila za.

bakterijska okužba

• Dermatofiti.
• Kandidiaza.
• Skodle.
• Tuberkuloza.
• Pljučnica pljučnica.
• Toksollazmoz.
• Kriptosporidiozo.

netipično

• Kriltokokkoz.
• Mikobakterije.
• Kaposijev sarkom.
• Tsitomegaloviru.
• Aspergiloza.
• Limfom.

Testiranje za HIV

V večini primerov, raziskave o virusu HIV izvaja s privolitvijo bolnika v urološki, ginekoloških in dermatovenereological pisarne, pa tudi kot del običajnega rojstvom ankete. Vendar, če se bolnik vstopa enoto za intenzivno nego, klinična slika, ki spominja na zaplete zaradi okužbe z virusom HIV, kot tudi potencialno tveganje za okužbo je potrebno predhodno raziskavo o HIV. Mnogi bolniki raje zaupne raziskave o okužbi s HIV v ustanovah, tako da lahko vsak zdravstveni delavec, mora biti sposoben, da bi razpravljali z rezultati bolnikov testnih HIV.

Razprava pred raziskavo

Naslednje določbe je treba vključiti v razpravo

• Razlaga, da je treba za raziskavo.
• Kakšna je uporabnost njihovega zavedanja stanja.
• Kdo in kdaj bo poročala rezultat raziskave.
• Latentna doba okužbe.
• Zaupnost (negativna pregleda ni mogoče povedati terapevta, in to ne vpliva na zavarovanje, etc.- ni treba razkriti tretjim osebam brez privolitve pacienta pozitiven rezultat, vendar to vpliva na zavarovanje).

Razprava po pregledu

• Pri razpravi je treba upoštevati naslednja načela.
• Če je pozitiven, potem je treba njegove oglasi v skladu z načeli slabih novic sporočil.
• S pozitivnim rezultatom, so bolnikom svetujemo, da takoj napoti k specialistu HIV.
• Z negativnim rezultatom, je možno, da je okužba latentna doba (še posebej v primerih suma serokonverzije).
• Če je rezultat negativen, je treba razpravljati o tem, kako zmanjšati tveganje za okužbo v prihodnosti.

Testiranje HIV brez privolitve

Potreba za presejalne teste za HIV brez privolitve pacienta je redka. To je utemeljena v naslednjih primerih:

• Preizkus darovalca med transplantacijo organa.
• Pregled bolnika z depresijo zavesti, če ima sum okužbe z virusom HIV, v primeru, da so rezultati raziskave močno vplivajo taktike zdravljenja.
• Pregled bolnika s hudo travmatičnih poškodb, je nezavesten in je potencialni darovalec organov, ki se izvaja v primeru, kažejo, da bolnik ne bo dobil zavest za 48 ur. V raziskavi, ki je poslala v krvi od količine krvi, ki je bila sprejeta za druge namene.
• Glede na to, da obstaja verjetnost nadaljnjih zahtevkov za odvzem krvi brez informiranega soglasja, je priporočljivo, da se zagotovi drugo mnenje, da je taka preiskava upravičena.

Nujna nevrološke motnje pri bolnikih, okuženih s HIV: Diagnoza

Oportunistične okužbe in maligni tumorji, lahko neposredno vpliva na organizem okužbe s HIV in protiretrovirusno zdravljenje povzroči bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema. Klinični znaki različnih držav, ki niso specifične in pogosto spreminjajo, kar zahteva uporabo istih diagnostičnih pristopov in raziskovalnih metod.

Ključne znaki in simptomi

Splošne informacije:

To naj bi pokazale znake hude imunske pomanjkljivosti.

Depresija zavesti.

Krči. Nujno potrebno za izvajanje CT s kontrastom ali boljšo MRI, da bi odpravili večino izobraževanja in ocenila možnosti za lumbalno punkcijo. Upoštevati verjetnost drog interakcij antikonvulzivi, katerih funkcija je lahko prikazana s protivirusnimi in drugih drog (če pacient prejme nenukpeozidnuyu proteazo ali zdravljenje, kot je običajno priporočljivo antikonvulzivno vapproevuyu kisline).

Glavobol. Intrakranialne simptomi hipertenzija, kot so slabost, glavobol, bolečine zjutraj, katere velikost povečuje kot kašlja, je mogoče razložiti s prisotnostjo v razsutem stanju tvorbe v možganih. Glavobol je treba ločiti od zobna bolečina, bolečina obraza in sinuzitis kompulzivna (bivanje pacienta prisotnosti herpes).

Meningismus. Meningeapnye simptomi so lahko blagi posledica inhibicije vnetnega odziva. Med primarne okužbe s HIV lahko pride aseptični meningitis (serokonverzije bolezen). Z napredovanjem imunske pomanjkljivosti pogosto povezuje virusne, bakterijske, tuberkulozne ali glivično (kriptokokni) meningitis, ki se kaže simptome, značilne mening.

Parapareza. To je lahko zaradi virusa navzkrižno mielitis (HIV, CMV, virus varicella-zoster in Herpes simplex) ali kompresije hrbtenjače o ozadju okužbe ali malignosti. Nujna potreba po MRI hrbtenjače in v odsotnosti kontraindikacij lumbalno punkcijo.

Kognitivno poslabšanje. Razlogi so različni. V navzočnosti kontaktne nevrološkimi simptomi je treba izključiti formaciji glasnost, progresivne multifokalne levkoencefalopatije, HIV-demenca, pozni sifilis.

Psihiatrične motnje. Pogosto pokažejo organski vzrok. Tam je lahko posledica interakcije protiretrovirusnih zdravil z antipsihotika in toniki. Če bolnik obnaša agresivno, se morate prepričati, da nima dostopa do ostrih predmetov.

Periferna nevropatija. Ponavadi se razvije postopoma kot posledica izpostavljenosti perifernih živcev nekaterih protiretrovirusnih zdravil in same HIV.

Miopatija. Zidovudin, nevtralizaciji toksični učinek na mitohondrijih (gl. Str 292), lahko povzročijo miopatijo ali rabdomiolizo (raven ocena kreatinina in delovanje ledvic).

Hiter padec ostrine vida. Obravnavati kot vzrok retinitis tsitomegapovirusny a (ki ga fundoskopija pogosto odkrite), uveitis, in endoftapmit osrednjo vida. Odstop mrežnice lahko posledica terapije. Takoj se nanaša bolnika do oftalmolog.

Laboratorij in instrumentalne metode preiskave

testi krvi

Začetna analiza: število CD4 limfocitov T, testa za odkrivanje HIV RNA, IgG na Toxoplasma gondii (pozitivna pri več kot 90% bolnikov s cerebralno toksoplazmoze, indikativna za tveganje reaktivacije), IgG CMV, serologiche skie testih za sifilis.

Običajne študije: hrast (limfocitopeniji lahko kažejo zmanjšanje števila celic-C04), sečnine, elektrolitov, testov jetrne funkcije.

Akutna sprememba faza: vnetne markerje (CRP in ESR), serološki označevalci sifilis, LDH (lahko aktivnost poveča limfom), mikrobiološki hemanalysis [ugotavljanje bakterijske flore in mikobakterije (4-6 tednov)]. Lahko zahteva neposredno preiskovani antigen za CMV in preskus kriptokokni antigensko pri vsebnosti CD4 T-limfocitov vsaj 200 celic v 1 ICN (pozitivni pri več kot 80% kriptokokni meningitisa).

Posebne metode raziskave

Setev iztrebkov, urina in flush z zadnji žrela steno.

Rentgensko slikanje prsnega koša. Za nobeno vsebino treba CD4 T-celic izključiti tuberkulozo. Para-aortno limfadenopatija in hilar bezgavke so lahko posledica okužbe z Mycobacterium avium-intracel-lulare ali limfoma povzročajo.

CT s kontrastom ali MR glave. Kontrastne imajo pomembno vlogo, MRI je bolj občutljiv kot CT (CT, ko obstaja nevarnost poškodbe zmesti možgansko deblo, Toxoplasma ciste in progresivne multifokalne levkoencefalopatije).

Ko kontrastni formaciji prostorski v možganih biti razločevanje med cerebralno toksoplazmoze (tipično večkratnik s pomnoževanjem okoli postavitev obroča v bazalnih ganglijih in sivih možganov v kombinaciji z otekanjem možganov) in cerebralne limfomom (tipično multiple periventrikularne Zanimiv neenakomerne kontrastom in v ozadju možganskega edema). Slab odziv na zdravljenje Antitoksoplazemski empiričnih dokazov v prid limfoma. Manj opazili na ozadju bakterij (Streptococcus, nokardiya) možganske poškodbe, mikobakterijske (tuberculoma) ali glivične (npr cryptococcomas) okužbe. Mikobakterijski poškodbe možganov je bolj pogosto za ljudi, ki živijo v epidemiološko neugodnem območju za tuberkulozo.

Otekanje možganskih ovojnic in hidrocefalus je mogoče opaziti v tuberkulozo, kriptokokni meningitisa in syphilitic. Progresivna multifokalna levkoencefalopatija. Mass Effect je odsoten.

HIV-inducirana demenca: ne zemljo, difuzni odseki hyperechogenicity globoke plasti bele trdne snovi z opazno atrofija možganov. Mass Effect je odsoten. Virusni encefalitis (s CMV, virus herpes simplex in noricam zoster ponavadi posledica) običajno ne manifestira, vendar pa se lahko določi neenotne se združujejo dele možganov tkiva pečat.

možganov biopsijo. To se lahko izvede brez vpliva na empiričnega zdravljenja pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo in jasni skupni prognozo.

Elektroencefalografija. Uporabno za potrditev aktivnosti napadov in vrednotenje odziva na način zdravljenja raziskav, ki pa niso značilne za panj in oportunistične okužbe. MRI hrbtenjače s kontrastom. Najboljši način za slikanje hrbtenjače in živčnih korenin. Študija živec prevajanje / elektromiografija. Uporabna metoda preiskovanja, če ima pacient nenavadno ali perečega obravnavo senzoričnih in motoričnih motenj.

lumbalna punkcija

Pred lumbalno punkcijo opraviti s kontrastnim CT ali MRI možganov in se prepričajte, da ni kršitve bolnikovega strjevanje krvi.

Nujno merjenje tlaka cerebrospinalni tekočini.

Pridobivanje 6-8 ml CSF in jo razdelili v štiri cevi in ​​enega fluorida cev za določanje koncentracije glukoze (vedno istočasno izkrvavljenega za določanje glukoze).

Točka prvo in četrto zabojnikov v laboratoriju za mikrobiološke:

• določanje števila rdečih krvnih celic in levkocitov;
• bakteriološka analiza - mikroskopija, kulture in občutljivost na antibiotike;
• detektiranje mikobakterije: bris Ziehl-Neelsen sejanje in PCR;
• virološko testiranje - PCR za detekcijo DNA virusa herpes simplex, CMV, virus varicella-zoster, virus progresivna multifokalna leykoentsefapopatii, virus Epstein-Barr (limfoma);
• Druge študije - odkrivanje mikroskopija barva črnila in kriptokokni antigena (ki se približuje 100% občutljivostjo in specifičnostjo za cerebralno kriptokokoza) inokulacija gliv, sifilis seroloških diagnostičnih metod.

Drugi fluororesin cevi in ​​cev je usmerjena v določanje proteinov in glukoze merjenja par.

Tretja cev se pošlje citologijo (kaj redko diagnosticirana), ali če je navedeno imunološke študij.

Povečano število celic in koncentracija proteina v cerebrospinalni tekočini lahko naključno ugotovitev pri asimptomatičnih HIV-infektsii in obratno, lahko določimo z oslabelim imunskim odzivov, kot kriptokokni meningitisa.

Nujna dihalnih pogoji pri bolnikih, okuženih s HIV: Diagnoza

Previdnost. V navzočnosti kašlja pri bolnikih, okuženih s HIV, z veliko verjetnostjo tuberkuloze z Mycobacterium tuberculosis povzročajo, in multiplo rezistentnim tuberkuloze. Taki bolniki morajo nositi maske filter in bolnišnico v izolacijski oddelek. Če oddelek bolniki z oslabljenim imunskim sistemom, mora biti komora je opremljena z izpušnem prezračevalnem sistemu.

Glavni znaki in simptomi

Splošno. Pokaži znaki dokazovanja imunosupresijo in Zunajpljučna etiološki dejavniki (npr kožnim Kaposijev sarkom, kriptokokoza nevrološke simptome ali CMV retinitis).

Produktivni kašelj. Gnojni izpljunek označuje bakterijske etiologije ali mikobakteriapnuyu postopek (pojavnost S. pneumoniae, H. influenzae in Mycobacterium tuberculosis 100-krat večja kot pri kontrolni skupini bolnikov brez HIV). Prav tako je verjetno, infekcija s S. aureus (v odvisnikov od drog, ki uporabljajo intravensko pot), po Gramu negativne bakterije (npr P.aeruginosa).

Neproduktivni kašelj. Bolniki s številom limfocitov T CD4 200 celic manj 1 litru problematična je pljučnica, povzročena s Pneumocystis carinii, ki je označena s kronično progresivno tečaja in dispneja povzročil. Bolezen se včasih pojavi pri bolnikih s primarno okužbo s HIV (serokonverzija bolezen) in se lahko pojavi pri bolnikih, kljub strogim izvajanjem preventivnih ukrepov v obliki prejema kotrimoksazola. Drugi vzroki so neproduktivni kašelj virusno infekcijo zgornjega respiratornega trakta, Kaposijev sarkom, limfom in limfocitna redko pojavlja interstitsiapny pnevmonitis.

Hemoptiza. Predpostavlja mikobakteriapnuyu ali glivične okužbe, pljučne embolije, ali Kaposijev sarkom.

Oteženo dihanje. Ko izbruh predlagal nastop pnevmotoraksu (sekundarni amid PCP), pljučni edem ali pljučno embolijo. S postopnim postopen razvoj je treba izključiti PCP.

Bolečina v prsih. Bolj tipično bakterijskih infekcij, Kaposijev sarkom, pnevmotoraksu in pljučno embolijo. HIV okuženih bolnikih obstaja povečano tveganje za pljučno embolijo. Pnevmotoraks lahko zapletejo potek pneumocistične pljučnice pri 10% bolnikov.

praktična priporočila

Pazite odkrivanje "norma" v rentgensko sliko prsnega koša: najpomembnejšo zgodovino bolezni dihal.

Če je vsebnost CD4 T-limfocitov manj 200 celic v 1 ICN prepoznani in ustreznih podatkov o zgodovini kažejo na prisotnost Pneumocystis carinii pljučnice kot najverjetnejša okužbe dihal in začne vodenje empirično zdravljenje. Diagnostični testi se lahko zavleče za nekaj dni pred kliničnim stabilizaciji bolnika.

Razširjenost tuberkuloze v Veliki Britaniji narašča.

Nujna dihalnih pogoji pri bolnikih, okuženih s HIV: študijske metode

Neinvazivne metode preiskave

Bodite pozorni! Pri virusnih in glivičnih okužb označen z majhnim številom simptomov, tako da če sumi prisotnost teh bolezni pri pacientu, poleg preizkusa naslednjih metod, ki so potrebni za izvedbo PCR za detekcijo DNA virusa, bakteriološkega pregleda in mikroskopije in kulturo, namenjen ugotavljanju glivične okužbe.

• V začetni študiji (tudi, če je iz vnaprej). Število limfocitov CD4 T, odkrivanje HIV RNA.
• Radiografija. Rentgensko slikanje prsnega koša. Če je potrebno uporabiti druge diagnostične metode žarki, na primer ultrazvok, CT, visoke ločljivosti CT.
• OAK. Levkopenija kaže slabe rezultate okužbe in ugotoviti izbiro empiričnega zdravljenja.
• Urea in elektrolitov. Hiponatriemija in poslabšanje delovanja ledvic kažejo slabo prognozo.
• jetrnih testov. Spremembe kažejo razširjajo narave bolezni ali prisotnosti drugih patologije.
• Serološke študije. Da bi ugotovili patogenov iz rodu Legionella, Mycoplasma in druge atipične patogeni.
• Kriptokokni antigen. Ko je kriptokokkemii preizkus 90% občutljivost in 95% specifičnost.
• Arterijske krvi plini. Hipoksija lahko opazimo v vsakem pljučni proces, vendar je najbolj značilnost Pneumocystis pljučnico.
• Test Hypha (tuberkulinski kožni test). Glede na razširjenost rezultatov anergijskih lahko Dezorijentirati ali vhodni napake. Vzorec se uporablja le v določenih okoliščinah.
• Hemoglobin nasičenost s kisikom med vadbo. Izraženo desaturacije pod obremenitvijo zanesljivo kaže, pljučnica pljučnica etiologijo. Metoda informativnega pri bolnikih z "normalno" rentgensko sliko prsnega koša in SA02 >93% v mirovanju.
• zunanja funkcija dihanje. Če obstaja možnost, da te študije je zelo koristno, kot je kršitev prenos kisika enak pomen kot desaturacijo.
• Bakteriološki pregled krvi. Ko je pljučnica povzročena s S. pneumoniae, so rezultati raziskav, so pogosto pozitivna. Morda bi bilo koristno bakteriološki pregled krvi za odkrivanje mikobakterije (to traja 4-6 tednov).
• Bakteriološka preiskava izmečka. Mikroskopija in pridelek (identifikacija bakterije in mikobakterije).
• Stimulacija izmečka. Medicinska sestra ali fizioterapevt prepeljanih inhalira razpršenega hipertonično raztopino natrijevega klorida. Prevleka srebro ali postopek imunofluorescenčni je 85-90% občutljivost pri odkrivanju okužbe s Pneumocystis primerjavi z 50-60% občutljivost optičnega bronhoskopijo, ki velja za "zlati standard" za diagnozo te bolezni. Izpljunek usmerjena tudi na mikroskopski pregled in kulture (identifikacija bakterije in mikobakterije). Ta manipulacija se ne izvaja v splošni oddelek.

Invazivne metode preiskave

Optičnih vlaken bronhoskopijo. Ponavadi, indikacije za njegovega ravnanja nastane, ko je neučinkovitost zdravljenja ali sum prisotnosti drugih bolezni. Previdno izvedli študijo za določitev Kaposijev sarkom (se Redno transbronhialno biopsija ni priporočljiva zaradi tveganja za krvavitve in pnevmotoraks). Bronhoapveolyarnogo Vzorec zardevanje je usmerjen na mikroskopskem pregledu (barvanje formulacijo treba opraviti, kar omogoča bris za odkrivanje Pneumocystis), plodove (bakterije, glive, mikobakterije) in PCR za odkrivanje virusov.

Vsebnost vdihu plevralni votlini. Celic, določanje nivoja beljakovin, mikroskopske preiskave in kultura (bakterijske mikroflore in mikobakterij), citologiji biopsije plevralni izliv, izražene na vseh.

Lung biopsijo. Transbronhialno, perkutano ali odprt pljuč biopsijo. Potrebno kirurško posvetovanje.

Nujna dihalnih pogoji pri bolnikih, okuženih s HIV: Zdravljenje

Splošni ukrepi

Redno določitev srčnega utripa, krvni tlak in temperaturo.

Pulzno oksimetrija za nadzorovanje terapije s kisikom in vzdrževanje hemoglobina nasičenost s kisikom nad 90%.

sekundarni prezračevanje

Okužba z virusom HIV ni kontraindikacija za prezračevanje pomoči in intenzivno nego. Prognoza številnih bolezni dihal, ki zahtevajo podporo dihanja, dobro. Obseg zdravljenja je odvisna od stadija bolezni, bolnikovega soglasja in njegove družine.

Posebno zdravljenje respiratornih motenj

Posvetujte se z mikrobiologa v prisotnosti vseh vprašanj pri izbiri sredstev terapije z zdravili za.