Pristop k zdravljenju pacientov travme

V letu 2006 je bilo prijavljenih 175.000 smrti zaradi poškodb v Združenih državah, o Vb kot posledica nesreč. Ko so namerna poškodba približno 60% smrti posledica samopoškodb. Poleg smrtnih primerov zaradi poškodbe povzročijo skoraj 40 milijonov zadetkov na urgentni oddelek.

Bolniki s hudimi vendar brez smrtne poškodbe, zdravljenje je navedeno v specializiranih travme centrih in bolnišnicah, ki so zaposleni posebej usposobljeni, in protokole zdravljenja, ki omogočajo takojšnjo oskrbo bolnikov v kritičnem stanju. Merila za to odločitev (ali potrebujejo prevoz do teh objektov) določi države, vendar na splošno ureja priporočil American College of kirurgov odbora poškodbe.

Veliko travmatske poškodbe zdravljenih v drugih delih Vodnika.

razlogi

Obstajajo različne poškodbe, od katerih večina jih lahko razdelimo na topim in prodoren. Tope poškodbe, ki jih povzročajo sile povzroča (npr šok, kreten, trčenje s predmetom, padec, odpoved motorja, eksplozije). Rje poškodbe kože označen s kršitve integritete ostrim predmetom (noži, razbitega stekla) ali izstrelka (npr kroglo eksplozije kosmih).

Druge vrste poškodb vključujejo termične in kemične opekline, zastrupitev s strupenimi snovmi, če se vdihavajo ali zaužijejo / zaužitju in radoatsionnye poškodbe.

patofiziologije

Vse poškodbe so po definiciji vodi do neposredne poškodbe tkiva, ter naravo in obseg je odvisna od anatomske lokacije, mehanizem in intesivnost travmatski izpostavljenosti. Vzrok večine smrti zaradi poškodb je neposredna škoda na glavnih organov tkiv.

Pri bolnikih, ki preživijo začetno travmo lahko razvije posredne (sekundarne) učinke. Prelom krvnih žil povzroči krvavitev, ki je lahko zunanji (vidni) ali notranji organ ne presega omejitev kot v zmečkanine ali hematom, ali prosto steče v različnih telesnih votlinah (npr peritonealni votlini, prsnem košu). Manjše krvavitve (krvni manj kot 10%) se dobro prenaša večina pacientov. Velike količine izgube krvi povzroča progresivno nazadovanje krvnega tlaka in pretoka krvi v telesu (šok), ki vodi v celično disfunkcija, odpoved organov in smrt. Hemoragični šok povzroči smrt v zelo kratkem času (v nekaj urah) in odpovedi več organov zaradi daljšega šoka povzroči smrt dolgoročnih obdobjih (v prvih 14 dneh). V zgodnjem posttravmatski obdobju dodaten vzrok smrti se lahko pridružili okužbe zaradi kršitve normalnih anatomskih ovir in imunskega disfunkcije sistema.

Ocenjevanje in zdravljenje

• A, B, C, D, E, vrednotenje in stabilizacijo, dihalnih poti, dihanje, krvni obtok, oslabljena funkcije (stanje nevrološka) in stripping / okoljskega nadzora.
• Po stabilizaciji poškodovanega stanja se izvaja v celoti / podroben pregled.
• Pogosto uporablja CT slikanje in druge tehnike.

V tem poglavju je predvsem obravnava zdravljenje v urgenco, ne pa zagotavljanje nujne oskrbe na mestu poškodbe. Ocena stanja in zdravljenje poteka v času, začenši s sistemi, ki predstavljajo največjo nevarnost za življenje, ko so poškodovani. Usodna napaka se lahko poveča pozornost resno, vendar ne težje poškodbe (npr odprt zlom spodnje okončine, prst amputacija). Koristne okrajšava okrajšava A, B, C, D, E. vsi organizem sistemi hitro preučeni zaznati resne motnje (primarna pregledom) - podrobnejši pregled (drugi pregledu) izvedemo po stabilizaciji bolnika.

dihalne poti. Potencialno zračnikov lahko ogrozi krvnih strdkov, zobe ali tujkov v ustih odseka glotki- mehko šibkost tkiv in pero na motnje zavesti (npr travma glave, šoka, zastrupitev) - edem ali hematom zaradi travme ravne vratu. Takšne bolezni dihalnih poti jasno vidne, gledano iz ust ali shei- če bolnik pravi, da je dokaz, da so dihalne poti sprejemljivo.

Videoposnetki: Debelost zdravljenje v EMC je: pregledi bolnikov

Z odsesavanjem ali ročno odstraniti krvi in ​​tujkov. Bolniki z motnjami zavesti s hudo travmo orofarinksa, v katerem je dihalnih poti pri dvoma zahtevajo endotrahealni intubaciji pred izvajanjem intubatsiya- običajno predpisana mišični relaksanti in pomirjevala. Če bolnik potrebuje umetno dihanje (AV), ne more izvesti endotrahealno intubacijo (npr zaradi dihalnih poti edema s termično povzročene škode) ali pa je kontraindicirana (npr zaradi težke maksilofacialni travme), prikazano krikotireotomiya. Opomba: pri pregledu ali izvajanje manipulacije na dihalne poti bolnika potrebno imobilizacijo vratne hrbtenice (npr togo ovratnik, ali po imobilizacijskega tehniki), dokler ni izključena vratne hrbtenice poškodbe med inšpekcijo, slikanje z napravami, ali kombinacija obeh metod.

dih. Ustrezno zračenje grozi motenj dihalnega centra (ponavadi kraniocerebralna travma, zastrupitev ali kritično stopnjo šoka) ali poškodbe prsih (npr pnevmotoraks in hemotoraks, velikega števila prečk zlomi, pljučni kontuzije).

Ponavadi je adevatny zrak preveri avskultacijo. Napetost pnevmotoraks lahko povzroči premik sapnika v smeri, ki je nasprotna lokalizacijo poškodb, pa tudi oslabitev dihanje avskultacijo in včasih otekanje žil vratu. Rebro kletka je popolnoma izpostavljena razkrila njeno povečanje obsega. Carry prsih palpacijo za odkrivanje reber in podkožnega emfizema (in včasih edini znak pnevmotoraks).

Za izvedbo dekompresijski pnevmotoraksa thoracostomy. Pnevmotoraks je treba izključiti pred začetkom ventilacijo s pozitivnim tlakom, ki lahko bistveno poveča pnevmotoraksa. Za dekompresijo domnevne napetosti pnevmotoraksu (velikost igle 14 je predstavljen v drugem medrebrni prostor na midclavicular skladu za stabilizacijo stanja bolnika, če je drenaža prsnega koša ni mogoče izvesti takoj. Glede na neustrezno prezračevanje proizvodnjo-endotraheal ing intubacijo in mehansko prezračevanje.

Video: periprostetične zlomi stegnenice. Sodobni pristopi k zdravljenju

kroženje. Pomemben zunanje krvavitve se lahko pojavijo v primeru poškodbe velikih plovil, je vedno očitna. Smrtno nevarna notranje krvavitve, je pogosto manj očitna. Premestitev extravasated krvi lahko kopiči v eni od vdolbin ali telesnega tkiva: prsni koš, trebuh in medenico mehkih tkiv stegnenice (npr medeničnega zlomov kosti in stegensko).

Ocenite srčni utrip in krvni tlak, ugotoviti znake šoka (npr tahipneja, temna koža, prekomerno potenje, motnje zavesti). Napihnjenost, napetost v trebuhu, nestabilnost medenice, kolka deformacija pojavljajo pogosteje, če je notranje krvavitve v teh območjih dovolj bogate, ki so lahko smrtno nevarne.

Video: 01-Finch Poleyko AN-diferencirane obravnave skolioze

Zunanja krvavitev krmili z neposrednim pritiskom. Z dvema velikima intravenskih katetrov (№14 ali №16) začnejo dodajanje 0,9% fiziološko raztopino ali Ringerjevo raztopino hotelu laktata- znakov hipovolemijo šoka ali hitro uvedene 2,1 litra (20 ml / kg za otroke). Kasneje je dodatna tekočina uveden in, če je primerno, komponente krvi, kot je prikazano. krvavitev znotraj trebuhu lahko zahtevajo takojšnje laparotomijo. Bolniki z masovnimi krvavitvami v plevralni votlini lahko zahteva sili torakotomije in lahko autotransfu-zia kri, zbrane skozi odtočno cev.

motnje od. Nevrološke funkcije smo določili prisotnost resnega pomanjkanja možganov in živčni aktivnosti hrbtnega mozga. Glasgow Coma lestvico (GCS, glej tabelo. 331-2, za dojenčke in starejše otroke), zenice reakcija na svetlobo, se uporablja kot presejalni test hude intrakranialno poškodbe. Kot presejalni test huda poškodba hrbtenjače je gibalne aktivnosti rezultat in občutljivost na vsako vejo. Vratne hrbtenice je pretipati odkriti mišično napetost, obremenitev in stabilizacijo trdi ovratnik, dokler dokler islyucheno poškodbe vratne hrbtenice. Po temeljitem stabilizaciji roke, glave in vratu žrtve je obrnil na bok, tako da palpacija prsni in ledveni del hrbtenice, pregled hrbta in danke pregleda. Med rektalni pregled preverjanja mišičnega tonusa (zmanjšan tonus označuje morebitno poškodbe hrbtenjače), bolezni prostate (nahaja visoko železo kaže sečnice poškodbe) in prisotnost krvi. V ZDA se je večina žrtev dostavi stroji "v sili", imobiliziran na dolgem ploščo, ki omogoča prevoz in ga stabilizira v primeru možnega zloma hrbtenice. Če inšpekcijska niso pokazale spinal škode, je bolnik odstrani iz plošče, ker neprijetno ležati na, in lahko pride do preležanin v urah, ki so posledica pritiska.

Bolniki s hudo pretresa možganov (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Luščenje / kontrola okolja. Da bi bili prepričani, da je bila vsaka škoda zgrešil, je bolnik popolnoma odstranili (cut oblačila predmetov) in preglejte celotno telo za znake latentne škode. Bolnik mora biti na toplem (z uporabo tople odeje, le toplo tekoče uporablja za vnutrevenno infuzijo), da bi preprečili razvoj podhladitve.

redna kontrola. Po odkritju takoj življenjsko nevarne pogoje in posledično stabilizacijo bolnika poteka bolj temeljit pregled, podatki anamnezo dana. Če je stik z bolnikom omejeno, zadovoljni "preprost" anamneze, ki vsebuje pomembne informacije:

• Alergijske reakcije:
• zdravil;
• prenašajo bolezni;
• zadnji obrok;
• travma.

Ko je bolnik popolnoma odstranili opravi podroben pregled od glave do konic paltsev- preučiti vse luknje in tesnejše študijskih področjih, pregledanih pri prvem pregledu. Vse mehkih tkiv pregledati poškodovanost in otekanja, palpate za mehkost, ocenijo obseg gibanja v sklepih (če ni Zlom ali deformacija).

In zavirati, močno poškodovanih bolnikov ponavadi kanilo mehur, pazite, da ni znakov poškodbe sečnice (npr kri iz sečnice, modrice v presredku, zelo se nahaja na prostati).

Odprte rane pokrita s sterilnimi brisače, vendar je njihovo ravnanje in poznejše zdravljenje odložiti do popolnega ovrednotenja in zdravljenje hujše poškodbe. Prepoznavanje in takoj odpraviti težke klinično očitne zvini s hudo deformacijo ali nevrovaskularnih motenj. Očitne ali sumi zlomi splinted opraviti popolno oceno hudih poškodb in slikanje.

raziskave. Vizualizacija je temelj raziskave je laboratorijski testi so večinoma dopolnjujejo. Bolniki z prodoren travme, kot pravilo, imajo fokalne lezije, ki omogoča, da se omeji vizualizacijo očitno prizadeto oddelek ali oddelke. Ko se topi travme, še posebej, če izražena navidezno zaostajanje (npr hud padec cestni trans meri poškodba), vsak odsek tela- vizulizatsiya v tem primeru lahko poškodujejo bolj pogosto uporablja. Takšni bolniki običajno opravlja rentgensko slikanje prsnega koša, vratnega dela hrbtenice in medenice. Izjema je, ko bolnik stiki in miren, popolnoma odsotna znake ali simptome, kar kaže na poškodbe na teh področjih, in ni moteča poškodba (npr zlom stegnenice), ki lahko odvračajo od pritožb katere koli druge poškodbe. Te študije so namenjeni ugotavljanju smrtno nevarne poškodbe, ki so lahko klinično ni očitna.

Rentgenskem slikanju prsnega koša pomaga ugotoviti razlike v dihalnih poteh, pljučih poškodbe in pnevmotoraks sum prsne aorte prelomov (na primer za povečanje mediastinum senco).

Bolniki s hudo multiplo travmo bolje opravlja CT v prsih, trebuh in medenico, hrbtenice, glave, ali, kar je pomembno, kombinacijo teh študij kot rentgenskih žarkov.

Identifikacija poškodb intraabdominalnim je pomembno. Ultrasonography na postelji (hitro študija: osredotočena na oceni uporabo ultrazvok travmatske poškodbe) uporablja pogosteje, še posebej v nestabilnem bolnyh- ultrazvoka je občutljiva metoda za odkrivanje znatnih količin intraperitonealno krvi, ki bi zahtevali takojšnje laparotomijo. Če je bolnik stabilen, CT ima svoje prednosti: večja natančnost ponazoritve retroperitonealno strukture in volumen kosti, včasih vir krvavitve. Pri nestabilnih bolnikih, ki se ne izvaja na nočno ultrazvoka je mogoče uporabiti diagnostichekuyu peritonealno aspiracijo z uvajanjem skozi trebušno steno v trebušno votlino kateter k Perito nealnogo dializo. Če je več kot 10 ml sesalnih krvi prikazano v sili laparotomijo.

CT možganov, ki je običajno pri bolnikih s spremenjeno stopnjo zavesti ali kontaktnih nevroloških simptomov pri bolnikih z daljše odsotnosti zavesti (nekateri zdravniki menijo, da pri bolnikih s prehodno izgubo zavesti, ki so v celoti aktivna in nimajo nobenih nevroloških simptomov, ne zahtevajo CT). Bolj splošno vizulizatsiyu opravlja pri otrocih, mlajših od 2 let, z lasišča hematoma pri starejših bolnikih, bolnikih, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi, in alkoholikov.

Aortne Poškodba treba izhajati pri bolnikih s hudo travmo prsih ali če simptomi: pomanjkanje srčnega utripa, krvni tlak asimetrično podatki ishemije, ki kažejo znakov na plućni kletki ti pacienti lahko zahtevajo CT angiografija ali druge raziskave za vizualizacijo aorto. Vse bolnike s sumom na izraženo tope poškodbe delujejo v prsih EKG za diagnozo poškodbe miokarda in spremljanja za odkrivanje aritmij. Pri bolnikih z spremembami EKG določitev markerov- srčne krvi včasih kaže ehokardiografijo.

Standardna radiographs izvajajo zaradi suma zlomov ali izpahi sklepov. Druge tehnike slikanja se uporabljajo za posebne označbe (npr angiografija za dianostiki in včasih vaskularna embolizacija povrezhdeniy- RT boljše slike hrbtenice, medenice ali zapletenih intraartikularno zlom).

Video: Klinika "Kivach" Strokovno o zdravju: Plazmoterapiya pri zdravljenju sklepov

Laboratorijski testi so uporabni pri določanju arterijske krvi plinov (GAK) v prisotnosti PO₂, PCO₂ osnovaniy- primanjkljaja in urina za ugotavljanje prisotnosti krovi- CBC za osnovne kazalnike za spremljanje stalno krvavitev kot tudi določitev krvne skupine in njegovo združljivost v primeru potrebe po transfuziji krvi. Pogojih perfuzije (plazma laktat, baza primanjkljaj GAK pri bolnikih s centralno veno catheterized, centralni venski nasičenost O₂) Lahko pomaga odkriti zgodnje znake šoka ali delno oprostitvijo šoka. Drugi mehansko dodeljena študija (npr elektrolitov in drugi biokemične parametre hemostasiogram) se redko uporabljajo v skladu z zgodovino podatkov (npr ledvična insuficienca, uporaba diuretikov) .Toksikologichesky presejalnega (vsebnost alkohola v krvi vzorca urina za prisotnost drog) izvedemo frekvence rezultati teh študij redko vplivajo na vrsto zdravljenja, vendar pa lahko pomaga ugotoviti dejstva zlorabe, ki je privedla do poškodb, ki bo preprečil zahtevek škode Naslednji.